1 拼音
fù bù wài shāng pōu fù tàn chá shù
2 英文参考
exploratory laparotomy for injury
3 手术名称
腹部外伤剖腹探查术
4 分类
普通外科/腹腔手术
5 概述
腹部外伤在平时或战时均甚常见。平时以腹部闭合伤多见，战时则以开放伤为主。腹部外伤有时伤情严重，病情发展迅速，对生命的威胁很大，需要及时而恰当的手术处理。
6 适应症
腹部外伤剖腹探查术适用于：
1.病人有内出血甚或已有出血性休克的表现，腹腔穿刺有不凝血液者。
2.有腹膜炎症状，腹腔穿刺有胃肠道内容物，或X线检查有气腹者。
3.诊断不明确，但经观察病情无好转，甚而加重者。
4.为开放伤做腹壁清创时，发现伤口与腹腔相通者。
5.腹壁伤口有气体、胃肠道内容物或胆汁溢出者。
6.从弹道方向或子弹（弹片）存留位置，判断为涉及腹腔的贯通伤或盲管伤者。
7 术前准备
1.抗休克 快速输液和输血，纠正水与电解质紊乱和低血容量。输液途径最好选用上肢静脉，因为若有下腔静脉系统的血管损伤，下肢静脉输液有加重内出血的可能。一般争取在病情改善、收缩期血压达90mmHg后开始手术。但若经快速输血1000ml以上休克无好转，或好转后又迅速恶化，说明有严重的内出血存在，应立即开腹，边抗休克边进行手术，切不可因抗休克而延误手术时机。
2.预防感染 兼顾需氧和厌氧两类细菌，选用抗生素。
3.留置胃管 胃肠减压可减轻腹胀，有利手术中操作和术后肠麻痹的恢复。
4.留置导尿管 留置导尿管保持膀胱排空状态，便于手术进行；又可观察单位时间尿量，对补充血容量和抗休克有指导意义。
8 麻醉和体位
一般用全身麻醉。硬膜外麻醉可使血压下降，加重休克。体位取平卧位。
9 关于腹部的切口与缝合
做腹部手术时，先要考虑腹壁切口的位置及其走行方向。理想的切口，应能充分显露手术野，使手术顺利进行，并可避免产生一些术后并发症。简言之，良好的腹部切口应满足三个要求：易达性（accessibility），可延长性（extensibility）及安全性（security）。
腹壁具有保护和支持腹内脏器、参与呼吸和躯干运动及产生腹压以利于咳嗽、排便等功能。腹前壁平整且富于弹性，开腹后容易获得较大范围的显露，绝大部分手术均通过腹前壁进行。
腹壁的上界为胸骨剑突、肋弓下缘、第11肋和第12肋下缘；下界为耻骨联合、腹股沟韧带和髂嵴；侧界是腋后线，与腹后壁相接。
腹壁的重要表面标志有剑突、肋弓、腹白线、脐、髂嵴、耻骨联合和腹股沟韧带。在确定腹部切口的位置和方向时，必须利用这些标志，才能表达清楚。
腹前壁由浅及深由6层组织构成。第1层为皮肤。其皮纹方向大致为横行。第2层为皮下组织。在下腹部，皮下组织又可明显分为两层，浅层为脂肪层，深层为纤维层。第3层为肌层（图1.4.2-0-1），分为两组。在两侧者为3层扁平肌，由浅及深有腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。其纤维方向，前者由外上走向内下方，中者由外下走向内上方，后者为横行走向。此3肌的外侧部分为肌纤维，内侧部分为腱膜；腱膜部分约占全肌的1/3。开腹时，如循3肌纤维方向进行分离，便可减少损伤，又便于操作。在中间者为腹直肌，被腱鞘包绕，鞘分前后两层。腹直肌后鞘在脐与耻骨联合的中点处形成弧状游离缘，称为半环线。在半环线以上，腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层所构成；腹直肌后鞘由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜所构成。在半环线以下，3肌腱膜均移行至腹直肌前面构成前鞘，而后面缺乏腹直肌后鞘（图1.4.2-0-2）。第4层为腹横筋膜。该筋膜在上腹部较薄弱，在半环线平面以下即有所增厚，对腹直肌后鞘的缺如有补偿作用，及至腹股沟区则更形增厚，构成坚实的腹股沟管后壁。第5层为腹膜外脂肪。此层在上腹部较薄，脂肪较少，在下腹部较厚，脂肪较多。第6层为壁层腹膜。
