腹膜透析常规

目录

1 拼音

fù mó tòu xī cháng guī

2 注解

3 操作名称

腹膜透析常规

4 适应症

1.急性肾功能衰竭  目前主张在急性肾功能衰竭的早期进行“预防性透析”,不要等到出现并发症后才被迫进行透析。

有下列指征之一者应立即进行透析:①无尿或少尿48h以上;②血尿素氮≥28.6mmol/L(80mg/dl)或血肌酐≥707.2μmol/L(8mg/dl);③血钾≥6.5mmol/L(6.5mEq/L);④血浆HCO-3<15mmol>分解代谢型急性肾功能衰竭;⑥有明显尿毒症症状、水钠潴留、心力衰竭、肺水肿、脑水肿者;⑦休克、弥散性血管内凝血。

2.慢性肾功能衰竭  腹膜透析可作为慢性肾功能衰竭的替代治疗,但不宜太晚进行。

透析的指征为:①内生肌酐清除率≤10ml/min,血肌酐≥707.2μmol/L(8mg/dl);②血尿素氮>28.6mmol/L(80mg/dl);③血钾≥6.5mmol/L 6.5mEq/L);④恶心、呕吐等尿毒症症状;⑤肾性高血压、严重贫血、心力衰竭;⑥神经系统并发症;⑦水电解质及酸碱失衡;⑧糖尿病肾病;⑨老人及儿童;⑩有血液透析禁忌证者;(11)肾移植术前准备。

3.中毒  凡是分子量<>毒物中毒能通过腹膜清除,应立即行透析治疗。如巴比妥类(导眠能、甲丙氨酯)、溴剂、水合氯醛、水杨酸钠、阿司匹林、肼苯哒嗪、奎尼丁、洋地黄、苯丙胺、异烟肼、甲醇、乙醇等。

4.严重水钠潴留或充血性心力衰竭用非透析治疗无效者。

5.严重电解质和酸碱失衡  用非透析治疗无效者。

6.其他疾病  出血坏死性胰腺炎,肝昏迷,急性高尿酸血症,高胆红素血症,精神分裂症,牛皮癣。

5 禁忌症

1.绝对禁忌证 广泛的腹腔内粘连,广泛的腹部皮肤感染。

2.相对禁忌证 腹部及胸部手术后3d以内,局限性腹膜炎,腹部有外科引流管者,高位肠梗阻者,膈肌撕裂,腹腔内血管疾患,各种疝,肺功能不全者,妊娠,腰椎间盘疾病,晚期肿瘤,高分解代谢状态,营养不良者,不合作者。

6 用品及准备

腹膜透析的必备设备有腹膜透析管、腹膜透析液及其他附属设备。

7 方法及内容

1.严格执行无菌技术

①透析管、透析液、连接管及连接装置均应严格消毒。

②更换透析液、管道时,操作者必须戴口罩,清洗双手。打开腹透装置的任何部分都要注意无菌操作,在拆接前后均要消毒,拆接后以消毒纱布密封包扎,纱布潮湿后立即更换。

③透析液在使用前应进行检查,注意有无混浊、沉淀、霉变、破损。尽量避免在透析液中加药。必须加药时宜在无菌条件下进行。

④透析室要保持清洁,每日至少进行1次空气消毒,经常用消毒液擦桌、椅、地面,霉雨季节应防潮湿。

2.透析管道的管理

①保证腹透管在位。避免牵拉透析管,防止管道扭曲。定期腹部X线透视,观察透析管的位置。

②透析管道的各连接部位应保持清洁,用消毒纱布密封包扎,要减少拆接次数,暴露于空气中的时间应尽量短暂,连接牢固,防止漏液和空气进入腹腔,防止管道扭曲、脱开。

③连接管道每1-6个月更换1次。用瓶装透析液时,则每日更换1次。透析液在腹腔停留期间,管道应夹闭。

④腹膜透析管的皮肤出口处应保持清洁、干燥,用消毒纱布覆盖,每周换药1-2次。在插管后4周内尤要防止感染,可在局部涂以四环素软膏。伤口痊愈后,可以淋浴。

3.患者的管理

①饮食:应进食高蛋白[1-1.5g/(kg.d)]、高维生素、低碳水化合物、低脂肪、低磷饮食。水、盐的摄入一般无需控制;在治疗初期,有高血压、水肿者可以适当限制水、盐的摄入。

②用药:患者应长期服用水溶性维生素,如B族维生素、维生素C。长期应用磷结合剂,如碳酸钙。其他药物的应用根据患者情况而定。

③患者应保持精神愉快,身心舒畅;多做户外活动;根据体力情况参加部分乃至全部工作;注意清洁卫生,经常洗澡;定期接受医务人员的指导。

4.透析的监护

①每次更换透析液时准确记录输入、排出的液体量及时间,定期总结。

②每次排出的透析液,都应观察其色泽、透明度,有无凝块。经常做显微镜检查及细菌学检查。

③定期检查腹膜清除率。

④经常观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压,测量体重。

⑤定期检查血尿素氮、肌酐、尿酸、电解质、酸碱状态、渗透压、血红蛋白、红细胞比容、血糖、血脂、血浆蛋白、氨基酸浓度以及心功能、骨骼变化、甲状旁腺功能等。

8 并发症

1.腹膜炎  腹腔感染多来源于透析管,特别是无菌操作不严格,管道反复拆接、漏液、透析管皮肤出口处感染而导致;偶可来源干血液、肠壁和女性生殖系统。

防治:①应预防为主;②一旦确立感染,立即用等渗透析液连续3次进行腹腔冲洗,随后透析液中加入广谱抗生素及肝素继续行原透析方案;③初期可以根据涂片结果选用抗生素,以后根据细菌学检查及药敏试验调整抗生素;④轻度感染仅腹腔内用药即可,严重感染需辅以全身用药;⑤霉菌感染、金黄色葡萄球菌感染治疗2周以上无效,短期内同一病菌反复感染者应拔除透析管,改用血液透析,3~4周后再重新置管开始腹膜透析治疗。

