1 手术名称
腹部输卵管结扎术
2 别名
腹式输卵管结扎术；经腹输卵管结扎术；tubal sterilization through abdomen
3 分类
妇产科/计划生育手术/输卵管结扎术
4 ICD编码
66.3201
5 概述
腹部输卵管结扎术为计划生育手术。 计划生育手术包括节育、绝育及复孕手术。节育手术常用的有宫内节育器放置术及取出术、早孕期人工流产术及中期妊娠终止术。绝育术是采用手术方法阻断生育能力达到永久性避孕的目的，女性常用的有输卵管结扎术。复孕术是对妇女因输卵管阻塞引起的不孕或因输卵管结扎术后由于某种原因要求再生育而行的精细的整形术，是属于计划生育范畴的一种手术。手术要求痛苦小、安全、可靠、副作用小、容易被接受，因而要严格掌握适应证。操作要求遵循准、轻、细的原则，尽量减少组织损伤，减少并发症。
输卵管结扎术是一种女性绝育术，以手术结扎、切断输卵管，使精卵不能相遇而达到永久性绝育的目的。输卵管结扎术发展至今已有100多年的历史，早在1934年Blundell首次建议在剖宫产手术时结扎输卵管，1981年Lungren在重复剖宫产时施行输卵管结扎术。自1934年Adair及Brown报告在产褥早期施行输卵管结扎术以达到绝育目的以来，产后施行输卵管结扎术作为绝育方法已很普遍。过去输卵管结扎仅仅为保护母亲而作，如对患有心、肝、肾、高血压等疾病的妇女或在二次剖宫产之后采用，以避免再次妊娠危及母亲的健康和生命。
近几年来随着手术经验的积累，在操作技术、麻醉、器械等方面不断改进，手术的安全性有所提高，效果可靠，已成为计划生育的重要手术之一。手术可经腹部及阴道两种途径进行。腹部手术可在直视下操作，比较安全，并发症少，适用范围广，在各种条件和不同时间如非孕期、人工流产术后、中期妊娠引产后，分娩后、哺乳期都可施术。由于改进了取输卵管的方法，采用卵圆钳取管法、指板取管法、输卵管钩取管法，使手术切口较以前大大缩小，仅在下腹部作2～3cm长切口即可。输卵管结扎方法很多，已被人们公认的为峡部抽芯包埋法及“袖套”结扎法。此两种的特点是在峡部切断结扎输卵管芯，损伤小，效果可靠，又为日后作复通术创造了条件。其他可根据需要采用折叠结扎、切断法、输卵管伞端包埋法、输卵管伞端切除法等。经阴道输卵管结扎术，手术视野小，偶有邻近器官如膀胱、直肠损伤者，异常情况需开腹处理，一般不常用。随着腹腔镜技术的进展，目前有些国家已将腹腔镜绝育术作为女性绝育术的主要方法。
6 输卵管的解剖
输卵管的解剖见下图（图11.3.4.1-1～11.3.4.1-5）。
7 适应症
腹部输卵管结扎术适用于：
1.已婚妇女要求作绝育术者。
2.因全身性疾病或某些遗传病不宜生育者。
8 禁忌症
1.全身性疾病不能负荷手术者。
2.腹壁有感染病灶或严重皮肤病者。
3. 24h内2次体温在37.5℃以上者。
4.严重神经衰弱及神经官能症病人，情绪不稳定，对手术顾虑大者。
9 术前准备
1.手术时间的选择 非孕期的妇女随时都可以作，一般以月经净后3～7d为宜，若月经过期或月经后半期应排除妊娠，并同时作刮宫术。人工流产或取出节育器后可同时施行手术。自然流产、过期流产后需等待下次月经后再施术。正常分娩或中期引产后，产褥期若无异常，可于24h后施术，难产后需观察3～4d再行手术。剖宫产、小剖宫取胎及妇科其他手术可同时施术。
2.详细询问病史 作全身及妇科检查，化验血、尿常规、出凝血时间，必要时作胸透。
3.普鲁卡因过敏试验。
4.腹部备皮。
5.术前一天晚肥皂水灌肠一次。
6.术前禁食一餐。
7.排空膀胱。
10 麻醉和体位
一般用局部浸润麻醉，腹壁肥胖或精神过度紧张者可加用静脉麻醉或硬膜外麻醉。取垂头仰卧位。
11 手术步骤
11.1 1.准备
