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肥胖病人手术的麻醉

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1 拼音

féi pàng bìng rén shǒu shù de má zuì

肥胖病人手术的麻醉

2 概况

1、人体肥胖程度常以身体重量指数(body mass index,bmi)表示:bmi=体重(kg)÷身高(m)2

2、bmi小于25者为正常;bmi为26-29者为超重;bmi≥30者为肥胖;体重超出正常之二倍者为病态肥胖(morbid obesity)。

3、肥胖者可分为两种类型:

(1)单纯肥胖:此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例,故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。

(2)ohs型(obesity-hypoventilation syndrome)或pickwickian型:虽少见(仅占总数之8%),但心肺并发症多。如肺泡通气量不足,可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡睡眠呼吸暂停,以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损,严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。

4、肥胖者患高血压动脉硬化糖尿病内分泌改变者均增加,肥胖与猝死亦有关。

3 病理生理改变

(一)对呼吸的影响 主要是机体内氧供与氧耗之间的不协调

1、体重增加,氧耗量及co2产生均增加。因此,即使在安静状态下,肺泡通气量亦应增加。

2、机体的氧供减少:因体重增加,胸、腹壁重量增加,故胸壁顺应性降低,致呼吸作功增加,呼吸肌力弱,易致通气不足。

3、胸壁顺应性降低尚可致肺容量减少,frc减少。在直立位直可能frc+vt≥cc,而仰卧头低位时cc>frc+vt。这种闭合气量的增加将导致v/q失调及低氧血症。

(二)对循环的影响 是血容量心输出量均与体重成比便增加(每增加1kg脂肪血液灌流量需增加0.1l/min),故心脏前、后负荷增加,心脏作功增加,早期即可出现高血压病。肺内血容量增加可致肺动脉高压

(三)脂肪侵及肝、肾 可出现脂肪肝蛋白尿

(四)对药物代谢的影响 肥胖者因体内脂肪增加,当按体重给药时应慎重。理论上说,脂溶性药物如芬太尼硫喷妥钠、苯氮二卓类及挥发麻醉药其消除半衰期(t1/2β)可延长,而清除率(cl)当减缓。而临床观察则未见显著改变。以硫喷妥钠行全麻诱导时,其对中枢神经反应与体重正常者一致。

4 麻醉前准备及评估

1、术前应检查ecg、胸部x线片、动脉血气分析肺通气功能及肝、肾功能,必要时还应行超声心动图检查,以了解各器官及其功能受肥胖影响的程度。

2、麻醉前用药中,麻醉性镇痛药量不宜过大,以避免其对呼吸的抑制;适量的抗胆碱能药甚为有益;此外应辅以h2受体阻滞药及抗酸药,以减少空腹时的胃液容积及ph值。

3、对拟行选择性手术的过度肥胖者,可考虑先适当降低体重后再行手术。因手术的危险性可随体重的降低而减少。

5 麻醉选择及管理

1、下腹部及下肢手术选用椎管内麻醉甚为适宜。但穿刺难度较大,腰麻时麻醉平面也难以预测和控制,故腰麻药量应减少;因腹内压之升高致硬膜外腔隙减小,相同药量下麻醉平面常较正常体重者宽广,故药量应适当减小。

2、上腹部手术采用硬膜外阻滞时,因脏器牵拉反应常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛药,这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者,更增加呼吸道梗阻的威胁,显然是不利的。

3、硬膜外阻滞复合气管内插管采用浅的全身麻醉行上腹部手术,对重度肥胖者甚为适应,不仅可减少术中辅助药的用量,而且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛,对预防和减少术后肺部并发症有益。

4、因下颌圆钝使托起困难,易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻。环枕关节、颞颌关节活动受限致头后仰困难,声门裂位置高难以窥视,致使气管插管困难。可采用纤维气管镜或清醒气管内插管。

5、因v/q的失调、体位对肺容量的影响,甚易发生低氧血症。因此无论采用何种麻醉方法,麻醉期间均应吸氧。控制呼吸吸入氧浓度不得低于50%。

6、对挥发性麻醉药的代谢较多,有报道吸入1mac的安氟醚,肥胖者血内氟离子浓度可较非肥胖者高60%,可能为肝、肾易受损害的原因之一。异氟醚则优于安氟醚及氟烷

7、监测:肥胖者以袖带测量血压不仅有困难,而且采用普通人之袖带所测读数亦偏高2.67-4.00kpa(20-30mmhg),复杂手术应采用直接测压。spo2对术前已有低氧血症者甚为重要。全麻病人应常规监测etco2,必要时进行动血气分析。神经刺激器监测神经肌肉阻滞的程度,指导肌松药的使用。

8、肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以估计,加之病人耐受快速补液的能力较差,故对开胸等大手术,应监测cvp。

9、建立通畅的静脉输液通路、及时补充失血量,对于心肺代偿功能已较差的肥胖者甚为重要。

10、拔除气管内导管:对于手术后即拔除气管导管者应严格遵循拔管指征,即病人应清醒、能伸舌、抬头、握拳、tof≥0.70、吸乞力2.94kpa(30cmh2o),方可拔管。而对于重度肥胖及有睡眠呼吸暂停者,应尽量避免术后即刻拔管。

6 麻醉后

1、持续吸40%的氧气,并监测spo2

2、术后48小时内硬膜外阻滞镇痛,对改善肺通气功能甚为有益。

3、鼓励病人咳嗽、翻身、早下地活动

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/12/4 7:24:30 | #0
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本页最后修订于 2010年1月18日 星期一 18:22:46 (GMT+08:00)
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