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肺结核

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目录

1 拼音

fèi jié hé

2 英文参考

pulmonary tuberculosistuberculosis lungsphthisis[21世纪英汉汉英双向词典]

3 概述

肺结核(pulmonary tuberculosis)是指发生在肺组织气管支气管胸膜结核病变[1]

肺结核系由结核杆菌引起的一种慢性呼吸道传染病,是结核病中最常见者。祖国医学称本病为“肺痨”。临床大致将本病分为原发性肺结核、血行播散型肺结核浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核[2]

肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病。人类主要通过吸入带菌飞沫(结核病人咳嗽、打喷嚏时散发)而感染。除肺部病灶沿支气管扩散外,还能通过血液淋巴等途径传播到肺外组织引起肺外结核。

肺结核分五型,成人以浸润型肺结核最常见。典型肺结核起病缓、病程长,病人有低热、乏力、纳差、咳嗽和少量咯血。部分病人可无明显症状,仅在体格检查时被发现。老年人发病亦常不典型。胸部X线检查是目前诊断肺结核的主要方法痰结杆菌检查亦有助于确诊。

肺结核的外科治疗即萎陷疗法已有近百年的历史,自发现有效的抗结核药物联合化疗后,肺结核病例的痰菌阴转率达98%~100%,两年复发率仅为1%~2%。因此,外科手术治疗已不占主要地位。目前,在临床实际工作中有2%~5%病人因各种原因化疗失败,病菌持续阳性,肺部有不可逆病灶,须考虑手术治疗。肺结核外科治疗最常用的手术方法仍是肺切除术,它是消灭慢性传染病源,预防复发和治疗各种严重并发症的有效手段。

接种卡介苗可提高机体对将杆菌的特异免疫力,从而减少发病。

4 疾病名称

肺结核

5 英文名称

pulmonary tuberculosis

6 肺结核的别名

lung tuberculosis;pneumonophthisis;tuberculosis pulmonum

7 ICD号:A16.2

7.1 分类

胸外科 > 气管及肺疾病 > 气管及肺内科疾病的外科治疗

8 ICD号:A16.9

8.1 分类

感染内科 > 细菌性感染 > 分枝杆菌感染 > 结核

9 流行病学

9.1 传染源

开放性肺结核,特别是空洞性结核患者痰中带菌是结核病的重要传染源

9.2 传播途径

传播途径主要是呼吸道。痰液干燥后,结核菌可随灰尘漂浮空气中。患者咳嗽或打喷嚏带菌飞沫污染环境,皆可引起感染。结核菌经胃肠道传播较少见,一般由于与病人共食,或饮用带菌未经消毒牛乳而引起。结核菌不能通过健康皮肤,但经皮肤黏膜伤口可侵入人体

9.3 人群易感性

人群普遍易感,常随年龄而增高,卡介苗接种有相对免疫效果。

9.4 流行特征

十九世纪结核病在全球流行猖獗,被称为“白色瘟疫”。自1945年以后,多种抗结核药物相继问世,使全球结核病疫情逐渐下降,人类感到控制结核病有望。但是,80年代末至90年代初,全球结核病迅速回升,世界卫生组织指出,目前全球有17亿人受到结核菌感染,占世界人口1/3,现有结核病人2000万,每年约有900万新发病例,有300万人死于结核病,已超过艾滋病疟疾腹泻、热带病死亡的总和,成为传染病中第一号杀手和最大的死亡疾病。面对如此严峻的形势,1993年第46届世界卫生大会发表了《全球结核病紧急状态宣言》,呼吁采取迅速行动与结核病危机进行斗争。目前我国结核病的流行情况也相当严峻,1990年全国抽样调查,肺结核患病率为523/10万,估计全国有传染性肺结核病人约150万。每年因结核病死亡接近23万人。全国受结核菌感染人数约3.3亿人。在结核患者中有34.7%是耐药病人,给治疗带来困难。而且艾滋病在我国的传播和人口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题。

10 肺结核的病因

肺结核由结核分枝杆菌引起。结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis)简称结核杆菌,是人类结核病的病原菌[1]。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌,长1μm~4μm,宽0.3μm~0.6μm[1]。结核菌属于放线菌目,分枝杆菌科的分枝杆菌属,为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲,两端钝圆,无芽孢或荚膜,无鞭毛,长约1~5μm,宽0.2~0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌,在缺氧情况下不繁殖,但仍能生存较长时间。在良好的条件下,约18~24h繁殖一代,菌体脂质成分约占其重量的1/4,染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强,能较长期存在于外界环境中,在痰内可存活20~30h,阴湿处存活6~8个月。但对湿热的抵抗力很低,煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物,分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物耐药性,可由菌群中先天耐药菌发展而形成,也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性,即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难,影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性,即所谓赖药性,但赖药菌在临床上很少见。

10.1 结核分枝杆菌的形态与染色特性

[1]

结核分枝杆菌细长略弯曲,聚集呈分枝状排列增殖。因其细胞壁含有大量脂质,不易着色,经萋一尼氏抗酸染色呈红色,无菌毛和鞭毛,不形成芽孢(胞),现证明有荚膜。单在,成双,间或成丛排列。在人工培养基上,由于菌型、菌株和环境条件不同,可出现多种形态,如近似球形、棒状或丝状。在电镜下观察其具有复杂结构:由微荚膜、细胞外壳的三层结构、胞浆膜、胞浆、间体、核糖体及中间核质构成。

典型的结核分枝杆菌的形态为细长稍弯曲或直的,两端圆钝的杆菌,长1μm~4μm,宽0.3μm~0.6μm,单个散在,有时呈X、Y形或条索状。痰标本涂片经过抗酸染色后在100倍的生物显微镜下可以看到。

结核分枝杆菌在体内外青霉素环丝氨酸溶菌酶诱导,可影响细胞壁中肽聚糖的合成,异烟肼影响分枝菌酸的合成,巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖,均可导致其变为L型,呈颗粒状或丝状。

10.2 结核分枝杆菌的培养特性

[1]

结核分枝杆菌为专性需氧菌,营养要求高,最适pH以6.5~6.8为宜,生长缓慢,初次分离需要营养丰富的培养基。常用的有罗氏固体培养基,内含蛋黄、甘油马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑制杂菌生长,便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子,能刺激生长。根据接种菌多少,一般2周~4周可见菌落生长。在固体培养基上菌落呈灰黄白色,干燥颗粒状,显著隆起,表面粗糙皱缩、菜花状的菌落。在液体培养基内,于液面形成粗纹皱膜,培养基保持透明。若加入吐温80于培养基中,可使结核杆菌呈分散均匀生长,一般1周~2周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。菌体为细长略弯的杆菌,经抗酸染色染成红色。对干燥的抵抗力特别强,对酸碱有较强的抵抗力,易产生耐药性变异L型细菌

10.3 结核分枝杆菌的生化特性

[1]

结核杆菌不发酵糖类,能产生过氧化氢酶。对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型。人型与牛型菌形态相似,对豚鼠皆有较强致病力,但人型菌对家兔致病力远较牛型菌为弱。人型结核杆菌能合成烟酸,还原硝酸盐,耐受噻吩-9-羧酸酰肼,牛型结核杆菌都不具备上述特性。人型和牛型的毒株,中性红试验均阳性,无毒株,则中性红阴性且失去索状生长现象。热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性,而热触酶试验阴性,非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68℃水浴加温20 min,然后再加H2O2。观察是否产生气泡,有气泡者为阳性。牛型结核分枝杆菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染。显微镜下均为抗酸杆菌,细长稍弯,有时见人字型、Y型分枝,培养生长经生化试验可以鉴别菌型。

10.4 结核分枝杆菌的抵抗力

[1]

结核分枝杆菌对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力,但对湿热、酒精和紫外线敏感,对抗结核药物易产生耐药性。结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质,故对乙醇敏感。75%酒精作用5 min~30 min死亡,液体中加热62℃~63℃,30 min死亡。结核分枝杆菌对紫外线敏感,直接日光照射2 h~7 h可被杀死。紫外线可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。

结核分枝杆菌在干燥痰内可存活6个月~8个月,对抗结核药物易产生耐药性。结核分枝杆菌的抵抗力与环境中有机物的存在有密切关系,如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固,包在细菌周围,使细菌不易被杀死。5%石炭酸在无痰时30 min可杀死结核分枝杆菌,有痰时需要24h; 5%来苏儿无痰时5 min杀死结核分枝杆菌,有痰时需要1 h~2 h。

结核分枝杆菌对酸(3% HC1或6% H2SO4)或碱(4%NaOH)有抵抗力,15 min不受影响。可在分离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的黏稠物质。结核分枝杆菌对1:13000孔雀绿有抵抗力,加在培养基中可抑制杂菌生长。结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感,但长期用药容易出现耐药性。

10.5 结核分枝杆菌的变异性

[1]

结核分枝杆菌变异性包括:

a) 耐药性变异:结核分枝杆菌对抗结核药物较易产生耐药性,造成耐药菌株增多,给治疗造成困    难。

b) 毒力变异:将有毒的牛分枝杆菌培养于含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中,经230次移种传代,    历时13年而获得了减毒活菌株,即卡介苗,目前广泛用于人类结核病的预防。

10.6 结核分枝杆菌的致病性

[1]

结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症,菌体成分代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关。

10.6.1 荚膜

荚膜的主要成分为多糖,部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用有:①荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体3 (CR3)结合,有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的黏附与入侵;②荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的大分子物质,供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养;③荚膜能防止宿主的有害物质进入结核分枝杆菌,甚至如小分子NaOH也不易进入。故结核标本用4% NaOH消化时,一般细菌很快杀死,但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体溶酶体的融合。