腹部常规消毒、铺巾。
11.2 2.切口
有下腹正中直切口和横切口两种，两种切口各有其优缺点，不强求一致，依术者的习惯而选择。非孕期或人工流产术后的直切口自耻骨联合上2横指（约3cm）为起点，沿腹白线向上作纵切口长约2～3cm，产后或中期引产后的直切口在按摩子宫使其收缩后，在宫底下方2～3cm处为起点向下切口长约2～3cm。横切口则在耻骨联合上，或宫底下3cm，以腹白线为中点向两侧延长2～3cm，切开皮肤、皮下组织，用血管钳深入切口分开皮下脂肪，暴露腹直肌前鞘，腹直肌前鞘纵切开长约3～4cm，分离腹直肌，切开腹膜，如果腹膜前脂肪较厚，可用血管钳将其分开，轻轻将腹膜提至切口处，确认为腹膜后，纵行切开2～3cm，用4把小血管钳夹腹膜切口的上、下、左、右4点置于切口上，再用小拉钩拉开切口，暴露术野。
11.3 3.纠正子宫位置
子宫最佳位置为前倾位或水平位，一般在术前妇科检查时可测知，子宫重度后倾、屈者，术中应予纠正，便于取输卵管。常用的复位方法有手指复位及器械复位。①手指复位：术者以左手示指进入腹腔探及子宫体，将子宫拨向前方，再继续深入直达宫底后部，将宫体顶向前方（图11.3.4.1-6），另一手持输卵管钩或卵圆钳寻取输卵管。②器械复位：严重的后倾、屈子宫，手法复位困难者，可用卵圆钳复位。将扣合的卵圆钳放入腹腔经耻骨联合下方滑过子宫顶部至子宫前壁（图11.3.4.1-7），再沿子宫前壁滑过子宫底部（图11.3.4.1-8），此时有落空感，再将卵圆钳紧贴子宫后壁滑入子宫直肠窝，然后张开卵圆钳，两叶间距2～3cm，钳柄向前上方稍提，即将子宫向耻骨联合方向推动拨至前位（图11.3.4.1-9），也有人使用腹壁小拉钩复位者。
11.4 4.提取输卵管
11.4.1 卵圆钳取管法
单纯用卵圆钳取管，适用于前位或产后的子宫，此法安全，不易引起副损伤。将闭合的无齿卵圆钳伸入腹腔，由耻骨联合后方经子宫体移至一侧宫角处，再张开卵圆钳斜向后下方夹取输卵管（图11.3.4.1-10）；此时钳子不要扣合，以免夹伤组织，轻轻牵引如无阻力，即可将输卵管提至切口处。如果在手指引导下找取则更安全、准确，切口较单用钳取管的切口稍大（图11.3.4.1-11）。
11.4.2 指板取管法
指板取管安全、可靠、初学者不易掌握。术者左手示指伸入腹腔沿子宫底沿至一侧输卵管后方将其挑起，右手持指板沿左示指掌面进入腹腔到达输卵管前方，将输卵管夹在指板窗孔与示指掌面之间（图11.3.4.1-12），当指尖有一条软管状感觉时，再将指压与手指同时向输卵管伞稍稍移动，夹住输卵管中段，然后轻轻提起，助手轻轻按压切口旁的腹壁（图11.3.4.1-13）以利于暴露，由助手钳持输卵管，去掉指板。
11.4.3 输卵管钩取管法
取管钩体积小、不影响术野，适用于非孕期、人工流产术后或哺乳期稍小的子宫及后倾的子宫。右手持钩，弯向前，背朝后，沿子宫前壁紧贴宫底向一侧子宫角的后方钩弯紧贴阔韧带后叶，将钩向前上方提起（图11.3.4.1-14），当稍有反牵力时，即为钩到输卵管的象征。
11.4.4 内诊直视取管法
此法适用腹壁较薄，子宫较小，器械取管确有困难者。取膀胱截石位，由助手用一手在阴道内将子宫向切口方向托起，使子宫角接近切口，术者用平齿镊或卵圆钳取出输卵管。
11.5 5.结扎输卵管
输卵管结扎的方法以安全、简便、效果可靠，有利于日后作输卵管复通术、副作用小为原则，常用的有以下几种方法：
11.5.1 抽芯包埋法（Irving）
其特点是在输卵管的峡部无血管区；结扎、切断输卵管芯，近端包埋，远端游离，系膜基本无损伤，不影响血液供应，近端包埋在系膜内，远端的管芯留于系膜外，两断端有浆膜隔离，再通的机会极少。是较为理想的结扎方法。
