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腹痛

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目录

1 拼音

fù tòng

2 英文参考

abdominal pain[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

abdominal pain[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

abdominal pain[21世纪双语科技词典]

stomachache[21世纪双语科技词典]

3 中医·腹痛

腹痛(abdominal pain[1][2])为症状[3]。是指以腹部疼痛为主要临床表现的疾病[1][2]。即脘腹、脐腹少腹部等疼痛[3]。出《黄帝内经素问·气交变大论》。《症因脉治·腹痛论》:“痛在胃之下,脐之四傍毛际之上,名曰腹痛。”在临床上极为常见,常伴见于多种疾病之中[4]腹痛病因复杂,症状多变,胀痛刺痛痛有定处或走窜聚散不定。腹部内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱脏腑,并为手足三阴足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处[5]。若因外邪侵袭,或内有所伤,以致气血运行受阻,或气血不足以温养者,均能产生腹痛[5]。正如《诸病源候·论腹痛病诸候》所指出:“腹痛者,因府藏虚,寒冷之气,客于肠胃暮原之间,结聚不散,正气邪气交争相击故痛。”

针灸治疗腹痛效果较好。急腹症在针灸治疗同时应严密观察,属手术适应症应转科治疗。

本病以消化系统和妇科疾病为常见,如急慢性肝、胆、胰腺炎和胃肠痉挛、胃肠急慢性炎症腹膜炎消化系疾病、盆腔疾患、寄生虫病等均可引起。

本文着重讨论内科范围的单纯腹痛,外科、妇科疾病所致的腹痛以及内科痢疾霍乱积聚、虫症等所引起的腹痛请参照相应条目。

3.1 腹痛的病因病机

腹痛为外感时邪饮食不节、情志失调及素体阳虚等导致的气机郁滞、脉络痹阻及经脉失养所致。正如《临证指南医案·腹痛》所指出:“腹处乎中,痛因非一,须知其无形及有形之为患,而主治之机宜,已先得其要矣。所谓无形为患者,如寒凝火郁,气阻营虚,及夏秋暑湿痧秽之类是也。所谓有形为患者,如蓄血食滞,瘕瘕蚘蛲内疝,及平素偏好成积之类是也。”[5]

腹痛的病因病机,不外寒、热、虚、实四端。四者往往相互错杂,或寒热交错、或虚实挟杂;或为虚寒,或属实热。因此,必须从临床实际出发,分析其不同的发病机制,作出正确的辨证和治疗[5]

东医宝鉴》卷三:“腹痛有六,有寒、有热、有死血、有食积、有痰饮、有虫。”

《症因脉治·腹痛》则概括腹痛为内外二因,以风气寒气暑湿、燥火、痧胀等为外感,热积、食积、酒积、血滞、气凝、寒积痰积虫积血虚气虚等为内伤[3]

腹痛的病因一般多由外感六淫、饮食不节、七情内伤等造成气血不和而致,临床上有寒热、虚实、气血之分[4]

3.1.1 外感时邪

寒暑湿热之邪侵入腹中,使脾胃运化功能失调,邪滞于中,气机阻滞,不通则痛。《黄帝内经素问·举痛论篇》说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。”又说:“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”说明寒邪内阻,气机窒滞,可以引起腹痛;若寒邪不解,郁而化热,或湿热壅滞于中,以致传导失职,腑气不通,亦可引起腹痛。[5]

3.1.2 饮食不节

暴饮暴食,伤及脾胃,食滞内停;或恣食肥甘厚腻辛辣之品,湿热积滞,蓄结肠胃;或误食馊腐不洁之物;或过食生冷,遏阻脾阳等,均可影响脾胃之健运,使之气机失于调畅,腑气通降不利,而发生腹痛。《黄帝内经素问·痹论篇》“饮食自倍,肠胃乃伤。”即说明饮食不节是导致腹痛的重要原因之一。[5]

3.1.3 情志失调

情志怫郁,恼怒伤肝,木失条达,气血郁滞;或肝气横逆,乘犯脾胃,以致脾胃不和,气机不畅,均可导致腹痛。[5]

3.1.4 阳气素虚

脾阳不振,健运无权;或寒湿停滞,渐致脾阳衰惫,气血不足,不能温养脏腑,遂致腹痛。 《诸病源候论·腹病诸候》说:“久腹痛者,脏腑虚而有寒,客于腹内,连滞不歇,发作有时”,说明阳气素虚,脏腑虚寒,其腹痛久延不愈,病程缠绵。[5]

3.1.5 其他原因

腹部手术之后,跌扑损伤亦可导致气滞血瘀,脉络阻塞而引起腹痛[5]

3.1.6 实证病因病机

外感寒邪或过食生冷,中阳受伤,脾胃运化无权,寒邪留滞于中,气机阻滞,经脉不通,不通则痛。

热邪侵袭,或恣食辛热厚味,湿热食滞交阻,导致气机不和,腑气不通,传导失司,引起腹痛。

饮食不节,暴饮暴食,或误食不洁之物,使脾胃损伤,气机失于调畅而痛。

情志抑郁,肝气横逆,肝失条达,气机阻滞,发为疼痛;

此外,外伤跌仆、气滞血瘀,或虫积骚动、气血逆乱,均可导致实证腹痛。

3.1.7 虚证病因病机

素体阳虚,脾阳不振,健运无权;

寒湿停滞,阻遏中阳,气血不足,脏腑经脉失养,腹痛而作。

3.2 腹痛的症状

寒痛者,痛势窘迫,遇冷更甚,得热稍缓,口不渴、便溏小便清长热痛者,腹痛拒按恶食嗳腐口渴舌燥,便秘或下痢;气痛者,腹痛且胀,游走攻痛,时痛时止;血痛者,腹痛如刺,固定不移或按之有形[4]。凡发病急、病程短、腹痛甚而兼见胀满、拒按、便结等症者,多属实证;而病程久、腹痛隐隐、喜按,兼纳差便溏、神疲等症者,多为虚证[4]

3.3 类证鉴别

腹痛一证,牵涉范围较广,如痢疾、霍乱、积聚、肠痈疝气蛔虫,以及妇科等疾病,均能出现腹痛。但痢疾之腹痛是与里急后重,下痢红白粘液同时出现;而霍乱之腹痛是与上吐下泻交作;积聚之腹痛是与腹中包块并见;肠痈之腹痛集中于右少腹部,拒按明显,转侧不便,右足喜屈而畏伸;疝气之腹痛是少腹痛睾丸;蛔虫之腹痛多伴有嘈杂吐涎,发作有时,或鼻痒,睡中龄齿等一系列的蛔虫特征;妇科之腹痛,多见到胎、产、经、带的异常。上述各种疾病中所出现之腹痛,与本篇所讨论之单纯腹痛,是有明显的区别,不难分辨的。[5]

胃处腹中,因此,腹痛与胃痛,是有密切联系的。但就部位而论,是有区别的,以上腹部胃脘近心窝处疼痛者为胃痛;以胃脘以下,耻骨毛际以上的部位疼痛者为腹痛。而胃痛多出现脘腹胀闷,纳差,或得食痛减,或食后痛增,或吐苦泛酸,或呕逆嗳气等证。之些症状,在腹痛是少见的,两者亦不难鉴别。[5]

3.4 腹痛的辨证治疗

腹痛的临床辨证,主要根据病因、疼痛部位、疼痛性质等。辨别其寒、热、虚、实,在气在血,在腑在脏。

景岳全书·心腹痛》:“痛有虚实……但当察其可按者为虚,拒按者为实,久痛者多虚,暴痛者多实;得食稍可者为虚,胀满畏食者为实;痛徐而缓,莫得其处者多虚,痛剧而坚,一定不移者为实;痛在肠脏中,有物有滞者多实;痛在腔胁经络,不干中脏而牵连腰背,无胀无滞多虚。”

一般而论,实痛拒按,虚痛喜按;饱则痛为实,饥则痛为虚;得热痛减为寒,得寒痛减为热;气滞腹部胀痛,痛无定处血瘀腹部刺痛,固定不移。[5]

从部位辨证,少腹疼痛,掣及两胁,多属肝胆病小腹痛及脐周多属脾胃、小肠、肾、膀胱的病。根据各个脏腑之功能特性,以及与腹痛同时出现的各个症状,详加辨别,找出癥结所在,给予适当的治疗是辨证论治的关键。[5]

