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副伤寒

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1 拼音

fù shāng hán

2 英文参考

paratyphoid fever

3 概述

副伤寒(paratyphoid fever)是由副伤寒杆菌所致的急性传染病。其病原体有三种,副伤寒甲杆菌、副伤寒乙杆菌及副伤寒丙杆菌。各种副伤寒杆菌均有“O”和“H”抗原,在自然条件下,副伤寒杆菌一般只能感染人类,仅偶而感染动物。副伤寒甲、乙的症状伤寒相似,但一般病情较轻,病程较短,病死率较低。副伤寒丙的症状较为不同,潜伏期较伤寒短,可表现为轻型伤寒,急性胃肠炎或脓毒血症。

副伤寒的传染源患者带菌者传播方式与伤寒大致相同,但以食物传播较为常见,因副伤寒杆菌可在食物中较长时间存在。副伤寒乙见于世界各地,副伤寒甲分布较为局限,副伤寒丙少见。我国副伤寒的发病率较伤寒为低。成年人中的副伤寒以副伤寒甲较多,儿童副伤寒的发病率相对较高,且以副伤寒乙居多。但此种情况可因地区、年代等而不同。

副伤寒的并发症有关节炎关节脓肿骨髓炎肺炎脓肠、心内膜炎、心包炎等。有时不易与伤寒鉴别,须依靠细菌培养及伤寒凝集试验才能确诊。

由于副伤寒较伤寒病情为轻,肠出血、肠穿孔少,故预后较好。但丙型副伤寒引起骨髓炎、体腔组织脓肿较多,应加以注意。副伤寒的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施,因地制宜

副伤寒为我国法定乙类传染病,需要报告疫情[1]

4 疾病名称

副伤寒

5 英文名称

paratyphoid fever

6 副伤寒的别名

paratyphoid

7 分类

感染内科 > 细菌性感染 > 沙门菌感染

8 ICD号

A01.4

9 流行病学

传染源为患者和带菌者。传播方式与伤寒大致相同,但以食物传播较为常见,因副伤寒杆菌可在食物中较长时间存在。副伤寒乙见于世界各地;副伤寒甲分布较为局限;副伤寒丙少见。我国副伤寒的发病率较伤寒为低。成年人中的副伤寒以副伤寒甲较多;儿童副伤寒的发病率相对较高,且以副伤寒乙居多。但此种情况可因地区、年代等而不同。

10 病因

副伤寒的病原体有三种:①副伤寒甲的病原体为副伤寒甲杆菌,或称副伤寒甲沙门菌;②副伤寒乙的病原体为副伤寒乙杆菌,或称副伤寒乙沙门菌;③副伤寒丙的病原体为副伤寒丙杆菌,或称副伤寒丙沙门菌。以上三种杆菌分别属于沙门菌属中A,B,C三群,均可按噬菌体分型方法进行分型。各种副伤寒杆菌均有“O”和“H”抗原,其中副伤寒丙杆菌还兼有“Vi”抗原。在自然条件下,副伤寒杆菌一般只能感染人类,仅偶而感染动物。

11 发病机制

副伤寒甲、乙的病理变化大致与伤寒相同,但胃肠炎型患者的肠道病变显著而广泛,且多侵及结肠。副伤寒丙的肠道病变不显著,肠壁可无溃疡形成,但体内其他脏器常有局限性化脓病变,可见于关节、软骨、胸膜心包等处。

12 副伤寒的临床表现

副伤寒甲、乙的症状与伤寒极相类似,但副伤寒丙的症状颇有不同。潜伏期较伤寒短,一般为8~10天,有时仅为3~6天。

12.1 副伤寒甲、乙

起病缓慢,但骤起者亦不少见。开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛呕吐腹泻等,约2~3天后症状减轻,继而体温升高,伤寒样症状出现。亦有胃肠炎症状显著,并且持续较久者,以副伤寒乙多见,曾被称为“胃肠炎型副伤寒”。发热常于3~4天内达高峰,波动较大,稽留热型少见。热程较短(副伤寒甲平均3周,副伤寒乙2周),毒血症状较轻,但肠道症状则较显著。可出现相对缓脉与肝、脾肿大,与伤寒相同。皮疹常较早出现,可遍布全身且较伤寒皮疹稍大而色较深(副伤寒甲),但有时呈丘疹状(副伤寒乙)。复发与再燃在副伤寒甲、乙均较常见,尤以副伤寒甲为多。肠出血、肠穿孔均较少见。病死率较低。

