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腹膜外剖宫产术

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1 拼音

fù mó wài pōu gōng chǎn shù

2 英文参考

extraperitoneal cesarean section

3 手术名称

腹膜外剖宫产术

4 腹膜外剖宫产术的别名

腹膜外剖腹产术;cesarean section by peritoneal exclusion

5 分类

产科/产科手术/剖宫产术

6 ICD编码

74.2 01

7 概述

剖宫产术到底起源何时,已很难考据。远在公元前715~672年,古罗马天主教就颁布过法令,规定死亡的临产妇或孕妇,未经剖腹取胎儿者禁止埋葬,这是尸体剖宫产术的起源。至16世纪初,见到有为活孕妇施行剖宫产的记载。但在以后的300年内,剖宫产孕妇死亡率高达52%~100%,因手术不缝合子切口,死亡原因主要为出血感染。因为手术非常危险,所以很少有人施行。至1876年意大利产科医生波罗(Porro)于剖宫产同时从宫颈上切除了子宫,避免了产后出血及感染,成为当时处理难产的一大进展。至1882年马克斯·桑格(Maxsanger)首创了子宫底纵切口及缝合法,减少了出血,促进了愈合还保留了子宫,做出了革命性的贡献。此手术名为“保守性剖宫产术”或“古典式剖宫产术”(Classic Cesarena Section)。1907年弗兰克(Frank)首先应用经腹腹膜外剖宫产,横切口切开壁层腹膜,再切开膀胱腹膜反折,将壁层腹膜之上缘与脏层腹膜切口之上缘缝合关闭腹腔,然后切开子宫下段,减少了感染性病例并发腹膜炎的机会。至1908年拉兹科(Latzko)设计了从膀胱侧窝进入子宫下段的途径,后经诺顿(Norton)等人改进及描述,就是目前常用的侧入式腹膜外剖宫产术。至1940年沃特斯(Waters)又首先找到了从膀胱顶进入子宫下段的途径,于是产生了顶入式腹膜外剖宫产术。腹膜外剖宫产术,在防止感染上起了重要作用,但其操作复杂,容易损伤膀胱。克罗尼克(Kronig)分析了腹膜外剖宫产的特点是利用非收缩性的子宫下段以及用腹膜遮盖切口,他应用这些原则于1912年提出切开膀胱子宫反折腹膜,暴露子宫下段而剖宫取胎的术式,即目前应用最广泛的“子宫下段剖宫产术”。

目前,由于麻醉、剖宫手术技术的提高,输血的进展,又受到围生医学优生学、计划生育等方面的影响。剖宫产的死亡率及围生儿的死亡率均大大降低。剖宫产术已代替了困难的阴道助产术,并成为诸多妊娠合并症的主要分娩途径。剖宫产虽然是一种较安全的手术,但可增加出血和感染,也有因子宫切口感染而致产后晚期大出血者,有时需切除子宫,个别危及生命;亦有术中发生意外损伤和麻醉意外的,因此应严格掌握手术适应证。

腹膜外剖宫产术是将围绕膀胱的腹膜与膀胱分离,不进入腹腔,直接暴露子宫下段,切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。操作比较复杂,且容易损伤膀胱、输尿管及形成血肿,子宫下段显露也不够充分,娩出胎儿较困难不能同时探查盆腹腔,故不宜作为剖宫产的常用及首选术式。但因不进腹腔,对有宫腔感染而又需剖宫产的病例,不失为一较好的途径(图11.2.9.3-1~11.2.9.3-3)。

随着腹膜外剖宫产术在产科的应用,其术式日异多样化,手术指征也趋于放宽。腹膜外剖宫产术原用于有宫内感染或有潜在感染的产妇。由于术式较腹膜内子宫下段剖宫产术困难、复杂,手术开始至胎儿娩出所需的时间较长,尤其膀胱返折腹膜分离的不充分,使子宫切开不够大,高浮或深嵌的胎头,容易发生捞取胎头困难,子宫切口撕裂出血,损伤膀胱、输尿管等并发症。国外已不甚提倡这种手术,但腹腔外操作,术后反应小、肠蠕动恢复较快、腹痛较轻等优点优为医患人员所青睐。若取腹壁耻上横切口,更受产妇欢迎。通过大量的临床实践和临床资料的积累,以及术式的不断改进,使手术的副损伤小,安全。然而严格掌握适应证、禁忌证,熟练掌握腹膜外剖宫产术的技巧仍不可忽视。

