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腹腔穿刺术

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1 拼音

fù qiāng chuān cì shù

2 英文参考

abdominocentesis

3 概述

腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。其目的是:

①明确腹腔积液的性质,找出病原,协助诊断。

②适量的抽出腹水,以减轻病人腹腔内的压力,缓解腹胀胸闷、气急,呼吸困难症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环

③向腹膜腔内注入药物

④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压,使膈肌上升,间接压迫两肺,减小肺活动帽废,促进肺空洞的愈合,在肺结核空洞大出血时人工气腹可作为一项止血措施。

4 适应

腹腔穿刺术广泛运用于临床工作中,尤其在急腹症诊断中及时的腹穿不但能获得明确诊断,也为治疗争取了宝贵时间。此方法简单、快速,不需特殊设备,病人痛苦小。腹腔穿刺置管为肿瘤病人(尤其是晚期病人)的治疗提供了又一用药的途径。

4.1 1.诊断性穿刺

(1)腹腔感染(如膈下脓肿及积液,阑尾周围脓肿肠间脓肿等)。

(2)腹部创伤时进行抽液协助诊断(如腹腔内出血、空腔脏器穿孔等)。

(3)晚期肿瘤病人腹穿以明确腹腔转移诊断(如穿刺抽腹水行脱落细胞学检查等)。

4.2 2.治疗性穿刺

(1)腹腔灌洗或行人工气腹作为治疗手段。

(2)腹腔内注射药物 (如化疗药物)。

(3)大量腹水引起严重胸闷、气短者,适量放液可缓解症状。

5 禁忌症

疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期

6 腹腔穿刺术应用解剖学基础

1.腹部的标志线和分区 (略)

2.腹部的体表标志

(1) 脐 位于腹白线中点处,相当于3~4膜椎椎体平面。

(2) 髂前上棘

3.腹前外侧壁的层次 腹前外侧壁的厚薄因人而异,由浅入深可分为6层:

(1)皮肤 腹部皮肤薄而富有弹性,松松地覆盖浅筋膜。下腹部更具移动性和伸展性,可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。

(2)浅筋膜(皮下组织) 由脂肪及疏松结缔组织构成。此层的厚薄,直接关系到穿刺时的进针深度。一般成人下腹部腹壁全层厚度为1~2cm,而特别肥胖者,仅此层即可超过2cm。反之,体质甚差或长期大量腹水病人,腹压长期过大,致腹壁高度紧张,腹壁厚度可小于lcm。

浅筋膜在脐平面似下分两层,浅层为脂肪层,又称康伯(camper)氏筋膜,由脂肪组织构成,向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层,又称斯卡帕(Scarpa)氏筋膜,由富有弹性纤维的膜样组织构成。此层在中线处附着于腹白线,两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处,止于大腿阔筋膜,在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连。

浅筋膜层的血管分布较少,易发生感染。腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉,即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉;浅静脉较为丰富,彼此吻合成网,尤其在脐区更为发达,脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉,脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。当门脉高压时,门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网,间接与上、下腔静脉形成吻合,建立侧支循环,从而引起脐周围静脉怒张,这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察。

(3)深筋膜和肌层 深筋膜较薄。肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌。腹直肌位于中线的两侧,被腹直肌鞘包裹,腹直肌鞘由外侧三层阔肌的键膜构成,分前、后两层。前层较为完整,后层在脐下4~5cm处缺如,从有到无形成一弓状游离缘,称弓状线(半环线)。弓状线以下腹直肌的探面仅为增厚的腹横筋膜,腹壁下动脉位于其中。该动脉行于腹直肌内面,有两条静脉伴行,其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3段交界处与脐的连线。因此,左下腹穿刺宜在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处刺入,若穿刺点偏内,一旦损伤腹壁下血管,有出血的危险。

三层阔肌由浅入深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,其纤维呈交叉排列,可增强腹壁抵抗力。

(4)腹横筋膜 为衬附于腹横肌和腹直肌鞘后层深面的一薄层纤维膜,与肌肉结合疏松,但与后层紧密相连。在接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处逐渐增厚致密。腹穿通过此层时有突破感,易被误认为已入腹膜腔。

