1 手术名称
改良腹股沟淋巴结切除术
2 别名
腹股沟淋巴结清扫术改良术式
3 分类
妇产科/妇科手术/外阴部手术/外阴及前庭大腺癌肿手术
4 ICD编码
40.2401
5 概述
改良腹股沟淋巴结切除术用于外阴及前庭大腺癌肿的手术治疗。 现代改良的腹股沟淋巴结切除术是依据不同临床分期外阴癌的淋巴结转移率设计，有选择地施行单侧或双侧腹股沟淋巴结切除：
1.外阴癌Ⅰa期，腹股沟淋巴结转移率低故省略腹股沟淋巴结切除。
2.Ⅰa的外阴癌，外阴外侧癌灶和双侧腹股沟淋巴结状态是决定施行腹股沟淋巴结切除的依据。①外阴中心性（外阴中线内2cm）或大型癌灶（直径＞2cm），采用统一性或分离式切除。行广泛外阴切除和双侧腹股沟淋巴结切除术。②外阴外侧癌灶，仅行患侧（半侧）外阴切除术加同侧腹股沟淋巴结切除。快速病理证实有淋巴结转移者，应行对侧腹股沟淋巴结切除。
3.微小表浅癌灶，行局部切除，而不行腹股沟淋巴结切除。
4.腹股沟淋巴结可触及者，不管原发癌灶如何，应行腹股沟淋巴结切除，或在淋巴结造影指导下定位定量地切除所有可疑转移的淋巴结。外阴血管及淋巴解剖见下图（图11.1.2.6.5-1～11.1.2.6.5-3）。
6 适应症
改良腹股沟淋巴结切除术适用于：
6.1 1.双侧腹股沟淋巴结切除术适应证
（1）外阴鳞癌＞T1b。
（2）外阴腺癌。
（3）怀疑有淋巴结转移的黑色素瘤或癌灶厚度＞0.75mm者。
（4）恶性黑色素瘤。
（5）中心性外阴癌（直径＞2cm）肿瘤浸润至远端阴道壁1～2cm及尿道口和肛门者。
（6）伴有子宫内膜腺癌和卵巢癌有腹股沟淋巴结转移者。同期还需行盆腔淋巴结清除。
6.2 2.单侧腹股沟淋巴结切除术适应证
（1）外阴外侧小型癌灶（直径＜2cm）。
（2）无双侧腹股沟淋巴结转移征象和患侧腹股沟淋巴结活检病理证实无转移者。
（3）腹股沟区仅有1～2个临床阳性淋巴结者应于放疗前行腹股沟淋巴结切除。
7 麻醉和体位
通常采用硬脊膜外持续阻滞麻醉，必要时改用全麻。麻醉完成应取膀胱截石位，髋关节屈曲，大腿轻度外展，臀下置一敷垫以展开腹股沟皮肤，充分暴露股三角以利手术。
8 手术步骤
1.常规施行膝部至脐部皮肤消毒。
2.切口可选择统一式或分离式 统一切口行外阴和双侧腹股沟淋巴结切除（图11.1.2.6.5-4）。分离式切口（图11.1.2.6.5-5）有二：①纵切口即位于髂前上棘内侧3cm，从髂前上棘水平向下达股三角顶端的纵切口，长约15cm，深为3～4mm。②横切口即平行于腹股沟皱褶切口，长8～10cm，深限3～4mm。然后从内收肌腱向髂前上棘扩展，并于股三角区上缘、切口两侧展开皮瓣下脂肪包含浅淋巴结。腹股沟远端切口终止于腹壁浅筋膜深层即Scarpa筋膜。
3.切除范围 无论纵切口或横切口，为维持皮片血供，在沿皮肤切缘、向下上、左右两侧游离皮瓣时，尽可能适当保留部分皮下组织。切口皮肤向内侧分离止于耻骨结节，向外侧分离至髂前上棘，向下分离腹股沟韧带，向深面分离皮下组织暴露腹外斜肌。
切除下部腹股沟淋巴结的范围：股三角内的脂肪淋巴结，其中阔筋膜上方为腹股沟浅淋巴结，而位于股鞘和筛状筋膜下方，卵圆窝内股血管周围的淋巴结系腹股沟深淋巴结。切除从腹股沟下缘开始，沿皮切口内外侧缘向下暴露阔筋膜。从上、外、内三个方向向中间汇集。
4.检查确定内收长肌内侧肌束及筋膜，缝匠肌筋膜，明确股三角界限。用示指分别于内收长肌与缝匠肌上方，沿切口上下缘分离形成皮下浅层脂肪隧道，向下深延至股三角顶端处汇合，并于阔韧带顶端返回，此时充分暴露股三角下部皮瓣，将脂肪浅淋巴结掀起，钳断结扎，暴露内收长肌、缝近肌筋膜。其间应注意防止损伤大隐静脉。
