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肺结核的支气管镜检查

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1 拼音

fèi jié hé de zhī qì guǎn jìng jiǎn chá

2 名称

肺结核的支气管镜检查

3 适应

肺结核的支气管镜检查适用于结核阳性肺结核及肺内病变广泛的结核菌阴性肺结核均有支气管镜检查的必要。特别是待除外支气管内膜结核者,待除外支气管淋巴瘘者,待明确咯血部位者,及肺内病变尚未确诊者。

4 禁忌

心肺功能极差,不能耐受检查者。大咯血患者(在外科保护下,待明确出血部位者除外),肺内有严重感染者(如铜绿假单胞菌等具有强烈传染性的致病菌感染时)应尽可能在感染控制后再行检查,如必须进行检查,其使用的支气管镜须进行彻底消毒,以免引起院内感染。对患有传染性疾病,如乙肝病毒感染、HIV感染,因为被污染的支气管镜消毒困难,应使用专用的支气管镜进行检查。

5 准备

检查术前6h,患者开始禁食禁水。术前15~30min肌内注射镇静药物,如苯巴比妥或咪达唑仑。同时可以肌内注射解痉类药物阿托品0.3mg。但目前国内很多单位已停止术前注射阿托品。

6 方法

6.1 1.麻醉

分为雾化麻醉,喷雾麻醉,环甲膜穿刺麻醉和局部麻醉

(1)雾化吸入麻醉:2%丁卡因2~4ml或2%利多卡因2~4ml,用超声雾化器,面罩或氧气雾化后吸入,起到初步麻醉作用

(2)口腔局部喷雾麻醉:首先用喷雾器在口腔内腭垂水平,向四个方向(舌中部、腭垂,及两侧扁桃体)进行喷雾麻醉,每个方向每次喷雾2揿,然后将喷雾器喷嘴调成与喷雾器方向一致,向咽后壁进行喷雾麻醉2揿,最后将喷雾器嘴调成与喷雾器成直角,把喷雾器头送到舌后让喷雾器嘴对准会厌及梨状窝方向喷雾2揿,完成口腔内麻醉。如果从鼻腔进镜,还要用喷雾器喷雾鼻腔。另外,可利用额镜和喉镜及特制的长弯注射器,把麻醉药注射到气管内,此法麻醉时要求患者自己用纱布拉出舌头,注射麻醉药物时患者痛苦较大,目前已很少使用。

(3)环甲膜穿刺麻醉:在甲状软骨下缘和胸骨柄上缘之间,消毒皮肤后,术者用左手固定气管,右手将注射器针头从气管软骨环之间刺入气管内,当回吸有气体,证实针头在气管内后,快速把2%利多卡因4~6ml或2%丁卡因4~6ml注射到气管内,完成气管内麻醉。

(4)支气管镜下局部麻醉:患者在进行完喷雾麻醉和口腔内麻醉后,将支气管镜送到气管内,通过活检孔将2%的利多卡因4~6ml注射到气管内,完成支气管镜下麻醉。为了减少患者的反应,可以在完成支气管镜下麻醉后把支气管镜取出,待患者不咳嗽后重新插入气管进行检查。检查中患者若仍有咳嗽,还可以对较为敏感的部位补充2%利多卡因1~2ml,因麻醉药物的量较少,为避免药物存留在支气管镜管道内,在给药后注射气体4~5ml,将麻醉药全部顶入患者气道内。

6.2 2.支气管镜检查

(1)肉眼观察内容

①管壁情况

A.发红或苍白;

B.光泽是否消失;

C.水肿情况;

D.血管是否扩张;

E.黏膜是否平滑;

F.软骨环是否清晰,是否突出;

G.有无溃疡糜烂

H.黏液腺是否肿大;

I.黏液腺是否萎缩,肥厚;

J.黏膜皱襞的变化(不规则,不清晰或消失);

K.是否有新生物(肿瘤,肉芽,结石等);

L.是否有淋巴结破溃;

M.是否有瘘口;

N.是否有瘢痕形成。

②管腔情况

A.各支气管管腔有无狭窄;

B.是否有闭塞;

C.是否有扩张;

