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肺减容术

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1 手术名称

肺减容术

2 肺减容术的别名

肺气肿肺减容手术;肺切除术;肺减容积手术;lung volume reduction surgery;LVRS

3 分类

外科/肺手术/肺大泡肺气肿的手术治疗/肺气肿的手术治疗

4 ICD编码

32.2909

5 概述

肺减容术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况,可以切除一侧全部肺脏(即全肺减容术);也可以进行肺部分切除(包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除);还可以切除两个肺叶,或作肺叶加肺段(或楔形)切除;有时也可一次(或分期)作两侧肺叶或肺段切除。对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时,切除纵隔淋巴结胸膜壁层或部分膈肌。原则上,肺切除的范围应该足够,使肺内病灶被完全切除,不能残留复发;但又应尽量少切,使能保存尽量多的正常肺组织,以维持较好的肺功能。

肺减容术成功的关键在于肺血管的处理。因为:①肺血管壁较体循环血管壁脆弱,容易撕破,尤以肺动脉为著;②大的肺静脉损伤时,由于负压的吸引,可产生严重的空气栓塞;③肺血管与心脏直接相通,一旦大出血,迅速降低心排出量,而易导致心搏骤停。因此,要求肺切除手术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。

6 适应证、禁忌证

6.1 1.肺裂伤

肺严重裂伤,无法进行修补术者,应作局部肺叶或全肺减容术。

6.2 2.支气管肺内肿瘤

对于恶性肿瘤的切除范围,意见尚未一致,多数人认为只要没有远距离转移,切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门气管旁以及隆凸下的淋巴组织,能得到与全肺切除同样的疗效,而手术损伤和并发症却可减少,术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌,或肿瘤性质未定,不能排除良性瘤或结核瘤者,则应作肺叶切除术。总之,在考虑切除范围时,应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质,剧烈胸痛发热;x线检查见隆凸已增宽,癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片,没有间隙,或已见胸腔积液;气管镜检查见隆凸增宽、固定,肿瘤离隆凸不到2cm;乳酸脱氢酶测定高于400单位等情况,手术切除的可能性将很小,或不能切除。如肺癌有远距离转移,或已侵入膈神经、喉返神经及纵隔血管者,禁忌手术。

6.3 3.肺结核

肺结核的外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分,只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机,而且必须和其他疗法密切配合,才能缩短治疗时间,扩大治疗范围,减少复发率。在选择治疗方法时,必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应,并根据最近3周内的x线正、侧位片慎重决定。一般情况下,肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗,如病灶不能治愈,而又适合外科手术的,即应及时手术,不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术,以免错过时机。此外,在考虑手术方法时,必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性,采用最安全、最简易而收效好的手术。目前,肺减容术的危险性和并发症虽已大为减少,但不宜作肺减容术者不应勉强,仍可采用萎陷手术。

(1)结核球:直径在2cm以上,药物治疗6个月以上不见消失,甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者,均应切除。球形病灶性质不肯定者,则不宜等待,应即作切除手术。

(2)干酪病灶:干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm,药物治疗6月~1年以上无效,继续排菌者,应考虑手术。

(3)空洞:由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄,使远侧空洞形成张力性空洞;或因病变时间较久,空洞周围纤维组织增生,形成厚壁空洞,均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月~1年仍不关闭者,不论痰中是否排菌,都应考虑手术,以免日后咯血、播散。

(4)支气管结核:经药物积极治疗6月~1年年以上无效,甚至因管腔狭窄(或完全阻塞)造成肺不张;或因广泛管壁破坏,形成支气管扩张者,应作切除。

(5)毁损肺:一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏,形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等,应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变,则应慎重研究手术问题。

(6)外科萎陷疗法后6月~1年空洞仍不闭合,查痰抗酸菌阳性或间断阳性,病人一般健康状况允许时,可再作肺减容术。

6.4 4.支气管扩张症

支气管造影证实病变局限,有明显症状者,应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺;如症状不明显,可不必手术。如双侧支气管均有局限性病变,且范围较小,可分期切除,先切病变较重的一侧;术后如仍有症状,经造影再次证实来自对侧者,再作第2期手术。范围过于广泛,无手术机会者,只能用体位引流和中西药物治疗。

6.5 5.肺脓肿

经积极内科治疗3个月以上,临床症状和x线片不见好转者,应作肺叶或全肺减容术。因炎症范围往往广泛,不宜考虑肺段切除,以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人,中毒症状严重,不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者,可先作切开引流术。

6.6 6.其他

先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症,如出现症状,均宜作肺叶、肺段或局部切除术。

上述各类病人,在决定肺减容术前,都应进行肺功能测定。如术前肺活量最大通气量占预计值60%以上者,切肺手术比较安全;在60%以下者,即应慎重对待。此外,如病人有慢性心、肾功能不全,则将难以耐受手术。

7 术前准备

除一般手术的术前准备外,应着重注意下列各项:

1.必需有术前3周以内的胸部正、侧位x线摄片,以便明确病变部位、范围和性质;如系恶性肿瘤病人,则应有2周内的胸片。此外,还应作胸部透视,观察膈肌活动度,以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。

2.肺减容术后对呼吸功能有一定的影响;尤其在切除后作胸廓成形术,影响将更严重。切除的范围越多,影响也就越大。因此,对肺切除的病人,应详细询问以往呼吸系疾病史,检查呼吸功能,必要时进行分侧肺功能检查,以便正确估计术后的呼吸功能。

3.肺结核病人,尤其是有刺激咳嗽、痰抗酸菌阳性者,应作支气管镜检查,便于确定即将切除的支气管残端粘膜是否正常,以免因有残存支气管内膜结核,术后发生支气管胸膜瘘和脓胸等严重并发症。

4.对肺化脓症(包括支气管扩张)的病人,应加强体位引流,并根据痰培养和抗生素敏感试验结果,选用适当的抗生素治疗,争取每日痰量减至最低量(最好能在50ml以下)。手术当天早晨应再引流一次,以免术中痰液阻塞,发生窒息,或流入对侧肺脏继发感染。必要时,可每周作支气管镜检查及吸痰。体位引流效果的好坏,决定于引流的支气管是否通畅,病人体位是否正确,以及引流体位维持时间和次数是否足够。此外,还可配合应用祛痰剂和支气管解痉剂。

不同肺段引流的体位如表1(每次1小时,每日2~3次):

5.除化脓性疾病病人在术前已经应用相应的抗生素外,一般择期作肺切除手术前,应先注射1日青、链霉素;肺结核病人应在术前注射链霉素和口服异烟肼1~2周,术前1日加注青霉素

6.术后咯痰和进行深呼吸,可预防并发症和促进余肺的扩张。如果预定作后外侧切口,则应强调术后早期进行术侧手臂高举过头的锻炼,以免日后切口附近瘢痕粘连,影响手臂活动。

表1 不同肺段的引流体位

病变部位 体位
右上叶 尖段  1 坐位
    后段  2 左俯斜位*
    前段  3 左仰斜位
右中叶 外段  4 左仰斜位
    内段  5 仰卧斜位
右下叶 背段  6 俯卧斜位
    内基底段7 左仰斜位
    前基底段8 左仰斜位
    外基底段9 左侧位
    后基底段10 俯卧位
病变部位 体位
左上叶 尖后段 1+2 右坐位
   