12.2 副伤寒丙

临床症状复杂,常见有以下三种类型。

(1)伤寒型:症状与副伤寒甲、乙大致相似。发病急,体温迅速升高,热型不规则,多伴有寒战头痛、全身酸痛等。儿童患者可伴有惊厥烦躁不安,重者可出现谵妄昏迷。病程中常有肝、脾肿大,易出现黄疸及肝功能异常。热程约1~2周,以后热渐退,病情趋向好转。

(2)急性胃肠炎型:多因进食此菌污染的食物所引起,以胃肠炎症状为主,表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,病程短,约2~5天内恢复。

(3)脓毒血症型:常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者,主要表现为脓毒血症症状。发病急、寒战、高热,不规则、弛张或间歇热型,热程1~3周不等,如有化脓性并发症,病程更长。常有皮疹,肝、脾肿大,并可出现黄疸。半数以上患者在病程中可出现下述迁延性化脓性并发症:①常在肋软骨、肋骨锁骨以及膝、踝、足、指、腰椎、骶骨等关节发生病变,继而出现局限性脓肿。脓肿仅呈轻度红肿,于数周内穿破形成窦道,或波及邻近骨质导致骨髓炎,也有持续数月而不破者,故外表极似结核性感染,但抽取脓液培养可发现副伤寒丙杆菌。②肺部感染及肺部化脓病灶。多数患者伴有支气管炎、肺炎、胸膜渗液、脓胸等,有时痰液培养可检出此菌。③化脓性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、肾盂肾炎等亦偶有发生。此类并发症极顽固,治疗期长且困难。

13 副伤寒的并发症

副伤寒的并发症有关节炎、关节脓肿、骨髓炎、肺炎脓肠、心内膜炎、心包炎等。

14 实验室检查

细菌培养:以血、骨髓、粪便及局部化脓病灶脓液培养阳性确诊;肥达反应具参考价值。

副伤寒甲、乙的凝集效价较高,但副伤寒乙易受回忆反应干扰;副伤寒丙效价较低。少数病人始终阴性

15 诊断

副伤寒有时不易与伤寒鉴别,须依靠细菌培养及伤寒凝集试验才能确诊。

15.1 细菌培养

发热期间血液和骨髓培养阳性率较高。胃肠炎型患者粪便培养易获阳性。有局部化脓病灶的患者,可从抽取的脓液中检出病原菌

15.2 伤寒凝集试验

副伤寒甲、乙的凝集效价较高,但副伤寒丙的效价较低。少数患者在病程中伤寒凝集试验始终阴性。

16 鉴别诊断

伤寒病早期(第1周以内),特征性表现尚未显露,应与下列疾病相鉴别:

16.1 病毒感染

上呼吸道病毒感染亦可有持续发热、头痛、白细胞数减少,与早期伤寒相似。但此类患者起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉、脾大或玫瑰疹,伤寒的病原与血清检查均为阴性,常在1周内自愈

16.2 疟疾

各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆,但疟疾每天体温波动较大,发热前伴畏寒或寒战,热退时多汗,脾较大质稍硬,贫血较明显,外周血及骨髓涂片可发现疟原虫。用有效抗疟药治疗迅速退热,抗生素治疗无效。

16.3 钩端螺旋体病

本病的流感伤伤寒型在夏秋季流行期间极常见,起病急,伴畏寒发热,发热呈持续型或弛张型,与伤寒相似。患者有疫水接触史,眼结膜充血,全身酸痛,尤以腓肠疼痛与压痛为著,腹股沟淋巴结肿大等;外周血白细胞数增高,血沉加快。进行有关病原、血清学检查即可确诊。

16.4 急性病毒性肝炎

急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热、全身不适、消化道症状、白细胞减少或正常,不易与伤寒相区别。但此病患者每于病程第5~7天出现黄疸,体温亦随之回复正常,肝大压痛,肝功能明显异常,可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊。此外,伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能损害相对较轻,有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其他特征性表现,血培养伤寒杆菌可为阳性,随着病情好转,肝大及肝功能较快恢复正常。伤寒病的极期(第2周)以后,须与下列疾病相鉴别。

