非淋球菌性细菌性关节炎

目录

1 拼音

fēi lín qiú jūn xìng xì jūn xìng guān jíe yán

2 英文参考

non-gonococcal bacterial arthritis

3 概述

非淋球菌性细菌性关节炎是一种严重的疾病,病死率为5%~10%。25%~40%的患者有关节损伤与功能障碍。典型的表现:①突然发作关节疼痛与肿胀。②有明显的关节内渗出,主动及被动运动受限。③80%~90%的患者仅累及单个关节。④好发部位为膝关节,约占成年人感染关节的50%以上。儿童的髋关节感染更多见,特别在新生儿中。⑤低热,寒战的儿童不多见。

非淋球菌性细菌性关节炎患者应注意休息、加强营养、补液。给予大量维生素B1、B6、维生素C。应用抗生素对急、慢性病例均很重要。慢性的、对抗生素有抵抗力的布氏杆菌性关节炎,需联合应用免疫调节剂,以增强免疫功能。

非淋球菌性细菌性关节炎是一种严重的疾病。病死率为5%~10%,25%~40%的患者有关节损伤与功能障碍。预后与多种因素有关,包括感染的长期性、细菌的特性、累及的关节、宿主的抵御能力以及一些治疗原则的应用等。但根据美国蒙大拿州立生物医学中心统计,即使得到及时有效的治疗,非淋球菌性化脓性关节炎仍比淋球菌性关节炎有更高的并发症、致残率及致死率。

4 疾病名称

非淋球菌性细菌性关节炎

5 英文名称

non-gonococcal bacterial arthritis

6 分类

风湿科 > 关节滑膜炎及其周围组织病 > 感染性关节炎

7 ICD号

M01.3*

8 流行病学

肺炎球菌性关节炎多见于儿童。革兰阴性细菌性关节炎的发病率已增至非淋球菌性关节感染的15%~20%,多见于新生儿、老人、受创伤者以及静脉内用药者。2岁以下儿童多见铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、肠杆菌、肺炎杆菌及流感嗜血杆菌所引起。老年人、静脉内用药者及慢性病患者也多见。恶性肿瘤、糖尿病、镰状细胞贫贫血、结缔组织疾病以及肾移植更易并发革兰阴性的细菌性关节炎。近来厌氧菌性关节炎发病率增加的原因可能是细菌培养技术的改进,以及增加对厌氧感染的认识。

9 病因

成年患者中,革兰阳性球菌是非淋球菌性化脓性关节炎中最常见的致病菌,其中金黄色葡萄球菌占60%。近来革兰阴性菌及非A型链球菌引起的关节炎变得越来越普遍,同时肺炎球菌更少。此外,厌氧菌的发现较为常见,可能与厌氧菌培养技术的改进有关。肺炎球菌性关节炎在抗生素发明前相当常见,目前仅占细菌性关节炎的5%。常见于创伤患者或嗜酒者。50%病人有关节外感染,如肺炎球菌或脑膜炎。多见于儿童。海洛因吸毒者以铜绿假单胞菌及肠杆菌属更为多见,感染部位多见于胸锁关节,骶髂关节以及椎间关节,考虑与细菌从注射部位进入有关。

10 发病机制

10.1 革兰阳性细菌性关节炎

10.1.1 (1)金黄色葡萄球菌性关节炎

关节中大部分的金黄色葡萄球菌对甲氧西西林(二甲氧苯青霉苯青霉苯青霉素)有抵抗力。静脉药物注射嗜好者患有金黄色葡萄球性关节炎时,常对二甲氧苯青霉苯青霉苯青霉素或苯甲异恶唑青霉素有耐药性。类风湿或其他慢性关节炎患者的关节感染约80%由金黄色葡萄球菌引起。

其他一些凝固酶阴性的葡萄球菌也能引起关节感染,但较少见。它们对多种抗生素有耐药性,但对万古霉素是敏感的。

金黄色葡萄球菌感染的关节炎特点为浆液期短,脓性期长,脓液为黄白色、稠、厚、软骨及骨破坏较早。

10.1.2 (2)链球菌性关节炎

链球菌性关节炎为另一常见的脓性关节炎,近来非A族链球菌性关节炎的报告增多,其特点是病情严重,感染很难根除。溶血性链球菌常在健康个体中引起关节炎,细菌常自皮肤或上呼吸道扩散而来。链球菌关节炎的特点是常为单关节,只有10%~25%A族和B族链球菌性关节炎是多关节的。关节炎表现为浆液期较长,脓性期短,脓液稀薄带血性,关节破坏出现较晚。

10.1.3 (3)肺炎球菌性关节炎

肺炎球菌性关节炎在抗生素发明前相当常见,目前仅占细菌性关节炎的5%。常见于创伤患者或嗜酒者。50%病人有关节外感染,如肺炎球菌或脑膜炎。多见于儿童。关节炎一般发生于肺炎第三期,特点为浆液期短,脓性期长,脓液呈黄色,含大量纤维蛋白,软骨破坏,关节强直。

