肺藻菌病

目录

1 概述

肺毛霉病(puhmonary mucormycosis)是由毛霉菌目致病菌引起的肺感染性疾病,常有糖尿病等基础疾病。虽然少见,但发展迅速,死亡率高。临床上以毛霉菌和根霉菌较为常见,前者主要侵犯肺,后者多累及到鼻窦、眼、脑及消化道,并可血行播散到全身。肺毛霉菌病可为原发感染,也可继发于鼻窦病变或毛霉菌败血症。鼻脑毛霉病急性、进展快速而凶险,表现为面部疼痛、头痛、嗜睡,严重者可致失明。肺部毛霉病临床表现为非特异性肺炎,可出现胸痛、呼吸困难、咯血。播散性毛霉病毛霉可广泛地播散至肾、胃肠、心、脑,其中以肺部最常受累。早期诊断合理治疗是提高肺毛霉病生存率的关键。两性霉素B为首选。也可选用氟康唑200~400mg/d。

2 疾病名称

肺毛霉病

3 英文名称

pulmonary mucormycosis

4 别名

肺毛霉菌病;肺藻菌病

5 分类

呼吸科 > 感染性疾病 > 肺真菌病

感染内科 > 深部真菌病

6 ICD号

B46.0

7 流行病学

世界上首例肺毛霉病是1885年由法国人所报道,他描述了1例肺肿瘤患者合并毛霉感染。1976年Furbringer又报道1例由梨头菌引起的肺结核菌病。1885年Paltauf报道首例侵犯肺、胃肠、鼻咽部的全身播散性肺毛霉病。近几十年来,本病在世界范围内有增多趋势。

8 肺毛霉病的病因

能引起肺毛霉病的真菌属于接合菌亚门,毛霉纲,毛霉目,毛霉科,偶由毛霉目中的其他科,如被孢霉科、小克银汉霉科、科克霉科、瓶霉科等引起。其中毛霉科中的根霉属、毛霉属、犁头霉属是引起肺毛霉病的最常见的3类真菌;而3类中又以根霉属所致的最为常见,特别是少根根霉和米根霉。

9 发病机制

正常人体中,人的血浆有抑制根霉菌属的生长,中性粒细胞有杀伤霉菌菌丝的作用。当机体防御机制被破坏或削弱,病原菌可入侵体内。呼吸道是主要感染途径,也可以通过皮肤和肠道感染。糖尿病酸中毒,血液病、淋巴瘤、骨髓增生不良、长期应用肾上腺皮质激素、化疗和放疗是毛霉菌感染的诱因,其中白细胞严重减少和糖尿病是很重要的诱因。

病原菌从鼻黏膜及黏膜下组织处生长繁殖,很快破坏组织引起鼻窦炎,眼球周围组织炎,也可直接侵入脑和脑膜,或肺。侵入肺脏的孢子可穿过支气管壁进入肺组织和血管,在组织内迅速生长。小动脉血管栓塞和肺实质的急性化脓性炎症,大量白细胞浸润,组织坏死。菌丝侵入血管,引起栓塞,不但加速感染的播散,也引起组织梗死。病理改变主要表现为血管栓塞和组织坏死。

10 毛霉病的临床表现

10.1 鼻脑毛霉病

急性、进展快速而凶险,表现为面部疼痛、头痛、嗜睡,严重者可致失明。体检可见鼻内有褐色、血性微黏稠的分泌物,感染侧腭部有黑色焦痂。当第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经受累时,还可致瞳孔散大、固定、凸眼或上睑下垂。在疾病进展过程中,真菌容易侵犯大血管,在脑中引起梗死和坏死,伴脑软化,患者常由嗜睡发展为昏迷,在7~10天内死亡。本型病死率为80%~90%。

10.2 肺部毛霉病

肺部毛霉病因可由吸入空气中的真菌孢子(3~6µm)或吸入感染的鼻旁窦内的真菌孢子,或因较远病灶的血源播散所致。毛霉极易侵犯大小血管的弹性内膜,引起血栓形成、出血及梗死。临床表现为非特异性肺炎,可出现胸痛、呼吸困难、咯血,胸部X线片及常规细菌学检查无诊断意义。此病在白血病及淋巴瘤患者中的发生率高于癌症患者,原发性肺毛霉病在糖尿病患者中也可发生。预后较差,短则3天,长则30天内死亡。

10.3 播散性毛霉病

毛霉可广泛地播散至肾、胃肠、心、脑,其中以肺部最常受累,且较难诊断。心脏受累者可在冠状动脉内发现厚壁的真菌形成栓塞。病原菌常从皮肤外伤处经血流波及其他器官。

10.4 胃肠毛霉病

胃肠毛霉病被认为是因摄入污染了真菌孢子的食物所致。原发性的多与营养不良有关,尤其是儿童患者。严重的胃肠功能紊乱也是易患因素之一,如加西(Kwashierkor)病、阿米巴性结肠炎、伤寒等。临床表现依受累部位及程度而定,如非特异性腹痛、非典型性胃溃疡、腹泻、呕血和黑粪。