10.6.2 脂质

据实验研究,细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关,特别是糖脂更为重要。①索状因子:是分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列。此因子与结核分枝杆菌毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜,影响细胞呼吸,抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从细菌中提出,则细菌丧失毒力。②磷脂:能促使单核细胞增生,并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮细胞,从而形成结核结节。⑧硫酸脑苷脂(sulfatide):可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合,使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。④蜡质D:是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物,可从有毒株或卡介苗中用甲醇提出,具有佐剂作用,可激发机体产生迟发型超敏反应

10.6.3 蛋白质

抗原性,和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应,引起组织坏死和全身中毒症状,并在形成结核结节中发挥一定作用。

10.7 结核分枝杆菌的免疫反应

[1]

结核分枝杆菌是胞内感染菌,其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用,先与感染细胞反应,导致细胞崩溃,释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体,但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用。

10.7.1 免疫反应

一直以来认为在天然免疫中巨噬细胞是结核感染的主要的靶细胞,也是机体抗结核感染的最早起作用和最具有代表性的细胞群。但随着研究的深入,发现在结核感染的发展中有重要作用的其他细胞群,如中性粒细胞,是最早被征集到炎症部位,通过氧依赖的杀菌物质和胞外捕获机制来杀病原微生物。而且有研究者在感染实验动物前,将中性粒细胞去除,结果分支杆菌生长增加;反之,实验前用刺激中性粒细胞增殖的试剂,则分枝杆菌生长率降低。以及后来在中性粒细胞中发现了防御素。然而,中性粒细胞不只是有这种对机体的保护作用,还有些报道显示由于不同宿主对结核杆菌的敏感性的不同,中性粒细胞的病理损伤作用会超过其保护作用。细胞免疫反应针对结核杆菌,如同其他胞内感染菌一样,细胞介导的免疫反应比抗体介导的免疫反应更重要。于是通常会认为结核杆菌存在胞内不能与抗体结合,因此体液免疫反应对结核感染的机体没有保护作用。但是事实并非如此,抗体对于胞内菌感染的作用越来越得到研究者们的关注,以期得到有关结核免疫机制的更深入理解。在抗结核的细胞免疫反应中,主要参与的细胞是CD4+和CD8+T细胞。巨噬细胞中结核杆菌通过MHC Ⅱ类分子抗原提呈给CD4+T细胞,被早期细胞因子如IL-12、IL-18等诱导向Thl型细胞分化。这种CD4+T细胞能够产生大量的IFN-r等细胞因子,激活巨噬细胞,加速吞噬和杀灭结核杆菌。另外有研究说明CD4+T细胞还参与被感染的细胞的凋亡。抗原特异的溶细胞性CD4+T细胞杀灭吞噬了结核杆菌的巨噬细胞,其中对细胞的溶解会导致细菌的扩散,但是释放出的细菌又会被机体中的其他巨噬细胞吞噬,这样形成的一个恶性循环;只有调节巨噬细胞和溶细胞性T细胞活化之间平衡才能利于感染的控制。总的来说,CD4+T细胞在机体抗结核感染起着重要作用,当例如HIV感染的病人,缺乏CD4+T细胞时,结核感染便不能控制。对于CD8+T细胞对结核感染的控制作用主要是产生颗粒溶素(granulysin)和穿孔素来直接杀灭结核杆菌;还有r/6 T细胞,在天然免疫和适应性免疫起连接作用,其作用不仅仅是产生细胞因子和细胞毒性作用,还可以维持宿主细胞的完整性和内环境稳态。另外还有些调节性T细胞和单核细胞都能产生免疫抑制性的细胞因子TGF-β,可以被manLAM刺激分泌增加,下调调节炎症反应,利于结核杆菌的生存。

10.7.2 免疫与超敏反应

结核分枝杆菌所致免疫应答的特点,是机体对结核分枝杆菌产生特异性免疫的同时,也产生了迟发型超敏反应。  随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时,也可以看到有迟发型超敏反应的产生,二者均为T细胞介导的结果。从郭霍现象(Koch phenomenon)可以看到,将结核分枝杆菌初次注入健康豚鼠皮下,10 d~14 d后局部溃烂不愈,附近淋巴结肿大,细菌扩散至全身,表现为原发感染的特点。若以结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染,则于1 d~2 d内局部迅速产生溃烂,易愈合。附近淋巴结不肿大,细菌亦很少扩散,表现为原发后感染的特点。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散,表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快,说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。

10.7.3 免疫学检测

1976年Bassau等首次用结核杆菌培养滤液,即PPD结核菌素纯蛋白衍生物)作抗原,以ELISA法检测89例肺结核患者及48例正常人血清中的结核抗体敏感性为57%,特异性为98%。由于ELISA法简便易行快速,且无需精密仪器,在结核病血清学诊断方面应用最多应用最广。据报告ELISA法检测结核抗体的敏感性为62.0%~94.7%,但结核分枝杆菌L型感染者OT或PPD实验常呈阴性。目前可以采用免疫荧光法和胶乳凝集试验检验,两者在抗体稀释度很高时,仍呈阳性反应,这与非结核分枝杆菌L型或其他细菌 L型的表现明显不同。

10.8 结核分枝杆菌的耐药机制

[1]

目前对于结核杆菌耐药机制的研究很多,但主要有以下3种观点:细胞壁结构与组成发生变化,使细胞壁通透性改变,药物通透性降低,产生降解或灭活酶类,改变了药物作用靶位;结核杆菌中存在活跃的药物外排泵系统,外排泵将菌体内药物泵出,使得胞内药物浓度不能有效抑制或杀死结核杆菌,从而产生耐药性;结核杆菌基因组上编码药物靶标的基因或药物活性有关的酶基因突变使药物失效从而产生耐药性,这是结核杆菌产生耐药性的主要分子机制。

11 发病机制

1891年koch对健康豚鼠皮下注入结核菌,在2~3周后,局部出现红肿、溃疡,局部淋巴结肿大,病变随即发生坏死和血行播散,大部豚鼠终因周身血行播散而死亡。但经过这一感染后未死亡的豚鼠,再次注入等量结核菌则于2~3天后局部出现剧烈的反应,注射处出现红肿、硬结,迅速形成溃疡,但不久溃疡即结痂,且病变局限,局部淋巴结不肿大。再感染后剧烈的局部病灶反应,表示机体的变态反应,而病灶趋于局限不出现播散,当属获得免疫力的证据。这种初染和再感染不同反应的所谓koch现象,一直被用来解释人的原发性结核和继发性结核的不同的发病机制。

11.1 免疫

人体对结核菌的免疫以细胞免疫为主。结核菌的细胞免疫主要依赖致敏的淋巴细胞(T细胞)与特异性抗原结合后释放出的细胞活性物质。如趋化因子吸引一般淋巴细胞聚集在抗原部位;巨噬细胞激活因子可加强吞噬和销毁结核菌作用,转移因子使吸引来的淋巴细胞转化为致敏淋巴细胞等。这种特异性免疫有:①控制结核菌的繁殖;②增加机体破坏结核菌的能力,使细菌减少;③控制结核菌在体内的播散等三种作用。

11.2 变态反应

结核菌致敏的机体,在局部注射结核抗原后24~72h,局部出现红肿、硬结,组织学上显示大量淋巴细胞浸润,为机体对结核抗原所表现的Ⅳ型迟发型变态反应。变态反应产生肿块有将结核菌限制在局部的作用。同免疫力相平行和一致。但另一方面,变态反应特别是当其反应过强时会直接或间接引起显著组织损伤,成为结核病免疫发病机制的重要一环。

基本病变的组织形态 结核病的基本病变是一种炎症反应,可同时发生充血、渗出、坏死和增生等组织学改变,主要有以下两种。

(1)渗出性病变:由于病理组织中菌量较多及特异性致敏T细胞活力较强所致。病灶组织充血、水肿,继而有纤维蛋白渗出和炎性细胞浸润。病灶内含多量结核杆菌,病变的发展将取决于机体的免疫状态。

(2)增殖性病变:当组织内菌量少而致敏T细胞数量多时,则形成结节。病灶的主要成分为上皮样细胞和郎汉氏巨细胞,周围环绕着淋巴细胞、中性粒细胞,构成结核感染的特征性病变-结核结节。增殖病变表示机体免疫占优势,感染受遏制。

11.3 结核病的病理演变

11.3.1 (1)干酪样坏死

干酪样变是结核病特征性表现之一,由渗出性病变发展而来。组织凝固性坏死,色黄,具有乳酪样半固体或固体密度。主要含有凝固的蛋白质和分解脂肪。干酪坏死病变可多年不吸收亦不液化,其内在菌或巨噬细胞内的结核菌,可转化成静止菌。

11.3.2 (2)液化和空洞形成

干酪组织的液化可因局部结核抗原浓度的突然上升,或由淋巴趋化因子吸引中性粒细胞及大单核细胞进入局部起作用而造成。干酪样坏死液化形成空洞,其内在菌量多,可沿支气管播散,患者以飞沫性活菌污染环境,成为结核病的传染源。

11.4 病灶的愈合

结核病灶在人体细胞免疫作用及抗菌药物的影响下逐渐愈合,其方式有:渗出性病变的渗出物的吸收、消散;吸收消散的过程中可伴有纤维组织增生,最后形成特异性索条状或星状瘢痕;局限性干酪病灶失水干燥,钙质沉着,转变为钙化灶。

