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腹膜透析

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目录

1 拼音

fù mó tòu xī

2 英文参考

peritoneal dialysis

3 概述

洗肾的方法略分为两种,即血液透析与腹膜透析。血液透析习称为洗血管,是最普遍的洗肾方式;而腹膜透析俗称为洗肚子。腹膜透析、血液透析和肾脏移植是目前治疗肾功能不全的主要有效方法。腹膜透析与血液透析相比各具优势。持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatoryperitoneal dialysis, CAPD)具有设备简单、操作易行;对中分子物质清除更为有效及对残余肾功能保护较好等特点。腹膜透析特别适合儿童老年人和血透禁忌等人群,是特别符合我国国情需要的一种有效肾脏替代治疗手段,具有良好发展前景。

腹膜透析(腹透)是利用腹膜半透膜性能,使灌入腹腔的透析液血液中的某些物质通过腹膜进行交换,使体内蓄积代谢产物经透析液排出,而透析液中的某些物质可向体内转移,经反复更换透析液使患者体内生化成分逐渐趋于正常。

腹透是抢救急性肾功能衰竭和某些药物中毒的有效方法,与血液透析相比具有操作简便、设备简单、费用低廉、安全和更适用于小儿等优点。特别近年来由于透析管材料和制做工艺的改进,降低了腹膜炎发生率,慢性肾衰患者接受腹透者逐渐增多。腹透不仅可帮助急性患者渡过难关,也有利于慢性患者的社会回归。

腹膜透析是透析方式中最早被采用的治疗方式,最早被采用于公元一九二三年。

和血液透析不同的是,腹膜透析乃是一种利用人体天然的半透膜--腹膜,在体内进行血液化的方式。

4 认识腹膜透析

腹膜是一层覆盖在腹腔内壁及脏层上(包括骨、肝脏脾脏及肠子)的薄膜。利用简单的外科手术将一条称为腹膜透析导管的软管经由腹壁插入腹腔中,这根导管是提供透析液进出腹腔的通路,一般成人的腹腔可轻易的容纳二公升的透析液。洗肾时由患者本人或家属,将洗肾药水(透析液)由透析软管注入腹腔内,此时人体血液中的代谢废物和多余水份,会由腹膜进入透析液中,每次透析液留置在腹腔内约4-6小时,之后再将含有代谢废物的透析液引流出来,立即再注入另一袋新鲜的透析液,如此周而复始,每天约进行4至5次,便可维持稳定的生理状态。在透析液置留的过程中,血液中的废物会通过腹膜上的微小血管进入透析液中,这些含有废物的透析液在规律的间隔时间由腹腔中被引流出来,然后再注入另一袋新鲜的透析液,如此周而复始,每天按医嘱更换新的透析液,便可排除新陈代谢所产生的废物。患者在开刀植入腹膜透析导管后的前几天,可能会有一些不舒服。这条腹膜透析导管是透析的通路,它能永久的置放在腹腔中而不需更换。

腹膜透析导管在腹壁的出口,我们称它为"导管出口处"。导管出口处保持清洁及避免感染是非常重要的,您必须每天检查及清洁这个地方。

其实导管出口处的照顾非常简单,可在您每日沐浴后进行,其中的重点之一是必须适当的固定导管。护士会教导您如何照顾您的导管出口处,这是腹膜透析训练课程的一部分。

5 适应证和禁忌证

5.1 腹膜透析的适应证

1、急性肾衰竭或急性肾损伤ARF 或AKI)

如何选择腹膜透析的时机、方式及透析剂量,应根据患者的临床状态与生化指标综合考虑。

2、终末期肾脏病ESRD

(1) 各种病因所致的ESRD。

(2) 肌酐清除率(Ccr)或估算的肾小球滤过率(eGFR)小于10~15ml/min;糖尿病患者Ccr 或eGFR≤15 ml/min;

(3) 尿毒症症状明显者,即使没有达到上述数值,也可考虑开始进行腹膜透析治疗。

(4) 如出现药物难以纠正的急性左心衰代谢性酸中毒或严重电解质紊乱,应提早开始透析

3、急性药物与毒物中毒

适应于腹膜能够清除的药物和毒物,或尽管毒理作用不明,而临床需要的各种中毒患者均可选择腹膜透析。尤其对口服中毒、消化道药物或毒物浓度高、或存在肝肠循环的药物或毒物;或不能耐受体外循环的重症中毒患者,腹膜透析有其独特的治疗优势。

4、水电解质和酸碱平衡失调

对内科无法纠正的水电解质和酸碱平衡失调时,可选择腹膜透析。

5、其它

内科或药物治疗难以纠正的下列情况:

(1)充血性心力衰竭

(2)急性重症胰腺炎

(3)严重高胆红素血症

(4)高尿酸血症

5.2 腹膜透析的禁忌证

1、绝对禁忌证

(1) 腹膜广泛粘连或纤维化。

(2) 腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。

(3) 外科无法修补的疝。

2、相对禁忌证

(1) 腹部手术三天内,腹腔置有外科引流管

(2) 腹腔有局限性炎性病灶。

(3) 肠梗阻

(4) 腹部疝未修补。

(5) 严重炎症性或缺血性肠病。

(6) 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾

(7) 严重肺功能不全。

(8) 严重腹部皮肤感染。

(9) 长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。

(10)严重高分解代谢者。

(11)硬化性腹膜炎。

(12)不合作或精神病患者。

(13)过度肥胖

6 腹膜透析导管选择、植入及维护

6.1 腹膜透析导管主要类型及选择

1、慢性腹膜透析导管

以导管外固定两个或以上涤纶套为标志。标准Tenckhoff 导管含有两个涤纶套,将导管分为腹腔段和皮下隧道段和皮外段三部分。根据导管腹腔段末端的形状不同,可分为直管和卷曲管两种类型。鹅颈管特征是两个涤纶套之间有一定型的弯曲,使导管出口处向下。部分学者认为可降低隧道口感染及漂管。也有研究提示鹅颈管与Tenckhoff 管的2 年保存率、腹膜炎和出口感染率无差异。腹膜透析导管的选择主要取决于患者的实际情况与植管医师的技术及经验

