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非结核性分枝杆菌角膜炎

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1 概述

非结核性分枝杆菌角膜炎是由非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)引起的以角膜基质多灶性浸润为主的慢性炎症。1965年Turner和Stinson报道了第1例NTM角膜炎,随后,有关NTM角膜炎的报道不断增多。近年来由于角膜屈光手术的普及和眼部激素的广泛使用,该感染有集中发生的趋势。NTM迄今已发现100多种,其中37种已发现感染病例的报道。佰杰系统细菌学手册(Bergy’s manual of systemic bacteriology)将NTM分为快速生长型和较慢生长型两类。

非结核性分枝杆菌角膜炎起病缓慢,病灶往往迁延不愈。早期症状畏光流泪、眼红、部分患者有眼痛,但不明显;随病情发展会出现视力下降。典型的临床体征包括角膜基质多灶性点状浸润、无痛性角膜溃疡及基质脓肿;少数患者可发生角膜穿孔;进展期出现卫星病灶及前房积脓。

非结核性分枝杆菌角膜炎的治疗原则为局部治疗与全身治疗相结合,药物治疗与手术治疗相结合,急性期禁用激素。

2 疾病名称

非结核性分枝杆菌角膜炎

3 英文名称

non-tuberculous mycobacteria keratitis

4 非结核性分枝杆菌角膜炎的别名

非典型分枝杆菌角膜炎;非结核分枝杆菌性角膜炎

5 分类

眼科 > 角膜病 > 感染性角膜病 > 结核麻风梅毒性角膜病变

6 ICD

H16.1

7 病因

非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)属于需氧杆菌,广泛分布自然环境中,由于具有抗酸染色阳性的特性,故又称抗酸菌。NTM可以引起人类很多疾病,包括颈淋巴结炎、角膜感染、肺部疾病及皮肤溃疡等。近年来由该菌所致的感染呈上升趋势。根据NTM的生物学特性(主要是菌落色素及生长速度)Runyon将其分为4组,引起角膜感染的NTM均属于第Ⅳ组(快速生长NTM),其中以偶发分枝杆菌及?分枝杆菌最常见。由于非结核分枝杆菌可污染医院中的试剂和冲洗液,已成为院内感染中常见的细菌之一。大多数NTM角膜炎都与角膜手术、外伤及配戴角膜接触镜有关。

8 病机

非结核分枝杆菌细胞壁上的脂肪酸和糖脂可使其逃避吞噬细胞的清除而在组织内长期生存,角膜基质的相对缺氧状态又使NTM处于休眠状态而不致病,但是当机体抵抗力下降或局部使用激素时,休眠状态的NTM可随时转入增殖期。研究发现NTM的增殖周期长,生长缓慢,一般20h左右,所以临床上NTM性角膜炎潜伏期长,发病过程缓慢,并可呈持续带菌状态。现代免疫学的观点认为NTM性角膜炎是一种免疫紊乱状态下发生的疾病,细菌使角膜的免疫平衡失调,向病理性免疫反应方向发展。

9 非结核性分枝杆菌角膜炎的临床表现

非结核性分枝杆菌角膜炎起病缓慢,病灶往往迁延不愈。早期症状为畏光、流泪、眼红、部分患者有眼痛,但不明显;随病情发展会出现视力下降。典型的临床体征包括角膜基质多灶性点状浸润、无痛性角膜溃疡及基质脓肿(图1);少数患者可发生角膜穿孔;进展期出现卫星病灶及前房积脓。

10 非结核性分枝杆菌角膜炎的并发症

角膜溃疡,穿孔以及前房积脓等常见。

11 实验室检查

11.1 实验室常用的检查方法包括涂片染色镜检、培养及动物实验

涂片抗酸染色镜检(图2)可给临床提供一个初步的实验室诊断,其优点为简便、快捷,但敏感性较低。用金胺-若丹明(auramine-rhodamine)对涂片进行荧光染色后镜检,敏感性明显提高。对于角膜溃疡可直接刮取溃疡处组织进行抗酸染色镜检及培养;而LASIK术后瓣下浸润的患者则应掀开角膜瓣取材进行涂片和培养。NTM培养时间比普通细菌长,判定结果一般需7~60天,常用培养基有罗氏培养基、Middlebrook7H9,10,11培养基或吐温卵蛋白液体培养基。另外,分子生物学技术(主要是PCR技术)可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。