    前段  3 仰卧位
    舌上段 4 右仰斜位
  舌下段  5 右仰斜位
左下叶 背段  6 俯卧位
   
    前内基底段 7+8 右仰斜位
  外基底段  9 右侧位
    后基底段  10 俯卧位

8 麻醉

气管内插管吸入麻醉是肺手术必需选择的方法,其优点是可以控制纵隔扑动和反常呼吸,保证足够的气体交换,以及减少纵隔扑动和反常呼吸所致对循环的影响。保持气道通畅,呼吸道的分泌物可以通过气管内插管吸出。痰量多、咯血多,活动性肺结核者可用双腔气管内插管,或支气管内插管,防止痰或血向对侧灌注。通常多选择静脉复合麻醉,用硫喷妥钠咪唑安定、乙托咪脂诱导,司可林快速气管内插管,普鲁卡因静脉点滴,长效肌肉松弛剂应用或选用司可林加入普鲁卡因中静脉点滴控制呼吸吸入少量不易燃烧、电灼时没有爆炸危险、麻醉效能较强、而对呼吸道不刺激、不使分泌物增加、对循环功能抑制较小的麻醉剂,如异氟醚安氟醚氟烷氧化亚氮等。手术结束时麻醉苏醒快,便于术后护理。近年来很少应用乙醚,因为乙醚易使呼吸道分泌物增多,在电灼时有发生爆炸的危险,且有术后呼吸道并发症较多等缺点,故已被其他卤族氟碳化合物所替代。

9 手术步骤

肺减容术常用的切口是:

后外侧切口:后外侧切口对术野显露最好,对肺下叶或全肺切除,以及估计胸内粘连较多的患者最为适宜。此切口之缺点为:切断胸壁肌层较多,创伤大,流血多,费时。另外,由于侧卧位,健侧肺在下受压挤,对呼吸功能差的老年患者不利。

前外侧切口:此切口虽然术野显露较后外侧切口差,但可顺利完成肺上叶或中叶之切除,并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快之优点。由于仰卧位对健肺干扰小,更有利于年老呼吸功能不全的患者。

腋下切口:这一切口之优点是美观、创伤小,基本不切断任何肌肉。适于周围小病变的局部切除及异物摘除术

胸骨正中切口:主要适用于双侧肺转移瘤之切除。

9.1 1.全肺减容术

全肺减容术的手术死亡率明显高于肺叶切除术,因此应在病灶能完全、彻底切除的前提下,尽一切努力通过支气管成形和(或)血管成形的办法,去完成肺叶切除,而避免全肺减容术。全肺减容术是在其他类型的手术都无法进行情况下的最后选择。

(1)左全肺减容术(图5.4.1-1,5.4.1-2):侧卧位,左后外切口,经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查,以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌。且包绕肺门,还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查(图5.4.1-3),注意尽力避免损伤膈神经。对肺癌患者,探查发现以下情况时,有可能要施行左全肺减容术:①左肺动脉近端受累,解剖和游离比较困难;②斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯,使得肺叶切除术非常困难;③上、下肺静脉汇合处受累,须切除一小部分左房壁;④左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵,难以进行支气管成形术

一旦确定施行左全肺减容术,就开始解剖和游离肺门结构主动脉弓为左侧肺门之上界标记。将肺向下、向后牵拉,在弓下缘下方切开纵隔胸膜,并向肺门之前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支,再钝性解剖肺门的疏松组织,即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开,则在心包内解剖和游离,并分别绕上一根牵引线(图5.4.1-4)。心包内和心包外联合起来解剖和游离,可增加肺血管完全游离之长度,使肺血管的处理更加方便和安全。然后,将左肺向前牵拉,显露肺门后方,切断下肺韧带,解剖和游离左下肺静脉。如果心包已经切开,左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离,并绕上一根牵引线(图5.4.1-4)。肺门结构中,只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利的解剖和游离出来,则支气管的解剖和游离就不会有太大困难。可将肺向前牵拉,从肺门后方进行。注意尽量游离左主支气管至隆嵴水平(图5.4.1-5,5.4.1-6)。

肺血管及支气管解剖和游离完毕后,逐一对其进行处理。处理的顺序一般是先肺动脉,再肺静脉,最后切断支气管。但这不是一成不变的,应根据实际情况确定。原则上,应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述,医生可按照实际情况进行选择。目前,肺血管和支气管机械缝合切断法正推广、普及(图5.4.1-7~5.4.1-9)。左肺移出胸腔后,支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋(图5.4.1-9),切开的心包予以缝合,以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。

(2)右全肺减容术(图5.4.1-10~5.4.1-13):侧卧位,后外侧切口,经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查,以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺减容术的风险大于左全肺减容术,更应慎重选用。对于肺癌患者,出现以下情况时才施行右全肺减容术:①右肺动脉近端受侵;②巨大的中心型肺癌、累及三个肺叶;③肿瘤及转移淋巴结能全部切除;④心肺功能良好;⑤年龄一般不超过65岁。

当决定做右全肺减容术后,就开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引,即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜,用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织,即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游离,直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法,用手指游离出肺动脉主干,并绕一根牵引线(图5.4.1-14)。然后解剖和游离上肺静脉,注意勿伤及深处走行的肺动脉(图5.4.1-14)。将肺向上牵引,切断下肺韧带,解剖和游离下肺静脉,并绕一根牵引线(图5.4.1-14)。当肿瘤侵及肺门时,有时须在膈神经后方切开心包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。

肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后,将肺向前牵引,暴露肺门后方。切开隆嵴下方的纵隔胸膜,用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管(图5.4.1-15)。有时须切断奇静脉,以利于主支气管的解剖和游离。

肺血管和右主支气管均可用机械缝合切断法处理(图5.4.1-16)。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但也可以先支气管,后肺血管,应依实际情况而定。

与左全肺减容术一样,支气管残端用纵隔胸膜(或奇静脉)覆盖,安装一根胸腔引流管,关胸。若心包已经切开,则应重新缝合。

9.2 2.肺叶切除术

(1)右肺上叶切除术:右肺上叶的肺门结构比其他肺叶复杂,其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此,施行右肺上叶切除颇费时,须多加小心

开胸后,在奇静脉下方,腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方,膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着,在肺门后方,迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。用“花生米”向上推移奇静脉,显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖,在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1枚淋巴结,这枚淋巴结的下缘紧邻右肺动脉之上缘(图5.4.1-17)。推开肺动脉表面的疏松组织,即可显露出右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来,在尖前段动脉共干上行近心端结扎,远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短,处理有困难,可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织,延长其长度。右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上,若先将该静脉结扎、切断,则处理尖前段动脉就更为安全和方便(图5.4.1-18)。

90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。如果斜裂完整,可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整,可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉,然后再解剖叶间肺动脉干,并寻找回升支动脉。比较安全的途径是从解剖肺门后方开始(图5.4.1-19),即切断迷走神经至右肺上叶的分支,结扎和切断上叶支气管动脉,然后解剖右肺上叶支气管之下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结,将其推向远侧,上叶支气管之下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后,不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管,因为这很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面(图5.4.1-20),接着手指钝性分离,直至其下缘(图5.4.1-21)。上叶支气管完全游离出来后,或用缝合器,或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端,并将右上肺向前、向上牵引,就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉。将回升支动脉游离、结扎、切断(图5.4.1-22)。偶尔,在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉,亦应将其游离、结扎、切断。

分开上叶后段与下叶背段之斜裂(图5.4.1-23)。右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开,向上、向前牵引右肺上叶,即可显露右上肺静脉及其分支(图5.4.1-24)。右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉,将上叶静脉游离、结扎、切断,完成右肺上叶切除术。切断下肺韧带,以利中下叶向上膨胀,填充右上胸腔。为防止中叶扭转,将中叶固定在下叶上(图5.4.1-25)。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。

(2)右肺中叶切除术:过去,中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征”。由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管,再加上水平裂多不完全,故中叶切除术并不容易。个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。

在治疗肺癌时,右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成,而在治疗支气管扩张症时,则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时,中叶支气管和上叶支气管应分别处理,而与下叶切除同时施行时,则在上叶支气管的远端——中间干支气管一次处理。