D.是否有外压,扭曲;

E.分歧部有无异常(饱满,外压)。

③分泌物情况

A.分泌物的多少;

B.分泌物的颜色;

C.分泌黏稠度如何,是否有拉丝现象;

D.是否有血液(包括来源、量、颜色、与分泌物是否混合);

E.是否有异物存在;

F.咳嗽时是否从远端支气管内或瘘口中排出分泌物,包括排出的量、颜色、黏稠度等。

④呼吸情况

A.平静呼吸时所见;

B.咳嗽时所见;

C.咳嗽时结石是否移动。

(2)结核性病变肉眼观察

①排菌或合并感染者,多数可见黏膜轻度或中充血,感染严重时还可见到黏膜水肿,光泽消失,软骨环消失等改变。

②支气管内膜结核可以看到支气管内膜的光泽消失,支气管内膜有糜烂,溃疡,早期很少见有黏膜肥厚,坏死

③结核性狭窄与收缩常常为向心性收缩,黏膜常较光滑,无浸润性改变或肿物,管腔的外压改变也常不明显。结核病患者还常见支气管内膜有黑色斑块

拟诊结核进行活检时,应该通知病理科医生,除对标本进行常规染色检查之外,必要时进行抗酸染色,以便确诊。

(3)常用检查方法及注意事项

支气管镜下肉眼检查有一定的局限性,可进一步做以下检查。

①支气管镜下灌洗检查:对检查部位的支气管进行灌洗,将支气管镜对准需要检查的支气管,从吸引孔向支气管内灌入20~50ml温生理盐水,然后直接吸引到专用瓶内,以备送检。因为支气管黏膜吸收液体的速度较快,向支气管内灌入液体后如不立即回吸,灌洗液则被支气管黏膜吸收。如果回吸引液体太少或检查项目不同,则应反复灌洗,但最多不超过5次,灌洗液可进行免疫学检查,离心后的沉渣可进行镜检。

灌洗液或气管内分泌物如须做结核杆菌培养,要注意麻醉药物利多卡因对结核杆菌的生长有一定的影响。

注意体位对灌洗的影响,如需要灌洗的支气管位于患者的前侧,而患者仰卧时,这些支气管的开口均处于较高的位置,由于重力的作用,灌洗液很难灌进这些管口。遇此情况,除让患者变换体位外,尽可能将支气管镜送向末梢,还可以用带气囊的管子将不需要灌洗的支气管口用气囊堵住,再对检查的支气管进行灌洗。

②支气管内膜刷检:从活检孔将毛刷送到肉眼看到的异常部位,用毛刷对此部位反复刷蹭后,将毛刷退缩到距活检孔开口3~5cm处,待支气管镜从病人口中取出之后,将毛刷再从活检孔内送出,毛刷上的分泌物涂在写有患者姓名的玻璃片上,注意不要涂片过厚,如果一次刷检要进行多张涂片检查时,要注意变换毛刷与玻璃片的接触面,保证每片玻片都涂上标本。

为防止交叉污染,可以使用带套的毛刷进行刷检。在进行刷检时把毛刷从套内送出,刷检后回缩到套内,由于毛刷有套的保护,被污染的可能性会明显减少。

③支气管镜下取活检:主要用于支气管内膜结核,特别是有肉芽增生或淋巴瘘的患者,也是鉴别肿瘤的常用检查。A.取活检时应把附在肉芽组织或溃疡表面的坏死物吸引干净,然后在溃疡的表面或肉芽的基底部取活检;B.一般可取2~3块组织,张开钳子后应用力压在要取的组织表面,争取钳子夹下的组织块大些;C.活检后的创面出血,一般不须特殊处理,若出血较多,可在局部注射止血药物如维生素K11,卡巴克洛(安络血),酚磺乙胺止血敏)等药物;D.对出血较多的患者,注意避免剧烈咳嗽,回病房后如仍有出血,可按咯血处理,静脉或肌内注入止血药物;E.标本应立即放在95%乙醇或4%甲醛即10%福尔马林溶液中固定,以备检查。

