肺球孢子菌病_肺球孢子菌病的病因病机、临床表现、诊断、治疗

1 拼音

fèi qiú bāo zǐ jūn bìng

2 英文参考

coccidioidomycosis of lung

3 概述

球孢子菌病（coccidioidomycosis）是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病。该菌对干燥、日光、紫外线耐受性较强，对甲醛较敏感，一般60℃ 1h 可杀灭。肺是球孢子菌的侵入门户，也是最常受累的器官。临床分为原发性和进行性。原发性为急性、自限性呼吸道感染；进行性表现为慢性、常为致死性全身感染。60%患者呈无症状的亚临床经过，仅在球孢子菌皮试检查时发现；有症状的40%的患者临床表现各异：原发性肺球孢子菌病在感染10～16 天后出现流感样症状，干咳、偶有血丝痰，患者常有胸痛，20%患者有结膜炎、变形性红斑、结节性红斑等过敏性皮肤损害，病程呈自限性，6～8 周内症状可消退；慢性进行性球孢子菌肺炎在原发感染8 周以后，肺部病灶持续存在，且病变逐渐恶化，表现为持续低热、咳嗽、厌食、体重下降，部分患者有咯血，病程缓慢而长，可达数月至数年；粟粒样肺球孢子菌病为原发性肺球孢子菌病的严重合并症，病原菌经血行播散至全肺野及皮肤、关节、淋巴结、脑膜、肝脾等肺外其他脏器。原发性肺球孢子菌病一般不需要治疗。慢性进行性球孢子菌肺炎和粟粒样肺球孢子菌病可用两性霉素B治疗，预后差。

4 疾病名称

肺球孢子菌病

5 英文名称

pulmonary coccidioidomycosis

6 分类

呼吸科 > 感染性疾病 > 肺真菌病 > 地方性肺真菌病

7 ICD号

B38.2

8 流行病学

肺球孢子菌病主要流行南美、中美、墨西哥北部。欧洲、亚洲、非洲等也有病例报告。流行地区可从土壤或灰尘中分离出球孢子菌。可由于尘埃、自然媒介或污染物传播引起其他地区发病。人因吸入或接触带孢子的灰尘或土壤，通过呼吸道或破损皮肤引起感染。各年龄组均可发病，男多于女。

9 肺球孢子菌病的病因

粗球孢子菌属双相型真菌，在自然界为关节菌丝型，在宿主体内则形成小球体的孢子型，经过在成熟小球中形成内生孢子而繁殖。该菌对干燥、日光、紫外线耐受性较强，对甲醛较敏感，一般60℃ 1h可杀灭。

10 发病机制

球孢子菌菌丝被吸入呼吸道后，在肺泡中繁殖，产生大量的孢子。早期引起中性粒细胞为主的急性炎症反应。在孢子发育和形成内生孢子的过程中，组织反应逐渐由急性化脓性炎症过渡到慢性肉芽肿。对球孢子菌的免疫主要是细胞免疫。宿主的细胞免疫反应对球孢子菌的杀死并不完全。球孢子菌引起疾病的表现与宿主的免疫状态相关。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入，寄生并大量繁殖而致病。有报道某些人种（黑种人、美国印第安人等）和某种血型（B型、AB型）较易感染或引起全身播散。

球孢子病的组织病理改变为化脓性炎症与肉芽肿相互交替，在不同阶段同一部位可见不同组织反应。

11 肺球孢子菌病的临床表现

肺球孢子菌病60%患者呈无症状的亚临床经过，仅在球孢子菌皮试检查时发现。40%的患者临床表现各异，主要有以下类型：

11.1 原发性肺球孢子菌病

感染10～16天后出现流感样症状，干咳、偶有血丝痰。常有胸痛。胸部体征常阴性，20%患者有结膜炎，变形性红斑、结节性红斑等过敏性皮肤损害。可伴有多发性浆膜炎（胸膜炎、心包炎、关节炎）。病程呈自限性，6～8周内症状可消退。感染初期易发生临床的真菌血症，但引起肺外破坏性病变的甚少，主要见于皮肤、关节、骨骼和脑膜。

X线表现为肺门淋巴结肿大，胸膜反应和胸腔积液。肺内结节病灶起病6～8周内可消退。极少残留肺部异常，常见的为肺球孢子菌结节及空洞。

11.2 慢性进行性球孢子菌肺炎

在原发感染8周以后，肺部病灶持续存在，且病变逐渐恶化。表现为持续低热、咳嗽、厌食、体重下降，部分患者有咯血。病程缓慢而长，可达数月至数年。

X线表现为肺段或肺叶的浸润阴影，多发性空洞和纤维结节病灶。多数空洞为2～4cm，少数为大空洞（＞6cm），典型的为薄壁，周围无明显炎症浸润，以两上肺多见。球孢子菌性结节通常无钙化，倍增时间为1年以上。

