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肺叶切除术

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1 拼音

fèi yè qiē chú shù

2 英文参考

obectomy of lung

pulmonary lobectomy

3 手术名称

肺叶切除术

4 分类

外科/电视胸腔镜手术/肺手术

5 ICD编码

32.4 02

6 概述

随着VATS技术的发展,以往需要开胸手术进行诊断和治疗的某些肺实质病变,可以通过胸腔镜肺楔形切除、肺叶切除和全肺切除来完成,近几年胸腔镜辅助下肺气肿肺减容手术也取得了较好的效果。

7 适应

肺叶切除术适用于病变局限于肺叶内但已超过一个肺段。

1.结核性空洞经规范化疗12~18个月,空洞病变无明显吸收或增大者。痰菌阳性者,特别是耐药的结核病例。合并咯血,反复发作,继发感染者。不能排除癌性空洞者。

2.结核球  直径大于3cm,规则化疗无变化或增大者,不能除外肿瘤者。

3.大块干酪病灶经规则化疗12个月,痰菌仍阳性、咯血。

4.叶支气管结核性狭窄,造成肺不张,肺实变。

5.双侧病变,但主要病变集中于一叶,可分期分次切除。

6.非典型抗酸杆菌引起的肺内局限性病变,因无有效的药物且易于发展和再活动,应予手术。

7.早期非小细胞肺癌(T1N0M0)。

8.肺良性疾病包括肺囊肿肺炎性假瘤等。

8 禁忌

1.系列X线胸片显示3个月以来病灶不稳定者。

2.化疗不规则,用药不足疗程者。

3.中、重度心肺功能不全及全身情况差不能耐受手术者。

4.合并其他疾病,如糖尿病甲状腺功能亢进未能有效控制者。

9 准备

术前不但要明确结核病灶的范围及性质,还应对病人的一般情况、年龄、有无其他疾病等进行全面了解。除进行血、尿常规,肝、肾功能和凝血机制等检查外,必须做心肺功能检查。X线胸片或CT不但可以了解病灶的情况,还可以了解对侧肺的情况。纤维支气管镜检查可确定有无支气管狭窄,气管内膜有无病变。还要控制呼吸道感染,加强结核病的治疗,根据结核菌快速培养结果选用敏感药物,以便术后能发挥药物的保护作用。对患者做好宣教解释工作,使之更好配合手术。

10 方法

10.1 1.麻醉及手术体位

采用双腔气管插管全身麻醉,单侧健肺通气,详见第十章“微创麻醉”有关部分。病人健侧卧位,手术床呈“折刀位”30°,术侧上肢悬吊在麻醉头架上,术者于病人侧面操作。切除肺叶后,再行患肺正压通气,使残肺充分膨胀,以免存在胸腔镜下难以辨认的局限性肺不张。

10.2 2.手术切口

胸腔镜肺叶切除手术切口,包括1个长1.5cm的胸腔镜套管切口,1~3个长1.5cm的操作套管切口,或(和)1个5~7cm长的胸壁辅助小切口。

(1)胸腔镜切口:一般选择在第8肋间腋前中线之间。切口位置的选择因不同的病人和所切除肺叶的不同而略有差异。

(2)操作套管切口:操作套管切口一般用1~2个,有时用3个;其位置可在胸腔镜探查胸腔后确定,以方便手术操作为原则。而牵引器操作孔一般选择在第7、8肋间腋后线附近。

(3)胸壁小切口:小切口的位置一般选择在第5肋间腋前后线之间,另外可根据手术需要和切除不同的肺叶而选定。小切口选择一般应遵循距肺门近、胸壁损伤少、切口的瘢痕相对美观为原则。