腹痛以寒、热、虚、实作为辨证纲领。但在临证时往往互为因果,互相转化,互相兼夹,如寒痛缠绵发作,可以郁而化热;热痛日久不愈,可以转化为寒,成为寒热交错之证;实痛治不及时,或治疗不当,日久饮食少进,化源不足,则实证可转化为虚证;又如素体脾虚不运,神疲,纳少,偶因饮食不节,食滞中阻,而见脘腹胀痛,嗳腐,苔腻,成为虚实夹杂之证。气滞可导致血瘀,血瘀可影响气机流通,因此,在辨证施治时,必须抓住主要矛盾,突出主要问题,首先要分辨寒热的轻重,虚实的多少,气血的浅深,然后处方用药,则可以收到预期效果。[5]

治疗腹痛,多以“通”字立法。所谓“通”并非单指攻下通利而言。如《医学真传》说:“夫通则不痛,理也。但通之之法,各有不同,调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”可知治疗腹痛,固以“通则不痛”为原则,而其中真义,临证时又必须灵活掌握。根据叶天士久痛入络之说,采取辛润活血通络之法,对缠绵不愈之腹痛,尤为常用。[5]

3.4.1 寒证

3.4.1.1 症状

寒痛者,痛势窘迫,遇冷更甚,得热稍缓,口不渴、便溏、小便清长[4]

腹痛暴急,得温则减,遇冷更甚,腹胀肠鸣四肢欠温,口不渴,大便溏薄,小便清长,苔白,脉沉紧。

3.4.1.2 寒痛的针灸治疗
3.4.1.2.1 方一

治则温经散寒理气止痛

处方:中脘神阙足三里

方义:中脘乃腑之会,胃之募,升清降浊,调理胃肠,配足三里健运脾胃;灸神阙温暖下元以消寒积。

随证配穴泄泻天枢

操作:毫针刺,可温针灸,神阙隔盐艾灸,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.4.1.2.2 方二

取中脘、天枢、足三里等穴为主[4]。寒痛者加灸神阙、关元[4]

3.4.2 寒邪内阻

腹痛·寒实证(abdominal pain with cold excess syndrome[1])是指寒盛于内,以腹中㽲痛,大便不畅,胁下偏痛手足厥逆,苔白,脉弦紧等为常见症的腹痛证候[6]

3.4.2.1 症状

腹痛急暴,得温痛减,遇冷更甚,口和不渴,小便清利,大便自可或溏薄,舌苔白腻,脉象沉紧[5]

3.4.2.2 证候分析

寒为阴邪,其性收引,寒邪入侵,阳气不运,气血被阻,故腹痛暴急,得温则寒散而痛减,遇冷则寒凝而痛甚。如中阳未伤,运化正常,则大便自可;若中阳不足,运化不健,则大便溏薄。口和不渴,是里无热之象。小便清利,舌苔白,脉沉紧,为里寒之征。本证以遇寒痛甚,得温痛减作为辨证特点。[5]

3.4.2.3 治法

温中散寒[5]

3.4.2.4 寒邪内阻型腹痛的方药治疗

良附丸[备注]良附丸(《良方集腋》):高良姜香附正气天香散[备注]正气天香散(《证治准绳》引刘河间方):乌药、香附、干姜紫苏陈皮为主方。方用高良姜、干姜、紫苏温中散寒,乌药、香附、陈皮理气止痛。[5]

脐中痛不可忍,喜按喜温,手足厥逆,脉微欲绝者,为肾阳不足,寒邪内侵,宜通脉四逆汤[备注]通脉四逆汤(《伤寒论》):生附子、干姜、炙甘草葱白以温通肾阳。如少腹拘急冷痛,苔白,脉沉紧,为下焦受寒,厥阴之气失于疏泄,宜暖肝煎[备注]暖肝煎(《景岳全书》):肉桂小茴香茯苓、乌药、枸杞子当归沉香生姜温肝散寒。如腹中冷痛,手足逆冷,而又身体疼痛,为内外皆寒,宜乌头桂枝汤[备注]乌头桂枝汤(《金匮要略方论》):桂枝芍药甘草、生姜、大枣乌头以散内外之寒。如腹中雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,为寒邪上逆,宜附子粳米汤[备注]附子粳米汤(《金匮要略方论》):炮附子、粳米半夏、甘草、大枣以温中降逆。[5]

3.4.3 热证

3.4.3.1 症状

热痛者,腹痛拒按,恶食嗳腐、口渴舌燥,便秘或下痢;气痛者,腹痛且胀,游走攻痛,时痛时止[4]

腹痛拒按,胀满不舒,烦渴引饮,汗出,大便秘结,小便短赤,苔黄腻,脉濡数。

3.4.3.2 热痛的针灸治疗
3.4.3.2.1 方一

治则:清热导滞行气止痛

处方:中脘,上巨虚内庭

方义:中脘升清降浊,调理胃肠气机;上巨虚乃大肠下合穴,疏通腑气,行气消滞;内庭为胃经荥穴,以泄热邪,釜底抽薪。

随证配穴:泄泻—天枢。

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.4.3.2.2 方二

取中脘、天枢、足三里等穴为主[4]。热痛者加大肠俞、上巨虚、内庭[4]

3.4.4 实热腹痛

腹痛·实热证(abdominal pain with excessive heat syndrome[1])又称实热腹痛,是指胃肠实热,以腹部痞满胀痛,拒按,潮热大便不通口干引饮,手足濈然汗出,矢气频转,或下利清水,色纯青,臭秽,腹部作痛,按之硬满,苔焦黄起刺或焦黑燥热,脉沉实有力等为常见症的腹痛证候[6]

3.4.5 热积腹痛

腹痛·热积证(abdominal pain with heat accumulation syndrome[1])是指热积于内,以身热腹痛,时作时止,痛则汗出,痛而作声,烦躁失眠,或痛欲大便,便后即止,舌红,苔黄,脉数等为常见症的腹痛证候[6]

3.4.6 湿热壅滞

腹痛·湿热蕴结证(abdominal pain with syndrome of accumulation and binding of damp-heat[1])是指湿热内壅,阻滞气机,以身热口渴,头身沉重胀痛,胸闷脘痞腹胀,纳呆呕恶,便溏不爽,舌红,苔黄腻,脉濡数或滑数等为常见症的腹痛证候[6]

3.4.6.1 症状

腹痛拒按,胸闷不舒,大便秘结或溏滞不爽,烦渴引饮,自汗,小便短赤,舌苔黄腻,脉象濡数[5]

3.4.6.2 证候分析

湿热内结,气机壅滞,腑气不通,不通则痛,故腹痛拒按,胀满不舒。湿热之邪耗伤津液,胃肠传导功能失常,故大便秘结,或溏滞不爽,烦渴引饮。热迫津液外泄,故自汗。尿赤,苔黄,脉数均为实热之象。本证以腹痛拒按,胸闷不舒,大便异常为辨证特点。[5]

3.4.6.3 治法

泄热通腑[5]

3.4.6.4 湿热壅滞型腹痛的方药治疗

大承气汤[备注]大承气汤(《伤寒论》):大黄厚朴枳实芒硝加减。方用大黄苦寒泄热,攻下燥屎,芒硝咸寒润燥,软坚破结;佐以厚朴、枳实破气导滞。如燥结不甚而湿热重者,可去芒硝加黄芩山栀等;如腹痛引及两胁者,可加柴胡郁金[5]

3.4.6.5 湿热壅滞型腹痛的艾灸治疗

[7]

选穴:中脘、天枢、足三里、阴陵泉公孙

灸法艾条回旋灸,每穴10~15分钟,以局部红晕温热为度,每日1次,诸症消失后巩固灸2~3次。

3.4.7 虚证

3.4.7.1 症状

病程久、腹痛隐隐、喜按,兼纳差便溏、神疲等症者,多为虚证[4]

患者腹痛绵绵,时作时止,痛时喜按,神疲乏力,饥饿劳累后加剧,得食、休息后稍减,畏寒怕冷,舌淡苔白,脉沉细。

3.4.7.2 虚证的针灸治疗
3.4.7.2.1 方一

治则:温运脾阳,缓急止痛

处方:脾俞胃俞,中脘,章门

方义:取脾之背俞穴配章门,胃俞配中脘,俞募相合,振奋脾胃阳气,脾阳得复,健运有权,气机得理,疼痛自除。

随证配穴:大便溏泄—天枢。

操作:毫针刺,补法,可温针灸,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

3.4.7.2.2 方二

取中脘、天枢、足三里等穴为主[4]。虚证加脾俞、胃俞、肾俞,均补[4]

3.4.8 中虚脏寒

腹痛·中脏虚寒证(abdominal pain with syndrome of deficient cold in spleen and stomach[1])是指脾胃虚寒,以腹痛绵绵,时作时止,喜热恶冷,痛时喜按,饥饿劳累后加重,得食休息后减轻,神疲乏力,气短懒言,形寒肢冷,胃纳不佳,面色无华,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脉沉细等为常见症的腹痛证候[6]