16.5 败血症

部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别。此症可有胆系、尿路、肠道等原发感染灶,发热常伴有寒战、多汗,有出血倾向,不少患者早期可发生休克且持续时间较长,白细胞虽可正常或稍低,但常伴核左移。确诊须依靠细菌培养。

16.6 粟粒型肺结核

发热较不规则,常伴有盗汗、脉较快、呼吸急促、发绀等,有结核病史或有与结核病患者密切接触史。X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。

16.7 布鲁菌病

有与病畜接触或饮用未经消毒的牛、羊乳或乳制品史。长期不规则发热,发作时呈波浪热型,有关节、肌肉疼痛及多汗。血清布鲁菌凝集试验阳性,血及骨髓培养可分离到布鲁菌。

16.8 地方性斑疹伤寒

起病较急,高热常伴寒战,脉快,结膜充血和皮疹。皮疹出现较早(第3~5天),数量较多,分布较广,色暗红,压之不退,退疹后有色素沉着,病程约2周。白细胞数大多正常,血清变形杆菌凝集反应外-斐反应)阳性;血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。

16.9 结核性脑膜炎

部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛、谵妄、昏睡、颈抵抗等虚性脑膜炎表现,容易与结核性脑膜炎相混淆。但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核,虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大,头痛与颈抵抗更显著,可伴有眼球震颤脑神经瘫痪等,未经抗结核特效治疗病程逐渐加重。脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变;脑脊液涂片、培养、动物接种可发现结核杆菌

16.10 恶性组织细胞增生症

本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润。临床表现复杂多变,有时主要表现为发热,肝、脾肿大和白细胞减少,加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象,故易相混淆。但本病病情进展较快,有明显的贫血、出血症状;血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞,增生的组织细胞形态不一,并可吞噬红、白细胞及血小板;外周血象出现显著的全血细胞减少。抗菌药物治疗无效。

17 副伤寒的治疗

17.1 一般治疗与对症治疗

伤寒虽有特效抗菌药物治疗,但一般治疗与对症治疗,尤以护理及饮食的重要性不容忽视。

(1)隔离与休息:患者按消化道传染病隔离,临床症状消失后每隔5~7天送检粪便培养,连续2次阴性可解除隔离。发热期患者必须卧床休息,退热后2~3天可在床上稍坐,退热后1周左右可逐步增加活动量。

(2)护理:保持皮肤清洁,定期改换体位,以防褥疮及肺部感染。每天早晨及每次饮食后清洁口腔以防口腔感染及化脓性腮腺炎,注意观察体温、脉搏血压、腹部表现、大便性状等变化。

(3)饮食:应给予热量高、营养充分、易消化的饮食。供给必要的维生素,以补充发热期的消耗,促进恢复。发热期间宜用流质或细软无渣饮食,少量多餐。退热后,食欲增加时,可逐渐进稀饭、软饭,忌吃坚硬多渣食物,以免诱发肠出血和肠穿孔。一般退热后2周左右才恢复正常饮食。应鼓励病人多进水分,摄入液量约2000~3000ml/d(包括饮食在内),如因病重不能进食者可由静脉输液补充。

(4)激素:有明显毒血症者,可在足量有效抗菌治疗药物配合下使用激素。口服泼尼松5mg,3次/d或4次/d,或用地塞米松2~4mg,1次/d,静脉缓慢滴注;疗程以不超过3天为宜。对显著鼓肠或腹泻的患者,激素的使用宜慎重,以免发生肠出血及肠穿孔。