中叶切除术的具体步骤如下:开胸后,将右肺下叶向后牵拉,显露斜裂(图5.4.1-26)。在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖,寻找叶间肺动脉干,此时常可遇到淋巴结。中叶动脉多为1支或2支,偶尔为3支,恰在下叶背段动脉对侧,从叶间肺动脉干内侧面发出,将其游离、结扎、切断(图5.4.1-27)。注意个别情况下,有从中叶动脉发至上叶的小分支。将手术台略向后方旋转,显露肺门前方,解剖和游离中叶静脉,该静脉是上肺静脉的最下一个分支(图5.4.1-28)。结扎和切断中叶静脉后,就能较容易地解剖和游离出中叶支气管(图5.4.1-29)。切断中叶支气管,近端间断缝合关闭,远端则用支气管钳夹住(图5.4.1-30)。牵拉支气管钳,在看清中叶与上叶的分界线后,利用钝性和锐性分离或切割缝合器,将中叶与上叶分开,完成中叶切除术(图5.4.1-31)。用缝线将右肺上叶的糙面与下叶对合,以减少术后漏气的时间。

(3)右肺下叶切除术:开胸后,将右肺上叶和中叶向前,下叶向后牵拉,显露斜裂,在斜裂和水平裂交界处切开胸膜,解剖和游离叶间肺动脉干(右肺中叶切除术之图5.4.1-27)。若上叶后段和下叶背段融合,则一定要在看清叶间肺动脉干及其分支后,才可将二者分开,或用缝合器,或用钳夹剪断法。中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出,应妥善保护。与中叶动脉相对,下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出,有时为2支。偶尔,上叶后段回升支动脉发自下叶背段动脉。最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉(图5.4.1-32),该动脉总干较短,宜在其远端解剖和游离出它的2~4个分支,分别结扎和切断。而后结扎、切断背段动脉,注意勿损伤回升支动脉。

将右肺下叶向前和向上牵引,切断下肺韧带直至下肺静脉下缘,该处常有1枚淋巴结(图5.4.1-33)。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜,用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松结缔组织,即可清楚地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支气管之间解剖,将二者分开,然后以手指分离,就可把下肺静脉完全显露出来(图5.4.1-34)。扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙,用缝合器处理下肺静脉(图5.4.1-35)。下肺静脉心包外部分甚短,若用结扎法处理下肺静脉,最好解剖和游离出它的背段和基底段2个静脉分支,在分支上结扎、切断,以保证下肺静脉的近心端有足够的长度,结扎线不至于滑脱。下肺静脉的近心端也可用无创伤血管钳夹住,断端予以缝合。

最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。斜着安放支气管缝合器,以确保不累及中叶支气管(图5.4.1-36,5.4.1-37)。缝合器击发前,令麻醉师加压通气,观察中叶膨缩情况,在确认中叶支气管通气良好后,钉合下叶支气管,完成右肺下叶切除术。

(4)左肺上叶切除术:左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉,其分支3~8个不等。为了手术的安全,可先处理舌叶动脉,后处理肺动脉近端的尖、前段动脉,因为尖、前段动脉走行较短,解剖和游离时容易损伤,而且损伤后易累及肺动脉近端主干,引起致命的大出血。困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离出左肺动脉近端主干,并绕上一根阻断带,然后再开始处理各个分支,以防意外。细节如下:

开胸后,左肺上叶牵向下方,切开主动脉弓下的纵隔胸膜(图5.4.1-38)。认清膈神经后,将纵隔胸膜切口向上肺静脉方向延长(图5.4.1-39)。肺门后方,迷走神经内侧,纵隔胸膜也予切开(图5.4.1-40)。

切断迷走神经通向肺门的分支,用“花生米”推开肺动脉表面的疏松组织,开始解剖和游离左肺动脉主干。先将左肺动脉与左主支气管分开(图5.4.1-41),再从肺门前方找到左肺动脉主干与左上肺静脉的分界,用手指钝性解剖,就能完全游离出左肺动脉主干,绕一根阻断带(图5.4.1-42)。

向前牵拉左肺上叶,在斜裂内解剖左肺动脉(图5.4.1-43)。若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整,则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。沿着肺动脉向远端解剖,越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉,该动脉恰在下叶背段动脉之对侧。上叶后段动脉之远侧是1或2支舌叶动脉(图5.4.1-44)。将舌叶动脉和后段动脉分别结扎、切断(图5.4.1-45)。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶,解剖和游离出较短的尖段和前段动脉,分别结扎和切断(图5.4.1-46)。

向后牵拉左肺上叶,用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织,解剖和游离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管,支气管周围有结缔组织,在结缔组织内解剖,很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有3~4个分支,分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端的心包外部分甚短,为安全起见,用缝合器处理比较理想。若没有缝合器,则用无创伤血管钳夹住,切断后断端予以缝合。也可先处理左上肺支气管,而后处理左上肺静脉,即向后剥离肺动脉,显露左上肺支气管(图5.4.1-47),用缝合器将支气管闭合、切断。切断时注意保护左上肺静脉。提起远端支气管,显露左上肺静脉(图5.4.1-48),按前述方法予以切断,移出左肺之上叶(图5.4.1-49)。最后,切断下肺韧带,以利肺向上膨胀,填充胸腔。

(5)左肺下叶切除术:如果斜裂是完整的,则左肺下叶切除术是所有肺叶切除术中最简单的。左下肺肺血管解剖变异甚少。具体步骤如下:

开胸后,左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引,在斜裂内切开胸膜,解剖出左肺动脉(图5.4.1-50)。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出,一般在上叶后段动脉稍下方,有时为2支,将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向前解剖,在舌叶动脉之下方,可找到基底段动脉,2~3支,分别结扎、切断(图5.4.1-51)。注意保护舌叶动脉。

切断下肺韧带,将左肺下叶向前上方牵引,切开肺门后方的纵隔胸膜,解剖和游离下肺静脉,下肺静脉的近心端用血管缝合器关闭,远心端则用血管钳夹住,中间切断(图5.4.1-52,5.4.1-53)。

最后解剖和游离出左肺下叶支气管。紧挨上叶支气管放置支气管缝合器,钉合后在其远侧切断,移出左肺下叶(图5.4.1-54,5.4.1-55)。

9.3 3.肺段切除术

局限于一个肺段的病变,特别是良性病变,可行肺段切除术。其优点是最大限度地保留了健康肺组织,肺功能损失少,手术创伤小。缺点是操作复杂,技术上要求较高。若不熟练,术后并发症多,效果反而不如肺叶切除术。因此,缺乏经验的胸外科医师应慎重选择(图5.4.1-56,5.4.1-57,表5.4.1-1)。

目前,常作的是下叶背段、左上叶舌段切除术。

(1)背段切除术:右、左下叶背段切除术类似,仅以右下叶背段切除为例叙述。

在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜,解剖出右下叶背段动脉,结扎、切断(图5.4.1-58)。将下叶肺拉向前方,剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜,显露下肺静脉,其最上一支为背段静脉,将其结扎、切断(图5.4.1-59)。在已切断的背段动脉之后下方,解剖出背段支气管(图5.4.1-60),先以直角钳夹住,请麻醉师轻轻胀肺,钳夹正确时,则见背段肺组织不张,其余肺段膨胀良好。若加压时间长,用力大,背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀,但停止胀肺后,其他肺段即见萎陷,而背段肺组织因支气管已钳夹,气体不能排出,故仍呈膨胀状态。确认无误后,将背段支气管切断、缝合。提起下叶背段,用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离,移出下叶背段(图5.4.1-61)。钳夹背段支气管远端,将背段肺组织向上牵扯,有助于背段与基底段界面的辨认。

(2)舌段切除术:在斜裂内剪开叶间胸膜及肺动脉鞘,显露舌段动脉,分别游离、切断(图5.4.1-62)。肺门前方解剖出上肺静脉,其最下支为舌段静脉,予以游离、切断(图5.4.1-63)。舌段支气管位于舌段动脉的后下方,将其游离、钳夹,胀肺证明无误后切断、缝合(图5.4.1-64)。牵拉舌段支气管之远端,辨认舌段与尖后段、前段之间的界面,用切割缝合器将二者分离,移出左肺上叶之舌段。

