腹腔镜幽门肌层切开术

目录

1 手术名称

腹腔镜幽门环肌切开术

2 别名

腹腔镜韦-拉手术;腹腔镜粘膜外幽门肌切开术;腹腔镜幽门肌切开术;腹腔镜幽门肌层切开术

3 分类

小儿外科/胃的手术

4 ICD编码

43.3 02

5 概述

20世纪80年代,腹腔镜外科作为一门新兴的腹部外科技术,被应用于临床。1990年Alain J.L.首先用腹腔镜实施了幽门环肌切开术,被逐渐推广应用。腹腔镜幽门环肌切开手术,在手术时间、切口并发症、术后恢复及平均住院日各方面都优于开腹手术,是一种安全可靠的微创手术。

6 适应症

确诊后除症状不典型及轻型病儿可先采取非手术疗法外,均应经适当的手术前准备之后尽早手术治疗。

7 术前准备

病儿常因频繁呕吐而致慢性脱水或伴有碱中毒,有不同程度的营养不良。必须做积极的术前准备1~2d,改善其全身情况,以利手术安全。

1.根据病儿的临床表现及血液生化检查结果,给予静脉补液,纠正水、电解质、酸碱失衡,如有抽搐应适当补钙。必要时输血浆或全血。

2.因大部分病儿有幽门不全梗阻,应停止喂养,但不必放置胃管持续减压。梗阻症状严重者,手术前晚用温盐水洗胃,以减轻胃黏膜水肿。可不必保留胃管,术晨再放置胃管。

3.积极治疗原有并存疾病,如肺炎。

8 麻醉和体位

气管内插管全麻。病儿取仰卧位。

9 手术步骤

1.手术前先将胃内容物抽空,以免胃膨胀影响手术操作;并防止Veress针穿刺时损伤胃壁。

2.建立气腹  脐孔下缘弧形切口,约切开皮肤5mm,用布巾钳钳夹切口两侧皮肤,提起腹壁,用Veress气腹针经脐部切口穿刺,证实进入腹腔后注入CO2气体。气体流速设立在“2”的位置,使腹腔内压力维持在8~10mmHg。

3.安置套管

(1)气腹成功后提起腹壁,用5mm穿刺锥经脐部切口垂直旋转刺入腹腔,拔除锥芯,经该套管插入30°腹腔镜,连接电源和监视器,检查腹腔有无出血及肠管损伤。

(2)分别于脐平面稍上方、左右腋前线两处切开皮肤5mm,在腹腔镜监视下用5mm穿刺锥经二处切口分别穿刺入腹腔,拔出锥芯,留置鞘管(图12.7.3-1)。

4.幽门环肌切开:

(1)助手经左鞘管插入无创伤牵引固定钳,在近幽门处夹持固定胃壁。

(2)术者经右鞘管插入伸缩式幽门肌切开刀,接近幽门块时伸出刀头,在幽门块无血管区,沿其纵轴自胃向十二指肠方向,切开幽门浆膜及浅层肌纤维。

(3)回缩刀头,用刀鞘钝性分离幽门肌至黏膜下层。

(4)更换器械,经右鞘管插入幽门分离钳,继续分离幽门肌,直至黏膜完全膨出。

(5)经胃管注气,在腹腔镜下观察,膨出黏膜有无溢漏。若有破损须用无损伤线修补或中转开腹手术修补。

10 术中注意要点

1.因大部分病儿有营养不良,皮下脂肪少,腹壁薄,腹壁切口长度应小于穿刺锥直径,以防切口漏气,若气腹建立不满意,会影响手术操作和视野。

2.幽门前壁切开应距十二指肠端2mm,是避免十二指肠黏膜破损的关键。

11 术后处理

1.如手术经过顺利,术后可不留置胃管。术后8~12h先给5%葡萄糖液,每次10~20ml口服;1~2h一次;经喂水2~3次后,如无呕吐可给等量牛奶或母乳,逐渐增加量,全量的人工喂养多于手术后24~48h开始。

2.术中有幽门部黏膜破损者,可持续胃肠减压48~72h。再按上法喂水、喂奶。

3.术后不能按时正常喂养者,要及时静脉补液及营养支持。

4.注意观察有无幽门通过不畅或腹腔内感染表现。

12 并发症

1.少数病儿术后仍有呕吐,一般在24h后减轻,部分持续2~3d以上,多能自然缓解。如持续呕吐,原因可能有:①幽门肌切开不完全;②幽门管黏膜水肿;③术后胃扩张;④并存胃食管反流。如呕吐持续4周以上,应行钡餐检查,明确呕吐原因,再次手术应慎重。

2.因大部分病儿有营养不良,较易发生腹壁切口并发症,如腹壁切口裂开、切口疝、切口感染,故术中应注意腹壁各层缝合技术,术后加强营养支持。

但腹壁切口并发症明显少于开腹手术。

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