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肺结核肺切除术

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1 拼音

fèi jié hé fèi qiē chú shù

2 英文参考

resectional surgery of pulmonary tuberculosis

3 手术名称

肺结核肺切除术

4 分类

外科/肺手术/肺结核的手术治疗

5 ICD编码

32.5 01

6 概述

肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病。肺结核的治疗方法是休息疗养、改善环境卫生、应用抗结核药物及外科手术等。外科治疗肺结核已有近百年的历史,是肺结核综合治疗的重要组成部分,但外科治疗应在休息疗养和抗结核药物治疗的基础上进行,只有各种方法的密切配合应用,才能达到缩短治疗日程,扩大治疗范围,提高治愈效果和减少复发率的目的。

目前常用的肺结核外科治疗方法有肺切除术胸廓成形术。肺切除术能直接切除抗结核药物不能治愈的病肺组织,以消灭传染病灶,使患者很快恢复健康,易于接受。胸廓成形术因病肺组织仍留在体内,须继续抗结核治疗以促其治愈,术后休息治疗的时间较长,部分肺组织萎陷后对肺功能有较大损害,而且体内存在的病灶,有复发或恶化的可能,故目前应用较少,但对个别不适于肺切除的患者,仍是一种可行的方法。

近年来,由于有效抗结核药物的问世,药物治疗肺结核的效果明显提高,需要手术切除的病例显著减少。但对于有些患者,手术仍是必须的、有效的治疗方法。

7 适应

肺结核肺切除术适用于:

1.空洞型肺结核  有空洞形成的结核患者,常有咳痰、排菌或咯血,经全身抗结核治疗及支持疗法半年以上,空洞不闭合者,应选择手术治疗。巨大空洞,病变广泛,肺组织破坏多,周围纤维化,胸膜粘连固定,自行愈合的机会较少;张力性结核空洞,常因支气管内膜结核病变而久治不愈;厚壁空洞,其内壁有较厚的肉芽组织,不易愈合;下叶肺结核性空洞,不适于进行肺萎陷手术。这些患者均为肺切除的适应证(图5.4.6.1-1,5.4.6.1-2)。

2.肺结核引起的支气管扩张或狭窄  慢性肺结核常伴随支气管内膜结核;肺门肿大淋巴结亦可压迫或侵蚀支气管壁,造成支气管狭窄或扩张,有的形成肺不张、咯血或合并感染,这些患者应施行肺切除术。

3.肺干酪病灶  肺大块干酪病灶,经长期药物治疗不见吸收;直径大于2cm的结核球,药物不能穿透纤维组织包裹的病变;或怀疑有癌变不易鉴别者。

4.毁损肺  有广泛而严重的纤维化及陈旧肺结核病变,已基本失去肺功能,而且形成肺动、静脉短路,药物治疗无效,须进行肺切除术。

5.急性大咯血  肺结核引起的反复持续咯血或大咯血(大于600ml/24h),常为开放性结核空洞、支气管扩张或肺门钙化的淋巴结侵蚀支气管壁损伤支气管动脉所引起,应作急症手术。

8 禁忌症

1.活动性肺结核,患者全身症状较重者属于手术禁忌证。大量排菌,体温脉搏血沉均不正常者,虽局部病变适于手术,但全身情况不宜手术。

2.年龄  儿童和70岁以上的肺结核患者,身体衰弱者,手术治疗应慎重考虑。

3.呼吸功能不全的患者,特别有哮喘及重度肺气肿者、有其他重要脏器严重病变(如慢性肝炎肝功损害严重,肝硬化,严重肾功不全,严重心血管疾病糖尿病等)手术治疗应慎重考虑。

9 术前准备

1.患者应做胸部X线、胸部CT支气管镜检查,进一步了解病变的详细情况,(病变的范围、内部结构、与邻近组织和血管的关系以及支气管腔内的变化等),以便决定手术方法和切除的范围。

2.心肺功能检查  术前肺功能的评估很重要。常用的肺功能临界参考值肺活量在1500ml以下,最大通气量40L/min以下,时间肺活量第1秒在70%以下,通气储量在86%以下,选择肺切除手术时,须慎重考虑切除的范围。有时,须结合临床具体情况综合评估,如患者活动量的大小,爬楼梯的层数、速度以及活动后的呼吸次数、脉搏、动脉血氧饱和饱和度等。准备作一侧全肺切除术的患者,最好能测定分侧肺功能。对于有高血压者,应控制理想水平。有心肌梗死者,应待其病情稳定半年以上,并无近期心绞痛发生的情况下才考虑手术治疗。