5.结扎遇到的大隐静脉分支（图11.1.2.6.5-6A、B，11.1.2.6.5-7） 用手指分离确定外侧缘皮肤隧道，游离上部皮瓣的脂肪垫，切除覆盖于腹股沟韧带上方的表浅组织。然后，向下分离达腹壁深筋膜的浅层（Scarpa筋膜），结扎腹壁下血管浅支。向下牵拉大腿，将脂肪垫与深筋膜分离，至达腹股沟韧带下缘，一般可轻轻锐性分离切除，脂肪垫上部和下部内外侧角间的蒂样组织予以钳断结扎（图11.1.2.6.5-8A、B）。
此步注意：①分离的组织间隙正确，脂肪垫极易于腱膜上撕拉下来，于切口内侧缘可见腹股沟外环及含有圆韧带的隆起部。②阴部外动脉浅支和旋髂浅血管分别于上方皮瓣的内侧缘和外侧横向穿过覆盖腹股沟韧带的皮下组织，予以钳断结扎。
6.将缝匠肌筋膜和内收肌的筋膜牵起并切开，向上内牵拉缝匠肌切缘，从外向内依次切除含有腹股沟浅、深和股部的淋巴结脂肪垫。清除中应保留髂筋膜表层组织覆盖股神经并延展至股动脉外侧缘。切除覆盖于股动脉、静脉的组织。注意确认并结扎深部的阴部外动脉，并追踪辨认大隐静脉汇入的界限及股静脉的远端部位后，缝扎大隐静脉。继续分离跨过耻骨肌，经股管至内收肌筋膜切缘，将手术标本整块切除（图11.1.2.6.5-9A～D）。
7.完成淋巴结切除术后应常规检查腹股沟外侧以了解有无外口松弛或疝囊。发现松弛者予以修补缝合加固。必要时可行腹股沟韧带和隐窝韧带之间缝合紧固股管，但注意避免挤压股静脉。
8.温热生理盐水冲洗创面，彻底止血放置闭式负压引流，并缝合切口，引流管置于腹股沟区（可经由上腹壁或下股部置入）缝线固定加压包扎。注意切口缝合时加张力缝合，（即第一针线通过皮肤进入内收肌筋膜复穿出皮肤，然后横过切口通过皮片、腹外斜肌筋膜穿出皮肤。第二针包埋缝合线横过第一根线，通过皮肤和缝匠肌筋膜下到达腹股沟切口，并穿过皮肤和前部直肠鞘膜浅层到腹股沟切口，缝线结扎固定于伤口敷料上）。如手术切口无张力，切口皮缘可用皮肤缝合器关闭或3-0 prolene肠线连续缝合。
9.术中依据快速病理报告决定行对侧腹股沟淋巴结切除和同侧盆腔淋巴结切除。凡有腹股沟淋巴结转移者均为双侧淋巴结切除指征。而有增大阳性淋巴结或多发性阳性腹股沟淋巴结转移者均为盆腔淋巴切除指征。也有人依据枯氏（Cloquet）淋巴结病理结果决定盆腔淋巴结清除术。
9 术后处理
改良腹股沟淋巴结切除术术后做如下处理：
1.常规术后护理。
2.术后24h密切观下肢循环，防股动脉栓塞，术后恢复期重点防治深部静脉栓塞，必要时采取抗栓塞治疗。
3.术后每日观察腹股沟皮肤血运和颜色，5d去除加压包扎。
10 并发症
1.伤口感染和坏死 坏死多发生于切口下段皮瓣的近侧端中央部，在皮瓣坏死界限清查后，施行锐性剪除清创有利促进愈合，局部肉芽组织生长后予以湿性和干性敷料包扎。如无放疗，必要时并用肌性皮瓣移植覆盖创面。
2.淋巴囊肿 其发生率为28%。如出现淋巴囊肿可每天予以抽吸囊液，顽固不愈者可囊内注射硬化剂（如无水乙醇等），也有报道囊内注射灭菌碘溶液有所裨益。但注意避免继发感染或引起皮下坏死。
3.蜂窝织炎和淋巴管炎 多为β-溶血性链球菌感染所致，起病急，高热寒战，皮肤红肿热痛，对抗生素治疗多呈戏剧性反应。蜂窝织炎也可引起淋巴回流障碍，并加重下肢水肿。
4.神经损伤 多源于股三角区的生殖股神经和股神经的皮支损伤和慢性股部水肿所致。股前部常有感觉异常多于数月内自然缓解或消失。偶有感觉性异常性股痛。
5.淋巴水肿，暂时地出现。但往往因放疗，肥胖、深部静脉栓塞和静脉曲张而症状更趋严重。治疗原则是卧床并抬高患肢，穿弹力袜，间断性应用利尿药等，一般可治愈。治疗无效者用淋巴水肿泵治疗。