2、急性腹膜透析导管

主要指单涤纶套腹膜透析导管。

6.2 腹膜透析导管的植入

常用腹膜透析导管植入方式分为三种:即手术法、穿刺法和腹腔镜法。其中最常用手术法植管。

6.2.1 术前准备

(1) 患者评估了解患者有无腹膜透析禁忌证。

(2) 凝血功能检查检查血常规、凝血全套。如患者接受常规血液透析治疗,应在血液透析第二天后进行手术。

(3) 常规备皮。

(4) 肠道准备患者应自行大便或灌肠,排空膀胱

(5) 术前用药一般无需常规预防性使用抗生素。如有必要,可在术前当天和术后12 小时各使用一次抗生素。如临床患者情况需要,可术前30 分钟肌注鲁米那0.1 克。

(6) 定位在腹膜透析导管植入前应先行正确定位。其目的是将腹膜透析导管末端置于腹腔最低处,建立通畅的腹膜透析通路。大多数学者认为,腹膜透析导管植入点应以耻骨联合上缘为起点,根据不同的导管类型垂直向上9~13Cm 左右比较适宜;标准直管为9~10cm,卷曲管为11~13cm 左右(见图)。

腹膜透析导管植入点定位
腹膜透析导管植入点定位

确定导管植入点位置时应综合考虑患者身高术者的习惯,以保证腹膜透析通、肥胖、腹水量及手路顺畅为目的。

6.2.2 手术法植管操作步骤

(1) 切开皮肤仰卧位,常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻。以已标记好的植管点为手术切口中点,选择旁正中切口,纵行切开皮肤2~4cm。

(2) 切开腹直肌前鞘分离皮下暴露腹直肌前鞘。切开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌,暴露腹直肌后鞘或腹膜。

(3) 切开腹膜提起并切开腹直肌后鞘,暴露腹膜后提起腹膜,其上做一约0.5cm 小切口,提起腹膜,用小圆针、4 号线作荷包缝合不结扎,注意损伤肠管。

(4) 植管生理盐水冲洗腹膜透析导管,在导丝引导下将导管缓慢送入膀胱直肠窝或子宫直肠窝,切忌硬性插入导管。在导管送入过程中应询问患者有无便意或肛门坠胀感。经导管灌入1L 腹透液或注入生理盐水100~200ml,如果引流量超过注入量的1/2 或引流呈线状,则可在涤纶套下方收紧腹膜荷包并结扎。证实无液体渗出,可用7 号线间断缝合腹直肌前鞘。

(5) 皮下隧道确定导管出口点位置。不同类型导管出口处位置不完全相同,直管出口处应位于腹膜切口的上外侧方(45°),鹅颈管出口处则位于腹膜切口下外侧方。导管浅层涤纶套应距皮肤隧道口2~3cm 处,防止涤纶套脱出皮肤。将导管与隧道针相连,将推隧道针从出口处穿出引出导管。

(6)缝合皮肤:缝合皮肤之前应首先再次检查导管通畅情况,间断缝合皮下及皮肤,无菌敷料覆盖伤口。

3、植管后开始腹膜透析时机

(1) 植管后应适量腹膜透析液进行冲洗腹腔,每次灌入腹透液500mL 直至引流液清亮后肝素封管。

(2) 建议在植管2 周后进行腹膜透析。

(3) 若需立即进行透析,建议在卧位或半卧位下或用腹膜透析机进行,每次灌入量500~1000ml,根据患者耐受情况逐步加至2000ml。

6.3 皮下隧道和出口处护理

1、进行出口处护理时应戴帽子和口罩,操作前常规洗手。

2、定期清洗隧道口,可采用生理盐水清洗隧道口,再用含碘消毒液消毒隧道口皮肤后无菌纱布覆盖。如无感染情况下,每周至少应清洗消毒1 次。

3、保持导管出口处干燥

4、无论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳。淋浴时应用肛袋保护出口处,淋浴完毕后出口处应及时清洗消毒。

6.4 连接管道及其维护

1、术后两周内应特别注意导管固定,否则可导致出口处损伤和愈合不良。应使用敷料或胶布固定导管,在进行各项操作时注意不要牵扯导管。

2、外露导管及连接管道之间应紧密连接,避免脱落。

3、在进行外露导管及连接管道维护时不可接触剪刀等锐利物品。

4、连接短管使用超过6 个月必须更换,如有破损或开关失灵时应立即更换。如果患者在家庭透析时发现连接短管或外露短管导管损伤或渗液,应中止灌入透析液,立即到腹膜透析中心就诊处理。

5、碘伏帽一次性使用,无需使用消毒剂,不可用碘伏直接消毒短管。

7 操作程序

以双连袋可弃式“Y”形管道系统为例。

7.1 组成与连接

双连袋可弃式“Y”形管道系统的基本特征为:“Y”形管道系统中的二个分支分别与新透析液袋和引流袋以无接头形式相连接,“Y”型管的主干以接头形式与延伸短管上的接头相连接。目前以“双联系统”名称在中国市场上推广应用。

7.2 换液操作

1、清洁工作台面,准备所需物品,如夹子、口罩,延伸管接头小帽等,从恒温箱中取出加温37℃腹透液,并检查物品的原装有效期、透析液袋浓度、容量、清澈、有无渗漏等。

2、将连腹膜透析导管的延伸短管从衣服内移出,确认延伸短管上的滑轮是否关紧。

3、剪去多余指甲,戴好口罩,常规六步法洗手。

4、折断“Y”形管主干未端管道内的易折阀门杆,并移去主干接头上的防护罩,打开延伸短管接头上的小帽,将“Y”形管主干与延伸短管连接。

5、关闭与新透析液袋相连的“Y”形管分支,折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆。

6、打开延伸短管上的滑轮,引流患者腹腔内的液体进入引流袋,引流完毕后关闭延伸短管上的滑轮,打开与新透析液相连的“Y”型管分支上的管夹,进行灌入前冲冼,冲冼时间为5 秒钟,冲冼液大约30-50ml 左右被引入引流液袋。

7、关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹,打开延伸短管上的滑轮,使新的透析液灌入患者腹腔,灌入完毕后关紧延伸短管上的滑轮同时夹紧与新透析袋连接的“Y”型管分支。