9.4 4.肺楔形及局部切除术

肺通气技术的进步及各种各样缝合器的研制,使得肺楔形切除术有代替肺段切除术之趋势。肺楔形切除术方法简单,不需要解剖血管和支气管。肺局部切除主要用于肺良性肿瘤转移瘤的治疗。

(1)肺楔形切除术:肺楔形切除即切除包括病变在内的成三角形肺组织。探查确定病变部位后,在病变之两侧约1~2cm处,从周边向肺中心斜行,夹上两把长血管钳,两钳尖部相遇。切除两钳之间的楔形肺组织,在两血管钳之近侧,贯穿全层肺组织作褥式间断缝合(图5.4.1-65)。另一方法是采用缝合器行“U”字形或“V”字形切除(图5.4.1-66,5.4.1-67),“U”字形切除可保证病变的近侧缘被彻底切除。新型的缝合器缝合与切割同时完成,效果极好。

(2)肺局部切除术:用钳子牵引起病变,以其为中心剪断周围肺组织,予以切除。出血处钳夹结扎止血。亦可用电刀或激光的方法,肺断面一般不出血、不漏气(图5.4.1-68)。

9.5 5.支气管袖式肺叶切除术

支气管袖式切除术,亦称支气管成形术,是将有病变之支气管袖式切除一小段,然后重新吻合,不切除肺组织(图5.4.1-69)。

支气管袖式肺叶切除术是除进行支气管袖状切除外,同时还将连接该段支气管的肺叶一并切除,亦称支气管成形肺叶切除术。任何一叶肺组织均可行支气管袖式肺叶切除术(图5.4.1-70),但由于解剖上的原因,临床上最容易和最常作的是右上肺袖式肺叶切除术。在为肺癌患者行支气管袖式肺叶切除术的时候,如肿瘤侵及肺动脉干,则可能要同时行血管成形术(图5.4.1-71~5.4.1-73)。由于解剖上的原因,临床上最常施行左上肺袖式肺叶切除及血管成形术。少数患者,特别是行右肺上、中叶及右肺动脉双袖式切除者,为缓解支气管及肺动脉吻合口的张力,可将右下肺静脉切断,吻合到上肺静脉处,即所谓移位肺叶切除术(transposition lobectomy)(图5.4.1-74)。

(1)右肺上叶袖式切除术:左侧卧位,右后外切口,切断下肺韧带,向上游离达下肺静脉水平。按常规处理右肺上叶动脉和静脉,完全分开水平裂及上叶与下叶背段之间的斜裂。在奇静脉下方及右上支气管远端分别解剖出右主支气管和右中间干支气管,用橡皮条围绕并牵引。将肺动脉钝性向前剥离,使其远离右中间干支气管,在两软骨环之间分别切断右主支气管和右中间干支气管,移出右上叶(图5.4.1-75)。

肺癌患者支气管切缘的近端(主支气管)和远端(中间干支气管)均送病理科行冷冻切片检查。若报告为阳性,则要扩大切除,近端可能到达隆嵴,远端可能要切除右中叶。若冷冻切片检查为阴性,则着手行右主支气管与中间干支气管的端端吻合。

用3-0无创可吸收缝线行连续缝合。先缝显露较差的一侧,始于软骨环和膜部交界处,腔外进针,由后向前行腔内缝合,缝至前壁时缝针从腔内引出,从腔外缝合软骨部。注意主支气管端针距(3~4mm)比中间干端针距(2cm)大一些,以克服两断端直径上的差异。吻合毕,恢复通气,向胸腔内灌注生理盐水,加压呼吸,观察有无漏气。若无漏气,吻合口用附近的胸膜或奇静脉包埋(图5.4.1-76,5.4.1-77)。

(2)左肺上叶支气管、血管成形术:右侧卧位,左后外切口。切断左下肺韧带,向上游离至下肺静脉水平。分开斜裂,找出左上肺动脉各分支。将未被肺癌或转移淋巴结侵及的各动脉分支按常规方法游离、结扎、切断。然后游离受侵肺动脉干的近心端和远心端。用无创伤动脉钳先阻断近心端,向远心端肺动脉内注入肝素溶液(50mg/dl)20~40ml后,阻断下肺静脉,以免血液倒流。肺动脉干行袖式切除,肺动脉干远端不用阻断(图5.4.1-78)。常规处理左上肺静脉后,行支气管成形术。解剖左主支气管及左上肺远端之支气管(中间干支气管),根据支气管受侵的范围,在适当部位分别切断左主支气管和中间干支气管(图5.4.1-78)。由于左中间干支气管很短,因此切断时一定注意不要伤及下叶背段支气管。左上肺移出后送冷冻切片检查,若支气管的两切缘均无癌组织,则进行左支气管吻合。在左侧,主动脉弓挡住了左主支气管,有时要切断2~3对肋间动脉及动脉韧带,游离主动脉弓并向前牵引,才能很好地显露左主支气管及顺利地进行支气管吻合(图5.4.1-79)。但极少数患者切断肋间动脉后,可引起脊髓缺血瘫痪,要警惕!最后行肺动脉端端吻合(图5.4.1-80,5.4.1-81)。全部手术完成,如图5.4.1-82所示。

9.6 6.关胸

全肺切除后,原占据的胸内空间,可由于膈肌上升、纵隔移位、胸壁下陷以及胸液机化而逐渐消失。肺叶切除后,余肺还可代偿性膨胀。因此,肺减容术后的残腔一般不成问题。但在肺上叶切除后,应常规将下肺韧带切断,有利于下肺叶上移,填补胸顶残腔。

关胸前应仔细检查术野有无活动出血点或渗血处,并进行彻底止血。全肺切除后,安装一根闭式引流管;肺叶或肺段及局部切除后安装两根引流管。用生理盐水冲洗胸腔,清点纱布及物品,仔细检查术野,证明无异物遗留后,才合拢肋骨,逐层缝合胸壁。

10 术中注意事项

10.1 1.及时改变切肺范围

切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断,但最后决定,往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人,术前估计可以切除,但如术中发现纵隔已有广泛转移,无法清除,就应放弃切除手术;对肺结核空洞病人,术前估计位于上叶,准备作上叶切除,但术中发现上叶已经不张、缩小,下叶则有代偿性气肿,空洞实际位于下叶背段,因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。

10.2 2.剥破胸膜粘连下病灶

病灶离开肺脏表面很近,尤其在有炎性改变时,局部的胸膜粘连可以特别紧密,在分离粘连时就应特别小心,对肺结核、肺脓肿和肺癌病人,必要时可用胸膜外分离,以免分破病灶,污染胸腔。万一在分离时分破病灶,应立即以大针、粗线将破口作褥式或8形缝合。如破口很大且脆弱,很易撕开,可垫以小纱布后缝合[图10]最后与病肺一并切除。

10.3 3.出血

肺动、静脉及胸内其他大血管损伤,可以引起致命性出血。万一发生出血,术者最重要的是沉着、冷静,立即用手指压迫止血,先将胸腔内积血吸尽,根据病人情况进行加压输血等抢救措施,使病人一般情况稳定。切勿急于安放止血钳,以免扩大裂口,增加固出血量。然后,尽量清除出血点周围不必要的物品,以免影响显露和手术操作。暂时放开压迫片刻,以了解血管损伤情况,并继续吸尽积血[图11-1]。①如属血管侧壁裂伤,应在裂口上、下分离血管,安放无损全国各地血管夹,或用粗丝线环绕、收紧压迫止血,再用无损伤细针线将裂口作连续缝合[图11-2]。放开血管夹或套线后,如尚有明显出血,可补加数针间断缝合;如出血不多,可用热盐水纱布压迫数分钟,即能止血。如裂伤的血管属病肺的分支,则可不必修复,直接在列口上、下端结扎后切断。②如出血来源是结扎线滑脱的近端血管残端,应在了解出血情况后,先用组织镊或止血钳轻夹手指压迫下的血管断端,稍加牵引,以利显露,然后迅速另外安放止血钳[图12-1],重新结扎加缝扎或连续缝合[图12-2]。如残端太短,难以妥善结扎,则可进一步向近侧分离,延长残端;必要时切开心包,作心包内结扎,心包外缝合。③如出血来源于远侧血管残端,则可直接用止血钳夹住出血点及其周围肺组织,另作双线缝扎;或保留该止血钳,继续作切肺操作,和病肺一并摘除。④如在进行上叶切除时撕裂肺动脉主干,经过努力,裂口却越来越大,终于无法修复时,只可结扎肺动脉主干,改作全肺减容术。