11.5 病灶的扩散

由于各种原因致机体抵抗力降低或治疗不及时,结核菌可依脏器解剖特点,发生各种不同的扩散,如形成菌血症全身性播散,甚至粟粒性结核,结核性脑膜炎等。

12 结核病病理学特征

病理学改变表现为上皮细胞样肉芽肿性炎,光学显微镜下可见大小不等和数量不同的坏死性和非坏死性的肉芽肿。肉芽肿是由上皮样细胞结节融合而成。典型的结核病变由融合的上皮样细胞结节组成,中心为干酪样坏死,周边可见郎罕多核巨细胞,外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织。证明结核性病变,需要在病变区找到病原菌。组织病理学通常可采用抗酸染色方法。切片染色后显微镜下常常可以在坏死区中心或坏死区与上皮样肉芽肿交界处查见红染的两端钝圆并稍弯曲的短棒状杆菌;用金胺罗达明荧光染色,在荧光显微镜下也可查见杆菌。利用多聚酶链反应(PCR)技术能对石蜡包埋组织中结核杆菌DNA进行检测并与其他抗酸杆菌相鉴别。对一些陈旧性结核病变,仅有凝固性坏死和纤维化病变,在抗酸染色未找到结核杆菌情况下,应用PCR对结核杆菌DNA检测,敏感性和特异性高,对于确定诊断有较好帮助。[1]

13 肺结核的临床表现

13.1 症状和体征

13.1.1 全身中毒症状

发热:是肺结核病变活动的标志之一,初起时热度低,多表现为午后低热或活动后体温升高,病灶急剧进展或扩散时,发热显著,呈稽留热或弛张热。

盗汗:常在夜间熟睡或醒时全身出汗,在病情进展或身体疲劳虚弱时明显。

③全身不适、倦怠、乏力、食欲减退、消瘦心悸、妇女月经不调等轻度毒性和自主神经功能紊乱的症状。

13.1.2 呼吸系统症状

①咳嗽、咳痰。早期仅干咳和少量黏液痰,病变扩大,有空洞形成时,痰呈脓性且量多。若并发支气管结核,则咳嗽加剧。

②咯血:1/3~1/2患者有咯血,量不等。痰中带血丝,多为病灶内毛细血管壁通透性增高引起,大咯血多为血管损伤所致,大咯血后持续发热,常提示病灶播散。

胸痛:由病灶的神经反射而引起的胸痛,部位不固定,时隐时现,不受呼吸影响,多呈钝痛。当病变波及胸膜时呈针刺样痛,随呼吸、咳嗽加重。

④晚期可出现呼吸困难

13.1.3 变态反应性症状

结节性红斑较多见于女性和儿童,常在小腿前侧,多发。分散或融合成片的红色小结节亦可见于大腿和前臂伸侧。约在3周内消散。长期低热者,常有踝及膝关节红肿和关节痛,局部有皮下血管周围炎和免疫复合物的沉着。滤泡性眼结膜炎较多见于初染的1岁幼儿,典型者在眼结膜的血管边缘,有散在黄白色小泡

13.1.4 体征

早期病变范围较小或因病变部位深可无明显体征。病灶范围较大及病灶活动期患者常有:①颜面苍白、面颊潮红;②患侧呼吸运动受限、轻度浊音、咳嗽后闻及中、小湿性啰音,呼吸音粗糙及管状呼吸音。③当肺部病变广泛纤维化或胸膜增厚,粘连时,可见气管偏向患侧、胸壁凹陷、肋间隙变窄、叩诊浊音,健侧可出现代偿性肺气肿体征。

13.2 临床类型

13.2.1 原发综合征

初染结核灶由肺泡小病灶以及肺门和纵隔淋巴结炎构成,症状轻微、短暂、有微热、咳嗽、食欲缺乏、体重减轻、倦怠等,数周后好转。X线胸片可见呈云雾状浸润,边缘模糊的原发灶及肺门淋巴结肿大。在原发灶和肿大淋巴结间,有相连增粗的引流淋巴管,因而形成哑玲状双极现象。原发综合征恶化时,可引起肺部原发病灶的进展、结核性支气管肺炎等,偶有液化形成空洞和病灶的支气管播散。当乳幼儿的肿大淋巴结压迫支气管形成不完全阻塞时,可出现阻塞性肺炎结核性淋巴结炎可直接或通过淋巴管蔓延到附近的纵隔淋巴结。干酪样淋巴结破溃到支气管造成支气管结核。淋巴结结核破溃到血管,细菌进入血液循环,造成程度不等的血行播散。

13.2.2 血行播散型肺结核

①急性粟粒型肺结核:粟粒型结核可在初染后短期发生,亦可在感染数年至数十年后,因潜伏菌恢复活力而发病。细菌可从肺部原发病灶或从身体某个器官进入血行而造成粟粒型结核。一般起病急剧,有寒战高热头痛精神不振、盗汗等。但也有发病迟缓者。常有体重下降、软弱无力、胃肠功能紊乱等。由于肺部广泛损害,可引起气急和发绀。胸片显示弥漫性,分布均匀的典型粟粒结节。

②亚急性、慢性血行播散型肺结核:若结核菌少量而间歇分批入侵血液循环,其临床表现只有低热、淋巴结肿大、胸腔腹腔积液、肝脾大以及脊髓痨性贫血等。老年结核病复发者也可有骨骼、肾、皮下组织或皮肤的破坏性病变。

13.2.3 浸润型肺结核

浸润型肺结核多见于曾受过结核菌感染的成人,一般认为与原发结核病有密切关系。它可在机体抵抗力下降时,结核杆菌侵入肺内或旧病灶的结核杆菌再度繁殖所致,其病变多以肺尖或肺尖下部的浸润开始,常见的病灶是程度不等的炎症浸润和纤维结节的混合性病灶。病变有时自行愈合,病人毫无症状,但若干酪灶潜伏菌的活力增强,干酪物液化形成空洞,则可引起支气管扩散,如病变发现早,经适当治疗,则多能在6个月内吸收好转,而呈纤维化、钙化、即使出现空洞,若洞小、壁薄,也可经治疗而闭合

13.2.4 慢性纤维空洞型肺结核

慢性纤维空洞型肺结核是浸润型肺结核病变发展的结果。往往是由于发现不及时,治疗不当,细菌耐药等所致。病程长,较难彻底治愈,有条件者可作肺切除术。病变包括有厚壁空洞、薄壁空洞、渗出性病灶、坏死性病灶、纤维化或钙化病灶。常并有肺气肿和胸膜增厚。患者有慢性咳嗽、咳痰、胸闷、心悸等症状。大量咯血后常出现支气管扩散灶而加重病情。病程长,久病后发生大量肺组织的破坏和纤维组织增生,肺乃变硬,称为肺硬化。进而可导致肺循环阻力增加,形成肺心病

14 肺结核的并发症

14.1 气胸

粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸

14.2 支气管内膜狭窄

支气管内膜狭窄由支气管内膜病变引起。

14.3 支气管扩张

支气管扩张常位于上肺叶,称干性支扩。可致致死性大咯血。

14.4 脓胸

脓胸是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果,常发生在气胸之后,伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。

14.5 肺曲菌病

在结核空洞中常见。咯血为本病的主要死亡原因。

14.6 慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病是由重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。

15 肺结核的诊断

15.1 诊断依据

[1]

15.1.1 流行病学史

有肺结核患者接触史。

15.1.2 临床表现

15.1.2.1 症状

咳嗽、咳痰≥2周,或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。

肺结核多数起病缓慢,部分患者可无明显症状,仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展,可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等,部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状,如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等,女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤,有中、高度发热,部分伴有不同程度的呼吸困难。

病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。

病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽,持续时间较长,支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者,可出现喘鸣或呼吸困难。

少数患者可伴有结核性超敏感症候群,包括:结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。

儿童肺结核还可表现发育迟缓,儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管,或发生淋巴结一支气管瘘,常出现喘息症状。

当合并有肺外结核病时,可出现相应累及脏器的症状。

15.1.2.2 体征

早期肺部体征不明显,当病变累及范围较大时,局部叩诊呈浊音,听诊可闻及管状呼吸音,合并感染或合并支气管扩张时,可闻及湿性哕音。

病变累及气管、支气管,引起局部狭窄时,听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音,当引起肺不张时,可表现气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。

病变累及胸膜时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸腔积液的增加,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后,可出现胸膜增厚、粘连,气管向患侧移位,患侧胸廓可塌陷,肋间隙变窄、呼吸运动受限,叩诊为浊音,听诊呼吸音减弱。

原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大,血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节,儿童患者可伴皮肤粟粒疹

15.1.3 胸部影像学检查

15.1.3.1 原发性肺结核

原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大,或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺

结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。

15.1.3.2 血行播散性肺结核

急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影;亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶,多分布于两肺的上中部,大小不一,密度不等,可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影,婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显,边缘模糊,易于融合。

15.1.3.3 继发性肺结核

继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影,或表现为结核瘤或孤立空洞;重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等;反复迁延进展者可出现肺损毁,损毁肺组织体积缩小,其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张,或伴有多发钙化等,邻近肺门和纵隔结构牵拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘连,其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。

15.1.3.4 气管、支气管结核

气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞,狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。

15.1.3.5 结核性胸膜炎

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应,通常无明显的影像表现;渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液,且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液,或存在于胸腔任何部位的局限积液,吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连,也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