10.5 皮肤毛霉病

皮肤毛霉病是毛霉病中最轻的一种类型,可原发也可继发于其他病灶(如血源接种)。皮损为进行性增大的皮肤梗死性结节性红斑,可达数厘米,有一绕以红环状边缘的苍白圈。可有坏死、焦痂形成、中心溃疡和糜烂。组织病理见皮肤和脂肪组织的局部坏死。皮肤毛霉病常发生于烧伤或糖尿病患者,因而这些患者的死因常与合并其他感染如毛霉病有关。

11 肺毛霉病的并发症

肺毛霉病可并发糖尿病、酸中毒、肺梗死、心肌梗死等。

12 实验室检查

12.1 直接镜检

标本来自上鼻甲刮片、鼻窦吸出物、痰液及活检标本等,用20%氢氧化钾制成湿片直接镜检,可见典型的厚壁具折光性的菌丝,直径6~15µm,亦可见膨大细胞及弯曲菌丝。孢囊梗直接由菌丝长出,菌丝可分支,呈直角。

12.2 培养

将临床标本接种于不含放线菌酮的麦芽糖培养基、马铃薯培养基及普通沙氏培养基中,37℃或25℃培养,生长较快,初起菌落表面呈棉花样、白色,渐变为灰褐色或其他颜色。毛霉病发病凶险,而毛霉又常污染痰及环境,故直接镜检往往较培养更有意义。

13 辅助检查

X线胸片显示非特异性肺炎和肺梗死。

14 肺毛霉病的诊断

诊断主要根据诱发因素、临床表现、支气管或病灶分泌物、支气管肺泡灌洗液培养、肺组织活检找到毛霉菌可作诊断。组织切片发现血管壁内有短粗、分支而不分隔的毛霉菌丝存在最具诊断意义。

15 鉴别诊断

肺毛霉病需与细菌性、病毒性、肺炎念珠菌或曲霉菌性肺部感染、肺脓肿、空洞型肺部肿瘤鉴别,有时临床与X线影像很难鉴别,须反复行病原学鉴定。

16 肺毛霉病的治疗

肺毛霉病由于发病凶险,病死率很高。早期诊断及时治疗是提高生存率的关键。两性霉素B 及外科清创术,对并发疾病的治疗,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒等有疗效,病死率开始降低。一旦确诊,应立即用二性霉素B治疗。剂量从每天0.1mg/kg开始,尽快增至每天0.8~1mg/kg,总剂量为30~40mg/kg,视病情及副作用而酌情增减。可给予最大耐受量,直至病情控制,疗程10~12周。亦可选用氟康唑,每天200~400mg。若为继发于其他部位的肺毛霉菌病者,应同时治疗原发病,如颜面部病变应作外科清创或脓肿引流。毛霉性脑脓肿采用两性霉素B 静脉及心室内注射,并外科抽脓等综合疗法获得成功。同时,应积极治疗基础疾病,改善全身状况。

1.鼻脑毛霉病

(1)抗真菌药物:

①两性霉素B:是由结节链霉提取所得,对本病疗效佳,静脉滴注效果最好。先以1mg 溶于5%葡萄糖液注射以测定其是否过敏,逐渐增加至每天1mg/kg。应用更快递增法,先用1mg 测试剂量,数小时后即可用10~15mg,每12 小时增加1 次,直至患者病情稳定或改善。再用同剂量隔天1 次,每次静脉注射宜持续6h以上,效果最佳。有主张局部灌洗疗法以及眼和鼻部包敷疗法(用1mg/ml 浓度)。对鼻脑毛霉病所用的疗程不明确,应视患者临床疗效及感染清除情况而定。但应持续数周至数月或更长,长疗程应使总剂量达2.5~4.0g,过早停药可复发。

②其他抗真菌药物:

A.氟胞嘧啶(5-FC):有报道本药与利福平或四环素类或与两性霉素B 有协同作用,因此有人建议用5-FC 再加低剂量两性霉素B 治疗,以减少两性霉素B 的毒性。

B.两性霉素B 脂质体:可降低毒性,并增加两性霉素B 的防治效果。

(2)外科扩创:尽量清除坏死组织。使两性霉素B(两性霉素B)容易到达病灶,有鼻旁窦炎时亦应清洗引流,如有视网膜动脉栓塞、眼炎或眼球波及时应摘除眼球。

(3)控制潜在疾病:纠正糖尿病患者的酸中毒及脱水,但在应用激素的免疫抑制患者、白血病或慢性肾病、免疫及代谢障碍的患者常不易治疗。

2.肺毛霉病

药物治疗:两性霉素B(两性霉素B)治疗肺毛霉病同鼻脑毛霉病。最近报道两性霉素B 加利福平600mg/d 有效,因此两药合用对各种酵母及真菌有协同作用。

17 预后

肺毛霉病发展快,病情重,预后差,死亡率高达65%。

18 肺毛霉病的预防

肺毛霉病病原为条件致病菌,对易感病人,应及时治疗全身疾病,提高机体抵抗力。若发生本病,除及时治疗外,尚应避免其他细菌的交叉感染。

19 相关药品

氧、麦芽、氟康唑

20 相关检查

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