用2把组织钳分别夹住输卵管峡部的两端浆膜，用0.5%的普鲁卡因1～2ml注入浆膜下，使浆膜与输卵管芯分开，在输卵管背侧注射的膨隆处纵行切开浆膜约2cm（图11.3.4.1-15），用2把蚊氏钳分别夹住浆膜口的边缘，轻轻分离浆膜层，钳夹管芯的两端，钳距为1.0cm，切除两钳间的输卵管芯约0.5～1cm（图11.3.4.1-16），用4号丝线分别结扎两断端、近端包埋于系膜内，用1号丝线间断缝合浆膜切口，远端用1号丝线缝扎固定于浆膜外（图11.3.4.1-17）。
11.5.2 袖套结扎法（Uchida法）
与抽芯包埋法大致相同，本法特点是浆膜作环形切口，切口小，操作简单、易行。
在输卵管峡管，用小蚊氏钳提起浆膜，于浆膜下注射0.5%普鲁卡因1～2ml，使浆膜层与管芯分离，在峡部的近侧端将浆膜层与管芯一起剪断（图11.3.4.1-18），剪口不可过深，只切断管芯即可，以防系膜撕裂。管芯两断端分别用蚊氏钳夹住，用另一蚊氏钳剥离浆膜，使其呈套形，与管芯分离，剥离管芯约1cm，用4号丝线分别结扎两端，近端管芯即回缩于浆膜之套口内，形如“袖套”（图11.3.4.1-19），远端管芯露出于浆膜外，用1号丝线缝合远端浆膜层1～2针，将外露之断端固定于浆膜外（图11.3.4.1-20）。
11.5.3 输卵管折叠结扎、切断法（Pomeroy法）
此法简单、安全、易行，但较前两法失败率为高。
用组织钳紧贴输卵管峡部夹住输卵管，使之折叠，在距钳夹顶端约1～1.5cm处用血管钳横夹输卵管压挫肌层及内膜（图11.3.4.1-21），取下血管钳，用4号丝线缝扎经过压挫之系膜，分别结扎压痕处（图11.3.4.1-22），在结扎线以上剪除输卵管（图11.3.4.1-23）。
11.5.4 输卵管伞端包埋法
手术较简单，不破坏输卵管的生理功能，适用于日后需恢复生育能力者，届时可重新将包埋的伞端分离出恢复原来的位置。
腹壁切口要较一般结扎术的切口长约3～4cm，进入腹腔后在阔韧带前叶腹膜接近于伞端处做一与输卵管呈垂直切口（图11.3.4.1-24）。长约2cm，用弯血管钳伸入切口分离前后叶腹膜，深约2cm，用小圆针穿1号丝线缝穿输卵管壁浆肌层前后各一针，勿穿透内膜，将输卵管伞部引入阔韧带的切口内引出打结，输卵管伞部即进入已分离之袋中，用1号丝线将阔韧带腹膜之切缘与输卵管之浆肌层间断缝合固定以封闭切口（图11.3.4.1-25），缝线不可过疏，以防失败。
11.5.5 输卵管伞部切除法（Fimbriectomy法）
伞部容易发现、辨认，可避免误扎，方法也较简单，适用永久性绝育者。
用组织钳夹输卵管伞部，血管钳与输卵管的近伞部呈垂直钳夹，其中包括一部分系膜（图11.3.4.1-26），切除后用4号丝线缝扎，再用7号丝线缝扎一针（图11.3.4.1-27），将断端包埋于阔韧带前叶内。
11.5.6 输卵管切除法（Fallectomy法）
适用于第一次结扎失败而再次要求绝育或因输卵管疾病需切除者。
用2把组织钳夹住输卵管，将系膜展平，用弯血管钳紧贴输卵管与其平行夹输卵管系膜直达子宫角部（图11.3.4.1-28），再用血管钳夹输卵管根部，切除输卵管（图11.3.4.1-29），用4号丝线贯穿缝合、结扎输卵管系膜断端，7号丝线缝扎输卵管根部，以圆韧带覆盖断端（图11.3.4.1-30）。
11.6 6.检查断端无出血，送回原处。
11.7 7.按腹部手术常规清点器械、纱布。
11.8 8.缝合腹壁各层。
12 术中注意要点
1.腹部小切口，切腹膜时谨防误伤膀胱和肠管。
2.找取输卵管动作要轻柔，如有肠管、大网膜遮盖术野，不能盲目夹取，可令受术者深吸气，将其推开，充分暴露后再夹取。确实困难者可适当延长切口。
3.防止误扎 找到输卵管后必须看到伞端辨认确为输卵管再结扎。