3.4.8.1 症状

腹痛绵绵,时作时止,喜热恶冷,痛时喜按,饥饿劳累后更甚,得食或休息后稍减;大便溏薄,兼有神疲、气短、怯寒等证,舌淡苔白,脉象沉细[5]

3.4.8.2 证候分析

正虚不足,内失温养,故腹痛绵绵。病属正虚,而非邪实,故时作时止。遇热得食或休息,则助正以胜邪,故腹痛稍减。遇冷逢饮或劳累,则伤正以助邪,故腹痛更甚。脾阳不振,运化无权,故见大便溏薄。中阳不足,卫阳不固,故有神疲,气短,怯寒等证。舌淡苔白,脉象沉细,皆为虚寒之象。本证以腹痛喜按,便溏,怯寒,得食痛减作为辨证特点。[5]

3.4.8.3 治法

温中补虚,和里缓急[5]

3.4.8.4 中虚脏寒型腹痛的方药治疗

小建中汤[备注]小建中汤(《伤寒论》):桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、饴糖为主方。方用桂枝配饴糖,生姜配大枣,温中补虚。芍药配甘草,和里缓急。如见神倦少气,或大便虽软而艰难者,为气虚无力,可加黄芪补气[5]

若虚寒腹痛见证较重,呕吐肢冷脉微者,用大建中汤[备注]大建中汤(《金匮要略方论》):川椒、干姜、人参、饴糖以温中散寒。若腹痛自利,肢冷脉沉迟者,则属脾肾阳虚,用附子理中汤[备注]附子理中丸(《太平惠民和剂局方》):炮附子、人参、白术炮姜、炙甘草温补脾肾[5]

3.4.8.5 中虚脏寒型腹痛的艾灸治疗

[7]

选穴:命门、关元、足三里、肾俞

灸法:艾炷无瘢痕灸,采用黄豆大艾炷,每穴10壮,灸至局部红晕灼热,每日1次,10次为1个疗程,亦可不拘时施灸,以腹痛症状消失为度。

3.4.9 气虚腹痛

腹痛·气虚证(abdominal pain with qi deficiency syndrome[1])又称气虚腹痛,是指脾胃气虚,以时时腹痛,按之稍减,面色萎黄,言语轻微,饮食减少,舌淡,苔薄,脉细弱等为常见症的腹痛证候[6]

3.4.10 实证

3.4.10.1.1 症状

凡发病急、病程短、腹痛甚而兼见胀满、拒按、便结等症者,多属实证[4]

患者脘腹胀满,疼痛拒按,嗳腐吞酸,腹痛欲泄,泄则痛减,或大便秘结,苔厚腻,脉滑实;若气滞血瘀,则腹痛胀满,连及胁肋;如以气滞为主,则痛无定处,嗳气或矢气后痛减,苔簿白,脉弦;如以瘀血为主,痛势较甚,疼痛多固定不移,舌质紫暗,脉弦或涩。

3.4.10.1.2 实证的针灸治疗

方一:

治则:通调肠胃,行气导滞

处方:中脘,天枢,太冲

方义:中脘调理胃肠气机,升清降浊;天枢乃大肠募穴,调理肠胃,行气祛瘀以止痛;太冲是肝经原穴疏肝理气,解郁消滞,缓急止痛。

随证配穴:大便秘结—支沟

操作:毫针刺,泻法,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

方二:

取中脘、天枢、足三里等穴为主[4]。实证加梁门曲池,均泻[4]

3.4.11 饮食积滞

腹痛·酒积证(abdominal pain with alcoholism syndrome[1])又称酒积腹痛,是指饮酒过度,湿热伤脾,以腹痛欲利,利下黄沫,酒后加剧,小便赤涩,脉洪数滑大等为常见症的腹痛证候[6]

腹痛·食积证(abdominal pain with food retention syndrome[1])又称食积腹痛,是指饮食内停,以脘腹胀满疼痛,拒按,嗳腐吞酸,厌食呕恶,痛甚欲便,便后痛减,或大便不通,苔厚腻,脉滑有力等为常见症的腹痛证候[6]

3.4.11.1 症状

脘腹胀满疼痛,拒按,恶食,嗳腐吞酸,或痛而欲泻,泻后痛减,或大便秘结,舌苔腻,脉滑实[5]

3.4.11.2 证候分析

宿食停滞肠胃,邪属有形,故脘腹满痛而拒按。宿食不化,浊气上逆,故恶食而嗳腐吞酸。食滞中阻,升降失司,运化无权,故腹痛而泻。泻则积食减邪消,故泻后痛减,宿食燥结,腑气不行,故大便秘结。舌苔腻,脉滑实,均属食积之征。本证以恶食嗳腐吞酸,作为辨证重点。并宜详问是否有伤食史。[5]

3.4.11.3 治法

消食导滞[5]

3.4.11.4 饮食积滞型腹痛的方药治疗

轻证用保和丸[备注]保和丸(《丹溪心法》):神曲山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘莱菔子,重证用枳实导滞丸[备注]枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》):大黄、枳实、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻加减。后方用大黄、枳实、神曲以消食导滞;黄芩、黄连、泽泻以清热化湿;白术、茯苓以健运脾胃。如兼有蛔虫,以致腹痛时作时止者;可参照“虫证”篇进行治疗。[5]

3.4.12 痰积腹痛

腹痛·痰积证(abdominal pain with syndrome of phlegm accumulation[1])又称痰积腹痛,是指脾胃虚弱,停积成痰,以腹痛时作时止,利下白积,光亮不臭,或恶心眩晕,或肠鸣,苔白,脉滑等为常见症的腹痛证候[6]

3.4.13 血证

血痛者,腹痛如刺,固定不移或按之有形[4]

3.4.13.1 血痛的针灸治疗

取中脘、天枢、足三里等穴为主[4]。血痛者加血海三阴交阿是穴[4]

3.4.14 气滞血瘀

腹痛·肝气郁结证(abdominal pain with syndrome of liver qi depression[1])是指肝气郁结,气滞不通,以腹痛胀闷,痛无定处,痛引少腹,或兼痛窜两胁,时作时止,得嗳气或矢气则舒,遇忧思恼怒则剧,舌红,苔薄白,脉弦等为常见症的腹痛证候[6]

腹痛·瘀血证(abdominal pain with static blood syndrome[1])又称瘀血腹痛,是指瘀血内阻,以腹中刺痛,痛有定处,喜热拒按,持续不愈,或有积块,或夜间加重,舌青紫,脉涩等为常见症的腹痛证候[6]

3.4.14.1 症状

以气滞为主者,证见脘腹胀闷或痛,攻窜不定,痛引少腹,得嗳气或矢气则胀痛酌减,遇恼怒则加剧,脉弦,苔薄;以血瘀为主者,则痛势较剧,痛处不移,舌质青紫,脉弦或涩[5]

3.4.14.2 证候分析

气机郁滞不通,故脘腹胀痛。气属无形,走窜游移,故疼痛攻窜而无定处,嗳气或矢气后,则气机稍得疏通,故胀痛酌减。遇恼怒则气郁更甚,故胀痛加剧。肝气不舒,故见弦脉。如日久由气滞而导滞血瘀者,以血属有形,则痛处固定不移。舌紫,脉涩,均为瘀血之象。气滞以胀痛为主,攻窜不定;血瘀以刺痛为主,痛处不移,作为辨证特点。[5]

3.4.14.3 治法

以气滞为主者,宜疏肝理气[5]

以血瘀为主者,宜活血化瘀[5]

3.4.14.4 气滞血瘀型腹痛的方药治疗

疏肝理气,用柴胡疏肝散[备注]柴胡疏肝散(景岳全书》):柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎加减。方中柴胡、香附、陈皮、枳壳疏肝解郁以止痛;芍药、甘草和里缓急以止痛;川芎行气活血以止痛。活血化瘀用少腹逐瘀汤[备注]少腹逐瘀汤(《医林改错》):小茴香、干姜、延胡索没药、当归、川芎、肉桂、赤芍药蒲黄五灵脂加减。方中当归、川芎、赤芍以养营活血;生蒲黄、五灵脂、没药、延胡索以化瘀止痛;肉桂、干姜、小茴香以温经止痛。如属腹部手术后作痛者,可加泽兰红花散瘀破血;如属跌仆创伤后作痛者,可加落得打、王不留行或另吞三七粉、云南白药等以行血破瘀。[5]

3.4.14.5 肝气郁滞型腹痛的艾灸治疗

[7]

