腹膜透析常规

操作名称

腹膜透析常规

适应症

1．急性肾功能衰竭  目前主张在急性肾功能衰竭的早期进行“预防性透析”，不要等到出现并发症后才被迫进行透析。

有下列指征之一者应立即进行透析：①无尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）或血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③血钾≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；④血浆HCO-3<15mmol/L；⑤高分解代谢型急性肾功能衰竭；⑥有明显尿毒症症状、水钠潴留、心力衰竭、肺水肿、脑水肿者；⑦休克、弥散性血管内凝血。

2．慢性肾功能衰竭  腹膜透析可作为慢性肾功能衰竭的替代治疗，但不宜太晚进行。

透析的指征为：①内生肌酐清除率≤10ml/min，血肌酐≥707.2μmol/L(8mg/dl)；②血尿素氮>28.6mmol/L(80mg/dl)；③血钾≥6.5mmol/L 6.5mEq/L)；④恶心、呕吐等尿毒症症状；⑤肾性高血压、严重贫血、心力衰竭；⑥神经系统并发症；⑦水电解质及酸碱失衡；⑧糖尿病肾病；⑨老人及儿童；⑩有血液透析禁忌证者；(11)肾移植术前准备。

3．中毒  凡是分子量<5000药物和毒物中毒能通过腹膜清除，应立即行透析治疗。如巴比妥类(导眠能、甲丙氨酯)、溴剂、水合氯醛、水杨酸钠、阿司匹林、肼苯哒嗪、奎尼丁、洋地黄、苯丙胺、异烟肼、甲醇、乙醇等。

4．严重水钠潴留或充血性心力衰竭用非透析治疗无效者。

5．严重电解质和酸碱失衡  用非透析治疗无效者。

6．其他疾病  出血坏死性胰腺炎，肝昏迷，急性高尿酸血症，高胆红素血症，精神分裂症，牛皮癣。

禁忌症

1．绝对禁忌证 广泛的腹腔内粘连，广泛的腹部皮肤感染。

2．相对禁忌证 腹部及胸部手术后3d以内，局限性腹膜炎，腹部有外科引流管者，高位肠梗阻者，膈肌撕裂，腹腔内血管疾患，各种疝，肺功能不全者，妊娠，腰椎间盘疾病，晚期肿瘤，高分解代谢状态，营养不良者，不合作者。

用品及准备

腹膜透析的必备设备有腹膜透析管、腹膜透析液及其他附属设备。

方法及内容

1．严格执行无菌技术

①透析管、透析液、连接管及连接装置均应严格消毒。

②更换透析液、管道时，操作者必须戴口罩，清洗双手。打开腹透装置的任何部分都要注意无菌操作，在拆接前后均要消毒，拆接后以消毒纱布密封包扎，纱布潮湿后立即更换。

③透析液在使用前应进行检查，注意有无混浊、沉淀、霉变、破损。尽量避免在透析液中加药。必须加药时宜在无菌条件下进行。

④透析室要保持清洁，每日至少进行1次空气消毒，经常用消毒液擦桌、椅、地面，霉雨季节应防潮湿。

2．透析管道的管理

①保证腹透管在位。避免牵拉透析管，防止管道扭曲。定期腹部X线透视，观察透析管的位置。

②透析管道的各连接部位应保持清洁，用消毒纱布密封包扎，要减少拆接次数，暴露于空气中的时间应尽量短暂，连接牢固，防止漏液和空气进入腹腔，防止管道扭曲、脱开。

③连接管道每1-6个月更换1次。用瓶装透析液时，则每日更换1次。透析液在腹腔停留期间，管道应夹闭。

④腹膜透析管的皮肤出口处应保持清洁、干燥，用消毒纱布覆盖，每周换药1-2次。在插管后4周内尤要防止感染，可在局部涂以四环素软膏。伤口痊愈后，可以淋浴。

3．患者的管理

①饮食：应进食高蛋白[1-1.5g／(kg．d)]、高维生素、低碳水化合物、低脂肪、低磷饮食。水、盐的摄入一般无需控制；在治疗初期，有高血压、水肿者可以适当限制水、盐的摄入。

②用药：患者应长期服用水溶性维生素，如B族维生素、维生素C。长期应用磷结合剂，如碳酸钙。其他药物的应用根据患者情况而定。

③患者应保持精神愉快，身心舒畅；多做户外活动；根据体力情况参加部分乃至全部工作；注意清洁卫生，经常洗澡；定期接受医务人员的指导。

4．透析的监护

①每次更换透析液时准确记录输入、排出的液体量及时间，定期总结。

②每次排出的透析液，都应观察其色泽、透明度，有无凝块。经常做显微镜检查及细菌学检查。

③定期检查腹膜清除率。

④经常观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，测量体重。

⑤定期检查血尿素氮、肌酐、尿酸、电解质、酸碱状态、渗透压、血红蛋白、红细胞比容、血糖、血脂、血浆蛋白、氨基酸浓度以及心功能、骨骼变化、甲状旁腺功能等。

并发症

1．腹膜炎  腹腔感染多来源于透析管，特别是无菌操作不严格，管道反复拆接、漏液、透析管皮肤出口处感染而导致；偶可来源干血液、肠壁和女性生殖系统。

防治：①应预防为主；②一旦确立感染，立即用等渗透析液连续3次进行腹腔冲洗，随后透析液中加入广谱抗生素及肝素继续行原透析方案；③初期可以根据涂片结果选用抗生素，以后根据细菌学检查及药敏试验调整抗生素；④轻度感染仅腹腔内用药即可，严重感染需辅以全身用药；⑤霉菌感染、金黄色葡萄球菌感染治疗2周以上无效，短期内同一病菌反复感染者应拔除透析管，改用血液透析，3~4周后再重新置管开始腹膜透析治疗。