8 适应症

剖宫产指征掌握恰当与否,是衡量产科工作水平的重要标志。产科情况复杂,有些指征很明确称绝对指征,如中央性前置胎盘骨盆狭窄、产道梗阻等。而有些情况需仔细权衡方能做出判断。总的原则是当分娩不可能经阴道完成,或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。

1.绝对指征

(1)骨盆狭窄:骨盆经内、外测量其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。

(2)头盆不称:是指骨盆径线在正常范围,但胎儿过大或胎头与骨盆比例不相适应而使产程受阻,是目前剖宫产的主要指征。

(3)横位:如横位无法纠正,待胎儿能存活时应选择性剖宫产。

(4)软产道异常:因软产道异常而行剖宫产者较少见,但主要有下列情况:①软产道梗阻,宫颈、阴道或外阴由于创伤或手术致严重瘢痕挛缩,可使分娩梗阻。此外,如子宫颈肌瘤、卵巢肿瘤、巨大生殖道疣、阴道先天发育异常阻碍先露下降者均需行剖宫产术。②宫颈癌阴道分娩可引起产道裂伤而有大出血的危险,宫颈癌还可导致癌肿扩散,应剖宫产。

(5)中央性前置胎盘:若孕龄达36周胎儿可活,应行选择性剖宫产;若孕龄不足36周,阴道大出血不止者,亦应立即行剖宫产止血

(6)胎盘早期剥离:诊断肯定,短期内不能经阴道娩出者。

(7)脐带脱垂:脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁,只要宫口未开全,不可能经阴道迅速分娩者。

2.相对指征

(1)胎儿窘迫:引起胎儿窘迫的原因很多,对此指征要慎重掌握,多观察、多分析,但也不要犹豫而失去抢救时机。

(2)臀位:臀位足先露、初产妇年龄35岁以上、胎儿估计体重3.5kg以上、胎头过度仰伸、合并过期妊娠等,应放宽剖宫产指征。

(3)部分性前置胎盘或低置胎盘:当阴道流血多或胎儿窘迫者应剖宫产。有的临床表现为反复少量阴道流血,因一旦临产宫口开大后有可能大出血,若医院无充足血源条件,只要胎儿成熟可存活时,应及时剖宫产。

(4)过期妊娠:胎儿常不能耐受宫缩压力而致窘迫甚至宫内死亡,若合并羊水过少羊水明显粪染,或检测胎盘功能异常,或有胎儿宫内窘迫者应及时行剖宫产。

(5)早产、胎儿生长迟缓:这类胎儿对分娩时宫缩压力难以耐受,且阴道分娩时易引起颅内损伤,若新生儿监护系统完善,早产儿存活率高可行剖宫产,而在胎儿无存活把握情况下,对剖宫产要慎重。

(6)妊娠高血压综合征子痫抽搐控制4h以后,不能迅速由阴道娩出者,先兆子痫经治疗无效而引产条件不成熟者。

(7)心脏病:严重心脏功能代偿不全达Ⅲ级以上者,应择期剖宫产。

(8)其他妊娠合并症:如糖尿病、重症肝炎、甲状腺功能亢进血液疾病等常常不能耐受阴道分娩,可在内科医生配合下,适时施术。

(9)巨大儿:凡估计胎儿在4.0kg以上,有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病,或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。

9 禁忌症

1.曾有过下段剖宫产史者;

2.严重胎儿窘迫而需迅速娩出胎儿者;

3.前置胎盘、胎盘早期剥离;

4.先兆子宫破裂

5.子宫及附件合并肿物需同期探查或手术切除者;

6.横位、特别是胎背向下的;

7.胎头深嵌;

8.巨大胎儿

9.骨盆畸形或悬垂腹无法显露子宫下段;

10.产妇有妊娠合并症手术时间不宜过长者。

10 术前准备

10.1 1.手术时机的选择

剖宫产手术时机选择是否恰当,直接关系到母、婴的安全。据统计,急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高2~3倍,因此,尽可能减少急诊剖宫产。一般而言,足月妊娠临产后,子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚不觉疲乏、胎儿无缺氧征象,为施行手术的最佳时机。

