1 拼音
fēi xiǎo xì bāo fèi ái (NSCLC)de fàng shè zhì liáo
2 操作名称
非小细胞肺癌（NSCLC）的放射治疗
3 适应证
1.Ⅰ期（T1～2N0M0） 对因医学原因手术禁忌证者或拒绝手术者，应给以根治性放射治疗加或不加化疗。
2.因医学原因无法手术切除的Ⅱ期,Ⅲa期及Ⅲb期NSCLC 首选的治疗模式是放射治疗加或不加化疗的综合治疗。
3.Ⅳ期可行姑息性放射治疗。
4.术前放射治疗 手术切除可能性为临界的患者，肺尖癌。
5.术后放射治疗指征 ①手术中有肉眼肿瘤残留；②手术标本切缘病理检查肿瘤阳性；③手术中没有做纵隔淋巴结清扫。
以下情况可考虑术后放射治疗：①手术标本病理学检查显示有肺门淋巴结转移N1和（或）纵隔淋巴结转移N2，特别是肿瘤已穿破淋巴结包膜进入周围组织的患者；②病理学和实验室检查结果提示有淋巴道和血道转移的
4 禁忌证
1.大量恶性胸腔积液未控者。
2.恶病质者。
5 准备
1.术前向患者说明治疗的目的和治疗效果，交待注意事项，以获得病人的积极配合。
2.常规检查血象，出凝血时间
3.给予高营养、易消化的饮食。
6 方法
放射源采用高能射线，常用的有直线加速器的高能X射线或60Co γ射线。
6.1 1.Ⅰ期（T1～2N0M0）
（1）放射治疗的靶区：仅包括CT和（或）MRI上显示的肿瘤，再加上1～2cm的正常肺边界。对拒绝手术者，一般状况良好者放射野可扩大包括肺门及纵隔淋巴引流区。用治疗计划系统制定计划，然后用模拟定位机核对，或在模拟定位机下采用多野照射。
（2）照射剂量：常规分割放射治疗，即每次1.8～2.0Gy，每天1次，每周照射5天，亚临床病灶40～60Gy，肿瘤区总剂量60～70Gy；此外根据患者具体情况可调整至50～70Gy。也可用超分割放射治疗，每天照射2次，每次1.2Gy，两次间隔6h以上，每周照射5天，总剂量69.6Gy左右。立体定向手术、3D适形放射治疗及调强放射治疗时也可增加每次剂量，减少分割次数。
6.2 2.Ⅱ期和Ⅲ期
（1）照射靶区：放射野包括临床检查及影像学检查发现的原发肿瘤、肺门的转移淋巴结，也可包括纵隔淋巴引流区的亚临床灶。但对一般情况差、心肺功能较差的患者建议放射治疗的靶区可仅包括临床肿瘤。
（2）照射方法：治疗计划系统制定计划然后用模拟定位机核对，或采用透视定位行多野照射。
（3）照射剂量：常规分割放射治疗，亚临床病灶50Gy，总剂量60～70Gy；也可用超分割放射治疗，方法同Ⅰ期NSCLC。
6.3 3.术前放射治疗
（1）放射的范围：原发灶、转移淋巴结及淋巴引流区的亚临床灶，要包括CT或MRI显示的肿瘤及其周围1～2cm的正常肺，或仅照射手术切除有困难的部位。
（2）照射方法：一般采用前胸和后背两野相对照射。
（3）照射剂量：常使用常规分割放射治疗，总剂量40Gy左右。放射治疗和手术间隔时间以1个月左右为佳。
6.4 4.术后放射治疗
（1）照射靶区：已做纵隔淋巴结清扫，病理检查显示没有淋巴结转移，仅有原发肿瘤残留或切缘阳性，照射野仅包括残留部位或切缘。仅为N1～N2，照射野包括有肿瘤转移的淋巴结区域以及同侧肺门和两上纵隔。有肿瘤残留同时又是N1～N2者，则放射野包括残留部位、同侧肺门以及纵隔淋巴引流区。
（2）照射方法：治疗计划系统制定计划，然后用模拟定位机核对，或采用透视定位行多野照射。
（3）照射剂量：①肿瘤残留：常规分割放射治疗，总剂量60～64Gy，此外根据患者具体情况可调整为50～70Gy；②切缘阳性：常规分割放射治疗，总剂量60Gy左右；③N1～N2：常规分割放射治疗，亚临床肿瘤40～60Gy。
6.5 5.姑息性放射治疗
（1）恶性胸水：基本引流完胸腔积液后，若患者情况尚好，可考虑加用全胸膜腔放射治疗和局部肿瘤姑息性放射治疗。
（2）上腔静脉压迫征：视病灶的范围，仅照射受压的上腔静脉或包括原发肿瘤，也可包括肺门、纵隔。剂量一般可用大分割照射，根据原发病灶病理分级及转移灶数量考虑。总剂量视患者情况而定。在放射治疗的同时建议应用糖皮质激素及脱水剂。