2.蛋白质、氨基酸及维生素的丢失  每日丢失蛋白质5-11g,氨基酸<>透析液丢失大量维生素。

防治:患者应进高蛋白、高维生素饮食。有腹腔感染时可补充白蛋白及氨基酸。

3.高血糖、高血脂与肥胖  腹透中腹膜持续地吸收葡萄糖入血,每日吸收量120~200g。透析液渗透压越高,吸收的葡萄糖量越多。若长期用较高浓度的葡萄糖液,可能会发生高血糖,甚至高渗性昏迷、糖尿病。部分患者体重渐增加,血清甘油三酯可以显著升高,胆固醇亦可升高,发生动脉粥样硬化者较多。

防治:应限制患者糖及脂肪的摄入;尽可能减少高渗葡萄糖液的应用;鼓励患者多活动;必要时,在透析液中加入少量胰岛素,以降低血糖及血清三酰甘油(甘油三酯)。

4.水、电解质、酸碱失衡  腹透治疗的患者很容易发生水代谢失衡。若患者每日体重增加0.5kg,明显浮肿,甚至出现肺水肿、脑水肿者,提示体内水分过多,短期内体重下降、乏力,发生体位性低血压,提示体内缺水。

防治:①水分过多,加强超滤;②体内缺水,减少透析液中的葡萄糖用量,应用等渗盐水或血浆扩容。血中钠、钾、镁、碳酸氢根浓度过高或过低时,应调整透析液中的相应离子浓度来纠正。

5.呼吸系统并发症  由于腹腔内存有大量透析液;使膈肌抬高,肺底萎陷,分泌物易于蓄积,患者可能发生呼吸系统并发症,包括支气管炎、肺炎、肺不张、胸腔积液。

防治:以物理疗法为主,鼓励患者多做深呼吸、多活动,经常变换体位,排尽呼吸道内的分泌物。必要时,可以选用抗菌药物。

6.腹痛  常见原因有:①腹膜炎;②腹部过度膨胀,尤在透析初期患者还不适应时;③透析液质量不佳、渗透压高、pH不当,温度太低或太高时;④透析管位置不当;⑤原因不明。

防治:应针对原因采取相应措施,可在透析液中加入普鲁卡因或利多卡因止痛。

7.透析管道故障  多发生于置管术后40d以内,40d后的故障多为腹膜炎引起。

(1)透析液外漏:透析液沿管道自皮肤出口或由皮肤切口处漏出,多因腹膜切口过大缝合不严、腹壁松弛、多次妊娠后,或应用糖皮质激素药物期间易于发生。

防治:插管术中严密缝合腹膜,术后5~14d再开始透析可以避免。漏液发生后应排空透析液,停止透析1~2d,同时避免可能延迟伤口愈合的因素如腹肌过度活动,一般休息数日后漏液可自行停止。

(2)透析液引流不畅:透析管端移位、漂浮,表现为单向阻滞;腹膜炎后形成纤维蛋白凝块堵塞管道,使透析液出、入不畅,以排出不畅为主;腹膜粘连,透析管周围形成包裹,表现为输入透析液不久患者即感腹痛,X线造影可确诊;腹腔内进入空气、肠胀气、便秘等,亦可导致透析液引流不畅。

防治:应根据临床表现,结合X线检查,明确导致引流不畅的原因,分别处理。管端移位时,可嘱患者多起床活动,睡眠时采用半卧位。有金属头的透析管常可以在患者活动、蹦跳之后借重力下垂至腹腔最低位。遇凝块堵塞,可加用有肝素、尿激酶的等渗盐水冲洗,应用尼龙丝线或细探针疏导。此外,腹部按摩、灌肠常可收效。若上述措施无效,则需要更换透析管。

(3)皮肤出口感染:常由于局部消毒不严、发生漏液后、局部皮肤张力过大、伤口裂开引起。致病菌多为皮肤表面所带细菌,以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌引起者居多。感染可以引起透析管脱落,涤纶套松动,导致腹膜炎。

防治:局部清洁,保持干燥,应用抗菌药物。插管术后局部涂抹四环素软膏预防。

8.其他  ①腹壁切口疝、脐疝、腹股沟疝、膈疝等,因腹内压增高所致,常需手术修补。②腰痛,因腹透患者长期处于脊柱前凸位置,腹内压增高,可引起腰痛;有腰椎间盘脱出症者甚至可因腰痛加重而被迫停止透析。痔,子宫、直肠脱垂,均因腹内压增高所致,部分患者需要外科治疗。③腹胀,透析初期出现是因为不适应所致。若腹胀系肠蠕动减弱、肠腔积气所致,可酌情应用新斯的明。④少数患者在输入或排出透析液过程中可发生心动过缓、低血压、呼吸困难等迷走神经反射症状,可肌注阿托品,减慢透析液流速。⑤偶有肠粘连发生。⑥原有周围血管病如下肢动脉栓塞者,因全身血压下降,下肢血压随之降低,血液灌流减少,导致病变加重。甚至发生肢体坏疽,此症以胰岛素依赖性糖尿病、吸烟者多见,应更改透析方法。⑦血性透析液,发生于导管移位、患者剧烈运动、灌肠后、月经期,也有原因不明者,无需特殊处理,一般1~2d内会自行停止出血。

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