肺脓疡肺切除术

目录

1 手术名称

肺脓肿肺切除术

2 别名

肺脓疡肺切除术;肺化脓症肺切除术

3 分类

胸外科/肺手术/肺细菌感染性疾病/肺脓肿的手术治疗

4 ICD编码

32.2906

5 概述

肺脓肿是由各种病原菌引起的肺组织化脓性病变,早期为化脓性肺炎,继之坏死、液化,形成脓肿。

5.1 1.病因和病理

肺脓肿的发生发展,首先要有病原菌的感染。在牙周病、深睡、昏迷、癫痫发作、麻醉、过量饮酒的状态下,来自呼吸道和消化道的细菌感染分泌物或呕吐物,被误吸到支气管和肺内,造成小支气管阻塞,在人体抵抗力低下时,发展成肺脓肿。也有因肺梗死,肺创伤,坏死性肺炎,胸腔纵隔感染扩散引起的肺脓肿。常见的病原菌是厌氧菌,如:类杆菌、梭形杆菌,其次为有氧菌,如:假单孢菌,金黄色葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌等。带有病原菌的吸入物在阻塞支气管远端后病原菌迅速繁殖,发生炎性变或肺不张,继而引起小血管栓塞和肺组织坏死及液化,形成肺脓肿。如抗感染不彻底,或支气管引流不畅,经过急性期(一般为6周)和亚急性阶段(一般为3个月),逐渐转变为慢性肺脓肿。在急、慢性炎症反复发作的过程中,受累的肺、支气管组织破坏和修复交错进行,使病情加重。

肺脓肿多为单发,周围有肺组织炎变及不同程度的纤维化。脓肿多在肺的边缘部,常与一个或几个小支气管相通。引流通畅者,可有坏死恶臭的脓痰排出,并形成空洞。在脓肿的晚期,可跨肺段或肺叶,形成多房的破坏性病灶。发展快速者,可穿破胸膜而产生张力性脓气胸或伴有支气管胸膜瘘。

肺脓肿的好发部位是上肺后段的腋次段和下肺的背段,右侧较左侧多,最常见于右下肺。

5.2 2.临床表现及诊断

典型的肺脓肿有肺炎病史,患者有间断发热、体重下降、夜间出汗、咳嗽。随后咳出脓痰,有时呼出气体有恶臭味。其脓痰静置后可分为三层:上层为唾液,中层为黏稠脓痰,下层为坏死组织沉渣。慢性肺脓肿患者可出现缺氧和贫血,有的发生杵状指。病程长者,患侧常有胸膜粘连,其中间有许多扩张的体循环血管,这些血管在胸壁和肺之间形成交通的侧支循环,其特点是血流自压力高的胸壁血管流向肺循环血管,分流量大时,在病变处胸壁可听到连续的或收缩期血管杂音,称之为“胸膜粘连杂音”,但需要与肺动静脉瘘相鉴别。

胸部影像学检查:肺脓肿的X线表现可因病期的不同阶段而异。早期化脓性炎症阶段为大片浓密模糊阴影,边缘不清。进一步发展出现圆形或不规则透亮区及液平面。这时一部分肺脓肿可因炎症吸收好转而消散,最后残留少许条索阴影而治愈。一部分发展为慢性肺脓肿,脓腔壁增厚,内壁不规则,断层X线表现为有透亮区。CT和MRI检查可提供更清晰的图像。纤维支气管镜检查有助于发现病因,吸出痰液查致病菌,排除支气管内肿瘤(图5.4.5.2.2-0-1~5.4.5.2.2-0-4)。

5.3 3.治疗

肺脓肿的治疗原则是选择敏感药物抗炎和采取适当方法进行脓肿引流。早期积极给予有效抗菌药物,使体温在3~10d下降至正常。抗生素总疗程6~8周,直至临床症状完全消失。痰液较多者行体位排痰引流并使用化痰药物,雾化吸入。治疗有效者,X线显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留条索影。长期内科治疗效果不佳者予外科治疗。外科治疗包括脓肿引流术和肺切除术。

6 适应症

肺脓肿肺切除术适用于:

1. 3个月以上的慢性肺脓肿,非手术治疗不见好转,反复发作者。

2.直径大于6cm的肺脓肿,药物不易治愈者。

3.对内科治疗无反应,每周摄胸片或胸透进行比较,脓肿不但不缩小反而持续增大,脓腔内液体增多,周围炎症不消退或合并败血症者。

4.咯血患者可待症状缓解后手术。但是,如果12h内咯血量达500ml以上者应早做手术。

5.肺脓肿破入胸膜腔,引起支气管胸膜瘘、脓胸,单纯胸腔引流难以控制病情发展者。

6.不能与肺癌区别者。

7 术前准备

改善患者的全身情况,加强营养,纠正贫血及低蛋白血症等。体位引流排痰,雾化吸入,使每日痰量减少至50ml以下。应用敏感的广谱抗生素。

8 麻醉和体位

气管内双腔管插管,静脉复合麻醉。对于术前痰量较多者更为重要,不适宜插双腔管者,可做单侧支气管插管。体位:常取侧卧位,患侧在上,后外侧切口。也有选择平卧位,患侧肩背部垫高,作前外切口或小切口,适用于右中叶或右上叶及左肺舌段的小范围肺切除。