(5)高热:适当应用物理降温,如酒精擦浴,或头部放置冰袋,不宜滥用退热药,以免虚脱

(6)兴奋狂躁:可适量应用镇静药物如地西泮等。

(7)便秘:用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠,禁用泻剂。

(8)腹泻:调节饮食,宜少糖少脂肪,可对症处理。不用鸦片制剂,以免减低肠蠕动而引起鼓肠。

(9)腹胀:饮食中宜减少牛奶糖类。可用松节油腹部热敷及肛管排气,但禁用溴新斯的明类药。

17.2 病原治疗

许多药物对伤寒病原治疗有效。自从1948年氯霉素应用于伤寒的病原治疗后,患者的预后大为改观,病死率明显下降。多年来,氯霉素的疗效确切,见效迅速,使用方便,价格适宜,曾被视为首选药物普遍使用。另一方面,氯霉素治疗伤寒也陆续出现诸如复发率上升、骨髓抑制、退热时间延长,以及伤寒杆菌对氯霉素产生耐药性等问题,使人们对伤寒病原治疗的首选药物重新进行认真的评估。早在20世纪50年代,已有报道伤寒杆菌对氯霉素产生耐药性。1972年墨西哥首次出现耐氯霉素伤伤寒的暴发流行,随后逐渐波及亚洲地区。我国自80年代中期以来,主要在南方的一些省市,陆续出现耐氯霉素伤伤寒的局部流行,发展速度相当快。许多地方流行的伤寒杆菌株呈多重耐药,不但对氯霉素耐药,而且对磺胺药物卡那霉素氨苄西林等多种抗菌药物耐药。耐药株伤寒的临床特点是病情较重、热程较长、并发症多、复发或再燃率较高,病死率也较高。目前推荐应用的抗菌药物主要是喹诺酮类或第三代头孢菌素

(1)喹诺酮类:氟喹诺酮类药物为首选治疗,我国临床分离伤寒与副伤寒沙门菌对这类药物耐药率还比较低;成人常用诺氟沙星(0.4g,每日3次)、环丙沙星(0.5g,每日2次)或左氧氟沙星(0.5g,每日1次),疗程10~14天;口服困难者可先静脉滴注,继后改为口服给药;18岁以下儿童慎用;慢性病原携带者需要治疗至少4周以上[1]

合成的抗菌药物,如环丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星(ofloxacin)、诺氟沙星等,对伤寒杆菌(包括耐氯霉素株)有强大抗菌作用胆汁中其浓度也较高,能口服或注射。临床疗效亦较满意,复发率较低,病后带菌者少。尤其对多重耐药菌株所致伤寒者的治疗,应列为首选药物。儿童慎用,孕妇不宜。氧氟沙氟沙氟沙星的用法,成人剂量为200mg/次,3次/d,口服,体温正常后继续服用10天至2周。不能口服者,可用静脉给药,200~400mg/d,好转后改为口服。亦可用环丙沙星,静脉给药250~500mg/d,或250mg,3次/d,口服。成人诺氟沙星400mg/次,3次/d或4次/d,口服。体温正常后继续服用10天至2周。一般用药5天左右热退至正常。前者疗效稍优于后者。不良反应轻,可有胃肠不适、失眠等,一般不影响治疗。

(2)头孢菌素类:第三代头孢菌素有抗伤寒杆菌作用,尤其是头孢曲松头孢哌酮头孢他啶等,抗菌活性强,体内分布广,组织与体液以及胆汁中的药物浓度高,不良反应少,临床疗效良好,可以作为一种治疗药物选择。一般剂量为2~4g/d,分2次或3次静脉注射,疗程大约2周。通常用药5~7天左右退热。由于需要静脉给药,价格高,不作首选药物。

头孢曲松适用于儿童与孕妇,成人2g,静脉滴注,每日1次给药;儿童100mg/kg,静脉滴注,每日1次[1]

(3)氯霉素:敏感的菌株用药后数小时菌血症便可被控制,2~3天内自觉症状改善,5天左右体温可回复正常。成人1.5~2g/d,分3次或4次口服,退热后减半,再连用10~14天,总疗程为2~3周。必要时最初可用静脉滴注给药,病情改善后改为口服。停药过早易致复发,复发时氯霉素治疗仍然可能有效。不良反应 最为常见白细胞数及中性粒细胞百分率减少,若白细胞数减少至2×109/L,应暂停药。偶尔可发生红细胞系统抑制,甚至再生障碍性贫血、血小板减少或全血细胞减少等,应立即停药。伴有G6PD缺陷的患者,有可能发生急性血管内溶血。用药期间应密切观察血象变化,一般每3~5天复查1次为宜。

(4) 磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑):成人剂量为3片/次,2次/d,退热后改为2片/次,续用7~10天,总疗程2周左右。对非耐药菌株感染有一定疗效,本药价廉,可以作为非耐药株伤寒杆菌所致伤寒治疗中的一种选择。磺胺过敏、肝肾功能不良、贫血、粒细胞减少、孕妇等均不宜应用。副作用以恶心、呕吐及皮疹为较常见。

(5)阿莫西林(amoxicillin):成人2~4g/d,分次口服,疗程为2~3周,对非耐药菌株感染有一定疗效。

17.3 并发症的治疗

副伤寒治疗期间需要注意患者病情变化,特别是疾病第2~3周是并发症(肠出血、肠穿孔)多发阶段,需要加以注意[1]