10.2 革兰阴性细菌性关节炎

革兰阴性细菌性关节炎的发病率已增至非淋球菌性关节感染的15%~20%,多见于新生儿、老人、受创伤者以及静脉内用药者。

2岁以下儿童多见,致病菌常为铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、肠杆菌、肺炎杆菌及流感嗜血杆菌。患儿通常是健康的,只是因为6个月后已失去了母体对流感嗜血杆菌的抗体,而本身还未产生有效水平的抗体,常伴有上呼吸道感染、中耳炎或脑膜炎。

老年人、静脉内用药者及慢性病患者也多见。恶性肿瘤、糖尿病、镰状细胞贫贫血、结缔组织疾病以及肾移植更易并发革兰阴性的细菌性关节炎。大部分感染来源于泌尿道或皮肤。常累及单关节,大肠埃希杆菌多见。海洛因吸毒者以铜绿假单胞菌及肠杆菌属更为多见,感染部位多见于胸锁关节,骶髂关节以及椎间关节,考虑与细菌从注射部位进入有关。由于无明显疼痛,骶髂关节感染的诊断较困难。髋关节主动、被动运动时才感疼痛,并放射到臀部,骶髂关节有压痛。大肠埃希杆菌感染的脓液稠厚、味臭,关节破坏明显。铜绿假单胞菌感染常见于铜绿假单胞菌败血症,脓液稀薄,呈绿色或草绿色。

嗜水气单孢菌在白血病或其他免疫抑制性疾病患者中有发现。金氏杆菌及摩拉克菌属存在于正常鼻咽部,它们也可引起化脓性关节炎。临床表现为无痛,细菌生长缓慢,因此容易延误诊断。常伴有皮疹,革兰染色像淋球菌,容易误诊。这些细菌对青霉素是敏感的。

出血败血性巴斯德菌是猫或其他动物的正常菌种,被动物咬伤、抓伤或免疫机制减弱的病人中可发生化脓性关节炎。

沙门菌除了引起血源性化脓性关节炎外,还可引起骨髓炎或无菌性的反应性关节炎。镰状细胞疾病及系统性红斑狼疮患者最易并发沙门菌性关节炎。其特点是无痛,滑膜液中白细胞增多不明显。然而免疫机制低下或红斑狼疮患者并发沙门菌性关节炎时,可表现为典型的单关节急性炎症,治疗常不满意,而且很难确定这些病人以前是否有腹泻。

10.3 厌氧菌和多种微生物性化脓性关节炎

近来厌氧菌性关节炎发病率增加的原因可能是细菌培养技术的改进,以及增加对厌氧感染的认识。大消化球菌、脆弱拟杆菌、各种梭形杆菌和棒状杆菌是主要的厌氧菌。常见手术后伤口感染,特别在关节成形术后。也可发生在功能低下的患者。脆弱拟杆菌属的化脓性关节炎常发生在类风湿关节炎的病人中,梭状芽孢杆菌的化脓性关节炎大部分是细菌直接侵入,或者腹部和盆腔内感染扩散的结果。

临床特征是恶臭的滑膜液,X线显示关节内有气体。厌氧菌生长缓慢,培养至少2周。许多厌氧菌对青霉素有抵抗力,因此常规作抗生素敏感试验。

其他一些微需氧的细菌有蜡样芽孢杆菌、嗜二氧化化碳细菌属、痤疮丙酸杆菌以及腐蚀埃肯菌等。

多种微生物的细菌性关节炎占淋球性关节炎的2%~10%。几乎50%的厌氧菌关节感染是由多种微生物引起的,常见厌氧、需氧菌并存,多发生在重病患者,术后伤口感染或腹内、盆腔内感染直接扩散到髋关节。

11 非淋球菌性细菌性关节炎的临床表现

非淋球菌性细菌性关节炎的典型的表现:

①突然发作关节疼痛与肿胀。

②有明显的关节内渗出,主动及被动运动受限。

③80%~90%的患者仅累及单个关节。若多个关节被侵犯,提示患者伴有严重的慢性病或慢性关节炎,如类风湿关节炎等。多关节化脓性关节炎常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、G族链球菌以及流感嗜血杆菌。死亡率2倍于单关节化脓性关节炎。

④好发部位为膝关节,约占成年人感染关节的50%以上。儿童的髋关节感染更多见,特别在新生儿中。

⑤低热,寒战的儿童不多见。

12 非淋球菌性细菌性关节炎的并发症

革兰阴性的细菌性关节炎老年人、静脉内用药者及慢性病患者。易并发恶性肿瘤、糖尿病、镰状细胞贫贫血、结缔组织疾病。沙门菌性关节炎最易并发镰状细胞疾病及系统性红斑狼疮。革兰阴性细菌性关节炎2岁以下儿童易并发中耳炎或脑膜炎。