11.3 粟粒样肺球孢子菌病

粟粒样肺球孢子菌病为原发性肺球孢子菌病的严重合并症，病原菌经血行播散至全肺野及肺外其他脏器。常在原发性肺孢子菌病程早期出现，亦可为慢性进行性的晚期并发症，如发于免疫抑制者和有严重基础病和易感种族，临床及X线表现酷似粟粒性肺结核。免疫受损的宿主，可迅速发展为呼吸衰竭。血源播散可累及皮肤、关节、淋巴结、脑膜、肝脾等脏器。

12 肺球孢子菌病的并发症

肺孢子菌性空洞潜在的并发症有3种：

1.继发细菌或其他真菌感染。

2.空洞破裂。

3.致命性大咯血。

13 实验室检查

13.1 外周血象

外周血白细胞可增高，原发性肺球孢子菌常有血嗜酸细胞增高，发病第2～3周最明显。

13.2 球孢子菌皮肤试验

90%～95%患者原发感染4周后皮试反应即呈阳性，用球孢子菌素做皮内试验，剂量为0.1ml，皮肤红肿范围≥5mm为阳性，可持续24～48h。但既往感染者亦可持续阳性。血源播散患者可阴性。

13.3 病原学检查

痰、穿刺液、纤支镜标本、胸膜活检标本，经氢氧化钾处理，涂片可见圆形厚壁，含内孢子的球体，在葡萄糖蛋白胨琼脂上培养1周有菌丝型菌落生长。肺球孢子菌培养阳性对诊断具有特殊的意义。痰培养阳性率为40%～60%，纤支镜标本阳性率较高。

13.4 血清学检查

血清学方法检测球孢子菌抗体极少假阳性，乳胶凝集试验敏感性达90%，常用于初筛。补体结合试验检测IgG抗体，感染第4周有50%患者阳性，第8周90%患者阳性，6～8个月消失。抗体滴度与疾病严重程度相关。试管沉淀试验检测IgM抗体，感染第1周有50%患者阳性，适用于早期诊断。

13.5 基因探针诊断

特异性基因探针已应用于肺球孢子菌病的快速诊断，48h可获结果。

14 辅助检查

原发性肺球孢子菌病X线表现为肺门淋巴结肿大，胸膜反应和胸腔积液。肺内结节病灶起病6～8周内可消退。极少残留肺部异常，常见的为肺球孢子菌结节及空洞。

慢性进行性球孢子菌肺炎X线表现为肺段或肺叶的浸润阴影，多发性空洞和纤维结节病灶。多数空洞为2～4cm，少数为大空洞（＞6cm），典型的为薄壁，周围无明显炎症浸润，以两上肺多见。

粟粒样肺球孢子菌病临床及X线表现酷似粟粒性肺结核。

15 肺球孢子菌病的诊断

在流行区域，有呼吸道感染者应怀疑本病，常规行球孢子菌素试验。根据流行区域接触史、临床表现和X线特征，免疫学检查可诊断，涂片或培养找到肺球孢子菌特有的球体可确诊。

16 鉴别诊断

肺球孢子菌病应与支气管炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤等鉴别。

17 肺球孢子菌病的治疗

原发性肺球孢子菌病一般不需要治疗。免疫功能低下的轻症患者可口服酮康唑400mg/d，症状较重、迁延不愈或有播散高危因素患者，可给予两性霉素B （总量500～1000mg）或酮康唑治疗，以防播散和慢性化。

慢性进行性球孢子菌肺炎，用两性霉素B每天0.5～0.7mg/kg，或隔天1mg/kg，静脉注射，至病情初步控制，常需10～12周，以后减为1mg/kg，3次/周，总量≥30mg/kg。酮康唑可以改善症状，但停药后可能复发，一般可用400mg/d，根据临床反应和毒性反应，逐渐增至10～20mg/kg，疗程3～6个月或更长。

粟粒样肺球孢子菌病一经诊断，应立即用两性霉素B，剂量快速达到每天0.4mg/kg以上，合并脑膜炎患者，需加用鞘内注射。氟康唑亦有一定疗效。对重症、播散型患者，综合治疗有助于改善病情，可用转移因子（TF）等。肺球孢子空洞持续6个月以上，伴有反复咯血、继发感染或高危患者（糖尿病）的症状性空洞，可行外科手术治疗。