15.1.4 实验室检查

15.1.4.1 细菌学检查

检查方法见附录B。检查结果如下:

a) 涂片显微镜检查阳性;

b) 分枝杆菌培养阳性,菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群

15.1.4.2 分子生物学检查

结核分枝杆菌核酸检测阳性。

15.1.4.3 结核病病理学检查

结核病组织病理改变见附录C。

15.1.4.4 免疫学检查

1. 结核菌素皮肤试验,中度阳性或强阳性(见附录D)。

2. γ-干扰素释放试验阳性。

3. 结核分枝杆菌抗体阳性。3.5 支气管镜检查

支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变,也可以抽吸分泌物、刷检及活检

15.2 诊断原则

[1]

肺结核的诊断是以病原学(包括细菌学、分子生物学)检查为主,结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等,进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。

儿童肺结核的诊断,除痰液病原学检查外,还要重视胃液病原学检查。

15.3 诊断标准

参见WS 288—2017 肺结核诊断

15.4 结核病分类

15.4.1 结核分枝杆菌潜伏感染者

机体内感染了结核分枝杆菌,但没有发生临床结核病,没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。

15.4.2 活动性结核病

15.4.2.1 概述

具有结核病相关的临床症状和体征,结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。活动性结核按照病变部位、病原学检查结果、耐药状况、治疗史分类

15.4.2.2 按病变部位

1. 肺结核:指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。分为以下5种类型:

a) 原发性肺结核:包括原发综合征和胸内淋巴结结核(儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结    核);

b) 血行播散性肺结核:包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核;

c) 继发性肺结核:包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等;

d) 气管、支气管结核:包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病;

e) 结核性胸膜炎:包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸

2. 肺外结核:指结核病变发生在肺以外的器官和部位。如淋巴结(除外胸内淋巴结)、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器官及部位命名。

15.4.2.3 按病原学检查结果

检查结果如下:

a) 涂片阳性肺结核:涂片抗酸染色阳性;

b) 涂片阴性肺结核:涂片抗酸染色阴性;

c) 培养阳性肺结核:分枝杆菌培养阳性;

d) 培养阴性肺结核:分枝杆菌培养阴性;

e) 分子生物学阳性肺结核:结核分枝杆菌核酸检测阳性;

f) 未痰检肺结核:患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查。

肺外结核的病原学分类参照执行。

15.4.2.4 按耐药状况

1. 非耐药结核病。结核患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药;

2. 耐药结核病。结核患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型:

a) 单耐药结核病:指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物耐药;

b) 多耐药结核病:结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药物耐药,但不包括对异烟肼、利福平    同时耐药;

c) 耐多药结核病(MDR-TB):结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药;

d) 广泛耐药结核病(XDR-TB):结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外,还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药,以及三种注射药物(如:卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等)中的至少一种耐药;

e) 利福平耐药结核病:结核分枝杆菌对利福平耐药,无论对其他抗结核药物是否耐药。3.2.5 按治疗史

1. 初治结核病。初治患者指符合下列情况之一:

a) 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者;

b) 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者;

c) 不规则化疗未满1个月的患者。

2. 复治结核病。复治患者指符合下列情况之一:

a) 因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1个月的患者;

b) 初治失败和复发患者。

15.4.3 非活动性结核病

15.4.3.1 非活动性肺结核病

无活动性结核相关临床症状和体征,细菌学检查阴性,影像学检查符合以下一项或多项表现,并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核:

a) 钙化病灶(孤立性或多发性);

b) 索条状病灶(边缘清晰);

c) 硬结性病灶;

d) 净化空洞;

e) 胸膜增厚、粘连或伴钙化。

15.4.3.2 非活动性肺外结核病

非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行。

16 实验室检查

16.1 痰结核杆菌检查

痰液中找到结核杆菌是诊断肺结核的最可靠的依据,通常可用直接涂片法,特别是厚涂片法作初步检查。有条件可做荧光染色法检查。无咳痰时,可抽空腹胃液检查结核菌。培养法精确可靠,必要时可做动物接种。

16.2 血清学检查

近年来已开展酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测结核抗体,用PCR法检测分枝杆菌。

16.3 结核菌素试验

现在通用的结核菌素有二类,一是旧结核菌素(OT),由结核菌培养滤液制成,含有杂质。1952年世界卫生组织将旧结核菌素标准化,规定10万U/ml结核菌素,相当于1000mg。另一类是结核菌纯蛋白衍化物(PPD),系从旧结核菌素滤液中提取结核蛋白精制而成,国际上常用世界卫生组织委托丹麦血清研究所制造者,定名为PPD-RT23。

16.3.1 结核菌素皮肤试验方法

在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5 IU PPD,以局部出现7 mm~8 mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜。[1]

16.3.2 查验反应

[1]

72 h(48 h~96 h)检查反应。以皮肤硬结为准。

阴性(一):硬结平均直径<5 mm或无反应者为阴性。

阳性反应(+):硬结平均直径≥5 mm者为阳性。硬结平均直径≥5 mm,<10 mm为一般阳性;硬结平均直径≥10 mm,<15 mm为中度阳性;硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。

16.3.3 结核菌素皮肤试验的假阴性反应

结核菌素皮肤试验假阴性反应如下[1]

a) 变态反应前期:从结核分枝杆菌感染到产生反应约需一个多月,在反应前期,结核菌素试验无    反应;

b) 免疫系统干扰:急性传染病,如百日咳麻疹白喉等,可使原有反应暂时受到抑制,呈阴    性反应;

c) 免疫功能低下:重症结核病、肿瘤结节病、艾滋病等结素反应可降低或无反应,但随着病情    好转,结核菌素试验可又呈阳性反应;

d) 结核菌素试剂失效或试验方法错误,也可出现结核菌素试验阴性。

16.3.4 结核感染判断标准

判读结核感染标准如下[1]

a) 一般情况下,在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时,PPD反应硬结≥5 mm应视为已受结核    菌感染;

b) 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区,以PPD反应≥10 mm为结核感染标准;

c) 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌流行地区,对HIV阳性、接受免疫抑制剂>1个月,PPD反应≥5 mm为结核感染;

d) 与涂片阳性肺结核有密切接触5岁以下儿童,PPD反应≥5 mm为结核感染;

e) PPD反应≥15 mm及以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。

17 辅助检查

17.1 影像学检查

影像学检查对肺结核的早期诊断,病灶的定性、定位、定范围及其发展情况与治疗效果均具有重要作用。X线病变大致有:斑点结节状、密度较高、边缘清楚的纤维包围的干酪灶,云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎症渗出病灶;以及具有环形边界透亮区的空洞形成。除透视、拍片外,必要时可行电子计算机体层扫描(CT)、磁共振扫描(MRI)等检查。

17.2 纤维支气管镜检查

纤维支气管镜检查可发现支气管腔内结核病灶,亦可取分泌物供检查。

17.3 穿刺物涂片检查

穿刺物涂片检查是利用细针穿刺,吸取病变部位的少量体液及细胞标本,通过对穿刺物涂片行萋一尼(Ziehl-Neelsen)氏抗酸染色法染色、镜检查找抗酸阳性杆菌,方法简便易行,结果较为可靠,广泛应用于临床。

17.4 活组织检查

淋巴结病理检查有助于疑难病例的诊断。

结核分枝杆菌引起慢性感染属于特殊性炎症,可引起细胞免疫反应和IV型变态反应,具备一般炎症的渗出、坏死和增生3种基本变化,亦有其特殊性,详见如下[1]

a) 渗出性病变:主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病变早期局部有中性粒细胞浸润,但很快    被巨噬细胞所取代,在渗出液和巨噬细胞中可查见结核杆菌。[1]

b) 增生性病变:形成具有诊断价值的结核结节,由上皮样细胞、郎罕多核巨细胞以及外周聚集的    淋巴细胞和少量增生的纤维母细胞构成,典型者结节中央有干酪样坏死。[1]

c) 变质性病变:上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死,结核坏死灶由于含脂    质较多呈淡黄色、均质细腻,质地较实,状似奶酪,故称干酪样坏死。干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义。显微镜下为红染无结构的颗粒状物,干酪样坏死物中常见少数结核杆菌。渗出、坏死和增生3种变化往往同时存在而以某一种改变为主,而且可以互相转化。[1]

典型结核(结核结节)的病理诊断较容易,而不具备典型结核病理变化的病例则常需借助抗酸染色找到结核杆菌从而明确诊断。多数结核病灶特别是干酪样坏死组织中及其周围组织内可查到结核杆菌。还可采用现代分子生物学检测手段,如聚合酶链反应(PCR法)、原位杂交和基因测序等作辅助诊断。尽管如此,仍有少数病例可能因组织取材以及处理不当等因素不能明确诊断,还需参考临床表现、结核菌素试验、影像学及诊断性治疗等才能明确诊断。[1]

18 肺结核的诊断

肺结核其症状、体征及理化检查常因结核的类型不同而异,一般诊断要点为:①有与结核病患者的接触史。②轻病者初期可以无症状。活动期患者一般有疲倦,消瘦,午后微热,面颊潮红,食欲不振,夜间盗汗;女性患者可有月经不调或闭经。呼吸道症状,则常有咳嗽,咯痰,咯血,患侧胸痛等。③病灶范围小者,往往缺乏阳性体征,有时右胸上部听到湿哕音,或呼吸音减弱,病灶范围较大或空洞形成与支气管相通者,则可有肺实变及空洞性的病理体征。④痰液检查对本病确诊意义很大。⑤放射线检查,对本病的诊断及确定患病部位,性质,病灶大小等,均有一定价值[2]