④支气管末梢活检:若病灶不在支气管镜可达部位,可以采用支气管末梢活检(TBLB),经准备取活检的肺叶(肺段)支气管开口,把活检钳沿支气管送达准备活检的部位。A.若对具体病灶取活检,应在电视监视下,患者正位与侧位时活检钳均在病灶内时才可以取活检;B.若为弥漫性病灶,则将活检钳从准备进行检查的支气管送入,直达支气管末梢,此时会感到有阻力(此时用力要轻,防止用力过猛),然后向外拔出2~3cm,张开活检钳取活检。此种方法所取标本一般应含有黑色的肺组织。

支气管末梢活检后应避免患者剧烈咳嗽,一般出血不会太多,如遇较大量出血则按咯血处理。还应注意观察是否有气胸出现,因活检口较小,出现漏气的量不会太多,一般不须特殊处理。对老年患者尤其合并严重肺气肿者,应严密观察,必要时按气胸处理。

⑤支气管旁病变或肺内病灶穿刺:主要针对支气管旁病灶和肺内病灶取活检,气管旁病灶可在透视监视下穿刺,也可以盲穿。A.通过支气管镜活检孔,把穿刺针送入并对准穿刺点,针头穿破支气管壁,刺入病灶,如果使用带芯穿刺针,则应把针芯送到病灶内;B.用力吸引2或3次,拔出针头,再从支气管镜活检孔取出穿刺针;C.把针头(如有针芯,把针芯送出)对准玻璃片,从穿刺针尾部快速打进气体,把已取到的标本从针体内顶出,并均匀地涂在玻璃片上。如要穿刺肺内病灶,则应在透视监视下进行,将穿刺针送入病灶内,并且在透视监视下转动患者体位,确定针头确实在病灶内后,反复进行抽吸。其余同气管旁病灶穿刺。

6.3 3.支气管镜下治疗

支气管镜下治疗主要包括大咯血抢救,清理呼吸道,支气管内膜结核给药,空洞给药治疗,支气管内肉芽、瘢痕狭窄和结石的电灼(微波激光,冷冻等)治疗,支气管支架,支气管气囊扩张。

(1)大咯血:大咯血治疗与清理呼吸道均属抢救性治疗。大咯血抢救治疗是通过支气管镜吸出存留在患者气管内的凝血块,尽快恢复气道的通气功能。①清理呼吸道是用支气管镜准确地吸引走存留在患者气管内的分泌物、痰液等,使通气受阻的肺恢复呼吸功能,使不张或通气不良的肺重新恢复功能;②为保证吸痰(血块)后患者仍能保持有效咳嗽,以免再次出现肺不张或通气不良,检查前及检查中应尽可能在气管内少使用麻醉药物;③大咯血抢救时,患者往往已经神志不清,用支气管镜吸血块时要特别防范患者咬住支气管镜;④对于呼吸衰竭的患者,用支气管镜吸出分泌物时,要注意呼吸中枢对低氧刺激已经不起作用,仅靠二氧化化碳浓度来刺激和维持呼吸,一旦分泌物被清除,二氧化化碳潴留减少,则刺激患者呼吸的动力被解除,可引起呼吸骤停。应事先向家属交代此情况并做好充分准备。

(2)支气管内膜结核给药治疗:借助支气管镜对支气管内膜结核进行局部治疗,即通过支气管镜活检孔把专用注射器送到内膜有肉芽、溃疡、瘘口等处,将抗结核药物异烟肼0.1g或利福平注射液150mg或其他敏感的抗结核药物注射到以上部位。注射最好从支气管末梢侧开始,药物尽可能注射到肉芽内或瘘口内。治疗后嘱患者侧卧位(给药侧向下)休息5~10min后再下地活动。每周1次。

(3)空洞内给药:在透视监视下把一根治疗管通过活检孔一直送达空洞内,然后将利福平或异烟肼等抗结核药物加上少量赋形剂,通过治疗管直接注入空洞内。治疗后嘱患者侧卧位(给药侧向下),休息5~10min后再下地活动。要注意如果不使用敏感药物,空洞内的细菌会随注入空洞内的药物一并咳出,造成结核杆菌播散。