(5)腹膜外腊肪 填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织。上腹部菲薄,下腹部特别是腹股沟区较发达。此层与腹膜后间隙的疏松组织相连续,如果穿刺后腹水从刺破的壁腹膜外漏,很容易进入和积聚在疏松的腹膜外脂肪层内,并向腹膜后间隙扩散。为此,腹穿完成后除立即束以多头腹带外,只要病情允许,病人应暂取平卧位,以减小下腹部压力。对但形成大量腹水初次穿刺的病人,在诊断性穿刺的同时,应放出适量腹水,以免腹压太高,造成穿刺孔闭合不良,腹水外漏。

(6)壁腹膜 为腹前外侧壁的最内层,在脐平面以下,腹前壁的腹膜形成以下皱襞:中线上为脐正中襞,其深面为脐尿管索,是胚胎时期脐尿管的遗迹,外侧为脐内侧襞,其深面为脐动脉索,是胚胎时期脐动脉的遗迹;最外侧为脐外侧襞,其深面是腹壁下动脉。

4腹膜 为薄而光滑的浆膜,衬于腹壁内面并包被腹、盆腔脏器的表面。衬于腹壁内面的腹腔称壁腹膜,贴覆于脏器表面的腹膜称脏腹膜,两部分互相移行,共同围成的不规则浆膜间隙称腹膜腔。男性腹膜腔为一密闭的腔隙;女性腹膜腔则借输卵管子宫腔及阴道与外界相通。腹水时,由于腹水对输卵管的压迫,加上输卵管是一对弯曲的肌性管道,腹水不会沿上述途径自行排出。

(1)腹膜的功能 腹膜具有很强的分泌、吸收、防御和修复等功能。正常腹膜分泌少量浆液,对脏器有保护、润滑以减少摩擦的作用。腹膜还有吸收功能,吸收腹膜腔少量积液和空气。腹膜各部的吸收能力不一,上部吸收能力较强而下部吸收能力较弱,因此,腹膜炎的病人应取半卧位,以减少毒素的吸收,降低中毒症状;

(2)腹膜与脏器的关系 根据腹膜包裹脏器的程度,将腹、盆腔脏器分为三类:①凡脏器表面完全被腹膜包裹的,称腹膜内位器官,这类器官的活动度较大,如胃。空肠、回肠乙状结肠、阑尾、脾等。②凡脏器表面大部分被覆腹膜,称为腹膜间位器官,如肝、升结肠降结肠、膀恍、子宫等。③凡脏器仅一面被腹膜覆盖,称腹膜外位器官,如肾、输尿管、胰等。

(3)腹膜形成的结构 腹膜由壁层移行为脏层,或由一个脏器移行到另一个脏器,其移行的部分常形成网膜、系膜和韧带。腹穿涉及到的腹膜形成结构及包裹脏器有:①空、回肠及其系膜,空、回肠长约5~6m,被呈扇形的小肠系膜包裹,小肠系膜根附于腹后壁,长约l5cm。由于小肠系膜长,空、回肠活动度较大,容易受腹水的作用而改变位置。②乙状结肠及其系膜:乙状结汤位于左髂窝内,长约4Ocm,除髂窝的一小段无系膜外,其余均被腹膜包裹,并形成乙状结肠系膜,系膜长约llcm,所以乙状结肠的活动度较大,可降入盆腔,也可移至右下腹。左下腹穿刺时,勿伤及乙状结肠。③膀恍:膀腕位于盆腔内,耻骨联合的后方,属腹膜间位器官。在活体其形态和位置随功能状态的不同有很大变化,膀恍充盈时,膀恍顶可明显高出耻骨联合上缘,故行腹穿时,必须嘱病人排空尿液

5.腹前壁的神经 腹前壁由第7~11肋间神经、肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经支配,它们由上而下呈节段性分布,司理腹前外侧壁的皮肤、肌肉和壁腹膜,所以腹穿时局部浸润即可达麻醉目的。