两侧腹直肌鞘在剑突至耻骨联合的中线上交织，形成白线，白线的中点位置有脐。脐以上白线较宽，以下较窄。
腹前壁血供来自腹壁上动脉、腹壁下动脉、下6根肋间动脉和4根腰动脉。腹壁上、下动脉在腹直肌与其后鞘之间相吻合，在做切口时，应避免损伤之。神经支配来自下6根肋间神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腹内斜肌和腹横肌之间称为神经血管平面，肋间神经和动脉在此平面内斜向内下方走行。做腹壁切口时，应考虑神经、血管的走向，不使其损伤过多，导致肌肉萎缩和腹壁软弱。
脐位于白线上，与剑突至耻骨联合中点偏下处。是胚胎时期脐带的遗留痕迹。胚胎时有4条管道通过，即左、右脐动脉、脐静脉和脐尿管。出生后脐动脉闭塞成脐侧韧带，脐静脉闭塞成肝圆韧带，脐尿管则闭塞成正中韧带。
临床上采用的多种切口，都各有其利弊，显然不存在一种完美无缺的切口。但以下各项要求，有助于手术者作出恰当的切口选择。
1.位置适当 切口应接近病变部位，便于显露病灶。
2.长度合理 切口长度应充分，使手术操作能顺利进行。切忌做小切口，徒增手术的困难，并可导致意外的内脏和血管损伤；但也不可盲目延长切口。
3.延长方便 切口要便于向两侧延长，以迎合手术的需要，而不致受到解剖关系的限制。
4.损伤较少 切口对肌肉、血管和神经的损伤应尽量减少。
5.操作简便 切口的切开与缝合简单而省时。
6.并发症少 术后切口疼痛轻，愈合牢固，伤口裂开、切口疝等发生率低。
选择腹部切口时，还应考虑患者的体型、肥胖的程度、是否需紧急开腹以及有无过去手术的切口瘢痕等因素。例如横切口适用于肥胖且肋弓宽大的患者，而不适用于瘦削且肋弓狭小的患者；又如对严重腹部损伤伴内出血或腹主动脉瘤破裂的患者，显然应做正中切口方能迅速进腹，并根据需要向上下延长；如腹壁原有切口瘢痕，应争取切除该瘢痕，从原位进腹，而不另留一切口瘢痕；避免在原切口瘢痕的近旁做一与之平行的切口，如此将影响二切口中间皮肤的血供，导致该处皮肤的坏死。
腹壁切口可分为直切口、横切口、斜切口和特殊切口4类（图1.4.2-0-3）。直切口是腹部手术中最常用的切口。优点是切开与缝合迅速、出血少、组织损伤少，并能按手术需要向上、下方延长。故尤其适合于腹部外伤或诊断未定的剖腹探查术。直切口要求有较好的腹肌松弛，否则显露和缝合均较困难。由于张力较大，术后伤口疼痛较明显，伤口裂开和切口疝的发生率也较高。横切口的优点是切口方向与腹壁张力方向相同，故切口受到的张力很小，仅为直切口的1/30，术后疼痛较轻，不易裂开；对呼吸功能的干扰也较轻，术后肺部并发症的发生率仅为直切口的1/4。横切口与腹壁的神经、血管大致平行，因而对它们的损伤较少；且又与皮纹方向一致，切口愈合后外观较直切口为完善。但横切口需切断腹直肌和一定量的两侧扁平肌，出血较多，开腹与关腹费时较长，使其应用受到一定限制。斜切口中常用的是肋缘下斜切口，虽然损伤较大，但显露良好，颇为常用。特殊切口用于特殊的病情需要。例如腹部巨大肿瘤或多次手术病例，可用特别设计的非典型切口；有时可在直切口的基础上附加横切口，使切口呈各种“L”形或“T”形，以增加显露。
10 手术步骤
