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腹腔镜下子宫全切术

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1 手术名称

腹腔镜下子宫全切术

2 腹腔镜下子宫全切术的别名

腹腔镜下全子宫切除术

3 分类

产科/妇产科内镜/腹腔镜/腹腔镜下子宫切除术

4 ICD编码

68.4 08

5 概述

腹腔镜下子宫切除术分为:

1.完全在腹腔镜下完成的手术。

2.腹腔镜辅助的阴式子宫切除术。

3.腹腔镜下次全子宫切除术

4.腹腔镜下筋膜内子宫切除术

6 子宫及周围结构解剖

子宫及周围结构的解剖见下图(图11.5.1.7.1-1~11.5.1.7.1-5)。

7 适应

腹腔镜下子宫全切术适用于:

1.子宫肌瘤,子宫小于孕4个月。

2.子宫肌腺瘤、肌腺症。

3.子宫内膜增生过长

4.子宫脱垂

8 禁忌症

1.严重的心血管疾病、肺功能不全。

2.弥漫性腹膜炎

3.脐疝膈疝腹壁疝腹股沟疝股疝

4.凝血功能异常。

5.因有手术史,腹壁广泛的瘢痕或腹腔内广泛的粘连。

6.过度肥胖

9 术前准备

1.术前阴冲洗3d。

2.术前晚肥皂水灌肠。

3.盆腔粘连者需行肠道准备。

4.术前导尿、备血。

10 麻醉体位

1.硬膜外麻醉或全麻。

2.膀胱截石位

11 手术步骤

1.膀胱截石位,头低脚高20°,置专用举宫器。

2.常规消毒、铺巾、盖单。

3.选下腹部四孔法充气、穿刺套管,置镜。

4.常规探查盆腔,了解子宫大小、位置、与周围脏器关系。

5.处理子宫圆韧带  向内上方钳夹提起子宫角的圆韧带,于离子宫角外侧2~3cm处用双极电凝钳电凝处理约1~2cm段,用剪刀剪断圆韧带。同法处理对侧圆韧带(图11.5.1.7.1-6)。

6.剪开子宫膀胱反折腹膜及两侧阔韧带前叶  沿圆韧带断端切口,用冲洗管向阔韧带、膀胱反折腹膜内注入生理盐水,使之分离后分别剪开前叶及反折腹膜,再用钝性探棒或钳夹自制的分离“花生米”,将膀胱下推,将阔韧带前叶外缘向外下方稍分离(图11.5.1.7.1-7,11.5.1.7.1-8)。

7.附件处理

(1)切除附件:提起一侧输卵管,显露卵巢骨盆漏斗韧带,用双极电凝钳充分电凝韧带,使韧带内血管闭合,应有足够的宽度,在其中部小心剪断。也可用剪刀剪开漏斗韧带下缘腹膜一切口,再用分离钳穿孔引过7号丝线一端,将丝线两端都引到腹外,打结后再用推杆推入扎紧,同法在盆壁侧结扎2道,近卵巢侧结扎1道,于两结间剪断韧带(图11.5.1.7.1-9)。

(2)保留附件:距子宫角2cm处用双极电凝钳电凝输卵管峡部后剪断。再电凝卵巢固有韧带,剪断之。注意一定要电凝彻底,且不宜太靠近子宫,否则易引起出血。也可用上述穿孔法分别结扎、切断输卵管及卵巢固有韧带(图11.5.1.7.1-10)。

8.继续分离膀胱反折腹膜,将膀胱下推,注意层次要清楚,可以看见发白的宫颈筋膜,两侧的组织是膀胱柱,电凝分离后,将膀胱推至宫颈外口。向两侧分离可见子宫峡部及子宫动脉(图11.5.1.7.1-11,11.5.1.7.1-12)。

9.切断子宫动脉  此为极重要的一步,如果上述分离顺利,可见子宫动脉。如不能显露,分离时,将子宫向对侧牵引,使子宫峡部有一定张力,继续在剪开的阔韧带之间加压冲水,最好在离子宫旁1cm部位用分离钳轻轻地进行分离,找到子宫血管。分离时不要贴紧子宫峡部,否则易引起出血,明确子宫血管后,可以用以下几种方法处理子宫动脉:

(1)双极电凝法:用双极电凝钳紧贴子宫峡部电凝子宫血管,使血管闭合后,再剪断之,注意要电凝彻底、够宽(图11.5.1.7.1-13)。

(2)钛夹法:先将子宫血管游离出来,只少游离1~2cm的长度,盆侧用两个钛夹,子宫侧用一个钛夹,在盆侧第二个钛夹和子宫侧钛夹间剪断,残端再电凝。

(3)缝扎法:使用2-0腹腔镜专用缝合针线或用3/8弧度的缝针穿6号丝线,于子宫峡部穿过子宫血管进行缝合,腔外打结推杆推入,前两个结打在子宫血管盆壁侧,第三个结打在靠近子宫侧,于此结外侧剪断子宫血管。

(4)使用切割闭合器一次性沿子宫峡部切割闭合子宫血管。但切割闭合器价格较昂贵。

10.用双极电凝钳分次电凝、剪断子宫骶骨韧带及大部分子宫主韧带。

11.切开阴道穹窿,切除子宫(图11.5.1.7.1-14,11.5.1.7.1-15)。

12.手术助手以塑料袋装入湿纱布,经阴道放入阴道前穹窿,向盆腔内顶入,术者将子宫向头向牵拉,可在镜下辨别要切开的阴道前穹窿顶部,用电凝钩切开阴道穹窿壁,可见阴道填塞物。将子宫向要切开部位相反的方向牵拉,使此部位有一定的张力,再用电凝钩同法依次切开阴道穹窿壁,断离全子宫。注意阴道内填充物要足够,以防腹腔内气体外漏(图11.5.1.7.1-16)。

13.可术前预先将一子宫切除专用举宫器,经阴道置入举宫器,注入水囊固定之,将一配套的宫颈帽套在子宫颈上,使阴道穹窿被撑起。术者在镜下可见被撑起的阴道穹窿,当处理完骶骨韧带及部分主韧带后,可用电凝钩沿此界线切开阴道壁,切除全子宫。

14.切除之子宫可经阴道取出,再重新置入纱布以防气体漏出,在镜下间断缝合阴道残端及反折腹膜。也可经阴道缝合阴道残端。

15.冲洗腹盆腔,在水中检查有无活动出血,吸净积液,排出气体后,取出镜头及套管,缝合各穿刺孔。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/11/30 4:07:46 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:08:03 (GMT+08:00)
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