10.2 2.择期剖宫产的术前准备

①需提前入院,对产前检查时已有明确的手术指征,或有可能施行剖宫产术的产妇,应在预产期前入院。②积极治疗并发症,对有并发症者,应先积极治疗,如妊娠高血压综合征,应在经过治疗而尚不能完全控制时选择有利时机手术。孕妇贫血,应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。③积极促胎儿成熟,对胎儿未成熟而又必须分娩的,及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准备下,待临产开始后及早手术,亦可在临产前认为适合的时机进行。

10.3 3.急诊剖宫产术前准备

急诊剖宫产大都是在产程中遇到了困难,或因妊娠并发症病情突然变化而须立即终止妊娠的,约占全部剖宫产的半数以上,其中一部分因入院较早,多已有相应处理。若为急诊入院,医生应抓紧时间重点复习病史,做系统体格检查及必要的辅诊检查,充分估计母、婴情况,明确手术指征。

10.4 4.具体准备事项

①纠正全身情况,根据不同病情予以相应处理,特别注意正产脱水电解质紊乱,积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克,应及时补足血容量。②备血,产科出血常常很急且量大,要随时做好输血的准备。产前已有出血者应在输血同时手术,因产前大出血者都需手术才能有效止血,故不可久待而延误抢救时机。③备皮,按妇科腹部手术范围准备。④置导尿管。⑤术前用药,对感染或可能感染的产妇,应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前用药促胎肺成熟。⑥做好抢救婴儿的准备,包括气管插管、脐血管注射等。最好有新生儿科医师参加抢救。

11 麻醉和体位

1.硬膜外麻醉 方法简单、肌肉松弛好,止痛完全,是目前国内剖宫产的首选麻醉。

2.局部麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉对母、婴安全,但肌肉松弛不良,止痛不全,情况紧急时可选用。

3.笑气-氧气平衡麻醉 对母、婴无不良反应,止痛及肌肉松弛均较满意,特别适用于有并发症的孕妇,如妊娠高血压综合征、血液病及心脏病等。

传统体位为垂头仰卧位,心脏病或呼吸功能不全者,可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”,应向左侧卧倾斜10°~15°,被认为是剖宫产最佳体位。

12 手术步骤

腹膜外剖宫产术式种类较多,载入文献者已有10多种,其主要区别在于进入子宫下段的方法不同。概括有三大类型:即侧入式、顶入式及顶-侧联合式。目前,较普遍被采用的是简单易行、损伤较少、子宫下段显露较好的顶-侧联合式(图11.2.9.3-4~11.2.9.3-9)。

12.1 1.侧入式(Latzko Cesarean Section)

(1)切开腹壁:同子宫下段剖宫产术,取耻骨上纵切口或横切口,逐层切开腹壁至腹直肌,游离腹直肌及锥状肌,进而暴露腹横筋膜。用手触摸膀胱顶缘的界线,在膀胱完全排空时,膀胱顶的高度大致与膀胱前腹膜反折相等(图11.2.9.3-10),且膀胱多随子宫的右旋而偏右,因此,膀胱左侧窝较易暴露,手术取左侧入。个别子宫左旋者,可取右侧入。

(2)暴露三角区:术者用右手指沿腹壁切口的左侧缘,分离腹壁后间隙(图11.2.9.3-11),暴露膀胱前壁及左侧窝,一般腹横筋膜较薄弱,可连同其下脂肪推开,若腹横筋膜增厚,则需将其剪开(图11.2.9.3-12),分离的深度以不超过腹壁下动脉为限。助手用腹腔拉钩提起左侧腹壁,显露膀胱左侧缘及其外侧的脂肪堆,术者以左手压住膀胱左侧顶部的腹膜,右手将侧窝中的黄色脂肪及其间的结缔组织推向外侧,使腹膜反折暴露出来(图11.2.9.3-13)。反折的特点是色浅、光滑、发亮、如左手放松压迫,有时可见到腹水充盈。至此,三角区已显露:上界为腹膜反折,内侧是膀胱边缘,外侧为腹壁下动脉。推离脂肪堆时,应在近膀胱顶部较高的位置开始,逐步分清通向膀胱较低处的术野,防止损伤输尿管及髂内血管

(3)暴露子宫下段:三角区界线辨清后,将腹膜反折缘以下1cm处之宫颈前筋膜钳起,将其横行剪开(图11.2.9.3-14),使达子宫右侧缘,然后从子宫颈前筋膜下游离切口以下的膀胱后壁,再从子宫颈前筋膜外游离子宫颈前筋膜以上的膀胱后壁(图11.2.9.3-15)。术者左手捏起腹膜反折,右手提起膀胱,双手拉紧膀胱与腹膜反折间的筋膜,辨别膀胱顶部的界线,将筋膜剪开,直至充分地暴露子宫下段为止(图11.2.9.3-16,11.2.9.3-17)。