选穴:太冲、大横、天枢、足三里

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以局部红晕温热为度,每日1次,情绪不稳定时灸,诸证消失后巩固2~3次。

3.5 腹痛的其他疗法

注意:腹痛只是一个症状,必须结合临床伴发病症,酌情配合其他方法同治[4]

3.5.1 艾灸对症治疗

腹痛常伴有泄泻、便秘等症状,临床可以根据伴随症状加用以下方法。

3.5.1.1 泄泻

[7]

选穴:上巨虚

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以局部红晕温热为度,每日1次。

3.5.1.2 便秘

[7]

选穴:支沟

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以局部红晕温热为度,每日1次。

3.5.2 穴位注射法

选穴:天枢,足三里

方法:异丙嗪阿托品各50mg混合,每穴注射0.5ml,每日1次。

3.5.3 耳针法

3.5.3.1 方一

[4]

选穴:胃、肝、下脚端、脑、神门敏感点等

方法:每次酌选2~3穴,中强刺激

3.5.3.2 方二

选穴:胃,大肠,交感,神门,耳背脾

方法:毫针刺,每日1次,每次留针30min;亦可揿针埋藏或王不留行籽贴压。

3.5.4 推拿疗法

[8]

选穴:神阙、天枢、脾俞、胃俞。

操作方法:揉脐部神阙穴,患者取坐位仰卧位,用掌根抵住肚脐,稍用力,缓缓揉动,以腹内有热感为宜,约2分钟;点按天枢,患者取仰卧位,用双手食指分别抵住双天枢穴,用力下压,以能忍受为度,然后再放松,如此一压一松,操作约1分钟。掌揉背部,患者取俯卧位,用掌根沿脊柱两旁膀胱经循环线,自上而下揉动,重点在脾俞、胃俞穴操作,时间约2分钟。

3.5.5 拔罐法

用大口径火罐,选取腹痛部位及有关相应的俞募穴进行拔罐[4]。适用于寒邪内积及饮食停滞所致之腹痛[4]

3.6 注意事项

腹痛忌过早服用止痛药。腹痛的原因错综复杂,有些会产生严重后果的疾病如急性阑尾炎宫外孕等,若先服用止痛药,虽疼痛有所缓解,使医生难以诊断,这样容易延误治疗。

年轻妇女腹痛应积极查找病因,以避免宫外孕破裂造成大出血危及生命

若患者有发热症状应在医生指导下配合药物治疗。

施灸时要求避风寒保暖,寒证患者应尤其注意。

饮食尽量清淡,忌食酸辣等刺激性及煎炸食物,不可暴饮暴食。忌食牛奶、鸡蛋。饮用牛奶会使腹痛症状加剧,鸡蛋不仅难以消化,也会使腹痛症状加重。

3.7 医案

Leon,男,37岁。5年前开始觉得少腹有凉感,并逐渐加重,继则少腹作痛,缠绵不休。检查面色淡白无华,少腹及手足清冷,舌淡少苔,脉沉细。证属下元虚冷所致。治当温补下元。乃取神阙、关元,施灸30分钟,患者感到有温热从体表直透腹里。灸治4次后少腹冷痛大减,7次后冷痛全消。又灸治3次以巩固疗效。半年后随访,一切正常。[7]

王某,男,32岁。因晚饭后突然上腹痛2小时来就诊,经检查可以排除外科急腹症,初步考虑为“胃痉挛”,遂给予推拿治疗约15分钟,患者腹痛即止,次日随访,未再复发。[8]

3.8 文献摘录

《黄帝内经素问·举痛论篇》:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛立止。”

金匮要略·腹满寒疝宿食病》:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。”“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”

《证因脉治》:“痛在胃之下,脐之四旁,毛际之上,名曰腹痛;若痛在胁肋,曰胁痛;痛在脐上,则曰胃痛,而非腹痛。”

《景岳全书·心腹痛》:“痛有虚实,凡三焦痛证惟食滞、寒滞、气滞者最多,其有因虫、因火、因痰、因血者,皆能作痛。大多暴痛者,多有前三证;渐痛者多由后四证……可按者为虚,拒按者为实。久痛者多虚,暴痛者多实。得食稍可者为虚,胀满畏食者为实。痛徐而缓,莫得其处者多虚,痛剧而坚,一定不移者为实。”

寿世保元·腹痛》:“治之皆当辨其寒热虚实,随其所得之症施治,若外邪者散之,内积者逐之,寒者温之,热者清之,虚者补之实者泻之,泄则调之,闭则通之,血则消之,气则顺之,虫则追之,积则消之,加以健理脾胃,调养气血,斯治之要也。”

医宗必读》卷八:“腹痛分为三部,脐以上痛者太阴脾,当脐而痛者为少阴肾,少腹痛者为厥阴肝及冲、任、大小肠。”

《临证指南医案·腹痛》邵新甫按:“腹处乎中,痛因非一,须知其无形及有形之为患,而主治之机宜,已先得其要矣。所谓无形为患者,如寒凝火郁,气阻营虚,及夏秋暑湿痧秽之类是也;所谓有形为患者,如蓄血食滞,癥瘕蜕蛲内疝及平素偏好成积之类是也。”

4 西医·腹痛

腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状,也是促使患者就诊的原因。腹痛多由腹内组织器官受到某种强烈刺激或损伤所致,也可由胸部疾病及全身性疾病所致。此外,腹痛又是一种主观感觉,腹痛的性质和强度,不仅受病变情况和刺激程度影响,而且受神经心理等因素的影响。即患者对疼痛刺激的敏感性存在差异,相同病变的刺激在不同的患者或同一患者的不同时期引起的腹痛在性质、强度及持续时间上有所不同。因此,只有从疾病的病理生理、神经生理、心理学和临床多方面进行剖析,才有可能对腹痛有正确的了解。腹痛在临床上常分为急性与慢性两类。

4.1 疾病名称

腹痛

4.2 英文名称

abdominal pain

4.3 腹痛的别名

bellyache;celialgia;celiodynia;coeliodynia;stomach-ache

4.4 分类

消化科 > 消化系统症状学

4.5 ICD号

R19.8

4.6 病因

4.6.1 1.急性腹痛的病因

(1)腹腔内脏器疾病:

①腹腔脏器急性炎症急性胃肠炎急性腐蚀性胃炎急性胆囊炎急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆管炎等。

②腹部脏器穿孔或破裂:胃及十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔肝脏破裂、脾脏破裂、肾破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂等。

③腹腔脏器阻塞或扩张:胃黏膜脱垂症、急性肠梗阻腹股沟疝嵌顿、肠套叠胆道蛔虫病胆石症、肾与输尿管结石等。

④腹腔脏器扭转:急性胃扭转卵巢囊肿扭转、大网膜扭转肠扭转等。

⑤腹腔内血管阻塞:肠系膜动脉急性阻塞,急性门静脉血栓形形形形成,夹层腹主动脉瘤等。

(2)腹壁疾病:腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疮疹等。

(3)胸腔疾病:急性心肌梗死急性心包炎心绞痛肺炎肺梗死等。

(4)全身性疾病及其他:风湿热尿毒症急性铅中毒血卟啉病、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫等。

4.6.2 2.慢性腹痛的病因

(1)腹腔内脏器疾病:

①慢性炎症:反流性食管炎慢性胃炎慢性胆囊炎慢性胰腺炎结核性腹膜炎、炎症性肠病等。

胃、十二指肠溃疡胃泌素瘤等。

③腹腔内脏器的扭转或梗阻:慢性胃肠扭转、肠粘连、大网膜粘连综合征等。

④脏器包膜张力增加:肝淤血、肝炎、肝脓肿肝癌、脾肿大等。

⑤胃肠运动功能障碍:胃轻瘫、功能性消化不良、肝曲及脾曲综合征肠易激综合征等。

肿瘤压迫及浸润胃癌胰腺癌大肠癌等。

(2)中毒代谢障碍:慢性铅中毒、尿毒症等。

(3)胸、腰椎病变:如脊椎结核、脓肿等。

(4)器质性神经病变:脊髓结核脊髓肿瘤等。

4.7 发病机制

任何形式的刺激(物理的或化学的)达到一定的强度,均能引起腹痛。目前认为在炎症、组织坏死、缺血、缺氧等情况下,组织可释放一些激素体液物质来激活痛觉受体,引起疼痛。这些物质包括乙酰胆碱5-羟色胺组胺缓激肽及其同类的多肽类、前列腺素、钾离子、氢离子以及组织损伤时产生的酸性产物等,其中缓激肽是疼痛的强刺激物。此外,这些化学物质还可能激发局部平滑肌的收缩而引起疼痛。