8、“Y”形管主干未端接头与延伸短管接头分离,将小帽拧在延伸管接头上。

9、观察引流袋内引流液情况,并称重记录后弃去。

8 腹膜透析液

腹膜透析液(peritoneal dialysate)是腹膜透析治疗过程中必不可少的组成部份。除了要求与静脉制剂一样,具有无菌、无毒、无致热源符合人体的生理特点外,而且应与人体有着非常好的生物相容性,长期保持较好的腹膜透析效能,延长慢性肾功能衰竭腹膜透析患者的生存率。

8.1 一般腹膜透析液要求

1、电解质成份及浓度与正常人血浆相似

2、含一定量的缓冲剂,可纠正机体代谢性酸中毒。

3、腹透液渗透压等于或高于正常人血浆渗透压。

4、配方易于调整,允许加入适当药物以适用不同患者病情需要。

5、一般不含钾,用前根据患者血清钾离子水平可添加适量氯化钾

6、制作质量要求同静脉输液,无致热原,无内毒素细菌等。

8.2 理想腹膜透析液要求

1、具有可预测的溶质清除率和超滤率。

2、可提供患者所缺乏的溶质并能清除毒素

3、可提供部分营养物质而不引起代谢性并发症。

4、pH 在生理范围内、等渗、碳酸盐缓冲剂。

5、渗透剂很少被吸收、无毒。

6、生物相容性好,对腹膜功能及宿主防御功能无影响。

7、无致热原、无内毒素、无致敏性、无细菌。

8.3 腹膜透析液基本组成

乳酸腹膜透析液对腹膜刺激小,但有肝功能损害者不宜用。含醋酸腹透液有扩张血管的作用,对腹膜刺激较大。碳酸氢钠需临时加入,以防止发生碳酸钙结晶引起化学性腹膜炎或堵管,但适用于有肝脏损害者。目前我国市场上销售的透析液是以乳酸盐作为缓冲剂。

钙浓度为1.25mmol/L 的腹透液为生理钙腹透液,有助于降低高钙血症和转移性钙化的发生。适用于高钙血症、血管钙化及高血磷需用含钙的磷结合剂患者等。目前常用腹膜透析液配方见下表。

表11.1 腹膜透析液的基本成份

 成份  浓度
 葡萄糖  1.5~4.25g/L
 钠离子  132~141mmol/L
 氯离子  95~102mmol/L
 钙离子  1.25~1.75 mmol/L
 镁离子  0.25~0.75mmol/L
 醋酸/乳酸根/碳酸氢根  35~40mmol/L

注:渗透压为346~485mOsm/L;pH 为5.0~7.0

表11.2 Dianeal 腹膜透析液(100ml)

成份 离子浓度(mEq/L) 渗透压(mOsm/L)   pH
葡萄糖 氯化钠 乳酸钠 氯化钙 氯化 氯化物 乳酸盐
含1.5%葡糖 1.5g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 1.75 0.5 96 40 346 5.2
含2.5%葡糖 2.5g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 1.75 0.5 96 40 396 5.2
含4.25%葡糖 4.25g 538mg 448mg 25.7mg 5.08mg 132 1.75 0.5 96 40 485 5.2

表11.3 Extraneal 腹膜透析液(100ml, pH5.5)

Extraneal 腹膜透析液(100ml, pH5.5)

8.4 腹膜透析液其他成份的加入

商品腹膜透析液内一般不需、同时也不主张加入药物或其他成份,只有在病情需要、且严格无菌操作下慎重加入其他成份。

1、肝素主要用来防止腹膜透析液中蛋白凝固堵塞管路及肠粘连的发生。慢性维持性腹膜透析时一般不加肝素。但在发生腹膜炎时,可加适量肝素,直至腹膜炎控制为止。

2、抗生素发生细菌性腹膜炎时应根据细菌种类及药敏试验选用适当的抗生素加入至腹膜透析液中,根据病情变化随时调整剂量。

3、胰岛素糖尿病患者于腹膜透液中可加入适量胰岛素可控制血糖

CAPD 患者腹膜透析液内加入胰岛素量约为皮下注射量的2~3 倍,应使空腹血糖控制<7.8mmol/L(140mg/dl)或餐后1 小时血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)。应严密监测血糖并随时调整剂量。注意腹膜透析袋及腹膜透析管道均可吸附胰岛素。

4、其他如合并腹痛时,在腹膜透析液内可加入用适量利多卡因。如有蛋白凝块可加入适量尿激酶。为提高溶质的清除可加入适量血管扩张药物。

8.5 常用维持腹膜透析液渗透性的物质

1、葡萄糖是目前腹膜透析液最常用的渗透剂之一,也是腹膜透析超滤的主要动力。透析液葡萄糖含量一般为1.5%、2.5%、4.25%。增加透析液中葡萄糖浓度,可提高透析液的渗透压,增加超滤能力

2、葡聚糖葡萄糖聚合体溶液可增加腹膜超滤及肌酐清除率,延长CAPD患者的技术生存期。可用葡聚糖腹透液替换高渗葡萄糖腹透液作夜间交换,亦可用于进行自动化腹膜透析患者的长时间留腹时。葡聚糖腹透液对糖尿患者更为有益。

3、氨基酸在伴有营养不良的CAPD 患者,透析液中加合适的氨基酸成份,可能改善CAPD 患者蛋白质营养状态,但可引起血BUN 上升及酸中毒倾向。

9 处方及调整

腹膜透析的透析方式及透析剂量应强调个体化。根据患者残余肾功能及腹膜转运特性调整透析处方,确保充分透析,提高患者生存率和生活质量

9.1 调整腹膜透析处方的必备指标

影响腹膜透析充分性的因素包括腹膜转运特性、体表面积、残余肾功能及透析方式。调整处方必备指标包括PET 值、体表面积、残余肾功能及透析方式。

9.1.1 腹膜平衡试验(peritoneal equilibration test, PET)

(1) 标准PET 的操作

标准PET 的基本原理:在一定条件下,检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值,确定患者腹膜溶质转运类型。其测定方法如下:

1) 标本采集在进行PET 的前夜应行标准CAPD 治疗,夜间腹透液在腹腔内停留8~12 小时。患者在交换之前应取坐位,在20 分钟内完全引流出前夜的留腹液,并测定其容量。然后患者取仰卧位,将加温至37℃的2.5%葡萄糖透析液2L 以每两分钟400ml 的速度准确地在十分钟内全部输入腹腔。在灌入过程中,为保证腹透液完全混合,每灌入400ml 透析液时,患者需左右翻转、变换体位。在腹透液留腹0 小时、2 小时和4 小时收集透析液标本,在腹透液留腹2小时抽取血标本。腹透液留腹4 小时后,患者取坐位, 20 分钟内排空腹腔内的透析液,并测定引流液量。

2)标本检测测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液肌酐浓度时,由于受透析液内葡萄糖的干扰,最好采用肌酐矫正因子进行矫正。矫正肌酐(mg/dl) = 肌酐(mg/dl) - 葡萄糖× 矫正因子(mg/dl).