10.4 4.心包外分离困难

如靠近心包的组织粘连很紧,肺血管太短,不能在心包外结扎;或肺癌病人癌肿已经侵及心包;或肺血管在贴近心包处受伤出血,可作心包内结扎。在膈神经后方或前方切开心包,即可显露肺动、静脉,并作结扎后在心包外切断[图13];或在心包内切断后,将围绕血管的心包一并切除[图14]。左肺动脉在心包内有纤维索与主动脉相连,为闭锁的动脉导管。一般应在该纤维索远侧结扎左肺动脉,以免错扎肺动脉主干,发生心脏停搏。如属肺癌已侵入左心房时,还可用心房钳夹住局部心房后壁,切除部分心房壁,用丝线双重连续缝合[图15]。有时右肺动脉主干太短,显露不满意时,可将纵隔胸膜切口向上延长,将奇静脉切断(切断时宜留一较长残端,以利提起后向前牵引上腔静脉),在上腔静脉后侧显露右肺动脉主干,并予结扎[图16]。如上、下肺静脉被心包膜覆盖,则可切开心包,在血管上、下缘穿过后侧心包膜结扎。切断血管后再将心包稀疏缝合。

10.5 5.缺氧

常见的缺氧原因是气管和支气管内有分泌物或血液堵塞。如属肺化脓症,术前原来就有大量脓痰,不能用药物及体位引流控制,不得已勉强作切除手术者,除有条件可在俯卧下手术外,宜应用双腔插管麻醉。有时术前并未估计到,由于手术操作、挤压或因药物刺激排出大量分泌物,或因出血进入气管支,可能发生缺氧,甚至窒息,危及生命。麻醉师和术者应经常注意病人面色,观察血压是否升高,倾听气管内有无分泌物堵塞的响声,及时吸引气管支,清除积存的堵塞物。偶尔分泌物十分稠厚,经气管导管无法吸除,情况危急时,可迅速切断支气管,将导管插入残端内吸除[图17]。在切断支气管时如发生支气管动脉出血,倒灌入支气内,应迅速钳夹止血,随即清除支气管内血液,待险情解除后再缝扎出血点,缝合残端。

10.6 6.病情恶化

手术过程中,如因出血、麻醉、窒息或手术时间长、手术操作过大等原因,病人情况恶化,血压下降,脉搏细弱加快,呼吸变浅,应立即暂停手术,找出原因,或加快输血,或吸除气管内积痰,或调整麻醉,及时解除险情。在暂停期间,可将胸腔自支拉钩放松,缩小切口,并用浊盐水纱布垫覆盖切口,以减少水分蒸发和热量消耗。在经过抢救以后,情况好转,甚至进一步恶化,即应停止手术,缝合胸壁。支气管动、静脉是担负肺脏营养的主要血管,与肺动、静脉原来就有的侧支循环相通,在病理情况下(尤其是肺内慢性炎症时),支气管动脉则可以扩张。如支气管和支气管动、静脉尚未切断,即使肺动、静脉已被切断,中止手术后,肺脏也不致坏死。可在术后短期内,经过抢救,待病情好转后再次开胸,完成切肺手术,决不能勉强一次完成。

11 手术图解

图1 肺裂切开缝合法

2-1 切开血管外鞘

2-2 分离血管上、下缘

2-3 分离血管后侧

2-4 血管分离钳分离后侧

2-5 手指引导分离钳

2-6 纱布球分离钳端组织

2-7 经血管后侧引线

2-8 放松肺牵引后结扎

2-9 结扎线以远缝扎

2-10 靠近远侧切断血管

2-11 远端分离不够时钳夹切断后缝扎

2-12 近端太短时加连续缝合

图2 肺门血管的处理

3-1 用纱布球和长弯钳分离支气管

3-2 缝扎支气管动脉

3-3 夹紧支气管钳,在近端上、下缘缝牵引线

3-4 切断支气管边切边缝,拉紧缝线

3-5 切断软骨环上、下缘,减少张力

图3 支气管的处理

4-1 在两把支气管钳间切断,摘除病肺

4-2 再次切断,修整残端后缝合

图4 病肺不能萎缩

图5 病肺不能萎缩,支气管分离不长时的处理(边切边夹远端支气管,切肺后再修整近端)

6-1 摘除1~2个软骨环,游离粘膜

6-2 内翻粘膜,缝合粘膜外软组织

图6 支气管粘膜外缝合法

图7 支气管残端单纯结扎加缝扎法

8-1 用周围肺组织覆盖

8-2 用周围结缔组织覆盖

8-3 用周围胸膜覆盖

8-4 用主动脉前胸膜瓣覆盖

图8 支气管残端的覆盖固定

9-1 切开皮肤

9-2 用止血钳经戳孔拉出引流管

9-3 上、下引流管位置

图9 胸腔引流管的安放

图10 病变撕破,暂用纱布覆盖缝合

11-1 手指压迫止血

11-2 裂口上、下绕线止血后连续缝合

图11 血管侧壁裂口修复

12-1 手指压迫止血后上止血钳

12-2 重新结扎加缝扎

图12 血管近侧残端结扎滑脱的处理

图13 右肺上静脉太短,作心包内结扎、心包外切断

图14 左肺癌侵及心包、作心包内结扎、切断

图15 左肺癌侵及左心房壁,作部分心房壁切除缝合术

图16 右肺癌右肺动脉显露不佳时,在上腔静脉后结扎

17-1 切断

17-2 吸引

17-3 缝合

图17 经支气管残端吸引支气管内积脓、积血

图18 拔除胸腔引流管的操作

19-1 拉出舌尖,在深吸气时经鼻孔插入导管,通过会厌进入气管

19-2 来回活动导管,刺激咳嗽,吸出痰液

图19 经鼻气管插管术

12 术后处理

12.1 1.体位、呼吸运动和咯痰

全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后(一般多在术后6小时以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后,应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰;也可用手压迫切口部位,帮助病人深呼吸和咯痰,每日5~6次,将支气管内积痰和可能存留的积血咯出,以利余肺扩张和胸腔引流,避免肺内继发感染。咳嗽必须用力,不用力同样引起疼痛,却不能排痰,反而需要重复咳嗽,造成更多疼痛。如痰液粘稠,不易咯出,可作蒸气吸入,每日3次,每次15分钟,并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直,每日坐起3~4次。一般在肺部分切除术后3日,胸腔引流管拔除以后(全肺减容术在1周后),病人即可下床活动。术后3~4日,即应帮助病人抬起术侧手臂,以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连,影响手臂活动;决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理,对术后病情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防,均起着很重要的作用,应特别重视。