1.痛觉受体是游离的神经末梢分布于身体的各个组织器官。腹腔内与痛觉有关的受体包括:

(1)空腔脏器壁内受体或称张力受体。主要感受张力、牵拉和肌肉强力收缩变化。

(2)浆膜腹膜壁层和腹内实质器官包膜内受体和系膜受体。感受伸拉、扭曲等机械刺激。

(3)黏膜受体。感受化学物质的刺激,如胃酸肠液等。痛觉受体受刺激后,冲动信号经3个层次神经元将冲动信号传递大脑皮质

Ⅰ级神经元(从腹部器官到脊髓):腹部的传入神经来自脊髓神经和内脏神经,前者负责腹壁感觉的传导,后者负责内脏感觉的传导。腹部组织和器官的痛觉传入神经纤维经局部内脏神经进入交感神经链,上升到一定的脊髓节段,会同来自腹壁的感觉神经纤维将痛觉的信息传送到位于脊髓背根神经节内的各自神经元。

Ⅱ级神经元(连接脊髓和脑干):Ⅰ级神经元的突触在脊髓后角的灰质内,经过替换神经元(Ⅱ级神经元),将痛觉信息过渡到脊髓对侧的白质内,并沿两条通路:脊髓丘脑束、脊髓网状束,分别将信息送到丘脑或脑桥延髓网状结构中。

Ⅲ级神经元(连接脑干和皮质):丘脑内的一些神经元细胞接受从脊髓丘脑束突触传来的信息,并将其传至大脑皮质的躯体感觉区。网状结构的神经细胞接受由脊髓网状束突触传递的信息,并将其传至额叶及边缘系统

由于上述神经传导特殊性,腹部及盆腔脏器的疼痛反映到体表,常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说,支配腹部皮肤感觉的脊髓节段为胸5到腰1。如食管远端、胃及十二指肠近端、肝、胆、胰,其传入神经进入脊髓的胸5~胸9,这些器官引起的腹痛主要在腹中线剑突与脐之间。

小肠、阑尾、升结肠和横结肠近段2/3,其传入脊髓胸8~胸11及腰1,疼痛主要表现在脐周围。

另外,腹部多数器官,如胃、小肠、肝、胆、胰的神经分布呈双侧对称性,其疼痛多在腹中线;而肾、输尿管、卵巢的神经分布主要在侧面,其腹痛也多为一侧性

2.外周的刺激被感受为疼痛,要受到不同层次调节机制的影响。

(1)局部刺激的强度需超过受体的阈值。

(2)脊髓内刺激和抑制因素的交互作用。在脊髓后角的灰质内,有一个脊髓的调控中心,该处的一种神经细胞称“传送细胞”(transmission cell,T细胞),T细胞的活动成为控制痛觉传送的“阀门”,直接影响到痛觉信息传递至灰质内;另有一种细胞称为“中间神经元”(intermediary neuron,Ⅰ细胞),刺激Ⅰ细胞可抑制T细胞的活动而关闭“阀门”,阻止疼痛的传送;抑制Ⅰ细胞可打开“阀门”,加速疼痛的传导。

(3)大脑皮质内部因素:中脑和延脑网状结构内的一些神经元的神经纤维可下传到脊髓后角的灰质内,释放一些神经介质或激素,如释放内啡肽,激活Ⅰ细胞,抑制疼痛的传导。这类神经元及其下行的神经纤维称为痛觉“下行性抑制系统”,这体现了高级神经中枢在痛觉方面对低级神经中枢的调控。

3.从疼痛的神经机制可将腹痛分为以下3种类型

(1)内脏性腹痛:是因腹腔中空性器官的平滑肌过度紧张收缩或因腔内压力增高而被伸展、扩张所引起。亦可因实质性器官的包膜受到内在的膨胀力或外在的牵引而引起。痛觉自内脏感觉神经末梢有关脊神经传入中枢。疼痛信号经交感神经通路传入,脊髓神经基本不参与,其疼痛的特点是:

①疼痛部位较模糊,通常比较广泛穿梭近腹中线。

②疼痛的感觉多为痉挛、不适、钝痛灼痛

③常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经系统兴奋的症状,而不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏等。

(2)体神经性腹痛:又称“腹膜皮肤反射痛”,只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与的疼痛。疼痛特点:

①定位较准确,常出现在受累器官邻近的腹膜区域,具有明确的脊髓节段性神经分布特点。

②程度剧烈而持续。

③疼痛可出现在腹部的一侧,可因咳嗽或变动体位而加重。

④可伴有局部腹肌的强直、压痛及反跳痛。

(3)牵涉痛:指腹部器官引起的疼痛出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位,由内脏神经和体神经共同参与此类疼痛机制。疼痛特点:

①多为锐痛,程度较剧烈。

②位置明确在一侧。

③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。

4.8 腹痛的临床表现

1.腹痛的性质和程度

腹痛的性质与病变所在脏器及病变的性质有关,如绞痛常表示空腔脏器梗阻;胀痛常为内脏包膜张力增大,系膜的牵拉或空腔器官胀气扩张所致。疼痛的程度有时和病变严重程度相一致,但由于个体差异,有时疼痛的程度并不反映病变的程度。

腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛肾绞痛等疼痛多胶剧烈,而溃疡病肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异,特别在老人,有时感觉迟钝,如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛的性质大致与程度有关,剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛,而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛,则较有特征。

腹痛节律对诊断的提示作用较强,实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况,如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。

2.腹痛部位

腹痛的体表位置常和脊髓的节段性分布有关。通常情况下疼痛所在部位即为病变所在部位,但有一些病变引起的疼痛放射至固定的区域,如急性胆囊炎可放射至右肩胛部和背部,阑尾炎引起的疼痛可由脐周转移至右下腹。

腹痛的部位常提示病变的所在,是鉴别诊断的重要因素。不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用,如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。

腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛为阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症,而反跳痛则表示病变(通常是炎症——包括化学性炎症)涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块,如触及有压痛和边界模糊的腹块,多提示为炎症。无明显压痛,边界亦较清晰的肿块,提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲,在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。

在腹壁上看到胃型、肠型,是幽门梗阻、肠梗阻的典型体征。听到亢进的肠鸣音提示肠梗阻,而肠鸣音消失则提示肠麻痹

下腹部和盆腔的病变,常需作直肠指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块,提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。

由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛,故心和肺的检查必不可少。体温脉搏、呼吸、血压反映患者的生命状况,当然不可不查。腹股沟部位是疝好发之所,检查中不可忽略。锁骨淋巴结肿大,可提示腹腔内肿瘤性疾病,体检时应加重视。

3.伴随症状

腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。腹痛伴随发热提示炎症性病变、结缔组织病恶性肿瘤等;伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病;呕吐量多提示有胃肠梗阻;伴腹泻提示肠道炎症、吸收不良、胰腺疾病;伴休克,同时有贫血提示腹腔脏器破裂(如肝或脾破裂或异位妊娠破裂),心肌梗死、肺炎也可有腹痛伴休克,应特别警惕;伴尿急、尿频、尿痛、血尿等,表明可能泌尿系感染或结石;伴消化道出血,如为柏油样便或呕血提示消化性溃疡胃炎等;如为鲜血便或暗红色血便,常提示溃疡性结肠炎结肠癌肠结核等。

4.9 实验室检查

1.血、尿、粪常规,酮体血清淀粉酶是最常用的化验检查。

血白细胞总数中性粒细胞增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染,血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等等。

血清淀粉酶增高提示为胰腺炎,是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮的测定可用于排队糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高提示胆疲乏疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。

2. 腹腔穿刺液的常规及生化检查。

腹痛诊断未明而发现腹腔积液时,必须作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查,必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。

4.10 辅助检查

1.X线检查

腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈下发现游离气体的、胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输悄管部位的钙化影可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失 的提示后腹膜炎症或出血。X线钡餐造影、或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影,内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。

当诊断困难,疑及胸腹有病变者,可行胸腹透视,目的在于观察胸部有无病变、膈下有无游离气体、膈肌运动变化、有无肠积气和液平面等,有异常者应常规拍片。当疑有乙状结肠扭转或低位肠套叠时,可行钡剂灌肠检查;对疑有肠梗阻、内瘘或穿孔的患者不宜做钡餐检查。

2.B超检查

主要用于检查胆道和泌尿系结石、胆管扩张、胰腺及肝脾肿大等。对腹腔少量积液、腹内囊肿及炎性肿物也有较好的诊断价值。

3.内镜检查

内镜检查已成为寻找腹痛病因的重要手段。在患者病情允许的情况下,还可进行逆行胰胆管造影、膀胱镜及腹腔镜检查。可用于胃肠道疾病的鉴别诊断,在慢性腹痛的患者中常有此需要