3)PET 的计算和结果评估计算0、2、4 小时透析液与血液中肌酐的浓度比值;计算2、4 小时与0 小时透析液中葡萄糖浓度的比值。根据PET 结果,将腹膜转运特性分为以下四类:高转运;高平均转运;低平均转运和低转运。在患者基础腹膜转运特性确定后,如需再测定患者腹膜转运特性有无改变时,可采用快速PET。其操作方法与标准PET 相似,只需在透析液留腹4 小时留取透析液和血标本,分别测定腹透液和血液中肌酐和葡萄糖的比值(D/P 值)。此外,应精确测量透析液的排出量。

(2) PET 值与透析方式的选择

高转运患者适合短时透析如NIPD、DAPD、NTPD。高平均转运患者,适合CCPD 或标准CAPD。低平均转运患者初期可行CCPD 或标准CAPD,当残余肾功能丧失时,宜行大剂量CAPD。低转运患者宜行大剂量CAPD 或血液透析。

(3) 动态观察PET 的临床意义

在腹透初期,腹膜转运功能会有轻微变化,然后趋向平衡。因此基础PET测定应在腹透开始2-4 周后进行。此后每6 个月重复一次,动态观察PET 的变化,有助于纠正透析过程中出现的各种问题。建议PET 检测应在患者处于平稳状态或腹膜炎痊愈1 月后做。若出现透析不充分,营养不良,则需寻找下列原因:①伴发疾病;②是否有残余肾功能减退;③摄入评估。然后根据残余肾功能及腹膜转运特性调整处方。

(4) PET 值与处方调整

长期腹膜透析患者透析方式选择应以腹膜转运特性为依据,初始透析剂量应根据患者腹膜转运特性、体表面积、体重及残余肾功能来决定达到最后目标剂量所需的透析引流量。

(5) 应用PET 调整处方的注意事项

1) 对培训期透析液排出量高或低的患者可考虑提前进行腹膜平衡试验,以确定其腹膜转运特性为高转运还是低转运。

2) 高转运患者可通过增加透析液交换次数和缩短透析液存留时间,来达到最大的超滤量。

3) 低转运和低平均转运患者可通过增加最大的灌入剂量来提高清除率。

4) 低转运和低平均转运患者采用APD 方式透析时,应增加总的夜间治疗时间;增加透析液的存留时间;增加白天透析液存留和/或次日交换;增加灌注量。

9.1.2 残余肾功能(RRF)

定期评估残余肾功能,根据残余肾功能调整透析处方,使患者达到充分透析。

(1) 残余肾功能下降常见于原发病因、透析液渗透压负荷、高血压、炎症和肾毒性药物等。

(2) 残余肾功能下降与透析方案调整:当透析患者尿量减少或丧失时,应增加透析剂量及透析次数,以弥补经尿液中所排出的清除量。

9.2 调整处方

调整透析处方的必备因素包括24 小时透析液总量、每次交换量、腹膜透析液留腹时间、交换次数及透析液葡萄糖浓度。

1、透析剂量透析剂量包括24 小时总灌注量和每次交换的灌注量。目前临床上使用较多的透析剂量为6~8L/d,但腹透患者的透析剂量与透析方式、残余肾功能、体表面积、机体代谢状态及腹膜转运状态等密切相关。所以选择个体化的透析剂量在临床实践中有十分重要意义。

2、每周期透析液留腹时间每个周期透析液留腹时间根据透析方式(如IPD 30 分钟~1 小时,CAPD 4~8 小时) 、透析是否充分、超滤量等因素来决定。

3、交换次数根据透析方式(如IPD 10~20 次/日,CAPD 一般每日交换3~5 次)、超滤效果和透析充分性等因素决定。

4、葡萄糖浓度目前常用透析液中葡萄糖浓度为1.5%、2.5%和4.25%,超滤量的多少与透析液含糖量,透析周期时间的长短,透析液入量的多少及腹膜超滤效能等因素有关。

9.3 处方调整步骤

在开始腹膜透析时,应首先对患者的临床状态、体表面积及残余肾功能进行评估,制定初步的透析方案。透析2-4 周后进行腹膜平衡试验,同时进行透析充分性评估,如达到治疗目标,按原方案继续透析,如未达到治疗目标,可根据调整处方的变量更改透析方案,直至达到治疗目标。处方调整步骤见图11-1。

图11-1 腹膜透析处方调整程序

腹膜透析处方调整程序
腹膜透析处方调整程序

10 充分性评估及保障

10.1 腹膜透析充分性定义

腹膜透析充分性一般指:

①透析后患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失,尿毒症毒素清除充分;

②透析剂量足够或透析剂量满意,目前公认目标最小透析剂量标准为CAPD 每周Kt/Vurea>1.7,肌酐清除率>50L/W·1.73m2BSA。

③一定透析剂量时患者死亡率和发病率不会增高,再增加剂量死亡率和发病率也不会下降,低于此剂量则死亡率和发病率均会增高。临床上不能采用单一指标评估透析充分性,应根据临床表现、溶质清除和水钠清除状况综合评估。

10.2 评估指标

1、临床状态有无尿毒症毒素和水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常,包括血压和容量控制、酸碱平衡状态、脂质代谢和心血管危险因素、营养状态、钙磷代谢和骨稳态、炎症状态等