10.3 3.肺门血管和支气管的处理

(1)解剖式肺叶切除,在胸腔镜显示下,术者一只手持无创伤内镜抓钳提起血管外膜,另一只手持内镜剥离钩或内镜剪刀,分开血管外膜,并钝性分离血管,套过牵引线,提起血管,经胸壁小切口直视下用内镜打结器结扎肺血管(图5.10.3.2-2)或使用内镜血管缝合切割器切断肺血管(图5.10.3.2-3),较大的血管处理可以先在血管近心端结扎,然后使用endo GIA切断。为了减少肺充血和肺断面渗血,可先处理肺动脉,后处理肺静脉。支气管处理通常在肺血管处理后进行。用内镜抓钳提起支气管周围组织,内镜剥离钩向切除支气管远端分离,清除支气管周围淋巴结,电凝止血,内镜钛钉夹闭支气管动脉,将支气管完全游离,选择好切断面,插入内镜支气管残端闭合器,压扎闭锁支气管,检查钉仓确切完整后,切断支气管(图5.10.3.2-4),将病肺装入标本袋内,经小切口取出。电凝或氩气止血,冲洗胸腔,改双肺通气,膨胀肺检查支气管残端有无漏气,置放引流管后结束手术。

(2)不牵开肋骨、肺门大块钉合的肺叶切除,胸腔镜显示下,锐、钝性解剖肺门,显露肺叶血管和支气管,肺抓钳提起准备切除的肺叶,用橡皮导管绕过肺门,导管从一个胸壁切口引出(图5.10.3.2-5),导管粗头套在TL60内镜缝合器上,并引导缝合器卡住肺门(图5.10.3.2-6),从缝合器上取下导管,推下卡针,击发缝合器,钉合肺门。然后取出缝合器,重新装上钉夹,经切口送入胸腔,在第一次钉合的远端再次卡住肺门,击发缝合器。从缝合器远端切下肺叶(图5.10.3.2-7),装在标本袋内,从小切口取出。向胸腔内注水,膨胀肺检查支气管残端钉合是否确实,如果无活动出血,支气管残端无漏气,置闭式引流管,结束手术。

10.4 4.肺标本的取出

将标本放人标本袋或无菌手套内经小切E1取出。

10.5 5.淋巴清扫

镜下认真清扫各组淋巴结及周围脂肪组织。

10.6 6.胸管放置与切口缝合

上叶切除置上下两根胸腔引流管,下叶切除置下胸腔引流管,均经镜孔或操作孔置入,上胸腔引流管可沿肺外侧上行放于胸顶;胸腔引流管放置应在胸腔镜直视下进行。各切口上下肋均以1%布比卡因行肋间神经封闭,以减少术后疼痛。在胸腔镜直视协助下,关闭胸膜和肋间肌,再依次缝合胸壁组织,最后缝合套管切口。

11 注意事项

1.肺叶切除术应以各项检查结果为依据,尽量保留好的肺组织。

2.断面应尽量保证无病灶,气管残端最好用可吸收线缝合,并用周围组织包埋,减少残端瘘的发生

3.防止肺血管损伤 术中意外的血管损伤常见于慢性肺化脓症,血管周围粘连较重或叶间裂分化不全的病例。遇有这种情况可经胸部小切口直视下操作,用常规开胸手术器械解剖肺门,游离肺血管。一旦发生大的出血,应当立即用纱布块压迫出血部位,及时转为开胸手术。

4.灵活掌握操作程序 各肺叶解剖特点不同,胸腔镜解剖式肺叶切除操作顺序亦有不同。左肺下叶或右肺中叶、下叶切除与常规开胸手术基本相同,先处理动脉,后处理静脉,最后处理支气管;右上叶肺切除,先解剖上叶后段动脉,切断后,将上叶肺向前牵拉,处理上叶支气管,然后处理上叶动脉尖前支,最后处理上肺静脉的上叶分支;左上肺切除,一般先经叶间裂分离切断舌段动脉,然后向上分离处理前支和尖后支动脉,再分别处理上肺静脉和支气管。VATS全肺切除的基本原则与肺叶切除术基本相同,但肺血管、支气管均较粗大,血管处理提倡近端结扎后再用endo GIA切断。

5.手术后抗结核药必须坚持使用至少半年。

相关文献

开放分类:手术胸外科手术肺手术电视胸腔镜手术
词条肺叶切除术banlang创建,由sun进行审核
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  • 评论总管
    2019/10/15 20:24:20 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:02:38 (GMT+08:00)
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