4.CT、磁共振及核素扫描检查

对腹腔内和腹膜后的病变,如肝、脾、胰的病变和一些腹内肿物及腹腔脓肿、积液、积气等均有较好的诊断价值,应根据病情合理选择应用。

5.心电图检查

对年龄较大者,应作心电图检查,以了解心肌供血情况,排除心肌梗死和心绞痛。

4.11 诊断

腹痛常是患者就诊的原因,其病变性质可为器质性,也可为功能性。有的腹痛起病急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微。由于发病原因复杂,故对腹痛患者必须细致的询问病史,认真全面的体格检查和合理的辅助检查,全面分析,才能确定病变的部位、性质,对病因作出正确的诊断。

4.11.1 病史

询问既往有无类似的发作,有无手术史及过敏史等。对育龄期妇女要询问月经情况,此外还应了解过去及本次发病用药情况及对治疗的反应等。

(1)性别与年龄:儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石,此外还需注意胃肠道、肝癌与心肌梗塞的可能性。肾绞痛较多见于男性,而卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因,如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑。

(2)起病情况:起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石。肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。发病前曾饱餐或过量脂肪餐的应考虑胆囊炎和胰腺炎的可能。

(3)既往病史:胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连的可能。有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等等。

4.11.2 病程

包括腹痛发生的时间、急缓,是持续还是间歇发作等等。腹痛发生的时间结合患者的健康状况,对判断病情的轻重缓急至关重要。

4.11.3 诱发因素

如饮酒或进油腻、生冷、不洁食物等;胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史;急性胰腺炎发作前则常有酗酒或暴饮暴食史。

4.11.4 体格检查

(1)一般检查:要重视全身情况,观察患者的神志、精神状况、体温、呼吸、脉搏、血压、姿势、体位、活动情况,有无贫血或黄疸等;此外还应检查心肺、脊柱等。

(2)腹部检查:

①有无膨隆,有无弥漫性或局限性胀气,有无肠型、胃型及蠕动波。

触诊:腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张,若可扪及包块应了解其部位、大小、形态、边界、质地、活动度及有无压痛等。

叩诊:有无移动性浊音、鼓音,肝浊音界如何等。

听诊:要注意肠鸣音是否增多、亢进、减少或消失,对肠鸣音的改变应作多次长时间观察。

(3)直肠、阴道检查:对于下腹痛、有排便异常者要作肛检,对已婚妇女疑有盆腔病变者应由妇科医师做盆腔检查。

4.11.5 手术探查

对诊断不明、内科治疗无效且病情危重者,可考虑剖腹探查。

4.12 鉴别诊断

引起腹痛的疾病甚多,兹举最常见和较有代表性者分述如下:

4.12.1 急性腹痛

急性腹痛是常见的临床症状之一,其病因复杂多样,但其共同特点是发病急、变化快和病情重,需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断。

4.12.1.1 腹腔脏器的急性炎症

①急性肠胃炎:可发生于任何年龄组,多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛,伴恶心、呕吐、腹泻,便后腹痛可减轻或缓解,可伴有畏寒、发热等。上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛,听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。

胆囊炎、胆石症:多见于女性,发病年龄以20~40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发,临床表现为持续性右上腹剧痛,间歇性加重,向右肩及右背部放射,伴有寒战、发热、恶心呕吐等,有40%~50%的患者出现皮肤黏膜黄染。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张,有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。白细胞及中性粒细胞增高,B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断。

③急性胰腺炎:起病急,多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因,其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛,并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热、恶心、呕吐,呕吐于腹痛发作不久出现,较剧烈,但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛、反跳痛及局限性肌紧张,以左上腹部为明显,有时可有移动性浊音;血白细胞和中性粒细胞升高,血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血钙下降,B超CT检查可见胰腺肿大,有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水,腹水淀粉淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等,也可有轻度的血、尿淀粉酶增高,而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。

④急性阑尾炎:可见于任何年龄,但以20~50岁多见,临床表现为脐周或中上腹部隐痛,逐渐加重,并转移至右下腹,呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛,伴有恶心呕吐、腹泻或便秘,严重者可出现发热。体检:麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张,结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性,血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别,因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转、卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别。

急性出血性坏死性小肠炎:以儿童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚,可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部,可漫延到全腹,多为持续性呈阵发性加剧,伴发热、恶心、呕吐、腹泻及血便;重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等;腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显,无反跳痛,早期肠鸣音亢进,后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高,达(2~30)×109/L,粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等。

急性肠系膜淋巴结炎:可发生在任何年龄组,但以8~12岁的少年儿童多见,有人认为是病毒感染所致。临床表现:腹痛常随上呼吸道感染而出现,多呈持续性右下腹或脐周疼痛,短时间腹痛可减轻或消失,伴有发热、恶心呕吐,有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张,压痛点较广泛,不固定;白细胞总数轻度增多。此病需与急性阑尾炎鉴别。

4.12.1.2 腹腔脏器破裂、穿孔

①胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝大多数突然发生,疼痛性质不一致,通常表现为突发剧烈的上腹痛,继而为持续性或阵发加剧的全腹痛,伴有恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹,以中上腹或右上腹为重,腹部可有移动性浊音。血白细胞总数和中性粒细胞升高,腹部X线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊断不清者可行腹腔穿刺检查。

②急性肠穿孔:急性肠穿孔可发生于肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒、炎症性肠病、急性出血性坏死性肠炎阿米巴肠病等。急性肠穿孔常突然发生,腹痛呈持续性刀割样剧痛,多位于中下腹或波及全腹,其疼痛常常不能忍受,并在深呼吸及咳嗽时加剧,常伴有发热、腹胀及中毒性休克;体检腹部呼吸运动减弱或消失,全腹压痛及反跳痛,腹肌紧张,可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失;血白细胞总数和中性粒细胞升高,腹部X线摄片或透视可见膈下游离气体。

肝破裂:多在腹压增高或外伤等诱因下发生,表现为突然发生剧烈腹痛,由右上腹漫延至全腹,呈持续性胀痛。若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者,多伴有失血性休克症状,如面色苍白、脉搏迅速、血压下降等;肝癌破裂也有失血性休克表现。体检腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛,腹式呼吸受限,腹部有移动性浊音;血红细胞总数血红蛋白降低,白细胞总数升高;腹部X线检查左膈抬高,运动受限,腹腔穿刺抽出不凝固血液胆汁。腹腔穿刺发现血性腹水有利于与胃肠道穿孔相鉴别。有时须经手术探查才能确定有无肝破裂。

④脾破裂:脾破裂多发生于脾脏肿大的基础之上,外伤是其直接原因。表现为剧烈腹痛,从左上腹扩散至全腹,有时向左肩部放射,伴有恶心呕吐、腹胀、心慌、出汗、面色苍白等失血性休克的症状。体检全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩诊有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低;腹部X线检查左侧膈肌抬高,运动受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于诊断。

⑤异位妊娠破裂:发病年龄多在26~35岁,异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内,其主要症状为腹痛、阴道流血及停经,多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛,然后扩散至全腹,呈持续样胀痛,有时为撕裂样痛。约有80%的患者阴道不规则流血,大多数量少,暗褐色,呈点滴状,持续很久,伴有心慌、出汗、面色苍白等休克征象。有的患者可出现肛门处胀感。腹部检查下腹或全腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张,出血量大时腹肌紧张可不存在,叩诊有移动性浊音;阴道检查发现宫颈后穹隆饱满膨出,触痛明显;妊娠试验阳性,腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于诊断。

⑥卵巢破裂:多发生于14~30岁女性,多因挤压、性交、穿刺等因素诱发。表现为突然发生的一侧下腹部剧烈疼痛,并波及全腹,伴有恶心呕吐、烦躁不安,重症者可出现休克,但较少见;腹部检查下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,部分患者可无腹肌紧张表现,一侧附件压痛明显,可有移动性浊音;阴道检查发现子宫颈坚实,无触痛,妊娠试验阴性。本病须与急性阑尾炎、异位妊娠破裂等疾病鉴别。

4.12.1.3 腹腔脏器阻塞、扭转及血管病变

①急性肠梗阻:急性肠梗阻从病因角度分为机械性、麻痹性和自发性3种;从局部病理改变方面又分为单纯性和绞窄性两种。仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性,如兼有血液供应障碍则为绞窄性,临床上以急性机械性肠梗阻最常见。其主要原因为:扭转、套叠、蛔虫、肿瘤、结核、疝嵌顿等,其中以肠粘连最为多见。急性机械性肠梗阻的主要临床表现为持续性腹痛和阵发性绞痛,伴有腹胀、恶心呕吐、便秘或排气停止;腹部检查常为膨胀的肠轮廓,甚至可见肠型,有时全腹压痛,肠鸣音亢进,肠胀气时肠蠕动音呈高调的金属音;腹部X线检查有助于诊断。机械性肠梗阻的患者出现以下情况应考虑狭窄性肠梗阻:

A.腹痛发作急而剧烈,呈持续性阵发性加剧,并伴持续性呕吐。

B.病程进展较快,早期出现休克症状,治疗效果欠佳。

C.有明显腹膜刺激征,腹部两侧不对称,腹部触诊或肛门指检触到有触痛的肿块,体温、脉搏、白细胞有增高的趋势;X线检查发现有持续不变、单独突出胀大的肠襻。

D.呕出或自肛门排出血性液体,腹腔诊断性穿刺吸出血性液体,经胃肠减压等治疗,虽腹胀减轻,但腹痛无明显改善。

②卵巢囊肿蒂扭转:以20~50岁最为多见,多发生于体积小、活动度大、蒂长的囊肿,体位改变为其诱因。临床表现为突然发作的一侧下腹部剧烈疼痛,呈持续状,伴有恶心呕吐,有时自觉腹部包块肿大;腹部检查患侧腹部压痛、腹肌紧张;阴道检查可触及一圆形、光滑、活动的有明显触痛的肿块,有时可扪及有触痛的扭转蒂部对诊断有确定意义;B超可见子宫一侧圆形液性暗区,边界光滑。CT检查、腹腔镜检查等均有助于诊断。

③胆道蛔虫:多见儿童及青少年,蛔虫钻入胆道是本病的原因。临床表现为突然发生的上腹部或剑突下阵发性绞痛,伴有恶心呕吐、发热、黄疸等症状,间歇期疼痛完全缓解,部分患者有大便排出蛔虫的病史。腹部检查:腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛;B超、X线静脉胆管造影、ERCP检查等均有助于诊断。十二指肠胆汁引流检查发现蛔虫卵、粪便中发现蛔虫体黄染或有环形压痕,均是蛔虫曾钻入胆道的佐证。

④肾、输尿管结石:多见于20~40岁青壮年,其发生与尿路感染、梗阻、异物、饮食、菌物、高钙尿、高草酸尿有关。临床表现为患侧腹部、上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发性绞痛发作,常向下腹或外阴部放射,伴有恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热等。体检患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛;X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影,B超可发现X线不能显示的阳性结石,尿路造影可发现结石部位和肾积水程度。凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均可确定诊断。

4.12.1.4 胸部疾病

①急性心肌梗死:少数急性心肌梗死患者仅表现为上腹部疼痛,伴恶心、呕吐,甚至可有腹肌紧张、上腹压痛等。这类患者容易误诊,因此对老年人,尤其有高血压动脉粥样硬化或过去有心绞痛发作史者应高度重视,发作时心电图超声心动图、血清酶学检查有确诊价值。

②急性心包炎:急性心包炎以青壮年多见,其原因为非特异性、风湿性、化脓性、结核性及恶性肿瘤、心肌梗死后遗症等。临床上可出现上腹部疼痛,腹肌紧张、压痛,出汗、面色苍白等表现;腹痛呈持续性或阵发性,多位于中上腹部,有时位于右下腹或全腹。体检:颈静脉怒张、肝大奇脉心包摩擦音及心音遥远等;实验室检查白细胞总数升高,血沉增快;X线检查心脏呈三角形态或梯形;超声心动图提示心包积液。心包穿刺抽出液体及心包镜检查等均有助于诊断。

肺炎球菌性肺炎:青壮年多见,以上呼吸道感染、劳累、雨淋等为诱因。临床表现为上腹部持续性疼痛,向患侧肩部放射,伴有高热、寒战、咳嗽、胸痛呼吸困难及咳铁锈色痰等。体检:患侧胸部呼吸运动减弱,语颤增强,可闻及病理性呼吸音;腹部可有压痛及腹肌紧张;血白细胞总数和中性粒细胞升高,痰和血痰涂片、培养可确定致病菌;X线检查病变早期为肺段分布的阴影,以后呈大片状均匀致密阴影等可确定诊断。

4.12.2 慢性腹痛

慢性腹痛起病缓慢,病程长,疼痛多为间歇性或为急性起病后腹痛迁延不愈,疼痛以钝痛或隐痛居多,也有烧灼痛或绞痛发作。慢性腹痛的病因较复杂,常常与急性腹痛的病因相互交叉,引起诊断及鉴别诊断上的困难。

4.12.2.1 食管裂孔

食管裂孔疝的发病随年龄增长而增加,以30岁以后者多见,其主要诱因包括妊娠后期、肥胖、剧烈咳嗽、紧扎腰带、频繁呕吐、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘、食管炎、食管溃疡等。其主要临床表现为中上腹部不适感或灼痛,疼痛向肩背部放射,伴嗳气、反酸、反食等症状;食后卧位易诱发症状,尤其睡前饱食,食后散步可使症状缓解。此病确诊主要依靠特别体位时的X线钡餐检查及胃镜检查。

4.12.2.2 食管下段贲门部癌

中年及老年人多见,其发病因素目前尚不清楚,主要表现为早期进食时胸骨后或剑突下疼痛,呈烧灼痛,针刺样或牵拉样,伴有恶心呕吐、食欲不振、乏力;晚期出现吞咽困难、呕血、黑粪等。体检:晚期病例上腹部常可扪及质硬、固定、表面不光滑且有触痛的包块;X线钡剂检查、食管黏膜脱落细胞学检查、胃镜及病变处活检发现癌细胞有确诊价值。

4.12.2.3 消化性溃疡

上腹痛是溃疡病最突出的症状,其特点是:慢性上腹痛,反复周期性发作,有明显的节律性,胃溃疡疼痛位于上腹部正中或偏左,餐后0.5~1h发生,至下次餐前缓解;十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部或偏右,餐后2~3h发作,呈饥饿痛或夜间痛,再次进餐疼痛可缓解;伴有反酸、恶心呕吐、嗳气,若无并发症发生,全身情况一般无明显影响。体检:胃溃疡在中上腹偏左有压痛,十二指肠溃疡在中上腹偏右处有压痛,均无反跳痛和肌紧张;胃液分析、粪便隐血试验均有助于诊断。X线钡餐检查或胃镜检查发现溃疡有确诊价值。

4.12.2.4 慢性胃炎

幽门螺杆菌感染、抽烟、饮酒、十二指肠液反流是慢性胃炎的主要病因,其临床表现为上腹部不适或隐痛,进食后饱胀,疼痛无明显的节律性,伴有恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻、消瘦,甚至出现贫血。本病的诊断主要依据胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查;其他辅助检查,如胃酸测定、Hp检查、血清胃泌素含量测定均有助于了解胃的功能状态以及确立病因。

4.12.2.5 胃癌

多见于40岁以上的男性,其病因及发病机制尚不十分清楚。其临床表现为早期上腹部隐痛或不适,晚期出现剧痛,疼痛无规律性及节律性,伴乏力、食欲减退、腹胀、消瘦发热、贫血等。体检:上腹部压痛,1/3患者可触及质硬、不规则、有触痛的包块,诊断依据胃镜检查及活组织检查。发现癌细胞有确诊价值。

4.12.2.6 功能性消化不良

消化不良是一组具有反酸、嗳气、厌食、恶心呕吐、上腹不适与疼痛等症状,而B超、X线钡餐、内镜、CT等检查未发现器质性病变的症候群。此外,患者还常伴有头晕头痛、失眠、心悸、胸闷、注意力不集中等症状。体检:上腹部有压痛,但部位不固定。诊断主要依靠B超、钡餐、胃镜等检查排除器质性病变。

4.12.2.7 肠结核

多见于40岁以下者,可因肺结核、粟粒性结核、结核性腹膜炎、结核性附件炎引起,分为溃疡型和增殖型两型。其主要临床表现为腹痛、腹泻,便秘或腹泻、便秘交替出现,腹痛位于右下腹或脐周,呈钝痛、隐痛或阵发性疼痛,可因进食而加重,伴有低热、盗汗、消瘦、腹胀、贫血、食欲不佳等;增殖型可出现肠梗阻表现。体检:下腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,增殖型可扪及包块;血沉明显增快,粪便抗酸杆菌检查、结核菌素试验等有助于诊断;X线钡餐检查可确立病变部位;结肠镜检查及病变处黏膜活检有利于诊断和鉴别诊断。

4.12.2.8 克罗恩病(节段性肠炎)

