1 拼音
fù mó hòu zhǒng liú qiē chú shù
2 英文参考
resection of retroperitoneal tumors
3 手术名称
腹膜后肿瘤切除术
4 分类
普通外科
5 ICD编码
54.4 01
6 概述
腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经、淋巴组织以及残留的胚胎组织等，不包括原在腹膜后间隙的各器官（大部分十二指肠、胰、肾上腺及输尿管等）的肿瘤。腹膜后肿瘤并不少见，有良性和恶性两大类。恶性肿瘤约占60%～80%，其中常见者有脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等，少见者有恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma）、黄色肉芽肿等。良性肿瘤中，以纤维瘤，神经纤维瘤、畸胎瘤等为常见。一般而言，腹膜后肿瘤中，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。
腹膜后肿瘤起初因无明显症状，就医常较晚，不少病人就诊时肿瘤已侵及邻近器官或重要血管。常见症状有腹胀、腹痛、腰背痛和腿痛等，厌食和发热多见于肿瘤有广泛浸润的病例。近代应用B超、CT及磁共振（MRI）、血管造影等对腹膜后肿瘤的形态、大小及其与附近一些组织、器官的关系有比较清楚的显示，因此对肿瘤的定性、确定范围和鉴别诊断有较大帮助。最后诊断有赖于剖腹探查及病理检查。外科手术切除是本病的主要治疗方法。
腹膜后肿瘤全切除的概念是瘤块肉眼观的全部切除。腹膜后肿瘤广泛切除是指在切除腹膜后肿瘤的同时，将与其紧密粘连无法分离的器官或组织一并切除。良性肿瘤应尽量将其完全切除。如瘤块较大，不能完全切除者，也可考虑做包膜内切除术，以缓解对胃肠道、泌尿道或血管、神经的压迫。恶性肿瘤如无远处转移，应争取作广泛切除，但也不宜强行切除，以免造成术中难于控制的广泛渗血或大出血，以致危及生命。
7 适应症
腹膜后肿瘤切除术适用于：
1.凡诊断为腹膜后肿瘤而瘤体不是太大、基底不宽，且尚未固定者，可以手术探查。
2.初次探查未能切除的肿瘤，如在探查后经放疗或化疗，肿瘤明显缩小并估计有可能切除者，可以再次手术探查。
3.腹膜后肿瘤手术切除后复发，若尚能移动且无禁忌证，也可争取二次手术切除。
8 禁忌症
1.高龄、全身衰弱，不能耐受手术者。
2.有心、肺疾患伴严重功能障碍者。
3.远隔部位确定有肿瘤转移者。
4.有大量血性腹水。
5.肿瘤巨大，且粘连固定者。
9 术前准备
1.根据肿瘤大小、性质及其与大血管的关系，准备足够的血液（通常需备2000～3000ml）。
2.作静脉肾盂造影，了解双侧肾功能及输尿管移位情况。因为有时需合并切除一侧肾脏。
3.术前行选择性动脉造影可以了解肿瘤血供情况，并可进行栓塞，使肿瘤缩小，再行手术。做磁共振血管造影（MRI）或动脉数字减影造影（IA-DSA）可以了解肿瘤血管情况，估计粗大肿瘤血管的解剖位置，以便术中控制这些血管，减少出血。
4.肠道准备同大肠手术前准备。可用庆大霉霉素、甲硝唑等药物。
5.血管准备包括备好血管手术器械和人造血管，以便在重要血管受累或受损时做修补或移植用。
6.术前禁食，放置胃管，并行胃肠减压。
7.申请术中冷冻切片检查。
10 麻醉和体位
估计不需开胸者，以持续硬膜外麻醉较好，但应作好气管内插管准备，以应开胸的需要。
11 手术步骤
1.可采用经腹、经胸腹或经腰部斜切口。肾区以外的腹膜后肿瘤，可根据肿瘤大小和部位选择各种类型的腹部切口（图1.16-1）。
上腹部的巨大腹膜后肿瘤，开腹后发现有必要时，可经肋间或切除一段肋骨改做胸腹联合切口。
2.探查、分离、显露肿瘤，探查清楚肿瘤与周围组织、脏器及重要血管的关系（图1.16-2）。术中宜切取小块组织送冷冻切片检查，以助诊断。
3.保护大血管免受损伤。有些大肿瘤开腹后可先用粗针穿刺，较多液体（包括血性、脓性或尿样液）被抽出后，瘤体变小，可以提高肿瘤切除率和减少血管损伤率。
4.通常先从四周分离与肿瘤的粘连，再逐渐向其基底部分离，边分离，边用纱布垫压迫止血，见到血管，应逐一结扎或缝扎，渗血可喷洒去甲肾上腺上腺上腺素溶液（4～6mg/100ml）。
5.如在分离肿瘤与周围组织之间的紧密粘连过程中出血较多且不易控制时，应考虑在不影响生命的前提下将受累脏器与肿瘤整块切除。
6.盆腔腹膜后肿瘤切除术中大出血机会较多，应事先做好暂时阻断腹主动脉或其主要分支的准备。
7.若在分离过程中发生大出血，一般可先用干纱布垫填压止血，在快速输血、输液的同时，术者密切配合，迅速将肿瘤从包膜内钝性剥离摘除。肿瘤取出后，再用纱布垫填塞肿瘤床（图1.16-3）。约10min后，慢慢取出纱布垫，看清出血点，逐一加以缝扎或将撕破的血管进行修补。
8.一般止血措施实在无效时，也可考虑用消毒塑料袋剪多个小孔，内填干纱布条或碘仿纱布条于出血部位。也可先用明胶海绵填于局部后，再加纱布条填塞，纱布条的尾端从腹部戳口外引。纱布填塞区中应放负压双套管轻轻吸引。术后5～7d开始抽出纱布条，10d左右抽完。这种压迫止血法对广泛渗血往往有效（图1.16-3）。
9.腹壁切口冲洗干净后，分层缝合。腹腔内放置烟卷式或双套管引流。
12 术中注意要点
手术最大的危险性是大出血，换言之，手术成功的关键是有效控制大出血。具体措施如下：
1.术前给予维生素K11、安络血等药物，术中还可给维生素K11、止血敏、止血环酸、立止血等。
2.按解剖层次进行分离，手术野应有良好的显露。
3.做好暂时阻断腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉的准备。
4.在肿瘤和大血管严重粘连部分进行操作时，强调多用锐性分离而少用钝性分离。
5.应从容易分离处入手，使大部分肿瘤松动游离，然后处理困难部分。如肿瘤基底部解剖不清，不得已时可先将肿瘤大部切下取出，留下基底部较少部分再加以处理。此时视野清楚，出血也易于控制。
6.如脏器已被侵犯，剥离时出血很多，不易控制，紧急情况下可以考虑牺牲某些脏器，保全生命。