13 实验室检查

13.1 滑膜液的细菌培养和检查

明确诊断的最初和最重要的方法是关节穿刺、滑膜液培养。应在无菌条件下,尽可能多地取出滑膜液,直接放在肉汤和固体培养液上,也可接种到需氧和厌氧的血培养瓶中。怀疑有奈瑟菌或嗜血杆菌的滑膜液应放在巧克力琼脂上,并在5%~10%的二氧化化碳环境中孵化。髋、肩关节的造影可用来确定关节的渗出并帮助确定穿刺部位。用荧光检查法及CT来指导胸锁关节或骶髂关节等中轴关节的穿刺。必要时用关节镜或手术切开来取得可以确诊的滑膜液。但大量利多卡因不能接触滑膜液,以免干扰细菌生长。滑膜液培养几乎均为阳性。革兰染色的阳性率有所不同,金黄色葡萄球菌的阳性率为75%,革兰阴性菌的阳性率仅50%。吖啶橙染色对革兰阴性菌而言,比革兰染色更好。

滑膜液中白细胞数量、分类及葡萄糖的测定均有助于诊断。一般白细胞总数大于50×109/L,嗜中性粒细胞大于80%。早期约有30%的滑膜液白细胞总数少于50×109/L。类风湿或产生结晶的关节炎的白细胞数也常增多,需鉴别。革兰阴性的细菌性关节炎的白细胞数可低至10×109/L。

禁食2~4h后,若滑膜液中葡萄糖水平低于同时测得血糖的50%,提示细菌性关节炎。若葡萄糖特别低,每100ml为0-25mg,提示化脓性关节炎。

气液相色谱法(gas liquid chromatography,GLC)可用作辅助诊断。细菌的代谢产物包括脂肪酸是能挥发的,它能通过GLC进行分析。

乳酸和琥珀酸水平升高。乳酸酶和乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)的测定有助于那些用过抗生素,滑膜液培养阴性患者的诊断。乳酸盐或LDH水平低时,可以帮助排除细菌性关节炎。乳酸水平的提高与滑膜液中白细胞增高,pH值降低以及葡萄糖在厌氧的条件下转化成乳酸有关。

滑膜液中细菌抗原的鉴定是更专业化的诊断方法。对流免疫电泳(countercurrent immunoelectrophoresis,CIE)、胶乳粒子凝集以及协同凝集均可帮助诊断。特别是带有包囊的抗原,如流感嗜血杆菌和肺炎球菌的诊断更有帮助。

13.2 血培养

几乎50%的血培养为阳性。有时滑膜液培养为阴性,而血培养却为阳性。此外关节外的感染灶也应作革兰染色和培养。例如,泌尿道感染可能引起革兰阴性菌性关节炎。皮肤感染又常为革兰阳性球菌的入口。

13.3 外周血

67%患者白细胞增多,但无特异性。

13.4 血沉

几乎所有病人的红细胞沉降率增高。

13.5 C反应蛋白

(CRP)阳性,但均无特殊的诊断意义。

14 辅助检查

X线检查:早期X线片无明显感染的改变。仅揭示关节内渗出和脂肪垫移位,还可除外邻近的骨髓炎。一周后可见骨质疏松,以后关节间隙变窄,关节外形改变,这些改变取决于细菌的毒性。关节内气体形成提示有大肠埃希杆菌或厌氧菌感菌感染的可能,不易看清的关节可用关节造影、荧光镜检查或CT。此外放射核素的闪烁照相,对早期化脓性关节炎的诊断有所帮助。

15 诊断

根据临床表现,滑膜液的细菌培养及检查,辅助检查特点即可诊断。

16 鉴别诊断

非淋球菌性细菌性关节炎应注意与骨髓炎,结核性关节炎相鉴别。胶乳粒子凝集以及协同凝集,特别是带有包囊的抗原,均可帮助鉴别如流感嗜血杆菌和肺炎球菌的诊断。

17 非淋球菌性细菌性关节炎的治疗

1.一般疗法,包括休息、加强营养、补液。给予大量维生素B1、B6以及维生素C。

2.抗生素对急、慢性病例均重要。四环素族疗效较好,如多西环素(强力霉素),2次/d,每次100mg,疗程共4周。利福平或第三代头孢菌素疗效也较好。此外提倡与氨基糖苷类抗生素结合治疗,如庆大霉霉素、阿米卡星(丁胺卡那)、链霉素和甲氧苄苄啶(甲氧苄氨嘧苄氨嘧啶)。脊柱炎患者宜延长疗程。慢性的、对抗生素有抵抗力的布氏杆菌性关节炎,需联合应用免疫调节剂,如左旋咪唑(左旋四咪唑)等,以增强免疫功能。

18 预后

非淋球菌性细菌性关节炎是一种严重的疾病。病死率为5%~10%,25%~40%的患者有关节损伤与功能障碍。预后与多种因素有关,包括感染的长期性、细菌的特性、累及的关节、宿主的抵御能力以及一些治疗原则的应用等。

19 非淋球菌性细菌性关节炎的预防

1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理膳食调配。

2.注意锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳、过度消耗,戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗,树立战胜疾病的信心,坚持治疗。

20 相关药品

氧、甲氧西林、青霉素、万古霉素、二氧化碳、利多卡因、葡萄糖、维生素C、四环素、多西环素、利福平、庆大霉素、阿米卡星、链霉素、甲氧苄啶、左旋咪唑

21 相关检查

红细胞沉降率、C反应蛋白、维生素C

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