9 手术步骤

见肺切除术

10 术中注意要点

1.应首先选用侧卧位后外侧切口,有利于暴露和分离严重粘连。也可采用前切口平卧位,患侧垫高。俯卧位后切口已很少使用。

2.肺脓肿的肺门淋巴结炎性肿大,常与肺血管粘连、融合在一起,使肺血管解剖困难,分离肺门血管周围粘连时容易造成大出血,应特别小心。

有时,病变在肺门处融合成一团,根本无法解剖,这时就需切开心包。一般心包内粘连轻,容易解剖分离肺动脉、肺静脉。如果做全肺切除,可从心包内结扎和切断肺动静脉。如果做肺叶切除,在分离肺动脉分支时也可以先从心包内暂时阻断肺动脉,控制出血。

个别情况下,肺动脉分支与支气管壁紧密粘连无间隙,无法分离,也可以不做解剖,直视下用小圆针4号丝线连同周围组织一起缝扎,以防分离造成血管损伤出血。

3.肺脓肿的实际病变范围往往比X线显示的广泛,而且多合并支气管扩张,所以手术要求切除彻底,不残留病变。因为残留病灶易引起术后并发症。尽量避免做肺段切除。

11 术后处理

11.1 1.体位、呼吸运动和咯痰

全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后(一般多在术后6小时以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后,应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰;也可用手压迫切口部位,帮助病人深呼吸和咯痰,每日5~6次,将支气管内积痰和可能存留的积血咯出,以利余肺扩张和胸腔引流,避免肺内继发感染。咳嗽必须用力,不用力同样引起疼痛,却不能排痰,反而需要重复咳嗽,造成更多疼痛。如痰液粘稠,不易咯出,可作蒸气吸入,每日3次,每次15分钟,并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直,每日坐起3~4次。一般在肺部分切除术后3日,胸腔引流管拔除以后(全肺切除术在1周后),病人即可下床活动。术后3~4日,即应帮助病人抬起术侧手臂,以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连,影响手臂活动;决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理,对术后病情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防,均起着很重要的作用,应特别重视。

11.2 2.氧气吸入问题

肺切除后如病人没有缺氧现象,可不必给氧。对肺功能较差的病人,可间断低流量经鼻管给氧。给氧时,导管应插到鼻咽部,使氧气能被有效地吸入。有时病人痰量很多,而且粘稠,不易咯出,严重影响呼吸;或因术前估计不足,切肺术后出现肺通气和换气功能不全,造成缺氧;或因输血、输液过多、过速,出现肺水肿等严重情况,应及时将气管切开,这样既能随时清除呼吸道内痰液,并可因此缩小50%呼吸道死腔,增加25%肺泡通气量。同时,可用细塑料管经气管套管更有效地吸入氧气;但应保持一定的湿度和温度,以免呼吸道干燥,痰液结痂。痰液粘稠时,可经气管套管滴入糜蛋白酶,使痰液变稀。呼吸浅弱时,可将麻醉机与气管套管连接,作辅助呼吸。有肺水肿时,应加压给氧,雾化吸入少量95%酒精以破坏粘痰泡沫,增加肺泡换气面积;同时静脉缓慢注射氨茶碱0.25~0.5g,以解除支气管痉挛。此外,还应停止输液,换用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入静脉,以利尿、脱水,解除肺水肿,并考虑加用洋地黄类药物强心。

11.3 3.胸腔渗液的处理

切肺手术后,一般在24小时内,胸腔将有200~400ml的渗血和渗液经引流管流出,引流液的血色应逐渐变淡。约在24~72小时后,积液可以排尽,引流管可以拔除。拔引流管时,应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围皮肤消毒,剪断固定线,一手将垫有4~5层凡士林纱布棉垫放在引流口部位,另一手握紧引流管,嘱病人深吸气后憋住不呼气,迅速将引流管拔出;同时,将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18],用胶布加压包扎,以免空气漏进胸腔。

如引流量很多,血色不变淡,而且脉搏快,血压低,应应警惕有无活动性出血。因此,手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外,还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动,是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动,说明引流管已被堵塞,应立即检查 否曲折压在病人身体下面。如无异常,可夹闭引流管后用手向上挤压,将管内可能堵塞的凝血块挤进胸内,解除堵塞。如仍不通畅,应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性,可将引流管略加旋转,使管口离开堵塞物,以期重新通畅。如仍不能通畅,则只得拔除,根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况,考虑另放引流管,或改作胸腔穿刺抽液。此外,还应观察每小时引流量是否逐渐减少,引流液是否变淡;怀疑有活动性出血时,除应加用止血药物外,可反复检查循环血和引流液的血红蛋白。如引流量多,循环血的血红蛋白逐渐下降,而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变,即可能有活动性出血,应当机立断,拆线开胸止血。

