风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径（2009年版）

时间

住院第1天

住院第2-6天

（完成术前准备日）

住院第7天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  上级医师查房

□  初步的诊断和治疗方案

□  住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□  开检查、化验单

□  上级医师查房

□  继续完成术前化验检查

□  完成必要的相关科室会诊

□  调整心脏及重要脏器功能

□  上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□  住院医师完成上级医师查房记录等

□  向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）

□  麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□  完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  心外科二级护理常规

□  饮食

□  术前调整心功能

临时医嘱：

□  血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、血气分析

□  X线心脏像、心电图、超声心动图

□  根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影

长期医嘱：（加）

□  患者基础用药

□  既往用药

临时医嘱：

□  根据会诊科室要求开检查和化验单

□  对症处理

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□  术前医嘱：

□  准备明日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术

□  术前禁食水

□  术前用抗生素皮试

□  术区备皮

□  术前灌肠

□  配血

□  术中特殊用药

□  其他特殊医嘱

主要护理

工作

□  介绍病房环境、设施设备

□  入院护理评估

□  防止皮肤压疮护理

□  观察患者病情变化

□  防止皮肤压疮护理

□  心理和生活护理

□  做好备皮等术前准备

□  提醒患者术前禁食水

□  术前心理护理

病情变异记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

□  无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第8天

（手术日）

住院第9天

（术后第1日）

住院第10天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□  手术

□  向家属交代病情、手术过程及术后注意事项

□  术者完成手术记录

□  完成术后病程

□  上级医师查房

□  麻醉医师查房

□  观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理

□  上级医师查房

□  住院医师完成常规病程记录

□  根据病情变化及时完成病程记录

□  观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□  上级医师查房

□  住院医师完成病程记录

□  根据引流量拔除引流管，伤口换药

□  观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  特级护理常规

□  饮食

□  留置引流管并计引流量

□  生命体征/血液动力学监测

□  强心利尿药

□  抗生素

□  呼吸机辅助呼吸

□  保留尿管并记录尿量

□  胃粘膜保护剂

□  其他特殊医嘱

临时医嘱：

□  今日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术

□  补液

□  血管活性药

□  血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查

□  输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□  其他特殊医嘱

长期医嘱：

□  特级或一级护理，余同前

临时医嘱：

□  复查血常规

□  输血及/或补晶体、胶体液（必要时）

□  换药

□  止痛等对症处理

□  补液

□  血管活性药

□  强心利尿药

□  拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□  复查血常规、生化全套（必要时）

□  输血及/或补晶体、胶体液（必要时）

□  换药，拔引流管

□  止痛等对症处理

□  常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

主要护理

工作

□  观察患者病情变化并及时报告医生

□  术后心理与生活护理

□  防止皮肤压疮处理

□  观察患者病情并做好引流量等相关记录

□  术后心理与生活护理

□  防止皮肤压疮处理

□  观察患者病情变化

□  术后心理与生活护理

□  防止皮肤压疮处理

病情变异记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第11天

（术后第3日）

住院第12天至出院

（术后第4日至出院前）

住院第≤18天

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□  上级医师查房

□  住院医师完成病程记录

□  伤口换药（必要时）

□  常规抗凝治疗

□  上级医师查房

□  住院医师完成病程记录

□  伤口换药或拆线（必要时）

□  调整各重要脏器功能

□  指导抗凝治疗

□  预防感染

□  上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院

□  完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□  向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：抗凝治疗、心功能调整等

重

点

医

嘱

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□  复查血尿常规、生化（必要时）

□  输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□  换药（必要时）

□  止痛等对症处理

□  常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

长期医嘱：

□  根据病情变化调整抗生素等长期医嘱

临时医嘱：

□  复查血尿常规、生化（必要时）

□  输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□  换药（必要时）

□  对症处理

□  抗凝治疗

出院医嘱：

□  出院带药

□  终生抗凝

□  定期复查

□  如有不适，随诊

主要

护理

工作

□  观察患者病情变化

□  术后心理与生活护理

□  观察患者病情变化

□  指导患者功能锻炼

□  心理和生活护理

□  指导患者办理出院手续

□  出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

□  无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名