2．蛋白质、氨基酸及维生素的丢失  每日丢失蛋白质5-11g，氨基酸<2g，同时随透析液丢失大量维生素。

防治：患者应进高蛋白、高维生素饮食。有腹腔感染时可补充白蛋白及氨基酸。

3．高血糖、高血脂与肥胖  腹透中腹膜持续地吸收葡萄糖入血，每日吸收量120~200g。透析液渗透压越高，吸收的葡萄糖量越多。若长期用较高浓度的葡萄糖液，可能会发生高血糖，甚至高渗性昏迷、糖尿病。部分患者体重渐增加，血清甘油三酯可以显著升高，胆固醇亦可升高，发生动脉粥样硬化者较多。

防治：应限制患者糖及脂肪的摄入；尽可能减少高渗葡萄糖液的应用；鼓励患者多活动；必要时，在透析液中加入少量胰岛素，以降低血糖及血清三酰甘油(甘油三酯)。

4．水、电解质、酸碱失衡  腹透治疗的患者很容易发生水代谢失衡。若患者每日体重增加0.5kg，明显浮肿，甚至出现肺水肿、脑水肿者，提示体内水分过多，短期内体重下降、乏力，发生体位性低血压，提示体内缺水。

防治：①水分过多，加强超滤；②体内缺水，减少透析液中的葡萄糖用量，应用等渗盐水或血浆扩容。血中钠、钾、镁、碳酸氢根浓度过高或过低时，应调整透析液中的相应离子浓度来纠正。

5．呼吸系统并发症  由于腹腔内存有大量透析液；使膈肌抬高，肺底萎陷，分泌物易于蓄积，患者可能发生呼吸系统并发症，包括支气管炎、肺炎、肺不张、胸腔积液。

防治：以物理疗法为主，鼓励患者多做深呼吸、多活动，经常变换体位，排尽呼吸道内的分泌物。必要时，可以选用抗菌药物。

6．腹痛  常见原因有：①腹膜炎；②腹部过度膨胀，尤在透析初期患者还不适应时；③透析液质量不佳、渗透压高、pH不当，温度太低或太高时；④透析管位置不当；⑤原因不明。

防治：应针对原因采取相应措施，可在透析液中加入普鲁卡因或利多卡因止痛。

7．透析管道故障  多发生于置管术后40d以内，40d后的故障多为腹膜炎引起。

(1)透析液外漏：透析液沿管道自皮肤出口或由皮肤切口处漏出，多因腹膜切口过大缝合不严、腹壁松弛、多次妊娠后，或应用糖皮质激素药物期间易于发生。

防治：插管术中严密缝合腹膜，术后5~14d再开始透析可以避免。漏液发生后应排空透析液，停止透析1~2d，同时避免可能延迟伤口愈合的因素如腹肌过度活动，一般休息数日后漏液可自行停止。

(2)透析液引流不畅：透析管端移位、漂浮，表现为单向阻滞；腹膜炎后形成纤维蛋白凝块堵塞管道，使透析液出、入不畅，以排出不畅为主；腹膜粘连，透析管周围形成包裹，表现为输入透析液不久患者即感腹痛，X线造影可确诊；腹腔内进入空气、肠胀气、便秘等，亦可导致透析液引流不畅。

防治：应根据临床表现，结合X线检查，明确导致引流不畅的原因，分别处理。管端移位时，可嘱患者多起床活动，睡眠时采用半卧位。有金属头的透析管常可以在患者活动、蹦跳之后借重力下垂至腹腔最低位。遇凝块堵塞，可加用有肝素、尿激酶的等渗盐水冲洗，应用尼龙丝线或细探针疏导。此外，腹部按摩、灌肠常可收效。若上述措施无效，则需要更换透析管。

(3)皮肤出口感染：常由于局部消毒不严、发生漏液后、局部皮肤张力过大、伤口裂开引起。致病菌多为皮肤表面所带细菌，以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌引起者居多。感染可以引起透析管脱落，涤纶套松动，导致腹膜炎。

防治：局部清洁，保持干燥，应用抗菌药物。插管术后局部涂抹四环素软膏预防。

8．其他  ①腹壁切口疝、脐疝、腹股沟疝、膈疝等，因腹内压增高所致，常需手术修补。②腰痛，因腹透患者长期处于脊柱前凸位置，腹内压增高，可引起腰痛；有腰椎间盘脱出症者甚至可因腰痛加重而被迫停止透析。痔，子宫、直肠脱垂，均因腹内压增高所致，部分患者需要外科治疗。③腹胀，透析初期出现是因为不适应所致。若腹胀系肠蠕动减弱、肠腔积气所致，可酌情应用新斯的明。④少数患者在输入或排出透析液过程中可发生心动过缓、低血压、呼吸困难等迷走神经反射症状，可肌注阿托品，减慢透析液流速。⑤偶有肠粘连发生。⑥原有周围血管病如下肢动脉栓塞者，因全身血压下降，下肢血压随之降低，血液灌流减少，导致病变加重。甚至发生肢体坏疽，此症以胰岛素依赖性糖尿病、吸烟者多见，应更改透析方法。⑦血性透析液，发生于导管移位、患者剧烈运动、灌肠后、月经期，也有原因不明者，无需特殊处理，一般1~2d内会自行停止出血。

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