4.切断输卵管 管芯不得短于0.5cm，以防很快接通，也不可过长，以防给输卵管复通术造成困难，切除输卵管时勿伤及系膜内血管，以免影响卵巢功能。
5.对结扎失败而再次手术者，只要第一次不是误扎或漏扎，而是结扎后再通，都应作输卵管切除术。
6.术中必须检查双侧卵巢，发现病变作相应处理。
13 术后处理
腹部输卵管结扎术术后做如下处理：
1.鼓励早期活动，防止术后粘连。
2.手术创伤小，一般不需用抗生素，如果术中操作困难，手术时间长或有感染可能者，应用抗生素预防感染。
3.注意局部伤口，若有渗血或感染，应及时处理。
4.术后3d拆线。
5. 1个月内禁止性生活。
14 并发症
输卵管结扎术虽然是一种简单、易行的手术，但又是比较精细的手术，要求手术者熟练掌握局部解剖，手术操作轻柔、细致。如果操作不当亦易发生术中、近期及远期并发症。
14.1 1.术中并发症
（1）膀胱损伤：常见行小切口进腹时误伤，子宫小、切口低或膀胱未排空时易发生。
预防：术前排空膀胱，切口不宜过低，切口的下缘应在耻骨联合上3～4cm，分离腹直肌后应向上方夹取腹膜。
处理：术中发现膀胱损伤，应立即修补，术后留置导尿管7d，抗生素预防感染。
（2）肠管损伤：可发生在开腹切开腹膜时或肠壁与腹膜粘连，分离层次不清直接损伤肠管，也有在寻找输卵管时误伤肠管或钳夹过度引起肠管损伤。
预防：受术者取仰卧头低臀高位，使肠管移向上腹部，钳取腹膜组织宜少，辨认清楚后方能切开腹膜，所用的血管钳、卵圆钳应是无齿的。
处理：术中发现肠管损伤，应立即进行缝合修补，防止污染手术野，术后禁食给予抗生素。
（3）输卵管出血与血肿，多见于提取输卵管时输卵管断裂、输卵管系膜撕裂或缝合时穿破血管而引起出血或形成血肿。
预防：提取输卵管时应轻柔，提取输卵管远端部分。缝针选择输卵管系膜透明处无血管区。
发生出血或血肿要及时处理，结扎出血之血管。
14.2 2.术后近期并发症
（1）感染：输卵管结扎术后最常见的近期感染为切口感染、输卵管炎及宫旁组织炎。急性感染未很好控制可变成慢性盆腔炎、切口长期不愈合、反复流液甚至形成窦道。如果术中严格无菌技术则可避免。
处理：应用适量有效的抗生素，局部充分清创、引流，发生盆腔感染应取半卧位，使用抗生素，增加营养增强机体抵抗力。
（2）切口部位血肿：发现切口部位血肿要及时扩开创口清除积血，严密止血后缝合。有血肿液化者，可在无菌操作下抽出积液，继发感染者应扩创、引流。
14.3 3.术后远期并发症
术后远期并发症的形成有诸多因素，如急性感染后继发慢性盆腔炎、肠粘连和大网膜粘连等。
对卵巢功能有否不良影响是多年来有争议的问题。临床上发现一些病例术后出现月经紊乱下腹部及腰骶部疼痛等一系列慢性症状，常见的有：
（1）月经改变：一些研究表明绝育术月经紊乱，可能是由于术中损伤输卵管系膜血管，干扰了输卵管系膜血循环，影响了卵巢血液供应致卵巢功能障碍。表现月经周期延长或缩短，经量增多或减少等。一般认为这些症状的出现与手术结扎方法有关。术中不损伤系膜血管，不干扰卵巢，组织损伤越少术后月经改变的发生率越低。为避免或减少因手术带来的卵巢功能障碍，施术时应选择组织损伤少的术式，尤其对术前月经紊乱的病人术前后应积极治疗。
（2）盆腔静脉瘀血症：手术时损伤输卵管或卵巢静脉、输卵管扭曲、粘连导致阔韧带内血液循环受阻、盆腔静脉曲张、瘀血引起腰骶部疼痛、下腹痛，性交后加重和瘀血性痛经、直肠肛门坠胀痛等。病程长者可出现一系列自主神经功能紊乱，如恶心、呕吐、消瘦及乏力等症候群。
治疗：以保守治疗为主，使用中药活血化瘀、镇静安神等药物。随着时间的推移，输卵管血管侧支循环建立后血流改善，症状可逐渐减轻或消失，一般不宜过早采取手术。如经长期保守治疗无效或症状继续加重者，可手术切除或结扎一侧或双侧曲张之静脉。