11.2 细菌学检查

对疑为非结核分枝杆菌肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性,应培养后鉴定。如2~3次培养为同一种NTM,即可诊断。对NTM脑膜炎血源性播散性NTM患者可进行脑脊液血液骨髓培养。

11.3 分子生物学检查

选用非结核分枝杆菌的16S-23 SrDNA基因间隔区序列(IGS)的PCR-限制性片段长度多态性(PCR-restriction fragment length polymorphism,PCR-RFLP)分析,作NTM菌种鉴定,比形态学生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。

11.4 病理学检查

对皮肤软组织非结核分枝杆菌感染、NTM淋巴结炎可进行活组织病理检查。NTM淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症,而类上皮细胞及郎汉斯巨细胞形成的结核结节少见,不伴有中心干酪坏死

12 辅助检查

Mantoux皮肤试验:结核分枝杆菌与NTM有共同抗原,虽然PPD皮试可产生交叉反应,但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的PPD-T与NTM的PPD-NTM同时进行皮肤试验,NTM患者对PPD-T硬结直径一般不超过15mm。如PPD-NTM皮试硬结直径比PPD-T皮试大5mm或25%以上,即可认为是NTM感染。

13 诊断

根据临床表现可作出非结核性分枝杆菌角膜炎的临床诊断,病因诊断须依靠实验室检查。

14 鉴别诊断

有些非结核性分枝杆菌角膜炎患者在感染早期可表现为角膜基质内细小线样混浊(“毛玻璃样”外观),逐渐发展成为基质环形浸润、钱币形角膜炎以及感染性结晶样角膜病变等。当角膜病变呈线状或树枝状,并伴有上皮性角膜溃疡时应注意单纯疱疹性角膜性角膜炎相鉴别;对于无痛性角膜溃疡以及角膜脓肿应与厌氧菌性以及真菌性角膜溃疡相鉴别。鉴别主要根据临床表现及实验室检查。

15 非结核性分枝杆菌角膜炎的治疗

非结核性分枝杆菌角膜炎的治疗原则为:局部治疗与全身治疗相结合,药物治疗与手术治疗相结合,急性期禁用激素。

对于早期非结核性分枝杆菌角膜炎,首选1%~2%阿米卡星(Amikacin)滴眼液,每30~60分钟1次,连续使用48h,之后酌情减量;对于中、重度患者可同时给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml。阿米卡星对角结膜上皮有明显的毒性作用,且易产生耐药菌株,故最近有学者提出局部使用新的大环内酯类药物如克拉霉素(Clarithromycin,CAM)、罗红霉素(Roxithromycin,RTM)或阿奇霉素(Azithromycin,ATM)来作为治疗的首选药物。对于重度患者应同时口服克拉霉素片或阿奇霉素片,均为500mg/次,2次/d。

氟喹诺酮类抗生素对非结核分枝杆菌有较强的抗菌活性,以新一代氟喹诺酮类中的加替沙星(Gatifloxacin)效果最好,其滴眼液浓度为0.3%,且对角膜的毒性氨基糖苷类抗生素低。

对于药物治疗无效病情继续发展的患者应考虑手术治疗,手术包括角膜病灶清除术、板层角膜移植术穿透性角膜移植术,术后局部使用阿米卡星或加替沙星滴眼液可防止病情复发。

16 预后

非结核性分枝杆菌角膜炎手术治疗后联合局部抗菌治疗可防止复发,并有效保存有用视力。

17 非结核性分枝杆菌角膜炎的预防

防止角膜外伤,并对长期局部的激素应用有所防范。

18 相关药品

氧、阿米卡星、克拉霉素、罗红霉素、红霉素、阿奇霉素、加替沙星

治疗非结核性分枝杆菌角膜炎的穴位


相关文献

开放分类:角膜病感染性角膜病结核、麻风、梅毒性角膜病变疾病眼科
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  • 评论总管
    2019/11/14 4:43:21 | #0
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