12.2 2.氧气吸入问题

肺切除后如病人没有缺氧现象,可不必给氧。对肺功能较差的病人,可间断低流量经鼻管给氧。给氧时,导管应插到鼻咽部,使氧气能被有效地吸入。有时病人痰量很多,而且粘稠,不易咯出,严重影响呼吸;或因术前估计不足,切肺术后出现肺通气和换气功能不全,造成缺氧;或因输血、输液过多、过速,出现肺水肿等严重情况,应及时将气管切开,这样既能随时清除呼吸道内痰液,并可因此缩小50%呼吸道死腔,增加25%肺泡通气量。同时,可用细塑料管经气管套管更有效地吸入氧气;但应保持一定的湿度和温度,以免呼吸道干燥,痰液结痂。痰液粘稠时,可经气管套管滴入糜蛋白酶,使痰液变稀。呼吸浅弱时,可将麻醉机与气管套管连接,作辅助呼吸。有肺水肿时,应加压给氧,雾化吸入少量95%酒精以破坏粘痰泡沫,增加肺泡换气面积;同时静脉缓慢注射氨茶碱0.25~0.5g,以解除支气管痉挛。此外,还应停止输液,换用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入静脉,以利尿脱水,解除肺水肿,并考虑加用洋地黄类药物强心。

12.3 3.胸腔渗液的处理

切肺手术后,一般在24小时内,胸腔将有200~400ml的渗血和渗液经引流管流出,引流液的血色应逐渐变淡。约在24~72小时后,积液可以排尽,引流管可以拔除。拔引流管时,应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围皮肤消毒,剪断固定线,一手将垫有4~5层凡士林纱布棉垫放在引流口部位,另一手握紧引流管,嘱病人深吸气后憋住不呼气,迅速将引流管拔出;同时,将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18],用胶布加压包扎,以免空气漏进胸腔。

如引流量很多,血色不变淡,而且脉搏快,血压低,应应警惕有无活动性出血。因此,手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外,还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动,是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动,说明引流管已被堵塞,应立即检查 否曲折压在病人身体下面。如无异常,可夹闭引流管后用手向上挤压,将管内可能堵塞的凝血块挤进胸内,解除堵塞。如仍不通畅,应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性,可将引流管略加旋转,使管口离开堵塞物,以期重新通畅。如仍不能通畅,则只得拔除,根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况,考虑另放引流管,或改作胸腔穿刺抽液。此外,还应观察每小时引流量是否逐渐减少,引流液是否变淡;怀疑有活动性出血时,除应加用止血药物外,可反复检查循环血和引流液的血红蛋白。如引流量多,循环血的血红蛋白逐渐下降,而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变,即可能有活动性出血,应当机立断,拆线开胸止血。

12.4 4.余肺扩张与残腔的处理

肺部分切除后,胸腔内的残腔将被过度扩张(即代偿性气肿)的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时,就不易过度扩张,以致残腔不能消灭;而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收,形成很高的负压,使胸膜不断渗液,为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结核病人尤其多见。此外,在肺结核病人中,如余肺有残留病灶,过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此,在作肺部分切除术前和术中,应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜,应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张,或余肺内有较多的结核残余病灶,即应加作胸廓成形术。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术,而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时,可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部胸膜剥脱术,使剥下的壁层胸膜覆盖余肺,形成胸膜外间隙,以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许,则在切肺术后3~6周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术,如果在手术后2~3周内见作肺不能扩张到第4后肋平面,残腔内虽经反复穿刺,仍不断出现积液,甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体,说明已经发生支气管胸膜瘘,应及时作胸廓成形术,以免发生脓胸。 这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长,不必如肺结核萎陷疗法那样要求。

全肺减容术后的残腔将被渗出液逐渐充满,这种渗出液又逐渐机化、收缩,使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1~2日内渗出太多、太快,将纵隔推向健侧,影响呼吸和循环时,应稍加开放夹住的胸腔引流管,缓慢放出部分胸腔积液,至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管,则可穿刺抽液,以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺减容术,而对侧肺也有较多结核病灶,估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时,可在切肺同时,或在3~6周后加作胸廓成形术。有时全肺减容术后残腔积液机化、收缩,可引起纵隔向手术侧过度移位,造成气管、大血管扭曲,病人表现明显气急、心悸。对这类病人,也可进行胸廓成形术,纠正纵隔移位。

12.5 5.术后肺不张

下叶肺减容术后,尤其在左下叶肺减容术后,如病人起坐过高,上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲,引起上叶肺不张。这时病人出现气急、大汗、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失(或呈管性)等现象,经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时,应立即将半坐位放低,甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰,必要时可拉出舌尖,在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管,刺激咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后,病人气急现象即渐好转,术侧恢复成肺泡呼吸音。如病人体弱无力,不能咯痰;或肺不张的时间已久,肺泡内存气已全被吸收,咳嗽动作不可能将分泌物排出时,即应及时作支气管镜检查吸痰(必要时可进行多次)。

12.6 6.脓胸的处理

脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶,或在切断支气管时有分泌物外溢,污染胸腔后引起。术后因支气管残端愈合不佳,发生支气管胸膜瘘;或胸腔积液没有及时排尽,为细菌繁殖提供有利条件,也是发生脓胸的常见原因。所以,每次作胸腔穿刺抽液时,除应严格无菌操作外,在抽液后应向胸腔内注射青、链霉素以预防感染。一旦抽出混浊液或明显脓液,确诊脓胸后,即应重新进行胸腔闭式引流,待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术。

12.7 7.支气管胸膜瘘的处理

发生支气管胸膜瘘的原因有两种:第1种是支气管残端本身的原因:①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现;②术后残端太长,分泌物积存不能排出,造成感染;③手术操作不当,缝线间距不均匀,接受张力不平均,或缝针太浅以致缝线脱落;④缝线太粗,支气管内分泌物沿缝线针孔流到残端外面造成感染;⑤残端分离过于彻底,支气管动脉结扎过高,以致残端感染而不愈合,造成支气管胸膜瘘。

早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液,晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时,应立即作胸腔引流,再择期进行胸廓成形术,消灭死腔,必要时早期可加作瘘孔缝合术。

12.8 8.切口感染

手术中如果污染了切口,即易发生切口感染。尤其是术后仰卧位,切口上端压迫在肩胛骨内缘上,更易发生红肿、化脓,有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染,除应用抗生素外,应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成,长期不愈,可将肩胛骨下角大部切除,以利引流。

12.9 9.胸膜粘连的处理

切口达壁层胸膜时先用刀将其切开一小口,如果肺与胸膜无广泛粘连,则可见肺略萎陷,即可用剪刀向前后方扩大胸膜切口,安置开胸器。如果有粘连,应将切口上下之粘连分离4cm,再放入开胸器,撑开肋骨显露术野后,继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型。

(1)膜片状粘连:一般较疏松,不含血管,以手指或纱布团钝性分离即可。对较厚之膜片粘连,最好钳夹后切断、缝扎以防止出血(图5.4.1-83A)。

(2)索条状粘连:细小的索条常不含血管,可直接剪断或电灼断。较粗大条索,多含有血管,应在钳夹后剪断并结扎或缝扎(图5.4.1-83B)。

(3)胼胝瘢痕性粘连:长时期粘连后,粘连组织增厚,呈骨样坚硬,按以上方法无法分离,并容易穿破进入病灶。因此,对接近病灶之瘢痕性粘连,应采取胸膜外进路的剥离方法。在紧密粘连附近将壁层胸膜切开,提起胸膜边缘,在胸膜外疏松的胸内筋膜层进行钝性分离,直至全部紧密粘连均脱离胸壁。胸膜外剥离方法有时容易,有时亦极费力。剥离后创面的出血点,可用热盐水纱布垫压迫止血或电凝止血(图5.4.1-83C)。当肿瘤累及壁层胸膜时,也宜采取胸膜外进路的剥离方法。

粘连剥离完毕后,必须反复观察止血是否彻底。术后出现血胸的一部分原因是由于粘连处止血不够完善所致。

分离粘连应做到肺叶周围完全游离,术者手指可以绕过肺门而控制肺根部大血管。

12.10 10.肺裂的处理

完整的肺裂比较少见。由于炎性粘连、病变外侵或先天发育不全,肺裂常常不全,一个叶的部分肺组织与邻近肺叶粘连或融合一起。在切除肺叶时,应先将粘连或融合之肺组织分开。肺裂间的疏松粘连用钝性方法分开即可。如果为融合之肺组织,则须钳夹剪开、断面缝合,或用切割缝合器处理。