(4)剖宫取胎:子宫下段暴露后,取横切口,切口之高低以子宫下段暴露情况,以及胎头高低而定。剖宫取胎的方法与经腹子宫下段剖宫产术相同。

(5)缝合子宫:方法与下段剖宫产术相同,但必须确保切口完全封闭,然后使膀胱复位,筋膜不需缝合。

(6)腹壁缝合法:同子宫下段剖宫产术。

12.2 2.顶入法(Waters Cesarean Section)

顶入法系由膀胱前面及顶部游离,并下推膀胱,暴露子宫下段剖宫取胎(图11.2.9.3-18)。

(1)切开腹壁:操作与侧入法相同,但为了充分暴露膀胱及子宫下段,对双侧腹壁后间隙及耻骨后间隙,都需加以分离,但不可过深。向左、右拉开已经游离的腹壁切口后,切开菲薄的腹横筋膜,连同其下的脂肪推向膀胱两侧,使膀胱清楚地显露,有利于操作。有时因此层筋膜很薄,不须切口,仅用手指便可向两侧推开。

(2)切开膀胱筋膜、游离膀胱:膀胱筋膜两侧均为薄弱的结缔组织,故主要是将靠近膀胱前腹膜反折稍下方的筋膜切开。膀胱筋膜切口有“T”形、“-”形、“∧”形及弧形等多种,但采取与膀胱顶缘相符的弧形切口(图11.2.9.3-19)为好,此切口可不必分离膀胱前壁。术者以手指触摸确定膀胱界线,于膀胱顶缘下2cm处切开膀胱筋膜,继而以血管钳伸入筋膜切口内分清层次,边分离、助手边沿膀胱边缘剪开直到侧方中部。同法切开对侧筋膜,完成双侧等长的弧形切口。切口形成后术者及助手同时钳起膀胱筋膜的上切缘,术者以剪刀向膀胱顶部稍加分离即达膀胱前腹膜反折(图11.2.9.3-20),仔细辨认膀胱肌纤维与腹膜的界线,认清脐中韧带及脐旁韧带,靠近膀胱肌层将脐中韧带钳夹、切断、结扎(图11.2.9.3-21)。脐旁韧带较薄弱,不必特别处理,如分离时遇困难可予剪断,不必结扎。然后一直游离至膀胱后腹膜反折完全显露为止。分别向上牵拉腹膜,向下牵拉膀胱,使膀胱肌层与腹膜间界线尽量扩大,保证不损伤膀胱,又可使较多筋膜保留在腹膜上。随之切开宫颈前筋膜(图11.2.9.3-22),向左、右扩大约10cm左右,以手指伸入筋膜切口,向下钝性分离,膀胱可自行坠入耻骨间隙,得以暴露子宫下段(图11.2.9.3-23)。

(3)剖宫取胎,缝合子宫及腹壁与侧入式相同。

12.3 3.膀胱顶-侧联合式腹膜外剖宫产术

本术式的特点是偏左侧弧形切开膀胱筋膜(图11.2.9.3-24),由膀胱顶开始钝性游离膀胱,侧重左侧,将膀胱由左上推向右下方,暴露子宫下段,兼得了侧入式及顶入式的优点。