1.有肺结核密切接触史,或容易诱发或并发肺结核的病史,过去曾患过结核性胸膜炎、颈淋巴结核肛瘘者。

2.具有肺结核的早期症状、如咳嗽、痰内带血、长期低热、消瘦、食欲缺乏、乏力、盗汗等。

3.在锁骨上、下或肩胛区的固定部位听到湿性啰音,尤其在咳嗽末紧接着吸气听到者,对肺结核的早期诊断有意义。

4.痰中发现结核杆菌,血沉加快,PCR法查分枝杆菌阳性等。

5.影像学检查病灶呈边缘模糊不规则云雾状阴影或有空洞、新的扩散病灶,对活动进展期的肺结核诊断有帮助。

19 鉴别诊断

肺结核与呼吸系统许多疾病的临床表现和X线检查有相似之处。鉴别诊断要依靠病史,体征,必要的化验检查和X线检查全面分析。肺结核须与下列疾病鉴别:

19.1 慢性支气管炎

慢性支气管炎常有慢性咳嗽、咳痰、反复发作,但无明显全身症状,肺底可有湿啰音。X线可见纹理增粗和肺气肿征象。

19.2 大叶性肺炎

大叶性肺炎起病急剧,高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、白细胞增高,分类以中性粒细胞为主,X线见病变密度一致,吸收亦远较结核快。

19.3 支原体肺炎和病毒性肺炎

支原体肺炎病毒性肺炎在X片常需和浸润型肺结核鉴别,但吸收较结核快,病灶多在2~3周内完全吸收,发热和呼吸道症状持续时间也较结核为短,病后1~2周时血清冷凝集试验阳性反应以及特异性补体结合试验阳性有助诊断。

19.4 支气管扩张

支气管扩张患者往往从幼年发病,慢性咳嗽,咳大量脓痰、咯血等。X线检查无实质性病变,可见下叶肺纹理增粗,有时伴有支气管周围炎症或所谓“卷发影”。支气管碘油造影和痰液检查可确诊。

19.5 肺癌

周围性肺癌和结核球的鉴别是:结核球边缘多整齐,周围常有播散的病灶,病灶本身常有钙化,断层可见小透明区,肿块常在4cm以下,病变多静止。而肺癌的边缘常呈毛刺状,密度较匀,周围缺少播散灶,一般病变无钙化,在观察中常有不断增大。

19.6 肺脓肿

肺脓肿的特点为咳大量带臭味的脓性痰。常为一个脓腔,脓腔周围肺的炎症较显著,无纤维化或其他增生性病灶,病程稍长可发生杵状指。肺结核空洞的痰量不多,不呈脓性,病变多呈多发性小空洞或空洞外形不规则。痰结核菌阳性。

19.7 影像呈浸润表现的肺结核鉴别

影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。细菌性肺炎常有受凉史,多伴血白细胞升高,抗感染治疗病灶吸收较快;肺真菌病常有长期应用抗生素、免疫抑制剂或患有免疫疾病史,痰真菌培养阳性,血G试验及GM试验阳性,抗炎、抗结核治疗无效,抗真菌治疗有效;肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史,食污染食物及饮生水史,痰内或胸水查到虫卵,血清特异性抗体检查有助于诊断。[1]

19.8 肺结核球鉴别

肺结核球与周围性肺癌、炎性假瘤肺错构瘤肺隔离症等相鉴别。周围性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶,病灶多有分叶、毛刺,多无卫星病灶,患者痰中可找到瘤细胞,经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊;炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变,患者以前曾有慢性肺部感染史,抗炎治疗病灶逐渐缩小;肺错构瘤常为孤立病灶,呈爆米花样阴影;肺隔离症以20岁年轻人较多,不伴肺内感染时可长期无症状,病变好发于肺下叶后基底段,以左下肺多见,密度均匀、边缘清楚,很少钙化,血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供,可确诊。[1]

19.9 血行播散性肺结核鉴别

血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。肺泡细胞癌患者多无结核中毒症状,胸闷、气短症状明显,可以有较多泡沫样痰液,病灶多发生于双肺中下肺野,分布不均匀,痰中检查可查到癌细胞,经皮肺活检、经支气管镜肺活检常能确诊;肺含铁血黄素沉着症患者常有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状,有过敏、二尖瓣狭窄肺出血-肾炎综合征等病史,阴影中下肺野分布较多,患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断,确诊通常依靠经皮肺组织活检或经支气管镜肺活检病理检查;弥漫性肺间质病患者病史较长,进行性呼吸困难,部分患者有粉尘接触史,阴影以中下肺野、内中带较多,患者未并发感染时,多无发热,低氧血症明显,确诊通常需肺活检病理检查。[1]

19.10 支气管淋巴结结核鉴别

支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。肺癌患者年龄多在40岁以上,患者早期可有刺激性干咳、血痰,多无结核中毒症状;淋巴瘤为淋巴系统恶性肿瘤,可表现单侧或双侧肺门淋巴结肿大,患者多伴血色素降低、浅表部位淋巴结肿大;结节病是原因不明的全身性肉芽肿疾病,影像学表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大,结核菌素试验多为阴性,Kveim试验阳性,血管紧张素转化酶升高,肾上腺皮质激素治疗有效,以上疾病确诊通常需支气管镜检查或超声内镜检查并病理检查。[1]

19.11 肺结核空洞鉴别

肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。肺癌性空洞洞壁多不规则,空洞内可见结节状突起,空洞周围无卫星灶,空洞增大速度较快;肺囊肿为肺组织先天性异常,多发生在肺上野,并发感染时,空腔内可见液平,周围无卫星灶,未并发感染时可多年无症状,病灶多年无变化;囊性支气管扩张多发生在双肺中下肺野,患者常有咳大量脓痰、咯血病史,薄层CT扫描或碘油支气管造影可助诊断。[1]

19.12 结核性胸膜炎鉴别

[1]

结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。胸腔积液诊断的一项必要工作是鉴别是渗出液(来自侵及胸膜的疾病或导致血管通透性增加和或胸腔淋巴回流减少的疾病)还是漏出液(起因与正常胸膜系统胸内流体静力压和胶体渗透压的紊乱),其鉴别目前仍采用Light标准检测胸液(PF)、血清乳酸脱氢酶(LDH)和总蛋白。如果符合下列一项或多项标准,胸液可能是渗出性的:

a) PF的蛋白/血清蛋白比值>0.5;

b) PF的LDH/血清LDH比值>0.6;

c) PF的LDH> 2/3正常血清LDH上限。

胸腔积液脂质和胆固醇测量一般用于怀疑乳糜胸或假性乳糜胸的诊断。当胸腔积液总甘油三酯TG)>110 mg/dL,胸腔积液TG/血清TG>1,胸腔积液胆固醇/血清胆固醇<1时,可诊断乳糜胸。胸腔积液TG<50 mg/dL可排除乳糜胸的诊断。心源性胸腔积液、肝性胸腔积液和肾性胸腔积液,临床上积液多为双侧,有原发病病史,无结核中毒症状,胸水密度1.016,蛋白含量<30 g/L,通常为漏出液,原发病好转后胸水很快吸收。肿瘤胸膜转移胸膜间皮瘤,患者常有剧痛,胸水多为血性,胸水瘤细胞及胸膜活检特别是胸腔镜下直视活检病理检查可助诊断。肺炎旁胸腔积液患者有感染史,抗感染治疗后胸水很快吸收。

19.13 肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别

非结核分枝杆菌肺病临床表现酷似肺结核病。多继发于支气管扩张、矽肺和肺结核病等慢性肺病,也是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或获得性免疫缺陷综合征AIDS)的常见并发症。常见临床症状有咳嗽、咳痰、咯血、发热等。胸片可表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞,纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶的尖段和前段。但亦约有20%~50%的病人无明显症状。痰抗酸染色涂片检查阳性,无法区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌,只有通过分枝杆菌培养菌型鉴别方可鉴别。其病理组织学基本改变类似于结核病,但非结核分枝杆菌肺病的组织学上改变以类上皮细胞肉芽肿改变多见,无明显干酪样坏死。胶原纤维增生且多呈现玻璃样变,这是与结核病的组织学改变区别的主要特点。目前尚无特效治疗非结核分枝杆菌肺病的化学药物和标准的化疗方案,且多数非结核分枝杆菌对抗结核药物耐药,故主张抗结核药物与其他抗生素联合使用,方案中药物以3种~5种为宜,一般情况下,非结核分枝杆菌肺病在抗酸杆菌阴转后仍需继续治疗18个月~24个月,至少12个月,与肺结核化疗方案明显不同。[1]

20 肺结核的治疗

20.1 针灸治疗

针灸治疗:以肺俞百劳大椎孔最足三里膏肓太渊等穴为主,针用补法平补平泻手法。对咯血者,配孔最、尺泽;胸痛者,配俞府云门内关章门支沟列缺,其中列缺穴向拇指方向斜刺;食欲不振,配中脘,足三里;盗汗,配合谷复溜、百劳、阴郄;咳嗽配天突、尺泽、大杼、列缺;失眠神门三阴交遗精配三阴交、气海肾俞等穴。另外,治疗本病须结合抗结核药物治疗,同时患者要注意营养和休息[2]

20.2 支持疗法

适当休息,凡有高热、大咯血、自发性气胸及心肺代偿功能不全的患者,应卧床休息,待病情改善后,应适当活动;一般患者在治疗中不必停工休息,只需加强休息,减轻体力活动,注意营养。

20.3 对症疗法

止咳祛痰治疗,加强营养。

20.4 抗结核药物治疗

抗结核药物治疗即基础治疗或化疗。 以早治、联用、规律、适量、全程为原则。80年代初期我国提出7种主要抗结核药物:异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、氨硫脲。以后又研制出许多抗结核新药。