2、溶质清除包括小分子和中分子溶质清除情况,其中尿素清除分数(KT/V)是评估透析充分性的重要定量指标。

3、水钠清除容量控制是腹膜透析重要目标,应对患者容量状态进行监测:包括临床有无高血压、水肿心功能不全等钠水潴留表现。多频生物电阻抗分析(MF-BIA)可就患者容量状态、营养状态等提供更多信息。原则上超滤量应根据患者的尿量和液体摄入量。在无尿患者,一般每天超滤量应大于1000ml。

10.3 透析充分标准

1、临床状态

(1)食欲尚可,无恶心呕吐失眠及明显乏力等毒素潴留症状。

(2)处于正常容量状态,无容量依赖性高血压、心力衰竭肺水肿及外周水肿表现。

(3)营养状况良好,血清白蛋白≥35g/L,SGA 正常,无明显贫血

(4)无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。

2、溶质清除小分子溶质

清除应达到最低目标值:CAPD 患者要求每周总尿素清除分数应在1.7 以上。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值,如有症状或体征,也应考虑透析不充分。

3、透析充分性标准计算参见附录。

10.4 保证透析充分性的措施

1、定期评估透析充分性出现透析不充分时应仔细寻找导致透析不充分的可能原因:如患者透析依从性差、透析处方不当或透析处方未个体化、对体内水评估不当或出现有机械性并发症(如透析引流不充分或透析液渗漏)。

2、定期监测残余肾功能在腹膜透析时,残余肾功能不仅提供小溶质清除,而且在保持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也发挥了重要作用。此外,残余肾功能与透析患者血管钙化以及心肌肥厚有关。残余肾功能是影响腹膜透析患者透析充分性的重要因素,应特别注意透析时残余肾功能保护。一旦出现残余肾功能改变,应相应调整透析处方。透析开始后6 个月内,建议每月测定一次残肾尿素清除分数和肌酐清除率;6 个月后每两个月测定一次,直到残肾KT/V<0.1。

3、腹膜转运特性评估和腹膜保护腹膜转运特性存在个体差异,且透析过程中腹膜转运特性呈动态变化,因此应根据患者腹膜转运特性,确定个体化透析处方或调整透析剂量,以达到最佳透析效果。透析开始后2~4 周应行PET 试验,作为患者的基础值,以后每6 个月复查一次PET;如临床怀疑腹膜功能改变时,应及时复查PET;腹膜炎应在炎症控制1 个月以后才行PET 检查。通常临床使用标准PET 或快速PET,如出现超滤功能异常,可使用4.25%腹膜透析液代替2.5%腹膜透析液进行腹膜平衡试验,以评估腹膜超滤能力(Modified PET)。

4、个体化透析处方应根据患者残余肾功能、腹膜转运特性、体重及饮食等情况,制定个体化透析方案,并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。在确定或调整透析方案时,应选用适当葡萄糖浓度的透析液,增加钠水清除以保证患者处于正常容量状态。

11 并发症及处理

11.1 导管出口处及隧道感染(ESI/TI)

导管出口处感染是指导管出口处脓性分泌物和/或红肿,病原微生物培养可阳性阴性。皮下隧道感染是指皮下导管隧道出现红肿和疼痛,病原微生物培养可阳性或阴性。

1、常见原因

(1) 导管出口方向未向下。

(2) 皮下隧道太短、涤纶套外露。

(3) 导管周围渗漏或血肿

(4) 导管经常牵拉可减慢皮肤隧道口及隧道愈合过程。

(5) 污染或未注意局部卫生。

(6) 全身性因素,如营养不良、糖尿病、长期使用肾上腺糖皮质激素等。

2、处理

(1) 局部处理:首先最好行局部涂片和病原菌培养,培养结果出来前应先行经验性治疗,给予口服抗生素治疗。待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。

(2) 全身用药:感染严重时应静脉给予敏感抗生素。

(3) 经局部处理及全身用药2 周,感染难以控制者,应考虑拔除导管或去除皮下袖套。

3、预防

(1) 外涤纶套距皮肤出口处距离应在2cm,出口处方向最好向下。

(2) 术后妥善固定导管,避免过多牵拉,加强导管维护。

(3) 定期清洗出口处皮肤,保持其清洁干燥。

(4) 隧道口愈合期及感染期避免盆浴及游泳。

(5) 如果患者鼻部携带有金葡菌,鼻腔涂用抗生素软膏

11.2 腹膜透析相关感染性腹膜炎

1、常见原因

(1) 接触污染:包括透析液交换时污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或连接导管破损或脱落。

(2) 皮肤出口处和隧道感染。

(3) 腹泻或接受肠镜检查。

(4) 其他原因:如牙科手术、静脉留置针、腹膜透析内导管生物膜形成、子宫手术等。

2、危险因素高龄、糖尿病、残余肾功能减退、低白蛋白血症及营养不良长期使用肾上腺糖皮质激素以及使用生物不相容性透析液等均为腹膜透析相关感染性腹膜炎的危险因素。

3、病原菌最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄糖球菌、金黄色葡萄球菌链球菌,革兰氏阴性菌有逐渐增多的趋势。真菌性腹膜炎和分支杆菌腹膜炎临床相对少见。不同感染途径病原菌不同。

4、临床表现及诊断腹膜透析患者如出现:①透出液浑浊伴或不伴腹痛;②透出液常规WBC >100/μl; 多核细胞>50%;③病原微生物阳性。其中两条或两条以上则可诊断。

5、处理

(1)早期诊断一旦出现腹透液混浊,无论有无腹痛,应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检,包括细胞计数和分类革兰氏染色和病原学培养。

(2)一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎,留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈,可采用数袋1.5%腹透液冲洗腹腔。

(3)初始治疗可经验用药。应联合使用抗菌素,选用覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的抗菌素。如有发热等全身症状,应局部用药和静脉用药同时进行,静脉用药应选则对残余肾功能影响较小的药物。一般病原菌抗菌素疗程2 周左右,金黄色葡萄糖球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为3 周。

(4)腹水感染时为避免纤维蛋白凝块形成,可在腹透液中加入适量肝素。

(5)一旦诊断为真菌性腹膜炎,则应拔除导管,使用抗霉菌药物。

(6)结核性腹膜炎一般采取四联疗法,局部和全身用药相结合,无效者拔除导管并继续抗结核治疗。

6、预防

(1)持续质量改进教育患者采用正确的无菌技术:洗手、戴口罩、不可触碰无菌部位等;监督患者的操作技术并进行再培训:集中注意力、保持换液桌面的清洁、换液时光线要充足等;建立标准的规程,寻找腹膜炎发生的原因并进行相应改进。