分开水平肺裂时,先用长弯血管钳,在肺门处从中叶肺静脉上方及肺动脉干的前面,向外打一隧道,达到水平裂与斜裂相交处,徐徐打开血管钳,然后在钳端之两侧插入两把血管钳,夹住水平裂之上、下肺组织,在插入的两钳之间切开。保留肺上的血管钳,行间断水平褥式缝合,这样可以保证不出血和不漏气。

如遇斜裂上端发育不全须切开时,可提起肺下叶背段,在背段肺动脉之上,用长弯血管钳穿过肺组织向后外方打通,再按上述方法钳夹、切断和缝扎肺组织。

有时肺裂处融合太厚实,为了减少手术时间及避免意外出血,可先处理肺血管及支气管,然后提起支气管之远侧断端,令麻醉师鼓肺,即可清楚地看到萎陷切除肺与健康肺之界限,此即肺裂所在,用钳夹、切断、缝扎法处理或用切割缝合器处理就很容易了。

12.11 11.肺血管的处理

全肺或肺上叶切除先在肺门处打开纵隔胸膜,下叶或中叶切除则先打开肺裂间之胸膜,解剖肺血管。一般先处理肺动脉,然后肺静脉。有人主张肺癌切除时先处理肺静脉,再处理肺动脉,以防止瘤细胞在操作过程中被挤压而进入血液循环。但没有资料显示这种做法是有益的。并且,过早结扎肺静脉可导致肺淤血及肺过度膨胀,给手术带来许多困难及造成血液丢失过多。

肺血管暴露后,提起血管鞘用剪刀纵行剪开,然后钝性分离血管,其用力的方向与提起血管鞘的方向正好相反。血管的后壁先用手指游离,然后再通过直角钳,这比较安全、有效(图5.4.1-84)。血管完全游离之长度尽可能在1cm以上。肺血管切断可采用以下三种方法:

(1)用直角钳带过丝线,在近端及远端各作结扎,再在近端加一道缝扎,然后在缝扎线之远端切断血管(图5.4.1-85)。为防止远端结扎线脱落及出血,可在切断肺血管前将远端肺血管钳夹,切断肺血管后将其贯穿缝扎。这种方法适合于血管有足够长度的患者。

(2)如果肺血管游离不出足够的长度,可用无创伤血管钳夹住血管,中间切断,两端均予连续缝合(图5.4.1-86)。

(3)机械缝合切断法:肺血管近心端用血管缝合器关闭,远心端以血管钳夹住,中间切断。其优点是缝合牢固,不会发生结扎法所遇到的缝线滑脱及大出血,特别适用于肺血管暴露甚短的情况。另外,如果用于肺动脉的处理,则肺动脉残端没有血液涡流,不会形成血栓,减少术后肺动脉栓塞这一致命并发症的机会。

12.12 12.支气管的处理

肺血管结扎切断后即可解剖相应的支气管。支气管游离不宜太光、太长,以免影响支气管残端的血运。支气管动脉有两支,位于支气管壁前后,可先将其结扎,切断,亦可在支气管切断后再钳夹止血。支气管切断平面应选择在距分叉0.5cm处,避免残端过长而形成盲袋及导致的感染。闭合支气管断端有以下各种方法,根据术者习惯及条件选用。

(1)间断缝合法:为常用之方法。在预定切断的支气管远端用气管钳夹住,麻醉师加压,证实为应切除之肺段后,在预定切断线两侧各缝一牵引线,用纱垫保护周围组织,然后用刀切断支气管,此时可采取一次切断,开放缝合或边切边缝。进针处距切缘0.4cm,针距约0.2cm。开放式缝合一般先在断端中点缝合1针,再向两侧加针。缝合以达到严密闭合支气管残端为原则。打结用力要适当,应防止过紧使缝线切入支气管组织中,造成过早脱落,不利于愈合。在缝合过程中,应不断用吸引器吸走由支气管腔内溢出的分泌物,避免污染胸腔(图5.4.1-87)。

(2)支气管缝合器缝合法:这是利用钉书机原理的双排金属钉的缝合器。在预计切断支气管的平面处,夹住支气管,猛力合住把柄,即可将钉针穿透支气管组织并闭合支气管腔。机械缝合简便、牢靠、省时省力,不易污染术野,特别适用于全肺减容术。金属钉(钽钉)的组织反应小,术后不易发生支气管残端瘘,目前国内正推广使用。

(3)支气管结扎法:在预定切断支气管平面的近端用直角钳夹住,远端用支气管钳夹住,于两钳之间切断支气管,移去病肺。用7号丝线在直角钳近端贯穿结扎。有时须补加间断缝合数针。这种方法节省时间,也减少了对术野的污染。

支气管残端闭合后,请麻醉师加压通气,以检查残端闭合是否严密。若有漏气,应补缝一针或数针,或喷涂纤维蛋白胶。有人主张,不论漏气与否,应常规用纤维蛋白胶,以预防支气管残端瘘。最后,支气管残端用附近的组织,如胸膜、奇静脉、带蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺组织包埋。这在接受了术前放疗的肺癌患者、支气管内膜结核或痰结核菌阳性的患者更为重要。

13 并发症

13.1 1.术中并发症

肺减容术中危及生命的并发症,除与麻醉有关的并发症以外,有以下三种:

(1)肺血管损伤:术中误伤肺血管可造成大出血,危及生命。原因有①解剖变异;②粘连紧密;③操作不当;④暴露不良。一旦发生,应立即用手指或纱球压迫血管破裂处,但用力要适当,避免进一步损伤。此时,若术野显露不够,应扩大。然后小心解剖破裂血管的近端和远端。在近端和远端血管阻断后,则可移去手指或纱球,吸净积血,看清破口,用无创伤缝线连续或褥式缝合。有时,近端血管要从心包内解剖和阻断。肺血管损伤后,切忌慌张,不可用普通血管钳乱夹,应请经验丰富的医生上台帮助处理。若破口不大,吸净血液后能很快用1~3把无创伤Allis钳夹住,也可直接缝合破口,不一定再游离破口的近端和远端。

(2)对侧气胸:多发生在肺大泡患者中,对侧肺大泡破裂引起对侧气胸。在行纵隔淋巴结广泛清除术的患者中,若纵隔胸膜破裂,也可导致对侧气胸。气胸发生后,对侧肺通气愈来愈困难,最终出现呼吸功能不全,危及生命。术中一旦发现该并发症,应立即排空对侧胸膜腔的气体,或通过扩大纵隔破口的办法,或经皮放置胸腔引流管。该并发症的发生率很低,有文献报道为0.8%。

(3)心律失常心肌缺血:多发生在有心脏病史,但术前无心脏病表现的患者,术中暂时的生理紊乱可引起心律不齐和心肌缺血。为了预防和减少这类并发症,①术前仔细评估心脏功能,对高危人群应当进行药物或其他治疗准备;②术中应避免心脏功能失常的一些因素,如低血氧、低血钾、高血容量、低血容量、心动过速和酸中毒等,一旦出现以上因素,应立即纠正;③术中对心脏不要过多挤压、刺激。一旦挤压或刺激造成心律不齐和心肌缺血,应立即停止操作,待心脏功能恢复后再继续进行手术;④术中严密心电图监测,一旦发现心律失常和心肌缺血,迅速给予相应的药物治疗,必要时请心内科医师协助。