(1)切开腹壁:操作与顶入式腹膜外剖宫产术相同,但在分离右侧腹壁后间隙时其深度约为左侧的1/3~1/2即可。

(2)切开膀胱筋膜、游离膀胱:推离腹横筋膜,认清膀胱界线后,提起膀胱筋膜,作一个可容二指的横切口,提起筋膜切缘,以示指伸入筋膜切口向膀胱顶部及两侧钝性分离(图11.2.9.3-25),尽量向纵深游离,当向膀胱顶部推进发生困难,且两侧已达膀胱侧角以下时,再扩大筋膜切口(图11.2.9.3-26),右侧抵右脐旁韧带,左侧需绕侧角向下至膀胱左侧中部,边切开筋膜,边用钳将其提起,并向上提拉,左手固定腹膜,用右手示指将膀胱轻轻下推,若易于剥离且边缘增厚,则为膀胱肌组织。若界线不清,切勿强行推离,以免损伤膀胱(图11.2.9.3-27)。右侧到右脐旁韧带即可,侧重在左侧角(图11.2.9.3-28)。脐中韧带偶尔需要予以钳夹、切断、结扎。而游离左脐旁韧带时,不需特殊处理。将膀胱左侧的脂肪连同筋膜推向外侧,以显露膀胱左侧窝。然后术者左手向上牵拉固定左侧窝上方的腹膜,右手将膀胱向右、下推离,操作由顶入转至侧入,易于发现腹膜反折,三角区的界线亦清楚(图11.2.9.3-29):上界为略呈弧形的腹膜反折,下界为膀胱,外侧界是腹壁下静脉(不必显露)。于三角区腹膜反折缘下方钳夹,剪开宫颈前筋膜,向左、右扩大,伸入手指进行钝性分离。两手分别握住膀胱与腹膜反折处,将其间疏松结缔组织轻轻撕离,子宫下段即可完全暴露(图11.2.9.3-30,11.2.9.3-31)。

(3)剖宫取胎、缝合子宫及腹壁切口均与侧入式及顶入式剖宫产术相同。

12.4 4.液压式

步骤同顶入式,所不同的是用0.5%的普鲁卡因层层注入膀胱腹膜返折之组织间隙内,使膀胱与腹膜间疏松结缔组织膨胀,间隙增宽,用剪刀做锐性分离,要避免损伤血管,减少出血。将膀胱推至返折腹膜以下,充分暴露子宫下段。

13 中注意要点

1.采用侧入式手术前,最好有一段试产时间,待宫口开大到3~5cm后再手术为好。而顶入式及顶-侧联合式则不一定要此条件。

2.现侧入式比当初Latzko原设计的略有改进即增加游离部分膀胱顶部,使子宫下段显露较宽敞。

3.在分离腹壁后间隙时深度以不超过腹壁下动脉为限,如分离过深有可能将此血管损伤造成出血。

4.推脂肪堆时应在膀胱顶部较高位开始,防止损伤输尿管及髂内血管。

5.侧入法游离膀胱时,其后壁的下半部可在子宫颈前筋膜下游离,而其后壁的上半部需在子宫颈前筋膜外游离,否则游离膀胱顶部腹膜时将会遇到困难。

6.分离膀胱筋膜时解剖层次必须分清,否则必将影响手术操作。

7.顶入式在分离耻骨后间隙时,不必过深即可。

8.腹膜外剖宫产术中,在取胎儿时特别注意操作要稳而准,以免撕伤膀胱、输尿管或腹膜。

9.缝合子宫时要认清解剖关系,特别要认清输尿管,切勿将其误缝入切口侧角。

14 术后处理

腹膜外剖宫产术术后做如下处理:

14.1 1.一般处理

除观察体温脉搏、呼吸及血压外,特别要注意阴道流血及腹部伤口情况,定时按摩子宫,促进宫缩,压出宫腔积血。

14.2 2.应用缩宫剂

术后输液时,每日应用缩宫素10U,连续2~3d,对改善子宫收缩、促进术后恢复和减少出血均有利。

14.3 3.体位

术后平卧6h即可改为半卧位,鼓励早期下地活动。一般术后24h即可起床下地走动。

14.4 4.输液

手术后一般不需禁食,但在肛门尚未排气前暂进流质饮食,故需适量补液。排气后改进半流质,酌情决定是否输液。

14.5 5.留置尿管

原则上术后可不必留置尿管,必要时酌情留置12~24h。

14.6 6.抗生素预防感染

迄今尚无统一看法,应根据产妇的情况如术前肛门指检或阴道检查的次数、产程长短、胎膜早破、有无并发症等来决定是否应用。若需用药,则主张选用广谱抗生素,要求量足、疗程短、且在术前即用第一次,维持2~3d即可。

15 并发症

15.1 术中并发症及处理

1.仰卧位低血压综合征 常发生在硬膜外麻醉下剖宫产时。

原因:①由于仰卧位妊娠子宫压迫下腔静脉使回心血量不足;②硬膜外麻醉范围过广,交感神经广泛阻滞导致周围血管扩张,静脉回心血量减少,甚至因交感神经阻滞而使心肌收缩力减弱。有效循环血量减少,引起血压下降或伴有头晕眼花、甚至晕厥症状