20.4.1 (1)化疗原则

早期、联用、适量、规律、全程。

20.4.2 (2)化疗方法

顿服疗法、间歇疗法、不住院治疗、短程疗法、超短程疗法、监督(督导)治疗(DOT或DOTS)

20.4.3 (3)常用药物

常用杀菌药中异烟肼、利福平为全杀菌药,链霉素、吡嗪酰胺为半杀菌药。常用抑菌药如对氨柳酸钠、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、氨硫脲(见表7-3-3)。常用新药如利福喷丁、丁胺卡那霉素、力排肺疾、氟氧沙星、环丙沙星等。复合药中如卫肺特与卫肺宁。

①异烟肼(INH):为抗结核首选药,对细胞内、外和代谢旺盛或近乎静止的结核菌均有杀灭作用。成人200~300mg/d,儿童10mg(/kg·d),1次顿服或分3次服。对结核性脑膜炎和急性粟粒性肺结核等急性血行播散性结核,可增加剂量静脉给药。间歇疗法剂量600~800mg/d。主要副作用眩晕,周围神经炎、肝功损害、皮疹、发热、精神失常。

②链霉素(SM):为最早发现的抗结核药,对中性或碱性环境中的结核菌有较强的杀菌作用。成人750mg/d,儿童15~20mg/(kg·d),一次肌内注射。鞘内给药,无论成人或儿童,按每次1mg/kg计算。副作用有眩晕,听力减退、口周麻木、过敏性皮疹等。孕妇应用后可引起胎儿潜在性链霉素中毒。

③利福平(RFP):对结核杆菌有强大的杀菌作用,但易产生耐药性,故不宜单独应用,成人450~600mg/d,儿童10~20mg/(kg·d),早餐前1h空腹顿服。间歇疗法600~900mg/d。主要副作用为肝毒性,可引起ALT增高、黄疸等;其他常见变态反应有“流感样”综合征、血小板减少性紫癜等。

利福定(RFD)  为利福平衍生物,作用相似或稍强于利福平,副作用小。剂量:成人0.15~0.2g/d,早晨1次空腹服

④吡嗪酰胺(PZA):吡嗪酰胺(PZA)在细胞内和酸性环境下,杀灭结核菌的作用显著增强,常用于短程化疗。成人1.5~2.0g/d,间歇疗法每次2~3g。儿童30~40mg/(kg·d)。主要毒性反应肝脏损害,用药期间应定期检查肝功能及血中尿酸浓度,本药可促进肾小管对尿酸的再吸收,引起高尿酸血症。偶见发热、皮疹及胃肠道反应。肝功能不良者及3岁以下小儿禁用。

⑤乙胺丁醇(EMB):对结核菌有抑菌作用。成人0.75~1.0g/d,或25mg/(kg·d),分1~2次服,2个月后改为15mg/kg,间歇疗法每次30mg/kg,儿童用量酌减。副作用有球后视神经炎,当大剂量应用时应每月检查眼底,还可见胃肠道反应及变态反应。对孕妇、儿童及肾功能减退者尽量避免使用。

⑥氨硫脲(TBI):成人最初20~50mg/d,以渐增至100mg。儿童2~4mg/(kg·d),分3次服用。常见副作用为胃肠道症状,肝、肾损害,骨髓抑制等。肝、肾疾病患者,糖尿病、贫血患者忌用。

⑦对氨水杨杨杨酸杨酸钠:成人8~12g/d,儿童300mg/(kg·d)分2~3次饭后服。最常见胃肠道反应,对肝损害亦不能忽视。为减少胃肠道反应可加服碳酸钠或氢氧化化铝。

⑧抗结核新药:利福霉素类衍生物:80年代后发现了利福霉素的衍生物138种,目前利福布汀、利福喷汀、长效利福霉素等已用于临床试验治疗。吡啶酮类或喹诺酮类或氟喹诺酮类药物如氧氟沙氟沙氟沙星、丙诺氟沙星司氟沙星培氟沙星乙胺沙星等对结核菌均有一定抗菌活性。新型大环内酯药物如δ-氧甲基红霉甲基红霉素罗红霉素、阿参红霉素等,β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂合剂阿莫西林/克拉维酸钾氨苄西林/克拉维酸钾替卡西林/克拉维酸钾等,氨基糖甙类阿米卡星等均对结核菌有不同程度的抗菌活性。

20.4.4 (4)标准化疗方案

应当遵守标准化疗方案的原则,即标准化疗方案应由三种杀菌药组成,其中两种必须是全杀菌药,全程必须用两种全杀菌药(HR),如HRZ/HR。我国应当执行卫生部审定《全国结核病防治工作手册》推荐的国家统一标准化疗方案。

国际防痨和肺病联合会(IUATLD)推荐的治疗方案见表1。

②卫生部审定推荐的国家统一方案:

A.初治涂阳及初治涂阴培阳病例:a.2HS(E)RZ/4HR;b.2S(E)HRZ/4H3R3;c.2HS(E)RZ/4HR(全程隔天用药);d.2HSP(E)/10HP(E)(用于R供应困难时)。

B.复治涂阳病例:a.初治不规律的复治涂阳病例:2HS(E)RZ/4HR(同初治涂阳方案中的A,疗程结束痰菌未转阴,继续延长2个月,仍未阴转,采用下述复治方案。b.初治规律失败病例:2HSR2E/6HRE(全程隔天用药)。c.慢性排菌者(慢性传染源):指用上述方案多次治疗痰菌仍阳性者,根据药敏试验,选用敏感药物与备用药物组成方案,疗程应延长以8~10个月为宜。

C.初治涂阴与涂阴培阴病例:其中粟粒性肺结核与有空洞病例,采用初治涂阳病例方案,其余初治涂阴与涂阴培阴病例采用下述方案:a.2HSRZ/2H2R2;b.2HRZ/2HR。

20.5 糖皮质激素疗法

适应证为急性血行播散性肺结核、结核性脑膜炎、多发性结核性浆液膜炎、结核性浆膜炎大量积液或中毒症状重者、肺结核顽固性咯血、结核病变态反应如Poncet关节炎与结核结节性红斑。用法必须在有效抗结核化疗的基础上,加用泼尼松口服,开始30~40mg/d,逐渐减量,疗程4~8周。

20.6 中西医结合治疗

抗结核药物加用中医辨证施治。祖国医学对结核病的认识由来已久,在治疗上也积累了丰富的经验。可根据不同病期表现辨证施治。

20.7 免疫疗法

结核病的免疫治疗是非特异性的,对那些免疫学检测指标不正常,确有细胞免疫功能低下,单纯合理化疗效果不佳者可考虑应用免疫治疗,如转移因子、左旋咪唑免疫核糖核酸等。耐药患者、难治病例、免疫功能低下患者,用抗结核药物加免疫增强剂,如白介素-2、胸腺肽、母牛分枝杆菌疫苗等。

20.8 局部治疗

抗结核药物雾化吸入激光治疗支气管结核与淋巴支气管瘘。

20.9 外科治疗

外科治疗只占肺结核治疗的一小部分,最主要的治疗是有特效的抗结核药。经过多年的实践,现在结核的治疗已有成熟的经验,有规范化的治疗方法。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。

1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上,提出切合目前临床实际肺结核手术适应证。

空洞性肺结核手术适应证:①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月),空洞无明显变化或增大,痰菌阳性者,尤其是结核菌耐药的病例;②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等,药物治疗无效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌,肺空洞化疗效果不佳或高度者。

结核球手术适应证:①结核球经规则抗结核治疗18个月,痰菌阳性,咯血者;②结核球不能除外肺癌者;③结核球直径>3cm,规则化疗下无变化,为相对手术适应证。

毁损肺手术适应证:经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。

肺门纵隔淋巴结核手术适应证:①经规则抗结核治疗,病灶扩大者;②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;③病灶穿破气管、支气管引起肺不张,干酪性肺炎,内科治疗无效者;④不能排除纵隔肿瘤者。

大咯血急诊手术适应证:①24h咯血量>600ml,经内科治疗无效者;②出血部位明确;③心肺功能和全身情况许可;④反复大咯血,曾出现过窒息、窒息先兆或低血压休克者。

自发性气胸手术适应证:①气胸多次发作(2~3次以上)者;②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;③液气胸有早期感染迹象者;④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;⑤气胸侧合并明显肺大疱者;⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。

20.9.1 肺切除术前准备

20.9.1.1 (1)胸部X线检查

这是决定手术适应证及手术方式的主要根据。要收集发病后所有X线胸片动态观察了解病变稳定情况和病变有无播散,术前1个月内的X线胸片了解有无新鲜病变是否出现;X线胸片上残留病灶或纤维化也可对肺功能有较大影响,必要时术前CT检查更好显示小病变。

20.9.1.2 (2)痰结核菌及耐药性试验

解结核是否在活动期,对大量排菌病人,术中最好双腔插管,并注意吸痰,避免病变播散。了解耐药性情况,利于手术前后的用药。

20.9.1.3 (3)鉴别诊断

主要目的是鉴别病人块影是否为癌或结核及癌都存在。还有毁损肺,当一侧胸膜增厚,内有一些透亮区,其病因除结核外,还有支气管扩张、肺慢性感染最终也能出现这种情况,如痰结核菌阴性,对侧又没有播散病灶,就可能不是结核。可经皮或经纤支镜行肺活检可发现癌细胞进行鉴别。