(1)肠出血:严格卧床休息,暂禁饮食或只进少量流质饮食。严密观察血压、脉搏、神志变化与便血情况。适当输液,如5%葡萄糖生理盐水注射液等,注意维持水电解质平衡。烦躁病人可适当使用抗焦虑药物。可使用一般止血药物,并应视出血量之多少、贫血严重程度,适量输血。大量出血在积极的内科处理无效时,可考虑手术治疗。

(2)肠穿孔:应早期诊断,及早处理。病人应予禁食、经鼻胃肠减压,减少肠蠕动。积极加强全身支持治疗,静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。注意抗休克。选用有效抗菌药物,加强抗菌治疗措施,控制腹膜炎及原发病。视患者的具体情况决定手术治疗问题。

(3)中毒性心肌炎:卧床休息,在足量有效抗菌药物治疗的同时,可应用肾上腺皮质激素。应用改善心肌营养状态的药物。如出现心功能不全,可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。

(4)溶血尿毒症综合征:积极加强抗菌治疗,控制好伤寒杆菌感染的原发病。应予输液、输血,并可应用肾上腺皮质激素、小剂量肝素静脉滴注,也可用右旋糖酐4酐40静脉滴注。必要时可作腹膜透析或血透析

(5)其他并发症:如并发中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎,甚至DIC等,应按相应疾病的治疗方法处理。

17.4 慢性带菌者的治疗

慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为有胆石症胆囊疾患的慢性带菌者,须同时处理胆囊胆道疾患,才能获得较好的效果。

(1)氨苄西林3~6g/d,丙磺舒1~1.5g/d,分次口服,联合用药,疗程4~6周以上。

(2) 磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶(复方磺胺甲噁甲噁甲噁唑)2片/次,2次/d,疗程1~3个月,有一定效果。

(3)喹诺酮类如氧氟沙氟沙氟沙星等,用药后胆汁中的浓度高,可用于治疗慢性带菌者。

17.5 外科手术治疗

对并发化脓性病灶者,如发现脓肿已经形成,可行外科手术排脓并加强抗菌治疗。

18 预后

由于副伤寒较伤寒病情为轻,肠出血、肠穿孔少,故预后较好。但丙型副伤寒引起骨髓炎、体腔或组织脓肿较多,应加以注意。

19 副伤寒的预防

副伤寒的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施,因地制宜。

19.1 控制传染源

及早隔离、治疗患者。隔离期应至临床症状消失,体温恢复正常后15天为止。亦可进行粪便培养检查,1次/5~7天,连续2次均为阴性者可解除隔离。患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均须作适当的消毒处理。慢性带菌者的管理应严格执行。饮食、保育、供水等行业从业人员应定期检查,及早发现带菌者。慢性带菌者应调离上述工作岗位,进行治疗,定期接受监督管理。密切接触者要进行医学观察23天。有发热的可疑伤寒患者,应及早隔离治疗。

19.2 切断传播途径

此为预防副伤寒的关键性措施。做好卫生宣教,搞好粪便、水源饮食卫生管理,消灭苍蝇。养成良好的卫生习惯,饭前与便后洗手,不吃不洁食物,不饮用生水、生奶等。改善给水卫生,严格执行水的卫生监督,是控制伤寒流行的最重要环节。伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置,给水卫生改善后,发病率可明显下降。

19.3 保护易感者

伤寒预防接种易感人群能够起一定的保护作用。伤寒,副伤寒甲、乙三联菌苗预防效果尚不够理想,反应也较大,不作为常规免疫预防应用。在暴发流行区应急免疫问题上意见不一,对控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服减毒活疫苗,1989年美国已批准应用,不良反应较少,有一定的保护作用。

20 相关药品

泼尼松、地塞米松、地西泮、开塞露、溴新斯的明、新斯的明、氯霉素、磺胺、卡那霉素、氨苄西林、环丙沙星、氧、氧氟沙星、诺氟沙星、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、磺胺甲噁唑甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑、阿莫西林、葡萄糖、洋地黄、肝素、右旋糖酐40、丙磺舒

21 相关检查

肥达反应

22 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:50-51.

副伤寒相关药物


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  • 评论总管
    2019/2/18 23:17:15 | #0
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本页最后修订于 2016年11月28日 星期一 13:24:15 (GMT+08:00)
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