11.4 4.余肺扩张与残腔的处理

肺部分切除后,胸腔内的残腔将被过度扩张(即代偿性气肿)的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时,就不易过度扩张,以致残腔不能消灭;而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收,形成很高的负压,使胸膜不断渗液,为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结核病人尤其多见。此外,在肺结核病人中,如余肺有残留病灶,过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此,在作肺部分切除术前和术中,应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜,应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张,或余肺内有较多的结核残余病灶,即应加作胸廓成形术。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术,而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时,可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部胸膜剥脱术,使剥下的壁层胸膜覆盖余肺,形成胸膜外间隙,以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许,则在切肺术后3~6周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术,如果在手术后2~3周内见作肺不能扩张到第4后肋平面,残腔内虽经反复穿刺,仍不断出现积液,甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体,说明已经发生支气管胸膜瘘,应及时作胸廓成形术,以免发生脓胸。 这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长,不必如肺结核萎陷疗法那样要求。

全肺切除术后的残腔将被渗出液逐渐充满,这种渗出液又逐渐机化、收缩,使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1~2日内渗出太多、太快,将纵隔推向健侧,影响呼吸和循环时,应稍加开放夹住的胸腔引流管,缓慢放出部分胸腔积液,至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管,则可穿刺抽液,以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺切除术,而对侧肺也有较多结核病灶,估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时,可在切肺同时,或在3~6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩,可引起纵隔向手术侧过度移位,造成气管、大血管扭曲,病人表现明显气急、心悸。对这类病人,也可进行胸廓成形术,纠正纵隔移位。

11.5 5.术后肺不张

下叶肺切除术后,尤其在左下叶肺切除术后,如病人起坐过高,上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲,引起上叶肺不张。这时病人出现气急、大汗、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失(或呈管性)等现象,经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时,应立即将半坐位放低,甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰,必要时可拉出舌尖,在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管,刺激咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后,病人气急现象即渐好转,术侧恢复成肺泡呼吸音。如病人体弱无力,不能咯痰;或肺不张的时间已久,肺泡内存气已全被吸收,咳嗽动作不可能将分泌物排出时,即应及时作支气管镜检查吸痰(必要时可进行多次)。

11.6 6.脓胸的处理

脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶,或在切断支气管时有分泌物外溢,污染胸腔后引起。术后因支气管残端愈合不佳,发生支气管胸膜瘘;或胸腔积液没有及时排尽,为细菌繁殖提供有利条件,也是发生脓胸的常见原因。所以,每次作胸腔穿刺抽液时,除应严格无菌操作外,在抽液后应向胸腔内注射青、链霉素以预防感染。一旦抽出混浊液或明显脓液,确诊脓胸后,即应重新进行胸腔闭式引流,待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术。

11.7 7.支气管胸膜瘘的处理

发生支气管胸膜瘘的原因有两种:第1种是支气管残端本身的原因:①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现;②术后残端太长,分泌物积存不能排出,造成感染;③手术操作不当,缝线间距不均匀,接受张力不平均,或缝针太浅以致缝线脱落;④缝线太粗,支气管内分泌物沿缝线针孔流到残端外面造成感染;⑤残端分离过于彻底,支气管动脉结扎过高,以致残端感染而不愈合,造成支气管胸膜瘘。

早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液,晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时,应立即作胸腔引流,再择期进行胸廓成形术,消灭死腔,必要时早期可加作瘘孔缝合术。

11.8 8.切口感染

手术中如果污染了切口,即易发生切口感染。尤其是术后仰卧位,切口上端压迫在肩胛骨内缘上,更易发生红肿、化脓,有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染,除应用抗生素外,应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成,长期不愈,可将肩胛骨下角大部切除,以利引流。

12 并发症

12.1 1.血胸

关胸前对胸壁、膈肌和肋间等处要仔细检查,特别对有粘连的创面,要仔细电凝烧灼。检查血管结扎线是否有松脱。术后仔细观察并记录胸腔引流液的颜色和数量,正常情况下应逐渐减少,颜色变浅,如果持续渗血或减少后又突然增加,引流液血色变浓应警惕胸内有活动性出血。可先给止血药物,静点纤维蛋白原,在保守治疗4~6h后,如果胸腔引流液仍为较浓的血性渗液,每小时在100ml以上,且血压下降,脉搏增快,胸片显示胸内有中等量积液或大凝血块时应考虑再次开胸止血,清除胸内积血块。

12.2 2.支气管胸膜瘘

因肺脓肿的支气管有炎性改变及感染,支气管黏膜愈合能力差,若支气管残端处理不当,易在术后引起支气管胸膜瘘。

12.3 3.胸腔感染或脓胸

术中脓肿破裂污染胸腔,胸腔冲洗不彻底,病变切除不彻底,肺创面漏气,术后胸腔引流管拔除过早,或胸腔内有包裹积液而未及时处理,这些因素都可引起术后胸腔感染或脓胸。

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