(4)支气管镜电灼:电灼与激光、微波、射频、冷冻等方法虽然不同,但原理基本一致,都是使组织坏死。支气管镜电灼的方法是:在支气管镜下把治疗导丝(电极)从治疗孔送达治疗部位,然后进行电灼治疗。电灼分为电切与电凝两种作用,根据以烧灼“切除”为主或止血为主,选择采用电切或电凝。每一次治疗时间不易过长,如有必要可以再次进行。

治疗时要注意:

①在电灼治疗时要随时吸出电灼时产生的烟雾,以免因吸入大量烟雾而发生哮喘

②要尽可能少吸或不吸氧气,因氧气浓度过高,有可能引起气道烧伤

③电灼要注意解剖方位,不要烧穿气管壁,造成瘘;

④治疗当晚要预防创面组织水肿以免影响咳痰甚至呼吸,可予雾化吸入激素地塞米松5~10mg加水稀释到20~50ml,用氧气或超声雾化后吸入)或再次进行支气管检查,在镜下对准水肿部位注射或在其表面滴几滴10%的高渗盐水,10min后水肿自然消退

若采用激光治疗,应注意不同颜色的组织吸收激光量不同,作用的效果也不同。黑色组织吸收量最大,烧灼的强度也最大;白色吸收量最小,烧灼强度也就弱。冷冻治疗主要适应证是气管内肿瘤,尚未用于治疗结核病。

(5)支气管镜下支架治疗支气管狭窄:使用支架是治疗气管内肿瘤的一种方法,但也有部分学者应用支架治疗支气管狭窄。根据CT检查结果和气管断层片下初步确定支气管狭窄的部位,如有条件在CT机器上进行三维成像,可较为直观地确定支气管狭窄的部位、长度,进一步在支气管镜下确定狭窄部位的黏膜情况。选择适合狭窄段支气管走向,粗细大致相似,长度超过狭窄段的网状支架。

支架安放步骤:

①从支气管镜活检孔将特制的导丝放入支气管,并使导丝超过狭窄部位,然后一边向气管内送导丝一边从患者口腔中取出纤支镜;

②沿导丝把支架连同支架置入器一起送达狭窄部位,支架的最前端通过狭窄部位后,从支架置入器中推出支架,同时退出置入器。为了准确放置,可在透视监视下进行。

放置支架要注意,有可能因肉芽组织穿过支架网孔再次引起气道狭窄及金属疲劳等问题。

(6)支气管镜下气囊扩张治疗支气管狭窄:目前尚无专用于支气管扩张的气囊,临床上采用心脏胆囊扩张器来扩张支气管。具体办法是在支气管镜下,把气囊送达支气管狭窄部位,再用注射用水向囊内注射,使压力达到304~507kPa(3~5atm),有报道可达811~1013kPa(8~10atm)。一般在高压下持续40s左右,也有报道持续3~4min。反复进行3~5次后,用力抽出囊内的注射用水,使气囊完全萎陷后,把气囊从支气管镜活检孔中取出。治疗中要注意气囊内加压不要用力过猛,气囊加压时间不要过长,以防气管壁的血管受压时间过长引起缺血性坏死。如果气管腔过细,气囊送不过去,可以用探针或其他方法把管腔扩大后使气囊可以通过。

7 注意事项

丁卡因的有效剂量与极量极为接近,应防止麻醉药物过量引起患者死亡。利多卡因虽然表面麻醉效果稍差,但该药的极量很高,还可防止室颤。可在超声雾化吸入时使用丁卡因,其余麻醉均使用利多卡因,以防麻醉药物中毒

国内多数单位已采用经口进镜检查,但仍有少数单位从鼻腔进镜。建议除特殊情况,最好从口腔进入。有时为了镜下治疗方便,可以在支气管镜外套上气管插管。支气管镜进入气管后,可以把气管插管沿支气管镜的方向送达气管内,以方便检查治疗。另外,检查过程中应使支气管镜始终保持于气管的中间部位,以减少支气管镜对患者气管的刺激。

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  • 评论总管
    2019/10/22 9:44:02 | #0
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本页最后修订于 2012年9月25日 星期二 23:07:18 (GMT+08:00)
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