(2)预防出口处和隧道感染。

(3)加强腹透患者教育和培训内容包括腹透的环境要求、透析管的护理、卫生常识、检查腹透液的质量、无菌操作的训练、腹腔感染的观察与处理等。

(4)纠正营养不良充分透析、加强营养、注意残余肾功能保护等。

11.3 腹膜透析导管功能障碍

1、常见原因

(1)血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞,大网膜包裹,腹膜粘连形成小套袋包裹腹透管。

(2)导管受压扭曲。

(3)导管尖端移位。

(4)功能性引流障碍(患者便秘或膀胱充盈等)。

2、临床表现导管功能障碍主要表现为透析注入或引流单向障碍,也可表现注入和引流双向障碍。根据导管功能障碍出现时间可分为导管立即功能障碍和导管迟发功能障碍两种类型,前者为手术过程中出现的引流障碍,后者为磨合期后开始CAPD 或在治疗任何时候出现注入或引流障碍。

3、预防与处理

(1)导管立即功能障碍多与透析导管置入位置不当,开放小切口手术、经皮穿刺或套管针技术难确定原因,腹腔镜和床旁X 线检查有助于确定原因。变换透析导管置入位置并再次评估导管功能。

(2)当透出液含血性物、纤维块时,应预防性使用肝素(500~1000 单位/升)。出现功能障碍可使用尿激酶封管。

(3)若无效,属不可逆性阻塞,或可能为大网膜缠绕,均需重新置管。

(4)如为功能性引流障碍,应适当活动,予轻泻剂,生理盐水灌肠刺激肠道运动后,引流即通畅。

11.4 透析液渗漏

1、常见原因

(1)植管手术腹膜荷包结扎不严密。

(2)腹膜存在先天性或后天性缺陷。

(3)腹膜透析注入腹腔后导致腹内压升高。

2、临床表现由于腹膜结构完整破坏后透析液漏出到腹腔以外的部位(胸腔、腹壁或会阴部)。根据发生时间可分为早期渗漏(术后30 天内)和晚期渗漏(术后30 天后)。临床表现与透析液渗漏部位有关。

(1)胸腔积液双侧,右侧多见。少量积液可无症状,量大者可出现呼吸困难。平卧位或使用高渗透析液症状加重。

(2)管周渗漏出口处潮湿、肿胀。

(3)会阴部和腹壁渗漏腹壁肿胀。男性患者阴囊肿大,女性患者阴唇肿胀。

3、检查方法

(1)体格检查胸腔积液有胸腔积液体征;管周渗漏时出口处潮湿、肿胀;会阴部和腹壁渗漏站立位明显。

(2)管周渗漏者可行局部B 超检查。

(3)CT 造影扫描

(4)腹腔内注入鍀标记宏聚白蛋白后肺闪烁现象以及胸水葡萄糖浓度升高有助于胸腹膜裂隙诊断。

4、预防与处理

(1)术前评估多次手术、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮质类固醇使用史、甲减、多囊肾、慢性肺病等,腹壁薄弱等患者容易出现。