防治:①术前对脱水、失血者尽量补足血容量;②选腰L2~L3间隙进针防止麻醉平面过高;③施行椎管内阻滞时应先建立静脉通道,及时补充血容量;④术时取左侧15°~30°卧位,或仰卧位血压下降后改左侧卧位;⑤进入腹腔后操作应轻巧,避免牵拉刺激;⑥吸氧;⑦当血压降至90/60mmHg或下降原值的20%时,可发生胎儿窘迫,应进行必要的升压处理,如限制麻醉用药,加快补液速度,使用麻黄碱15~20mg静脉注射等,并停止操作,待血压回升后尽快娩出胎儿。

2.子宫异常出血

(1)子宫切口出血:施行子宫下段剖宫产术时,若切口部位有较粗大血管,或前置胎盘附着于子宫前壁或与切口邻近时,则切口出血较多。

处理:术中如发现子宫壁切口表面有粗大曲张血管时可先在预定切口上下将血管缝扎,可避免切开宫壁时出血。遇有子宫切口出血时,可先钳夹出血部位,待娩出胎盘,拭净宫腔后迅速缝合子宫切口止血。通常按常规缝合子宫切口后即可止血,如仍有出血可用肠线或丝线缝合止血,注意缝线不应穿透子宫内膜层。缝合切口两侧角均应超越0.5cm左右,以免因血管退缩而漏缝。

(2)子宫切口裂伤及血管破裂出血:剖宫产术中子宫切口裂伤常见于子宫下段横切口剖宫产术。切口裂伤可沿宫颈向下,甚至延长至阴道壁上段,或向两侧横行撕裂,裂伤可以波及子宫血管,甚至延伸向阔韧带。

子宫切口裂伤出血的常见原因有子宫切口过小,子宫切口过低,胎头过大,胎头过低,产程延长局部受压致组织水肿,娩头过急,用力不当或手法粗暴等。

预防:子宫切口的高度一般在反折腹膜下1.5~2.0cm,胎头深陷者切口应稍低,可选择在反折腹膜下3cm处,切口大小通常以10~12cm长度为宜,两端应呈向上的弧形。对于胎头嵌顿骨盆者,应在术前做好外阴消毒,一旦胎头娩出困难可由助手自阴道上推胎头,可减少术者娩头的困难,娩头时可将胎头转成枕前位或枕横位以缩小胎头娩出径线,转胎头时要轻柔。也可置入双叶产钳,将胎头牵出,以免因暴力娩头造成子宫切口撕裂。

处理:迅速钳夹切口撕裂的尖端及出血血管,及时缝扎止血,不可缝合过密,造成血供不良引起晚期产后出血。当裂伤延及阔韧带时,注意勿损伤输尿管,必要时游离输尿管后再结扎止血。

(3)宫腔内表面局部出血:多是胎盘剥离出血,尤其是前置胎盘的剥离面,其特点是即使宫缩良好,局部仍有明显出血。可在看清出血部位后迅速采用1号肠线“8”字缝合出血部位,但要注意勿穿透子宫全层而误伤周围组织。

(4)子宫弛缓性出血:是产后出血的最常见原因,可采用以下措施:

药物治疗:缩宫素20U宫体及子宫下段多点注射,或麦角新碱0.2mg静脉注入或注射于子宫下段,或(和)卡孕栓1mg口含或纳肛。

按摩子宫:将子宫提出腹腔,双手按摩子宫或温盐水纱布按摩子宫,多能奏效。

填塞宫纱:上述方法无效时可填塞宫纱,证实有效后将一端经宫口放置于阴道内,随后缝合子宫切口,12~24h后可取出纱条。

缝扎大血管:上述方法无效时,可结扎子宫动脉上行支或结扎髂内动脉。日后血管可再通,仍可保留生育功能。

切除子宫:上述方法无效时要当机立断切子宫,避免出现难以逆转的休克

(5)胎盘粘连或植入出血:一般对剥离面采用肠线“8”字缝合止血,如无效可结扎子宫动脉,宫腔填塞纱条等,必要时切除子宫。

3.脏器损伤

(1)膀胱损伤:剖宫产时膀胱损伤见于以下情况:切开壁层腹膜时因粘连或膀胱位置高而误伤;子宫下段剖宫产分离膀胱时因粘连而损伤;腹膜外剖宫产分离膀胱筋膜时损伤;娩出胎头时子宫切口撕裂而累及膀胱。一旦发生损伤要及时修补。用2-0或3-0肠线缝合膀胱肌层及浆肌层,最好不穿透黏膜,以免日后形成结石。术后持续导尿7~14d,抗生素预防感染。及时发现,及时修补则预后较好。