是一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎,发病多在21~40岁。其主要临床表现是腹痛、腹泻、腹部包块,腹痛常在餐后发生,位于右下腹部或脐周,一般为痉挛性阵痛,有时呈持续性腹痛;初为间歇性,后为持续性,每天约大便2~6次,呈糊状便,常无脓血或黏液,可伴有发热、恶心、呕吐、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。腹部检查:全腹或右下腹有压痛,无反跳痛及腹肌紧张,有肠梗阻与瘘管形成时,右下腹部可扪及有触痛的包块。胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为:

①肠管狭窄、X线上呈线样征。

②病变肠段间有正常肠曲。

③病变肠段轮廓不对称,一侧僵硬凹陷,对侧肠轮廓外膨。

④多发结节样切迹和鹅卵石征。

⑤瘘管或窦道钡影等有助于诊断。结肠镜表现:

A.纵行的裂隙状溃疡。

B.周围黏膜正常或呈铺路石样不平。

C.肠袋消失变平呈水管状、狭窄、假息肉形成。

D.病灶呈节段性分布。组织活检发现非干酪坏死性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集有确诊价值。

4.12.2.9 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐明,好发年龄为20~30岁,男性稍多于女性。临床表现为腹痛、腹泻,腹泻为早期症状,反复发作,经久不愈,每天数次至十数次,多伴有里急后重,或腹泻与便秘交替出现,粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛性绞痛,排便后减轻,在发作期腹痛加剧,缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛,可伴有消瘦、贫血、体力下降;腹部检查有左下腹或全腹压痛,无反跳痛及腹肌紧张;血常规检查血红蛋白降低;粪常规为血、脓和黏液便;X线钡灌肠检查:早期可发现黏膜呈颗粒样改变,后期出现肠管呈铅管样僵硬、短,结肠袋消失等;结肠镜检查可明确病变范围、严重程度。黏膜活检有诊断价值。

4.12.2.10 大肠癌

发病年龄以40~50岁最多,其病因及发病机制尚不清楚,主要临床表现为左下腹或右下腹部持续性隐痛,进食后加重,排便后减轻。若发生肠梗阻或穿孔可引起急性腹痛;部分患者有腹泻或便秘,或两者交替出现,大便带血或黏液;直肠癌则伴有里急后重等;常伴有食欲不振、腹胀、消瘦、贫血,晚期可出现腹水、恶病质等。腹部检查早期无明显的阳性体征,晚期可触及包块,包块质硬、固定,有触痛;血清癌胚抗原、CAl9-9等肠癌相关抗原测定有筛选价值;X线钡剂灌肠可发现病变的部位范围及与周围脏器的关系。结肠镜、活组织检查发现癌细胞有确诊价值。

4.12.2.11 慢性阑尾炎

多为急性阑尾炎缓解后,遗留下的病变的反复发作所致,也可因阑尾腔内有胃(肠)石、谷粒、虫卵等异物而引起。临床表现为右下腹部间歇性或持续性隐痛,常因剧烈运动、饮食不当引起或加重,伴有上腹不适、消化不良、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等;腹部检查右下腹有局限性、固定性压痛。急性发作期血常规、白细胞总数和中性粒细胞增高有助于诊断。

4.12.2.12 慢性胰腺炎

多发于30~50岁者,多由胆道结石、胆道蛔虫病合并胆道感染导致胰腺炎的反复发作,也可由急性胰腺急性胰腺炎迁延所致。其主要临床表现是与进食有关,反复发作的上腹部钝痛、胀痛或绞痛,可放射至腰背部、肩部,伴有嗳气、恶心呕吐、脂肪泻,有时可有黄疸,体检有时可触及肿块;患者在缓解期可无症状,或只有一般的消化不良症状。X线腹部平片检查可发现胰腺结石及胰钙化阴影;胃肠钡餐X线检查部分患者可发现邻近器官移位、变性等;B超可显示胰腺肿大、胰管护张。慢性胰腺炎的诊断主要根据反复发作的腹痛及伴有糖尿病、脂肪泻等胰腺内外分泌功能不全的证据,另外腹部X线平片可见胰腺钙化或结石影等。B超及ERCP检查对诊断有很大帮助。

4.12.2.13 胰腺癌

多发生于40~60岁者,病因及发病机制目前尚不清楚。其主要临床表现是上腹部持续性钝痛或阵发性剧痛,并向腰背部、前胸及右肩部放射,夜间及卧位时加重,坐位及前倾位时减轻,常伴有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、消瘦等;有黄疸者多见于胰头癌,多数为进行性加深;腹部体检可有肝及胆囊肿大(Courvoisier征)、上腹部压痛,部分体、尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时,可在左上腹或脐周听到血管杂音,该体征提示胰体尾癌。B超是最理想的检查方法,在B超引导下经皮细针定位穿刺细胞学检查可提高诊断正确率;X线钡餐造影是间接反映癌肿位置、大小及胃肠受压情况。ERCP、CT、超声内镜均有助于诊断。

4.13 腹痛的治疗

腹痛者应查明病因,针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。腹痛的一般治疗包括:

由于引起腹痛的疾病甚多,所以最重要的是尽快确定腹痛的原因,在遇到腹痛患者时,其处理或治疗原则应遵循以下几个方面。

1.急性腹痛者,应根据腹痛的性质、部位、持续时间及有无放射痛等特点,并结合随之产生的伴随症状以及腹部体检的结果,初步作出可能的诊断。

2.根据初步诊断的结果,应及时进行必要的化验或特殊检查。如三大常规、血、尿淀粉酶、肝肾功能、腹部或下腹部B超检查(包括泌尿系统及盆腔)、腹部平片、胸片,必要时行CT或MRI检查;老年人还应作心电图等检查,以便及时明确诊断。

3.对急性腹痛者,还应随时观察患者病情变化及其生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压及尿量变化等。

4.对急性腹痛者,在未明确诊断前,不能给予强效镇痛药,更不能给予吗啡或哌替啶杜冷丁)等麻醉性镇痛药,以免掩盖病情或贻误诊断。只有当诊断初步确立后,始能应用镇痛药或解痉药,缓解患者的痛苦。

5.已明确腹痛是因胃肠穿孔所致者,应禁食,补充能量及电解质,并应及时应用广谱抗生素,为及时手术治疗奠定良好的基础。

6.如急性腹痛是因肝或脾破裂所致时(如肝癌癌结节破裂或腹外伤致肝脾破裂等),腹腔内常可抽出大量血性液体,患者常伴有失血性休克,此时,除应用镇痛药外,还应积极补充血容量等抗休克治疗,为手术治疗创造良好条件。

7.腹痛是因急性肠梗阻、肠缺血或肠坏死或急性胰腺炎所致者,应禁食并上鼻胃管胃肠减压术,然后再采用相应的治疗措施。

8.已明确腹痛是因胆石症或泌尿系结石所致者,可给予解痉药治疗。胆总管结石者可加用哌替啶(杜冷丁)治疗。

9.生育期妇女发生急性腹痛者,尤其是中、下腹部剧痛时,应询问停经史,并及时作盆腔B型超声波检查,以明确有无宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等疾病。

10.急性腹痛患者,虽经多方检查不能明确诊断时,如生命体征尚平稳,在积极行支持治疗的同时,仍可严密观察病情变化。观察过程中如症状加重,当疑及患者有内脏出血、肠坏死、空腔脏器穿孔或弥漫性腹膜炎时则应及时剖腹探查,以挽救患者生命。

11.因慢性腹痛的病因亦甚多,对每例慢性腹痛患者而言,也应根据其腹痛的特点、规律及疼痛部位做出初步诊断。不少情况下,需要排除有关疾病,做出其腹痛的病因诊断。然而,为了减轻患者的腹痛,在未明确诊断前,可以应用镇静药、解痉药或者一般的镇痛药,但不应给予哌替啶(杜冷丁)等强烈的镇痛药。一般而言,空腔脏器病变引起的腹痛,应用抗胆碱药(如阿托品、丁溴东莨菪碱),腹痛常能够得到缓解;而实质性脏器所致的腹痛,常需应用镇痛药(如布桂嗪或曲马朵等),其疼痛才能缓解。因此,根据应用解痉药或镇痛药后腹痛缓解的情况,可初步判断患者是空腔脏器的病变可能性大,还是实质性脏器的病变可能性大。尔后,再选择有关的检查来协助诊断。

4.14 相关药品

血卟啉、氧、组胺、吗啡、哌替啶、阿托品、丁溴东莨菪碱、东莨菪碱、布桂嗪

4.15 相关检查

胃泌素、5-羟色胺、淀粉酶、尿淀粉酶

5 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
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  8. ^ [8] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.

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