(2)插管方法直视手术发生率低。

(3)PD 技术相关旁正中切口、荷包缝合妥帖、仔细缝合腹直肌前鞘。术后10~14 天开始透析,如期间需要紧急透析,则采用仰卧位、小剂量,减少腹腔压力。

(4)透析液渗漏后感染率升高,应使用抗菌素。

(5)胸腔积液有明显症状者可胸腔穿刺放液。

(6)手术修复、临时性血液透析、低透析液量CAPD 及APD,无效者改行血液透析。

(7)早期渗漏可停透2 周,如不能控制,CT 确定渗漏部位,手术修复。

11.5

1、常见原因

(1) 多次手术、慢性腹水、多次妊娠、肥胖、皮质类固醇使用史、甲减、多囊肾、慢性肺病、营养不良等导致腹壁薄弱。

(2) 腹膜透析时腹内压升高,站立位、大容量透析液以及高渗透析液使用更为明显。

(3) 腹正中切口。

2、临床表现

(1) 轻者仅见腹壁局部肿块

(2) 重者可出现肠梗阻或肠坏死

(3) 少数患者可并发腹膜炎。

3、处理与预防

(1) 术前仔细评估有无导致腹壁薄弱危险因素,有无疝病史。

(2) 如出现疝,特别注意观察有无肠梗阻或肠坏死表现。

(3) 如透析前有疝,在腹透置管前手术修复疝。

(4) 术后仰卧位、容量递增至少2 周,或使用APD。

(5) 尽可能手术修复。

11.6 出血性并发症

1、常见原因

(1) 凝血功能障碍、使用抗凝药。

(2) 术中不慎损伤腹壁动脉及其分支。

(3) 女性月经期血液反流至腹腔。

2、临床表现与出血部位有关,可出现腹壁血肿、出口处出血及血性透析液。

3、预防与处理

(1) 术前评估凝血状态和预防凝血。

(2) 手术时避免损伤腹壁血管。

(3) 小切口、仔细止血、切口不宜靠外。

(4) 血性腹水用0.5L~1L 冷生理盐水或腹透液冲洗。

(5) 伤口或出口处出血压迫止血。

(6) 大出血需外科手术处理。

11.7 腹膜衰竭

1、常见原因与多次腹膜炎或长期使用生物不相容性透析液导致腹膜结构和功能异常有关。

2、临床表现

(1)Ⅰ型腹膜衰竭:腹膜对小分子溶质转运障碍。

(2)Ⅱ型腹膜衰竭:腹膜对水及溶质转运均有障碍。

(3)Ⅲ型腹膜衰竭:因腹腔淋巴吸收增多所致。

3、预防与处理

(1) 防治腹膜炎,使用生物相性透析液。尽量少用高糖透析液,为增加超滤可加用艾考糊精透析液。

(2) 改腹透方式为短存留,夜间不保留透析液,但需兼顾溶质清除。

(3) 腹膜休息四周,暂予血液透析。

(4) 无效者改行血液透析。

(八)蛋白质能量营养不良

1、常见原因

(1) 透析不充分,毒性产物潴留,使蛋白质和热量摄入减少。

(2) 代谢性酸中毒、感染(包括腹膜炎)等导致高分解代谢状态。

(3) 伴随疾病,如糖尿病、心力衰竭、慢性炎症、恶性肿瘤、肝脏疾病等,可使CAPD 患者蛋白质和能量摄入减少。

(4) 透析液蛋白质、氨基酸和微量元素丢失。

(5) 残余肾功能减退。

2、营养状态评估方法

(1) 血清白蛋白(Alb)和前白蛋白(Pre-A)(Alb<35g/L 或Pre-A<30mg/dl,应注意存在营养不良)。

(2) 每日蛋白摄入(DPI),一般建议DPI 达1.2g/kg/d。

(3) 主观综合性营养评估法(SGA)(四项七分模式,四项:体重、厌食、皮下脂肪、肌肉重量;七分:1~2 分---严重营养不良、3~5 分轻重度营养不良、6~7 分营养正常)。

(4) 人体测量

3、预防与处理

(1) 加强透析,注意小分子溶质清除特别是水钠平衡。应根据患者残余肾功能及腹膜转运特性个体化透析处方。

(2) 注意残余肾功能保护,避免使用肾损害药物。

(3) 防治可能导致营养不良的并发症,如感染、代谢性酸中毒等。

(4) 心理干预,增强患者成功透析的信心。

(5) 每6 个月进行营养评估一次,接受个体化营养指导。

12 患者管理与培训

12.1 植管前宣教与培训

主要内容包括:透析目的、开始透析时机、透析方式的选择(血透/腹透/肾移植的方法介绍、血透、腹透、肾移植的优缺点)等。

12.2 植管后宣教与培训

主要内容包括正常肾脏的结构与功能、尿毒症临床表现及其后果、腹膜透析的治疗原理、腹膜透析的具体操作步骤及要点、无菌操作概念、腹透导管护理、液体平衡的监测和保持、腹透患者的饮食指导、居家透析的条件、意外事件的处理等。

12.3 患者随访期宣教与培训

主要内容包括:简单介绍透析相关的并发症及预防、定期操作的再培训、针

对随访中出现问题的再培训、组织活动,交流腹透经验,提高生活质量等。

13 腹膜透析与血液透析的比较

两者最大的不同在于:

1.腹膜透析是肾友本人或家属,自行在家里进行洗肾治疗,每月约至医院一至二次,由医师调整处方即可。而血液透析则是每周须至医院三次,每次治疗时间约四小时,完全由医护人员执行治疗。

2.腹膜透析是以腹膜透析软管,将药水注入腹腔洗肾,可免除扎针的痛苦。而血液透析是由手臂上的血管(动静脉瘘管),每次洗肾扎两针,将血液引至洗肾机及人工肾脏,进行洗肾治疗,再将干净的血液送回体内。

究竟血液透析与腹膜透析,那种治疗方式较好呢?其实医学界也没有一定的答案。就文献上的统计数据而言,两者对于洗肾患者的长期存活率的影响,大约是相同的。但以洗肾方式的持续性来看,血液透析可以延续较久,而腹膜透析毕竟较需要肾友本身的技术性,洗肾时间超过10年以上的肾友,一般较血液透析为少。还好,腹膜透析随时可以转换成血液透析,只要预先做好动静脉瘘管即可。因此,肾友选择洗肾的方式,应该还是因人而异,以考虑本身的状况为最优先。

14 腹膜透析治疗的优缺点

14.1 优点

1. 对心血管及血压的影响较小。因腹膜透析是持续且温和的洗肾方式,不会造成人体血液动力学的明显改变。

2. 贫血程度较不严重。腹膜透析是体内的洗肾方式,不像血液透析偶有血液的流失,故贫血的程度较轻。

3. 残余肾功能可维持较久。研究显示,残余肾功能的维持,对肾友的长期预后非常重要。而腹膜透析是温和的透析,对仅存的肾功能伤害较小。

4.自主性较高。肾友的洗肾时间及日常作息,可以自行调配,不像血液透析常受制于医院的洗肾时段。

14.2 缺点

1. 须熟习腹膜透析技术。肾友本人须耳聪目明,双手活动自如,否则无法胜任自行洗肾的工作。若由家属负责腹膜透析,则须长时间随侍在侧,人力负担沉重。

2. 感染腹膜炎的危险。若换液无菌技术不完整,有机会感染腹膜炎。

3. 高血糖及高血酯症。传统腹膜透析药水的基质为葡萄糖,长年使用,有引起高血糖及高血酯症的风险

4. 蛋白质流失较多。体内蛋白质经由腹膜的流失,明显较血液透析治疗为多。

15 腹膜透析的最新进展

虽然,腹膜透析是国人较不熟悉的洗肾方式,但近年来,针对腹膜透析的几个传统瓶颈,医学界其实已有相当的进展。由于腹膜透析不须使用人工肾脏,因此,它的革新主要来自于新一代腹膜透析药水的问世。

15.1 含氨基酸腹膜透析药水

腹膜透析的一个主要缺点是,体内蛋白质会经由腹膜流失,造成某些肾友营养不良的现象。新近问世的含氨基酸药水,经由腹膜吸收氨基酸,已经文献证实可以减少蛋白质的流失。

15.2 淀粉类多醣腹膜透析药水

着眼于传统葡萄糖腹膜透析药水的缺点,以淀粉类多醣(ICODEXTRIN)取代葡萄糖,作为腹膜透析药水的基质。此种药水是一种等张的溶液,被人体吸收的比例极少。研究显示,它可以减少人体葡萄糖的过度吸收,减缓葡萄糖对腹膜的不良影响,并且改善腹膜的脱水功能。

15.3 含重碳酸盐的中性腹膜透析药水

传统腹膜透析药水为了长期保存,主要以乳酸盐来调制。乳酸盐经腹膜吸收后,于体内转变为碱性的重碳酸盐,以中和人体自然代谢所产生的酸。但乳酸盐本身是酸性物质,长期接触会导致腹膜的损伤。由于制造技术的进步,酸碱值7.4的中性腹膜透析药水已经问世,它同时含有重碳酸盐及乳酸盐,与人体腹膜达到最佳的生物兼容性。