（3）脑转移：根据患者情况全脑照射，或全脑照射加局部野照射、SRS和SRT。全脑照射设两侧野相对照射。可以用常规分割放射治疗，颅中平面剂量每次1.8～2.0Gy，总剂量30～40Gy，或颅中平面剂量每次3Gy，总剂量30Gy左右。在全脑照射后，可考虑对临床转移灶小野加量。可在放射治疗期间使用糖皮质激素及脱水剂。
（4）骨转移：一般用常规分割或大分割照射，大分割照射每次4～5Gy，每周2～3次，总剂量20～25Gy。也可用每次3Gy，每天1次，每周5次，总剂量30Gy左右。多发骨转移可用核素内放射加局部受累骨的外放射。
（5）脊髓压迫症：常用剂量为50Gy/25次/5周，也可用其他分割放射治疗方法。在放射治疗的同时建议应用糖皮质激素及脱水剂。
7 注意事项
7.1 1.急性放射反应
（1）放射性食管炎：急性放射性食管炎很常见，一般出现于放射治疗开始后的2～3周。同时合并使用化疗的患者食管炎出现较早，程度较重。患者常出现进食疼痛、胸骨后疼痛或烧灼感。食管炎的治疗为对症治疗，可用黏膜表面麻醉剂，并嘱患者进软食，避免酸、辣等刺激性食物。
（2）急性放射性气管炎和支气管炎：急性放射性气管炎和支气管炎是肺癌放射治疗过程中主要的急性放射反应，系射线对支气管黏膜上皮的作用引起。临床表现为咳嗽，以刺激性干咳为主，或伴有少量痰，对症治疗多有效。
（3）急性放射性肺炎：肺癌放射治疗中较常见而较严重的并发症。美国放射治疗协作组（RTOG）报道在肺癌放射治疗中的发生率为RTOG Ⅱ级10%，RTOG Ⅲ级4.6%。复旦大学附属肿瘤医院574例肺癌放射治疗的急性放射性肺炎的总发生率为16.7%。放射性肺炎的发生与肺本身的状态、肺接受照射的剂量、照射体积和分割剂量等因素有关。约5%左右的患者因遗传因素对放射线高度敏感，有报道照射剂量仅为20～25Gy时也会产生此并发症。临床症状出现在放射治疗开始后的1～3个月，早期的症状为低热、干咳、胸闷，较严重者有高热、气急、胸痛。体检在受照肺可闻啰音，有肺实变表现。部分患者有胸膜摩擦音和（或）胸腔积液的临床表现。较严重者出现急性呼吸窘迫，甚至肺源性心脏病导致死亡。急性放射性肺炎的治疗，若患者有明显临床症状，一般采用肾上腺皮质激素治疗，待临床症状改善并维持一段治疗后逐步减量。多数急性放射性肺病患者同时伴有细菌感染，应该同时使用抗生素。
（4）心脏反应：在放射治疗期间产生的急性放射性心脏反应常常是亚临床的，心电图、心功能检测可发现心电图ST-T段改变以及心脏收缩力减弱。某些化疗药物，如阿霉素可增加放射对心脏的毒性。目前尚无有效治疗手段。
（5）放射性脊髓炎：一过性的放射性脊髓损伤炎较常见，在常规分割放射治疗中的发生率为10%～15%，这是一种脊髓的亚急性放射损害，在放射治疗后即出现或数月后显现。临床表现为患者在低头时出现背部自头向下的触电感，放射到双臂。若脊髓受照放射剂量在耐受剂量以内，则患者的上述症状可自行消失。
（6）皮肤急性放射反应：高能射线应用于临床后较少出现皮肤急性放射反应。
（7）近距离放射的急性并发症：放置施源管时有30%患者出现咯血，也可并发气胸和脓胸。
7.2 2.晚期放射损伤
（1）放射性肺纤维化：RTOG报道在临床治疗中放射性肺纤维化的发生率是RTOG Ⅱ级为20%，RTOG Ⅲ级为8%或更高。在影像学表现的放射性肺纤维化的发生率则更高。肺的放射性纤维化出现于放射治疗后3个月以后，在1～2年后趋于稳定。临床症状的出现与严重程度与放射治疗前肺本身的功能、照射剂量、受照肺的容积和分割剂量等因素有关。大多数患者无明显临床症状，或仅有刺激性咳嗽，少数患者有临床症状，特别是那些急性放射性肺炎较严重的患者，表现为气急、运动能力下降、端坐呼吸、发绀，慢性肺源性心脏病、心力衰竭。放射性肺纤维化目前尚无有效的治疗方法。
（2）放射性食管损伤：可出现食管狭窄、溃疡、穿孔或形成瘘管。
（3）放射性脊髓损伤：即使脊髓的放射剂量限制在耐受的范围内，还有5%左右的患者发生放射性脊髓炎。脊髓损伤表现为横断性脊髓损伤，甚至截瘫。对这类脊髓损伤无有效治疗方法。
（4）心脏损伤：临床表现有心包积液、缩窄性心包炎和心肌病，以心包炎最多见。
（5）臂丛神经损伤：常见于肺尖癌、锁骨上区淋巴结转移做高剂量照射引起。当照射总剂量在60Gy以上时发生率为3%左右。
（6）肋骨骨折：常见于放射治疗后数年，表现为照射野内多根肋骨骨折，可无症状，无骨痂形成，一般不须特殊处理。