20.9.1.4 (4)肺功能检查

了解病人的肺功能能否忍受手术,即是否经受得住手术打击,以及术后余肺功能能否维持适当的生活质量及工作能力,这须结合切除病变考虑。最可靠而简单的方法是最大通气量(或第1秒最大呼气量),如预计值>80%,可认为正常,任何手术都可进行。如>60%要综合考虑能否手术,<40%认为是禁忌证。

20.9.1.5 (5)心功能检查

肺结核手术患者年龄一般不大,心功能有问题的不多。但对高龄、重症者,须检查有无隐匿性心血管病变,如有高血压动脉硬化,或心肌冠状动脉病变等。

20.9.1.6 (6)肝肾功能检查

抗结核药有的影响肝功,须待治愈后再手术。

20.9.1.7 (7)补充营养、纠正贫血

重症患者营养不良的,术前要补充营养并纠正贫血;长期卧床的要适当下地活动锻炼。术中要常规备血,出血量多时要输血

20.9.2 肺切除手术方式的选择

肺切除的手术原则是尽可能切除病灶及保留最大量的健肺组织。具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。肺切除按切除组织多少,可分为病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺叶切除、肺叶加肺段复合切除、不同叶肺段切除、全肺切除、双侧肺部分切除等几种,各种手术方式各有其特点及适应范围。具体手术类型的选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。

20.9.2.1 (1)病灶挖出

常用于近肺表面的良性肿瘤如炎性假瘤、错构瘤的治疗,结核治疗不用本法。病灶挖出主要应用在肺良性病及结核灶不能鉴别时,术间先挖出病变送病理冰冻检查,如肯定为结核则要扩大切除。

20.9.2.2 (2)楔形切除

在肺结核治疗上应用的机会也很少,只适用于小的结核球及1cm以下的结核病灶。一般情况下,结核主病灶周围的卫星灶不易切干净,甚至出现在切缘中,易发生并发症。

20.9.2.3 (3)肺段切除

适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。在较有效的抗结核药应用后,结核病变常较局限,且肺段切除能最大限度地保存健康肺组织。最常用的是左上叶尖后段切除、下叶尖段切除。因各段体积都不大,解剖变异较多,不易分出而且病变多为排菌的空洞,一般都主张做“干净”的肺叶切除。

20.9.2.4 (4)肺叶切除

病变局限于1个叶内的做肺叶切除术;累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段,可做多段切除,多叶或肺叶加肺段切除术。这是目前最常用的手术方式,可以较彻底切除病变,又保留足够的健康肺组织。手术操作较肺段切除容易,但如肺裂融合、不全,或有较紧的粘连,也有余肺表面漏气、出血等问题。结核病变的扩散以支气管途径常见,直接跨叶的很少,因此病灶破裂的危险性不大。只要余肺健康,即使右中下叶或上中叶双叶切除后,残腔也多能填满。常做的是左上叶或右上叶加下叶尖段,左上尖后段加下叶尖段切除。这类切除因有2个支气管残端,多处肺破损面,留下的肺组织与胸腔形态不相称,手术并发症率最高,尽量少用这种切除方式。

20.9.2.5 (5)全肺切除

一侧毁损肺,有持续痰菌阳性,反复咯血或继发感染的病例,应做全肺切除术。上叶和下叶肺切除后,若仅留存中叶,术后易引起中叶支气管扭曲,造成中叶不张和胸腔积液,也应考虑全肺切除术。从手术操作上说并不太困难,但因处理一侧肺动静脉总干,如有损伤危险性较大,全肺切除损失的肺组织多,只用于一侧毁损肺等有广泛病变的情况。右肺体积大,如切除的肺仍有一定功能,而左侧又因有陈旧病灶,功能已有一定减退的,术后呼吸功能差,有可能形成呼吸残废。病变严重至需全肺切除,对侧常有播散病灶,要仔细估计对侧病变的情况,必须病变稳定、有相当正常的肺功能。因全切术后纵隔移位,留下的一侧肺体积增大,会有一定程度的肺气肿,多年后肺功能渐减退,甚至形成肺动脉高压,肺心病。因此有的主张在全肺切除后同期或后期胸廓成形术,多数人不主张在肺切除术后同期常规做胸廓成形术。肺切除术后遗留的残腔,一般无症状,多数在几周或几个月后消失。只对少数病例在上叶切除后,余肺叶较小或也有结核病灶,粘连严重,难以松解时才考虑做局部胸廓成形术:切除第2~4肋骨的后外侧段,保留前段,以避免前胸壁内陷畸形。为避免胸廓畸形,也可采用胸膜成形术:在切除上叶后,在胸腔顶剥脱壁层胸膜,不切除肋骨,使胸膜内残腔变为胸膜外腔,渗血可潴留在此腔内,维持纵隔在正中位,可有效地限制余肺过度膨胀。

20.9.2.6 (6)双侧肺切除

如双侧有局限性病变,须行叶或段切除的,可行同期或分期双侧切除。双侧同时肺切除,适应证为患者体质好,肺功能好,切除范围为一侧1叶加对侧1~2段。同期手术减少再次手术的痛苦,也避免术后未切除一侧的病变恶化或播散。但术后处理较困难,双侧均有引流管,影响有效的咳嗽排痰。目前双侧肺切除的适应证已经很少。多选择较安全的双侧分期手术,一侧术后如恢复良好,在3~6个月后对侧再手术,第2次术后,肺功能常有较大的影响,恢复慢。

20.9.3 肺结核肺切除术后处理

除一般胸部大手术后处理,如生命体征的监测、营养、早期活动等外,肺结核肺切除术后必须注意的特殊问题是保持胸腔引流管及呼吸道的通畅。

肺部分切除后胸腔总有一些出血及积气,必须放引流管排气排液,以恢复胸腔的生理负压状态,使余肺膨胀至填满胸腔,残腔不再存在,这是减少术后并发症的重要措施。保持胸腔引流管通畅要注意:①术间引流管应放在合适的位置上,如下管太低刺激膈肌疼痛,不得不过早拔除,液体就不能充分排出。②术后要经常挤压引流管,不使液体在管中存留。在病人体力允许的情况下坐起,采取前俯后仰,左右摇动等方法,使液体尽量流至引流管口附近排出。③防止引流管过长、扭曲、被压或脱出至皮下。经常X线检查,如见引流管位置不合适,与液气腔隔开,可适当拔出或转动调整,必要时加低负压吸引。④请患者行深呼吸、咳嗽,使肺膨胀,残腔迅速消灭,引流管就可拔除。引流管一般放24~72h。根据引流排气持续时间而定,拔管指征:①胸内已无气体排出,引流液渐减少至消失;②引流管在水封瓶中的水柱已无波动;③X线检查余肺已膨胀,无积液及气体,或液气已与引流管隔开,引流管已不起作用。如怀疑胸腔感染,或持续漏气,放置时间可以延长数天。余肺切除放引流管(常在前上胸),主要目的在了解并调节胸内负压,术毕即夹住,后短暂放开观察胸内压力或放出气体、液体。

20.9.4 肺切除术后并发症

除了如出血、肺不张、肺炎、切口感染等一般胸部手术并发症外,与肺结核有特殊关系的并发症有:

20.9.4.1 (1)结核病灶管状播散

因结核病手术的多为有空洞排菌的患者,在麻醉情况下平卧位不能有效排痰,如吸痰不及时、不充分,容易引起病变播散。术后因疼痛等种种原因不能排痰,也有类似的危害。结核播散常与支气管胸膜瘘同时存在,带菌的分泌物很容易经瘘口吸入同侧余肺或对侧肺,一般结核细菌侵入肺部后,数周才在肺部出现阴影。手术及支气管胸膜瘘所致病灶,常导致混合感染,病人很快出现高热等中毒症状,咳嗽、排黄痰、痰中易查到结核菌。X线胸片上见到散在片状浸润阴影,且进展很快。治疗上要积极给各种抗结核药及一般抗生素。预防重点在于要选择在病变相对稳定时手术;术前常规抗结核药物治疗控制排菌量;排菌患者须用气管双腔插管;术中加强吸痰,术后促进排痰等。

20.9.4.2 (2)支气管胸膜瘘

对于支气管残端瘘及肺表面小支气管瘘,无须特殊治疗较易愈合。重点在于支气管残端内膜结核缝合不妥造成胸膜瘘和支气管内膜结核病变所致的胸膜瘘,前者常在术后早期出现,后者发生时间较晚。肺切除术后,如发现胸腔引流管持续漏气超过10~14天,应怀疑并发支气管-胸膜瘘。缝合技术缺陷所致瘘的表现:术后引流管持久漏气、咳嗽、有血痰。晚期瘘常突然呛咳、痰带血、气短,如肺已完全膨胀的,胸部X线检查出现空腔或同时有液平面,原有残腔的不缩小反而扩大。胸腔很快感染,经胸腔穿刺,气体抽不完,从腔内注入亚甲蓝,很快咳出蓝色痰,或从支气管内注入造影剂,出现在胸腔中。支气管残端瘘口呼吸时有气体进出,也有痰液进入胸腔(多已成脓腔),感染不易控制。

治疗:首先是支持疗法,控制感染,消灭残腔,最后使残端瘘口愈合。急救措施是安放胸腔闭式引流或加负压吸引,约20%瘘口可以闭合。如瘘口不愈,残腔持续存在,应改为开放引流。在病变稳定感染控制后,行胸廓成形术以消灭残腔。