15.4 全自动腹膜透析

藉由一部“全自动腹膜透析机”,可以在患者睡眠或休息时,自动执行换药水的工作。某些患者可以夜间的全自动腹膜透析,来减少甚至于完全取代白天换药水的工作,因此不会影响您白天的作息。新近全自动腹膜透析机的发展,趋向更精巧更人性化的方向。甚至于已经发展成与医院网络联机的机种,医师可于网络上监看患者的透析状况,直接调整处方,无须等到回诊时才做调整。

16 腹膜透析居家疗法

1978年10月,美国FDA批准了百特开发的2升全封闭系统腹膜透析液,自此,患者就能够实现随时在自己家中舒适地进行自助透析治疗了。

自30年前腹膜透析(PD)疗法首次应用以来,世界各地数十万患者接受了腹透治疗。腹透与血液透析(HD)不同。在接受血透治疗时,患者通常需要每周去医院或诊所好几次,在那里,让医务人员用一个外接过滤器或透析器把他们的血液抽出去过滤;而腹透居家疗法是利用患者自身的腹膜 - 腹腔内膜组织 - 作为过滤膜对血液进行净化

进行腹透居家治疗时,患者只要通过一个自身腹内的外科植入导管将透析液输入腹膜腔。该透析液会吸收流经腹膜的血液中的毒素、废物和多余体液,然后从腹部引流排出。

腹透疗法发展进程中的所有重要里程碑(先进的腹膜透析液、容器和输注系统)几乎都是百特开创的。1978年10月在得到美国FDA的批准后,百特首先实现了腹透居家疗法的市场化,而后又开发了双袋CAPD系统,随后陆续推出了为腹透居家治疗法注入全新概念的HomeChoice和HomeChoice 自动腹膜透析系统。这些产品在目前的医疗用品市场上仍占有领先地位。

17 腹膜透析相关感染

17.1 预防腹膜透析相关感染

PD(腹膜透析)中心应尽力预防腹膜炎,将年感染率控制到最低值。PD中心的腹膜炎发生率不应超过0.67次/人-年。

在插管前应看患者,以确定理想的导管出口位置,并确定患者无便秘。插管时应预防性给予一次静脉抗生素治疗,以降低术后感染风险。尚未证实某种特殊导管在预防腹膜炎方面明确优于标准的Tenckhoff导管。向下的隧道可能降低导管相关腹膜炎危险。浅涤纶套应距出口2~3 cm。出口护理的首要目的是预防管路感染及其相关腹膜炎。

针对金黄色葡萄球菌的抗生素治疗方案能有效降低此类细菌引起管路感染的危险。鼻部携带金黄色葡萄球菌所致出口、隧道感染和腹膜炎与导管拔除风险提高相关。预防出口感染的方案包括鼻腔内(每天2次,共5~7天)及出口处用莫匹罗星,每天清洁出口后用庆大霉素乳膏。与莫匹罗星相比,庆大霉素可降低腹膜炎风险。

患者受培训程度影响感染危险。应对患者进行无菌技术、特别是正确洗手技术的培训。如果洗手用水菌落计数较高,应鼓励患者用酒精擦手。

如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔,或导管开关打开暴露时间较长,应预防性使用抗生素。对于一项明确的操作不慎,大多数肾病学家主张予抗生素治疗2天。

有创性操作偶可造成腹膜炎。

严重便秘和肠炎与肠道细菌引起的腹膜炎相关。

大多数真菌性腹膜炎患者发病前有抗生素使用史。

17.2 辨认和处理导管出口及隧道感染

出口排出脓性分泌物提示有感染,导管周围红肿而无脓性分泌物可能提示早期感染,也可能是普通皮肤反应。如外口形态正常而培养阳性,表明有细菌定植但无感染,需用消毒剂清洁出口。

金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是引起严重出口处感染的最常见病原菌,常伴同种细菌的隧道感染,并导致管路感染相关腹膜炎。应积极治疗此类感染。抗生素口服和腹腔给药疗效相同(针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染除外)。

17.3 甄别及治疗各种腹膜炎

在所有腹膜炎病例中,培养阴性者不应超过20%,否则应检查和改善培养方法。标准技术是使用血培养瓶,将50 ml腹透液离心后的沉淀用于培养,以保证较低的培养阴性率。

经验性抗生素的抗菌谱须覆盖革兰阳性和阴性菌,依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果来选择药物。对革兰阳性菌可能需用万古霉素或头孢菌素,革兰阴性菌则需三代头孢或氨基糖苷类药物。疗程最少2周,严重感染应治疗3周。

细菌培养和药敏结果可指导抗生素的调整和使用。在用药48小时后病情无改善情况下需重复细胞计数和细菌培养。经适当抗生素治疗5天症状无改善者为难治性腹膜炎,应拔除导管,保护腹膜以备将来使用。

凝固酶阴性葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌)腹膜炎主要由接触污染引起,但可由于生物膜包裹使腹膜炎复发,此时应更换导管。

金黄色葡萄球菌所致严重腹膜炎可能源于接触污染或导管感染。管路相关腹膜炎仅用抗生素治疗很难奏效,常须拔管。

铜绿假单胞菌腹膜炎通常也与管路感染相关而需拔管,并需使用两种抗生素治疗。

单一的革兰阴性菌所致腹膜炎可能源于接触污染、外出口感染或便秘及结肠炎时的透壁定植。如果有多种肠道致病菌、特别是厌氧菌生长,患者死亡危险将提高,此时应进行外科评估。

抗生素治疗对革兰阳性菌引起的腹膜炎通常有效。

显微镜检查或培养确诊真菌性腹膜炎后应立即拔管。

对复发性、难治性和真菌性腹膜炎,以及难治的管路感染,应拔除导管,始终将保存腹膜而不是挽救导管作为重点。

18 参考资料

血液净化标准操作规程(2010 版)

腹膜透析药品说明书

相关文献

开放分类:治疗方法
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  • 澳门人
    2011/12/26 20:40:18 | #1
    我是腹膜透析病者,我忘记用胶袋包好接驳喉便洗澡,请问严重吗?
抱歉,功能升级中,暂停讨论
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本页最后修订于 2012年9月24日 星期一 14:38:27 (GMT+08:00)
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