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腹腔镜阑尾切除术

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1 拼音

fù qiāng jìng lán wěi qiē chú shù

2 英文参考

laparoscopic appendectomy

3 手术名称

腹腔镜阑尾切除术

4 腹腔镜阑尾切除术的别名

laparoscopic appendicectomy

5 分类

小儿外科/阑尾切除术

6 ICD编码

47.0101

7 概述

急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。由于小儿阑尾壁薄,穿孔率高;腹腔对感染的局限能力差,一旦穿孔常造成弥漫性腹膜炎;同时小儿又多因诊断延误而未能早期治疗,所以临床所见小儿阑尾炎病情较重。因此,小儿阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗(图12.9.2-0-1)。

20世纪30年代由于抗生素的应用,也使一部分阑尾炎通过抗生素治疗得以好转。但由于阑尾炎症的残留,仍有复发的现象。故对于复发性阑尾炎最好的治疗方法仍是阑尾切除术。

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)是随着腹腔镜技术发展而兴起的一种新的手术方法。1983年Semm报道了首例经腹腔镜切除非急性炎症的阑尾,较腹腔镜胆囊切除术早4年。而腹腔镜下急性阑尾炎的阑尾切除术是1987年Semm首次报道的。随后腹腔镜阑尾切除术在成人和儿童中均有许多报道,但远不如腹腔镜胆囊切除术开展的普遍,对LA的利弊还有争议。大量前瞻性、随机对照的研究证实,腹腔镜阑尾切除术与传统开腹阑尾炎切除术(conventional appendectomy,CA)比较,其优越性是住院时间短,术后并发症少,恢复快。对手术前不能确诊的病例,术中探查较开腹手术视野宽阔,对腹膜后、肝下异位阑尾寻找和切除更显其优越性,肥胖病人更适合。是一种安全、可靠的微创手术方法(图12.9.2-1)。

但本法需要一定设备,手术费用略高,需要专门受过训练的医师和助手。麻醉及手术时间都较开腹手术时间长。

腹腔镜阑尾切除术是科学技术发展的产物。随着时代的进步发展,将会更加普及和完善(图12.9.2-2,12.9.2-3)。

8 适应

腹腔镜阑尾切除术适用于:

1.急性阑尾炎诊断成立。

2.不除外急性阑尾炎,有手术探查指征。

9 禁忌症

1.急性阑尾炎病儿发病48h以上,右下腹触到肿块,考虑阑尾脓肿形成时,暂不手术,积极抗感染治疗并密切观察病情变化。

2.有下腹部手术史,估计建立气腹困难。

10 术前准备

1.病儿一般状况好,可立即手术。当病儿全身中毒状况重,脱水明显时,应予数小时的准备,包括静脉输液抗菌药物应用,高热降温等,这样能使麻醉和手术更加安全。

2.术前必要时放置胃管

3.向家属交代有可能中转开腹手术。

11 麻醉和体位

麻醉采用气管插管全麻。病儿取仰卧头低脚高位10°~20°,向左侧斜位10°~15°,使小肠移向左上腹,以利术野暴露。

12 手术步骤

12.1 1.放置导尿管

麻醉成功后,常规放置导尿管,防止耻骨上穿刺损伤膀胱

12.2 2.建立气腹

脐孔上或下弧行切开皮肤约0.5~1.0cm,用两把布巾钳钳夹切口两侧,提起腹壁皮肤,Veress气腹针经脐部切口缓慢穿刺,有落空感,证实进入腹腔后接气腹机,注入CO2气体。气体压力7岁以下为10mmHg,7岁以上12mmHg(1.33~1.60kPa)。拔出气腹针,自脐部切口置入10mm直径套管针,有落空感,有气体排出后拔除锥芯,置入30°腹腔镜。

12.3 3.安置套管

置入腹腔镜后依次窥视上腹部,右下腹部,左下腹及盆腔情况,有无副损伤,腹腔及阑尾周围炎症情况。在腹腔镜监视下,于右腋前线,盲肠上穿刺置入直径5mm或2mm套管,放入无损伤抓钳。在耻骨联合上方膀胱顶置入直径5mm套管,该孔可放置抓钳,电凝钩,吸引器及微型镜。如阑尾位于盲肠后位,手术暴露困难,可于耻骨联合穿刺点左侧再置入5mm套管(图12.9.2-4)。

12.4 4.切除阑尾

(1)阑尾系膜处理:自右上腹套管放入无损伤抓钳,沿结肠带找到阑尾,分离周围粘连,用抓钳夹阑尾尖端或其系膜,向右上方牵引阑尾,使阑尾系膜“像帆一样展开”。紧贴阑尾处理阑尾系膜,以利于阑尾取出。阑尾系膜的处理可选用多种方法,如用双极电凝、钛夹夹闭、体内或体外缝合。

(2)阑尾根部处理:如阑尾根部不粗,炎症不重可于其根部夹两枚钛夹,在两钛夹间切断阑尾,残端电凝烧灼。若阑尾根部较粗,可用Roeder结套扎阑尾根部,结扎远端再结扎一次,两结扎线间切断阑尾,电灼残端。

(3)检查有无活跃出血,结扎线或钛夹是否牢固,吸净腹腔渗液,必要时局部生理盐水冲洗,冲洗前将体位调整到头高右倾斜位。如有放置引流指征,可于右结肠旁沟至盆腔方向放置腹腔引流管

(4)从10mm套管内取出阑尾,如阑尾炎症重或穿孔不宜直接取出,将其放入取物套内取出。取阑尾时应在监视镜下操作(图12.9.2-5)。

13 术后处理

1.术后当晚可拔除胃管。

2.手术当日禁食、水。

3.常规静脉补液,应用抗生素。

4.术后第1天可进流食,下床活动

14 并发症

14.1 1.阑尾动脉出血

主要原因是阑尾系膜炎症、水肿较甚,系膜增厚、卷曲,不易将其展平。血管内凝不彻底,剪断系膜时发生阑尾动脉出血。预防措施是解剖阑尾系膜要使其展平,用双极电凝钳,内凝时间30秒/次,一般内凝2~3次。接近盲肠部位应行套扎止血,防止电凝伤及盲肠。

14.2 2.腹腔感染

多因阑尾炎症重,残端处理不当,阑尾远端结扎线脱落,内容物溢出污染腹腔所致。

14.3 3.穿刺孔感染

这种感染多发生在取阑尾的穿刺孔,是由阑尾污染所致,预防方法是避免阑尾腔内污物溢入腹腔,炎症较重的阑尾可放入取物套中取出。

14.4 4.穿刺孔疝

一般发生在脐部切口,内容物通常为网膜,其原因有:①脐部穿刺孔大而直;②由于解剖原因拔出套管后,腹壁不能很快紧缩;③放气速度过快,腹压迅速下降,促使部分网膜疝出。预防措施是缓慢解除气腹,将脐部穿刺孔皮下筋膜缝合1针。

14.5 5.皮下及网膜气肿

下气肿多可自行吸收不用处理。网膜气肿是气腹针刺入大网膜内所致,从镜中看到肝脏表面有一层血管网的膜,看不到真正的肝脏,证明形成大网膜气囊肿,应从左下腹穿刺孔,置入血管钳,刺破网膜囊肿。看清肝脏才证明进入游离腹腔。

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开放分类:手术阑尾切除术小儿外科手术
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参与讨论
  • 评论总管
    2019/8/25 11:45:13 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:49:02 (GMT+08:00)
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