6.腹水对脏器位置的影响 除腹膜外位器官和盆腔脏器外,腹腔内大部分器官都有一定的活动性。在腹水的推移、"漂浮"作用下,饭膜内位器官(如空肠、回肠、横结肠、乙状结肠等)容易改变各自的位置。当穿刺放出大量腹水之后,腹腔压力骤降,腹壁松弛,被推移的脏器复位,或超复位而下降,结果牵拉系膜和神经血管,病人出现腹部不适。腹腔内压的突然下降,还可以使大量血液滞留于门静脉系统,回心血量减少,影响工常的循环功能,发生休克,甚至对肝硬化病人可诱发肝昏迷。所以,放腹水时要控制速度,以每小时1000m1左右为宜;不能过快。一次放出的腹水量不应超过5000m1。在放腹水过程中最好一边放一边自上而下将腹带裹紧,避免上述并发症。为了注入气体增加腹压以治疗肺部疾患的腹腔穿刺,要掌握注气速度和注气量(一次注气量不超过1500ml),逐渐调整腹压,以免引起病人恶心呕吐等胃肠道刺激症状;

7 腹腔穿刺术操作的解剖学要点

1.部位选择 穿刺点可选择以下三处。

(1)脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm(或连线的中去段)偏左或有1~2cm,此处无重要器官,穿刺较安全。

(2)左下腹部穿刺点 脐与左铬前上棘连线的中、外烤段交界处,此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。

(3)侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

2.体姿参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位,并尽量使病人舒服,以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺,取侧卧位为宜。

3.穿经层次 不同穿刺点穿经层次的差别主要在肌层。

(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm,也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,进入腹膜腔。

(2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,进入腹膜腔。

(3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。

4.进针技术与失误防范

(1)对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射,选好穿刺点后,穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液,穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺点滑出。

(2)定做要准确,左下腹穿刺点不可偏内,避开腹壁下血管,但又不可过于偏外,以免伤及旋髂深血管。

(3)进针速度不宜过快,以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠,术前嘱病人排尿,以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。

(4)放腹水速度不宜过快,量不宜过大。初次放腹水者,一般不要超过5000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量),并在2小时以上的时间内缓慢放出,放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。

(5)注意观察病人的面色呼吸脉搏血压变化,必要时停止放液并及时处理。

(6)术后卧床休息24小时,以免引起穿刺伤口腹水外渗。

8 准备

清洁盘,腹腔穿刺包,腹带,安全针,塑料围裙及中单,水桶,无菌试管4-6只(留送常规、生化细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品如肾上腺素苯甲酸钠咖啡因等。

9 操作

1、嘱患者先排空尿液,扶患者坐在靠背椅上,或取斜坡卧位,背部铺好腹带,腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者,则采取侧卧位。

2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点(宜避开白线),或脐与髂前上棘联线的外1/3处(通常选择左侧)。

3、常规皮肤消毒。术者待无菌手套,铺无菌洞巾,局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后,可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中,以备送检。然后于针栓接一乳胶管,引腹水入容器内。

4、放液速度不宜过快,放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带,不可突然放松,并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克、应停止放液,安静平卧,并予输液、扩容等紧急处理。

5、放液完毕,取出穿刺针,局部涂以碘酊乙醇,覆盖无菌纱布,以胶布固定,再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部,如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出,可涂火棉胶封闭。

6、如系诊断用腹腔穿刺,可用静脉注射针直接进行穿刺抽液汁。选择穿刺部位同前,毋须腹带。

10 注意事项

1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症,故除特殊情况外,一般不予放液,初次放腹水不宜超过3000ml,但有腹水浓缩回缩回输设备者不在此限。

2、腹水为血性者于取得标本后,应停止抽吸或放液。

3、腹腔穿刺放液术后,患者应卧床休息至少12h。

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开放分类:手术医疗技术名
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  • 评论总管
    2020/10/28 20:26:32 | #0
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本页最后修订于 2012年10月14日 星期日 9:46:22 (GMT+08:00)
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