(2)肠管损伤:剖宫产术中肠管损伤罕见,见于前次腹腔手术史或盆腹腔严重感染致盆腹腔广泛粘连者。处理:发现为小肠损伤立即修补,术后胃肠减压,给予广谱抗生素。如为结肠损伤,可先行造瘘,控制腹腔感染,待损伤愈合后,再闭合结肠瘘,损伤小者也可以直接修补。

(3)输尿管损伤:剖宫产中输尿管损伤少见,发生于子宫切口撕裂累及输尿管,或因裂伤处出血,盲目钳夹、缝扎止血所致,也可见于剖宫产产后出血切除子宫时。损伤后及时发现、及时修补非常重要,一旦形成输尿管阴道瘘等会给产妇带来很大痛苦。

4.羊水栓塞 剖宫产术中羊水栓塞的原因:①宫腔内压力过高如强直性子宫收缩,挤压宫底使宫腔内压力过高,羊水沿裂伤的宫颈内静脉或胎盘边缘血窦进入母体血循环;②子宫血管异常开放如子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥等使子宫血管异常开放,羊水由此进入母体血循环;③子宫切口血管开放,古典式剖宫产更易发生。

临床表现与进入母血的羊水量性状有关,轻者仅表现为一过性的寒战胸闷,严重者可引起呼吸困难紫绀、休克、DIC等。

预防措施:切开子宫及破膜后,及时吸净羊水,然后娩出胎头,子宫切口足够大,以防挤压宫底时因阻力过大而使宫腔内压增高,胎儿娩出后,待吸净残留羊水后再娩出胎盘。

15.2 术后并发症及处理

(1)术后病率与感染:剖宫产术后病率与感染是阴道分娩的10~20倍。细菌通过各种途径侵入手术切口及胎盘剥离面而引起产褥期生殖器及全身的感染。剖宫产术后感染除与细菌种类、数量和毒性有关外,机体的抗病能力是一重要因素。

易感因素:妊娠合并营养不良、贫血、糖尿病、生殖道感染和胎膜早破、产程延长、频繁的阴道检查及肛查和胎儿内监护、止凝血功能不佳、消毒不严、器械污染等。

处理:对有易感因素者手术前后预防性应用抗生素,宜行腹膜外剖宫产,已感染者应给予敏感或广谱抗生素治疗。

(2)腹壁与子宫切口感染、子宫腹壁瘘:腹壁与子宫切口感染除与一般易感因素有关外,还与缝线反应,缝合部组织坏死,血肿形成等有关。子宫腹壁瘘系由子宫切口感染,坏死,并与腹壁粘连形成瘘管所致。子宫腹壁瘘的诊断主要依据碘油造影或向瘘道内注入亚甲蓝液观察是否经阴道流出。对腹壁切口感染范围小者可行清除术,范围大者应行扩创,尽量切除坏死组织和缝线,促使伤口愈合。对已形成子宫腹壁瘘者,治疗方法有:局部引流,搔刮,碘仿纱条填塞,配合抗生素治疗,促使瘘道闭合;开腹探查并切除瘘管;病情严重者需切除子宫。

(3)子宫切口愈合不良:影响子宫切口愈合的因素:①全身因素:贫血、感染、低蛋白血症、维生素B及C族缺乏以及不适当的应用皮质激素等都不利于切口的愈合。②切口部位:子宫下段横切口优于子宫体部各类切口,但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合。③操作:缝合的松紧疏密应适度,对合应整齐,止血牢靠,但应避免多次盲目缝扎。

处理:加强支持治疗,应用广谱抗生素及缩宫剂,对造成严重晚期产后出血保守治疗无效者,需清除坏死组织再缝合,如感染严重者可考虑子宫切除。

(4)剖宫产术后晚期出血:指手术分娩24h后,在产褥期内发生的大出血,一般发生在术后2~6周,多发生在术后10~19d内。

原因:①胎盘附着部位复旧不全:多因感染而影响胎盘附着部位复旧,当局部蜕膜脱落时出血。②子宫切口愈合不佳或感染裂开:常因术中子宫切口出血,反复缝合过密过紧所致。③胎盘、胎膜残留出血:少见。④子宫内膜炎。