感染引起的瘘要注意预防:①病变治疗至相对稳定时手术。②掌握手术时机,对估计药物无法治愈的病变,不要拖延过久,致药物都发生耐药性后才转外科,保留一二种有效的抗结核药术后应用。③大量排菌的病人术前纤支镜检查,了解准备切断处支气管有无结核病变。④病变较广,且有一定活动性患者。尽量避免行肺段切除及复合切除。⑤手术时注意支气管残端不要留得太长,适当缝盖,别撕破病灶污染胸腔。采取适当措施,避免残腔形成(如适当固定余肺,使其形态与胸腔更相适应,胸膜外剥离,使壁层胸膜贴在肺表面,把残腔留在胸膜外,靠血性渗出物充填,最后吸收机化等)。⑥术后尽快使余肺膨胀,消灭残腔,壁层脏层胸膜粘连,即使支气管残端有感染,也可用药物控制,不至于破开,形成空腔,影响瘘口愈口。

20.9.4.3 (3)肺切除残腔形成

这是各种疾病肺切除后都能遇到的问题,但对结核手术后更有意义。残腔本身可能就是轻微支气管瘘不断漏气的表现。

全肺切除后术侧胸腔由膈肌上升,纵隔移位,肋间隙狭窄而缩小,最后胸内的液体机化,使残腔消失。肺部分切除后也有类似改变,因此只剩下1个上叶或顶区肺,也常能填满胸腔。但如由于某种原因,其他使胸腔缩小的因素起的作用不大,余肺又不能充分膨胀,或体积太小,就会形成残腔,如果肺没有持续漏气,大部分残腔经过处理都会消失,有的腔中有渗液,后渗液吸收,胸膜粘连腔消失。如胸穿或闭式引流气抽不完,残腔持续存在,就有支气管胸膜瘘存在的可能,在证实诊断后,按上述各种方法处理。

残腔的预防:术后保持引流管通畅,把气体液体引出;注意排痰,保持呼吸道通畅,使肺尽快膨胀;在术间如发现余肺体积较小,无法填满,及时行膈神经压榨术,使膈肌上升,或在术后再加人工气腹把膈肌顶上;或在术间剥离壁层胸膜把胸膜内腔改为胸膜外腔。

20.9.4.4 (4)术后脓胸

支气管瘘几乎无例外的合并脓胸,感染可为结核性、非结核性或混合性,临床表现为发热、胸痛,如胸内脓液多,有呼吸困难。有瘘的咳嗽频频,咳出脓性痰。治疗:在早期全身用药及支持疗法外,彻底抽脓或放引流管排脓后,感染控制、肺膨胀,残腔消失,脓胸可以痊愈,如久治无效,脓腔持久

20.10 护理

1.按内科护理常规,指导患者休息和活动。2.按呼吸道隔离常规,工作人员进入病房或与患者接触,须穿隔离衣、裤、鞋、戴口罩、帽子。与患者接触后,双手用肥皂、清水冲洗,必要时在75%乙醇溶液浸泡3~5min。3.注意病情变化,如咯血、高热、呼吸困难等应立即通知医师。 4.患者用过的药杯用含1.5%有效氯的消毒剂浸泡30min,(如为玻璃或搪瓷药杯亦可高压蒸气灭菌或煮沸消毒)1/d;茶壶用高压蒸气灭菌每周1次;大小便器用含氯消毒剂(同上)浸泡30min后刷洗备用。5.病室定时开窗2~3/d,每次30~60min;紫外线消毒1~2/d,每次30min;用1.5%有效氯的含氯消毒剂喷洒地面每周1次,擦洗床头柜及窗台1~2/d,每日湿扫床1次。6.严格消毒痰液,痰液、痰缸分别煮沸消毒后,将痰倒入下水道,痰缸用清水刷洗后放入1.5%有效氯的含氯消毒剂50~100ml,并加盖备用,每日换痰缸1~2次。7.宣传卫生知识,教育患者不随地吐痰,咳嗽、喷嚏、大笑或大声讲话时用手或手帕掩口鼻,外出有痰时可吐在纸上或痰瓶内,带回病房烧毁或刷洗消毒后再用。对探视人员进行呼吸道隔离教育,接近患者时要戴口罩。严禁将儿童带入病房。8.出院患者被褥要经日光曝晒8h,对用过的器具均应消毒后待用。

20.11 复工标准及随访

病变部分吸收,痰菌连续阴性3个月以上,可以恢复工作。治疗过程中必须按医嘱定期复查,完成全疗程停止治疗后,出现症状时复查,毋需定期复查。

20.12 疗效考核标准

遵照1981年全国结核病防治工作会议决定,以痰结核菌阴转为主要指标,结合X线改变和临床表现,一般可按痰菌、病变、空洞分项判定疗效。

20.12.1 结核菌检查结果

以查痰为主,无痰或儿童可抽胃液,雾化吸入后留痰或取BALF查结核杆菌,常规作涂片镜检,必要时作培养。阴转:连续3个月痰菌阴性,每月至少查痰1次。阳转(复阳):原来持续阴性或已阴转者,连续2个月或6个月的间断排菌2次者为阳转,随访过程中偶尔1次阳性不作阳转论,尚需继续检查。

20.12.2 病变改变情况(与治前相比)

(1)明显吸收:病变吸收1/2及以上者。(2)吸收:病变吸收不足1/2者。(3)无改变。(4)恶化:病变范围增大或出现新病变者。

20.12.3 空洞改变情况(与治前相比)

(1)闭合(包括瘢痕愈合和阻塞愈合)或消失。(2)缩小:空洞平均直径缩小1/2以上者。(3)无改变:包括空洞平均直径缩小不足1/2者。(4)增大:空洞平均直径增加1/2以上者。

20.13 综合疗效标准

(1)临床治愈:痰菌连续阴性(或阴转后持续阴性),病变吸收或无活动性,空洞闭合,均达半年以上者;如有空洞,则需满疗程停药后痰菌连续阴性1年以上。(2)显著有效:痰菌连续阴性(或阴转后持续阴性),病变明显吸收或吸收,空洞闭合或缩小,均达3个月以上者。(3)有效:痰菌持续阴性,病变明显吸收、吸收或无改变,空洞闭合、缩小或无改变,均达3个月以上者。(4)无效:痰菌和X线均无改变者。(5)恶化:具备以下一项者:痰菌阳转;病变增多;空洞增大及(或)出现新空洞。

复发:指化疗结束、痰菌阴性、空洞闭合、病灶稳定1年后病灶变活动、痰菌复阳、或空洞复张者。

治疗失败:指化疗(短化疗6个月,标准化疗18个月)后痰菌仍阳性,或病灶增多者。

21 预后

由于有效抗结核药的应用,手术经验不断积累,麻醉及术后监护的进步,总的说来肺切除的安全性增加,并发症率下降,手术死亡率明显降低。但由于目前需手术的多为有空洞、痰菌(+)、肺功能差,伴有脓胸支气管胸膜瘘或为毁损肺的,有相当一部分术后病人有并发症,或肺功能差呈呼吸残废状态,影响恢复工作及生活质量。影响手术结果的因素:①重症病人,肺功能差,痰菌已有耐药性的,死亡率及并发症率均高。②切除范围大小说明病变范围的不同,全肺及复合肺切除的效果就较差。③麻醉、手术技术及术后处理水平的不同:未精心管理的麻醉,病灶播散的明显较多;技术水平不高的医师,不管用什么方法缝合,都可能出现支气管瘘。在经验丰富的单位,支气管残端简单的间断缝合近年来瘘也很少见。术后管理不佳,会发生很多并发症,且不能及时发现及处理,也会影响手术结果。

1990年全国抽样调查,肺结核患病率为523/10万,估计全国有传染性肺结核病人约150万。每年因结核病死亡接近23万人。全国受结核菌感染人数约3.3亿人。在结核患者中有34.7%是耐药病人,给治疗带来困难。而且艾滋病在我国的传播和入口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题。

22 肺结核的预防

22.1 控制传染源

发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节,应做到早发现,早治疗,为此应定期集体肺部健康检查,实施登记管理制度。痰涂片阳性(涂阳)肺结核是主要传染源,消灭传染源是控制结核病的根本对策。初治涂阳肺结核与复治涂阳肺结核,是化疗的最主要对象。

22.2 切断传播途径

管理和处理患者的痰液,其主要方法是:开展群众性卫生运动,广泛宣传防痨知识,养成良好的卫生习惯,不随地吐痰,结核患者的痰应吐在纸上并焚烧,或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(约2h即可灭菌),接触物直接在阳光下曝晒(数小时可灭菌)。

22.3 接种卡介苗

接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力,有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗,阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内地城市,或新兵入伍时,必须作结核菌素试验,阴性者接种卡介苗。

22.4 化学预防

已感染者选择性化学预防如下:

(1)排菌患者的密切接触者,如结素试验阳性(未种卡介苗)的儿童,强阳性的青少年。

(2)儿童、青少年结素试验阳转,成年人结素试验强阳性。

(3)非活动性肺结核有下列情况之一者:①长期大量糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒素药物治疗者;②放射治疗;③胃切除术前后;④新兵、新学员结素试验强阳性;⑤结核与艾滋病病毒双重感染者,艾滋病患者结素试验阳性;⑥肾移植的受者有结核病吏,或有非活动性肺结核;⑦糖尿病合并非活动性肺结核;⑧结素试验阳性的硅沉着病(矽肺)患者。

化学预防应用异烟肼成人0.3g/d,儿童6~8mg/(ks·d),顿服,疗程持续6个月。

23 参考资料

  1. ^ [1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS 288—2017 肺结核诊断[Z].2017-11-9.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:448.

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  • lixxx
    2010/8/23 15:08:04 | #1
    讲的很详细 语言易懂 适合初学者学习
抱歉,功能升级中,暂停讨论
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