3.选择有效的抗结核药物和抗生素  长期使用抗结核药物,痰菌阳性者,应作结核菌耐药试验。有耐药发生时,术前还应加用第二线抗结核药物或新的抗结核药,以确保患者术后顺利恢复。空洞型肺结核及支气管扩张者,如痰量较多或合并有继发感染,术前应作细菌培养药敏试验,并设法使痰量减少。

4.注意其他脏器疾病的治疗  判断肝肾功能不全及损害的程度,对手术成败影响很大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有肾功能不全者,应细致检查及治疗。有糖尿病者,要控制其血糖尿糖水平接近正常,以免术后发生并发症。

10 麻醉体位

静脉复合麻醉,气管内双腔插管或单侧支气管插管,以免气管内结核播散及术中血液或痰液流入对侧肺引起窒息

体位:一般取侧卧位,即患侧在上,健侧在下。

11 手术步骤

肺切除术

12 中注意要点

1.选择全肺切除术要慎重  全肺切除术的创伤大,术后并发症多,对心肺功能的影响很大,选择手术对象应严格,特别是作右全肺切除更要慎重。要求对侧肺功能良好,且肺组织基本无病变,年龄不宜过大,抗结核药物有一定疗效。适应证常是毁损肺、多发慢性纤维空洞型肺结核。对一般情况差,长期应用多种抗结核药物的患者,若对侧肺脏亦有不稳定病变,病侧肺虽广泛破坏,但其下部无主要病变,而且有部分肺功能时,使用胸廓成形术可望治愈。

2.目前常采用的肺段切除为下叶背段,左上叶尖后前段及左上叶舌段。下叶基底段的病变,即使未累及两个以上肺段,但因解剖分段困难,一般应作下叶切除或仅留背段而作四个基底段切除。右中叶的结核病变,应作中叶切除,不作肺段切除。

3.肺结核病变累及肺外的范围较广泛,胸腔可能有致密的粘连,有的胸膜形成很厚的纤维瘢痕分离粘连时,注意勿分破病灶,以免污染胸腔。此外,应避免损伤锁骨下静脉、奇静脉、喉返神经食管肋间血管。处理支气管时,最好使用支气管闭合器,且用肌肉瓣包埋覆盖支气管残端,避免术后发生支气管瘘。术中注意:对肺切除之断面渗血、漏气要妥善处理,以免胸膜瘘的发生。肺切除术后的胸膜残腔必须消除。否则残腔积血、积液感染会形成脓胸,感染侵及支气管残端,产生支气管胸膜瘘。因此,手术后胸膜残腔应尽早处理,术后保持胸腔引流通畅,积气、积液要彻底排尽,促使余肺尽早膨胀。

4.肺楔形切除术  仅用于病灶表浅且邻近肺边缘的小病灶或结核瘤。

13 术后处理

1.术后应继续使用有效抗结核药物,直到各项检查指标完全正常。还应定期复查,抗结核药治疗应在半年以上。

2.加强营养。待病情稳定,痰菌转为阴性后逐渐增加活动。

14 并发症

14.1 1.支气管胸膜瘘

为最严重而致命的并发症,其发生率约为1%~3%;常见于右侧较重的肺结核病变,其原因可能为术前未能控制痰菌阳性或多种细菌感染,有糖尿病或有过胸部放射治疗史。

14.2 2.脓胸

对肺断面的渗血、漏气要处理好,残存于胸腔内的积液应排除彻底。早期发现胸内感染时,及时处理,应用足量广谱抗生素。

14.3 3.结核播散

多发生在术后早期,主要是大量的结核菌阳性的痰外溢引起。应注意术中操作轻柔,减少挤压病肺。采用先处理支气管,后处理肺血管的方法,有助于减少结核的播散。

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开放分类:手术胸外科手术肺手术肺结核的手术治疗
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参与讨论
  • 评论总管
    2019/5/26 11:36:32 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:02:06 (GMT+08:00)
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