处理:①使用一种或多种宫缩剂。②应用广谱抗生素。③疑有胎盘胎膜残留时可在上述治疗3~5d,在做好开腹手术准备后行清宫术。④上述治疗无效时,可行血管栓塞术或切除子宫。

(5)栓塞性静脉炎:剖宫产术后血栓栓塞性静脉炎有两类,即由感染引起的脓毒性盆腔血栓静脉炎和非感染因素所致的盆腔、下肢静脉血栓栓塞。

①脓毒性血栓性静脉炎:是一种严重而少见的盆腔感染性合并症,常见于产褥感染或剖宫产术后感染,分为盆腔内血栓性静脉炎及下肢血栓性静脉炎。

患者术后盆腔及下肢静脉血流缓慢,若有感染因素存在则可能引起盆腔静脉炎。

临床表现及诊断:盆腔血栓性静脉炎常为单侧,多在产后1~2周出现寒战、高热及下腹疼痛,宫颈举痛,宫体压痛,宫旁深压痛。妇科检查后可因促发菌血症而引起急剧的高热。血细菌培养阳性。下肢血栓性静脉炎患侧疼痛、肿胀,皮肤发白,局部温度升高,有时可触及静脉栓塞所致的硬条索状物及压痛。小腿深部静脉栓塞时出现腓肠肌及足底疼痛及压痛,背屈踝关节可引起小腿深部肌肉牵拉性疼痛。还可以通过测下肢静脉压或超声多普勒测下肢血管血流图而协助诊断。下肢血栓性静脉炎病程长,往往需待侧支循环建立后肿胀才逐渐消失。

处理:卧床、抬高患肢;选用强有效的抗菌药物;肝素50mg加入5%葡萄糖溶液200ml中,静滴6h,连续用10d,一般用药后1~2d病情即可改善,肝素治疗无效者应多考虑有无盆腔脓肿形成;下肢静脉血栓可在使用肝素的基础上应用尿激酶低分子右旋糖酐。手术治疗仅适用于药物治疗无效、脓毒性血栓继续扩展及禁忌使用抗凝治疗者。手术范围包括下腔静脉结扎、卵巢静脉结扎和下肢静脉结扎。术后继续使用抗生素及抗凝治疗。

②非感染性血栓性静脉炎

病因:妊娠晚期血液呈高凝状态,盆腔及下肢静脉血流缓慢;妊娠并发妊高征时血液浓缩、血管壁受损;剖宫产体位及硬膜外麻醉时下肢静脉扩张、血流淤滞;术后仰卧位、活动少;静脉输注液体。

临床表现及诊断:除因感染因素所致的高热外,临床表现与脓毒血栓性静脉炎相似。“股白肿”是因下肢深、浅静脉均形成血栓所致,表现特异。小腿深静脉血栓的症状隐蔽,水肿不明显。

处理:与脓毒性血栓性静脉炎相似,对有动脉痉挛而致剧痛者,可应用血管解痉剂,如罂粟碱妥拉苏林等。对保守治疗无效者,可行深部静脉血栓摘除术。

(6)肠梗阻:偶有发生,机械性肠梗阻多由肠粘连所致,麻痹性肠梗性肠梗阻可可由严重的腹胀或机械性肠梗阻发展而来。治疗以胃肠减压、补液、抗炎为主,保守治疗无效时,应尽早剖腹探查。

(7)子宫内膜异位症:剖宫产术后子宫内膜异位症常见于腹壁切口处,硬结随月经周期增大伴疼痛,保守治疗效果不佳。缝合子宫切口时不缝子宫内膜,认真冲洗切口有可能避免剖宫产术后的子宫内膜异位症。

(8)剖宫产儿综合征:剖宫产娩出之新生儿,由于未受产道挤压,体内缺乏纤溶酶免疫因子,容易发生肺透明膜病而致呼吸窘迫,称之为剖宫产儿综合征。其临床特点为出生时正常,生后4~6h发病,出现进行性呼吸困难,逐渐出现发绀伴呼气性呻吟等缺氧为主症的征候群。更易发生于早产、IUGR和糖尿病产妇之新生儿。为预防剖宫产儿综合征,术时采取左侧倾斜15°~30°,注意掌握麻醉深度,对于高危新生儿产后可给予卵磷脂制剂气管内滴入或超声雾化吸入。治疗包括保温、保持呼吸道通畅、吸氧、纠正水、电解质及酸碱平衡,预防性应用抗生素等措施。

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  • 评论总管
    2019/9/18 3:46:58 | #0
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