1.对闭合伤可按受伤部位和可能损伤的内脏选择切口。上、中或下腹部的旁正中切口或经腹直肌切口均甚常用。在腹内伤情不明或疑有多脏器损伤时，可采用全长或近全长的正中切口；必要时再加做横切口甚至胸腹联合切口。对开放伤，原则上在伤口附近做正中、旁正中或经腹直肌切口。禁忌在原伤口处做探腹切口。
2.切开腹膜前观察其颜色，如腹膜呈紫蓝色，表明腹腔内有大量积血。切开腹膜时注意有无气体、血液、胃肠液或胆汁溢出；有无臭气可闻。进腹后迅速吸尽积血或积液，清除凝血块，造成一个清楚的术野。腹腔内探查要求顺序进行，避免遗漏，任何一个脏器损伤的遗漏都是不可原谅的；操作要轻柔，避免粗暴地来回翻动，使休克加重。
3.寻找出血来源，控制出血：一般在凝血块集中处即是出血部位。如发现脾破裂有猛烈出血，可用手指捏住脾蒂（图1.4.1-1）。暂时止血，同时快速输血，改善休克，然后将脾外置，切除。肝破裂大量出血时，也可用拇、示二指捏住肝十二指肠韧带血管，控制出血（图1.4.1-2）。小肠系膜血管损伤也是常见的出血所在，探查时应将小肠外置，先后将其向两侧搬移（图1.4.1-3），使小肠系膜能充分显露；同时后腹膜也可显露无遗；腹膜后大血管如有损伤出血，其势汹涌，应迅速用手指压迫止血。当后腹膜显露时，应趁机探查肾、输尿管和膀胱。如小肠系膜两层之间有较大血肿，应切开一侧浆膜，清除血块，处理破裂的血管。
4.一般渗液积聚、有纤维蛋白沉着和脓苔的部位，多有穿孔存在。发现穿孔后，立刻用肠钳控制两端肠管，防止肠液继续外溢。然后由此分别向远、近侧探查其余小肠。也可自屈氏韧带或末段回肠开始，向另一端逐段检查，详细观察肠管的两侧（图1.4.1-4）。肠壁血肿可将穿孔掩盖，可用止血钳将血肿撑开检查（图1.4.1-5）。小肠系膜缘的穿孔常表现为肠壁与系膜交界处的血肿（图1.4.1-6）。极易被忽略，应特别注意。
5.从盲肠开始，向远端检查至直肠。遇升、降结肠侧方有腹膜后血肿时，需切开结肠旁沟的后腹膜，将结肠向内翻转，寻找有无结肠破裂。结肠脾曲和肝曲固定，位置又深，不易检查，必要时可将其从后腹壁游离后再行检查。
6.此时若手套已污染，应清洗干净或换手套后再探查上腹部。先从贲门开始探查全胃。如有胃前壁穿孔，必须探查胃后壁，尤其是战伤，胃肠穿孔常为双数。再检查肝外胆道和十二指肠。十二指肠腹膜外部分的损伤，很容易漏诊，不可疏忽。凡十二指肠第2段外侧有腹膜后血肿、水肿、气肿或有黄染者，常指示该段十二指肠有破裂，应切开后腹膜，将十二指肠连同胰头翻起检查（图1.4.1-7）；如横结肠系膜根部有血肿，则可能由十二指肠第3段破裂引起，也应将该段游离后检查。对胰腺前面的检查，有3条径路，即切开肝胃韧带、切开胃结肠韧带或切开横结肠系膜，以切开胃结肠韧带（图1.4.1-8）为常用。
7.腹腔探查的顺序可根据具体情况加以更改，但最终必须完成全面的检查，才能掌握伤情，统一考虑，决定处理方法。不能满足于找到一、两处损伤而疏忽了全面检查的原则。对脏器损伤的处理，要求先止血，后修补。其细节参见有关章节。
8.彻底清除腹腔内积血、肠液、异物、组织碎片、食物残渣及粪便等。用大量盐水冲洗腹腔，然后吸尽。有以下情况时，需做腹腔引流：①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤；②胃肠缝合处有渗漏可能；③创面渗血不止；④局部脓肿形成。常用的引流物有烟卷引流及双套管等。引流物自腹壁适当部位的戳口穿出。
9.按层缝合切口。如病人情况差或切口有张力者，加做减张缝合。污染严重者，皮下放置乳胶片引流。
11 术后处理
腹部外伤剖腹探查术术后做如下处理：
1.继续严密观察病情。注意并记录尿量、腹腔引流量及性质。每日按病情规定补液量和液体种类。必要时输血。
2.保持胃管、导尿管和腹腔引流管通畅。
3.全身应用抗生素。
4.根据不同的内脏损伤做相应的术后处理。