13.2 2.肺切除后早期并发症

(1)术后胸腔内出血:肺切除手术后胸腔内出血,被迫再进胸止血者,约占肺切除手术的1%。

原因:①胸膜粘连离断处出血或渗血,一般多在胸腔顶部;②胸壁血管损伤后出血,如肋间动脉或胸廓内动脉的出血,因出血来自体循环,压力较高,不易自止;③肺的大血管损伤,多半由于结扎线松脱所致,失血势猛,往往来不及抢救。

治疗:出现以下任何一种情况,应毫不犹豫地争取及早开胸探查、止血,同时准备好足够量全血,以补充血容量之不足。①术后胸腔闭式引流管的血量在5h内每小时平均150~200ml者;②引流出的血液很快凝固,说明胸内有较大活动性出血者;③床旁X线胸片显示患侧有较大片密度增高影,肺受压,纵隔向健侧移位,患者感呼吸困难,说明胸内有较多的凝血块者;④患者有失血性休克,虽输全血及给予抗休克措施,但失血症状无改善者。

手术一般由原切口进胸,吸净胸内血液并清除凝血块。如果胸内血无污染,患者又急需补血,可考虑采用自体血回输的办法,即将血液过滤后加入适量抗生素回输。如果患者血压不过低,开胸后均可找到活动出血点,予以止血。有时将血块清除干净后,找不到任何出血处,遇到这种情况应观察等待10min左右,如仍未见出血点,才可放心关胸。术后极少有再出血者。

近些年,随着支气管成形术的增多,支气管-肺动脉瘘导致胸腔内致命大出血屡见报道。有作者统计其发生率为3%。原因是支气管吻合口有一小瘘,造成小脓肿,小脓肿侵蚀了附近的肺动脉。预防的办法是术中游离一片胸膜或其他组织,将支气管吻合口与肺动脉隔离开。

(2)心脏并发症

①心脏疝:心包切开或部分切除而未予缝合或修补者,术后可能会发生心脏疝。该并发症少见,但很凶险,病死率高达50%。多发生在全肺切除后,但肺叶切除术后发生心脏疝者也有报道。典型的临床表现为突发的低血压、心动过速和发绀。诱因是胸腔内负压吸引、气管内吸痰、剧烈咳嗽、体位改变和正压通气。诊断极为困难,主要凭警惕性和经验。紧急胸部X线片对判断右侧疝有很大帮助,能看到心脏从原位移到右侧,但判断左侧疝则难。右侧疝不仅引起上腔和下腔静脉扭转,回流受阻,也造成左室流出道扭曲、受阻。左侧疝是真正的绞窄疝,可严重影响左室充盈和射血以及心肌供血,心电图可出现类似心肌梗死的表现。临床上一旦考虑有心脏疝的可能,应立即让患者卧向健侧,个别患者尚有心脏复位的可能。若病情不见改善,应果断在床旁开胸探查,行心脏复位及心包缺损修补。右侧心包缺损修补有多种方法,包括心外膜与心包固定,人工材料或自体组织修补。左侧心包缺损如果向下扩大至膈肌,也可不予修补。此时,虽然心脏疝出很严重,但不易绞窄和梗死

心脏压塞(心包填塞):肺切除时打开了心包,有可能遗漏出血点的处理,致血液积存于心包。当心包内积血达到一定程度时可出现低血压、中心静脉压升高、奇脉心力衰竭超声和X线检查可明确诊断。治疗应快速将心包内积血引流出来,从胸部原切口打开,或剑突下再做切口。

③心律失常:60岁以上患者肺切除后常发生心律失常。全肺切除后发生率为20%~30%,肺叶切除后为15%~20%。在所有心律失常中,心房颤动最常见,其次是窦性心动过速,也可出现心房扑动、室性期外收缩、结性心律、慢性心律失常和二联律。阵发性房性心动过速伴阻滞、多源性房性心动过速、室性心动过速、病窦综合综合征及不典型室性心动过速相对少见。一半以上的心律失常发生在术后的头24h,术后第2~3天为高峰期。

心律失常发生的原因尚不十分明确。有人提出与纵隔移位、缺氧、血液pH异常、迷走神经刺激等因素有关,但均未证实。然而,高龄、有冠心病者、术前心电图显示有房性或室性早搏、完全或不完全性右束支传导阻滞者、全肺切除心包内处理血管者、术中发生低血压者术后易发生心律失常已为大家所公认。

术后心律失常,特别是持续性或反复发作的室上性心动过速,不仅延长患者的住院时间,而且还增加了围手术期的危险性。更有人提出,术后心律失常影响肺癌患者的长期生存。既然如此,术前要不要预防性用药?到目前为止,仍有争论。反对者认为预防性用药不仅效果不明显,而且还有副作用和危险性。

处理:有些患者,未经特殊治疗,心律就转回正常。有些患者,只有偶发的房性或室性早搏,或短暂的心房颤动等,也可严密观察,不采取特别措施。但多数患者需要内科治疗,致死性的心律失常须紧急治疗。

心律失常的治疗,首先是去除病因,如改善缺氧、适当镇静和镇痛、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。然后根据心律失常的种类,应用不同的药物或采取其他措施。快速性房性心律失常可用洋地黄制剂,成人一般用量需达0.8~1.2mg方能起效。维拉帕米异搏定)对终止快速性室上性心律失常效果确切,首次缓慢静推5~10mg,必要时在10~15min后重复使用。室上性心律失常控制后改为维拉帕米口服,40~80mg,每日3次维持。对药物治疗无效而又有血流动力学紊乱的房性心律失常,应采用同步直流电复律。室性心动过速药物治疗的首选为利多卡因,50~100mg静脉推注,然后按1~2mg/min持续静脉滴注维持。阿托品或静脉注射异丙肾上腺上腺上腺素可治疗心动过缓。当Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合综合征发生时,应考虑安装人工心脏起搏器

④心肌缺血和心肌梗死:有人报道,无症状的心肌缺血在肺减容术后的发生率约为3.8%,有冠心病和曾犯过心肌梗死的患者容易发生,常在术后第2~4天出现。因此,肺减容术后应严密心脏监测。一旦确诊,可给予肠溶阿司匹林,每日160~325mg。有人建议适当用些β受体阻滞药,以预防心肌梗死和死亡。

肺减容术后心肌梗死的发生率约为1.2%,术前确诊冠心病者容易发生,其病死率高达50%~75%。一旦确诊,应紧急请心内科会诊,协助处理。

⑤体位性低氧血症:全肺切除或肺叶切除(通常是右上肺叶或右上、中叶)后,患者平卧位没有或有轻微呼吸困难,血氧饱和饱和度正常或稍低于正常,但当患者坐起或站起时,出现呼吸困难或呼吸困难加重,血氧饱和饱和度变得不正常或进一步下降,此即所谓“体位性低氧血症(orthodeoxia)”。文献上有24例报道。其原因是肺切除后心脏位置的改变,导致下腔静脉血液流向未闭卵圆孔或房间隔缺损,产生了右向左的分流。心脏超声,心导管和心血管造影检查可帮助诊断。诊断明确后关闭卵圆孔或房间隔缺损就可治愈。

(3)肺部并发症

①全肺减容术后肺水肿:全肺切除,特别是右全肺减容术后,若出现进行性的呼吸困难、发绀、心动过速和烦躁不安、咳粉红色泡沫痰及肺内满布湿啰音,则应诊断为全肺切除后肺水肿。发生率虽不高(约2%~5%),但病死率较高(7%~80%)。该并发症的发生机制还不十分明确(图5.4.1-88),但临床观察和实验证明,围手术期输入液体过多是一重要原因。由于从肺毛细血管滤出的液体超过了淋巴回流的能力,液体开始在小支气管周围间隙聚集,肺变得僵硬,呼吸功增加。当小支气管周围间隙完全被水分充满时,肺泡也很快受累,于是发生低氧血症,甚至死亡。

治疗包括吸氧、限制输入液量,应用吗啡和利尿剂。病情严重者应重新气管插管及行机械呼吸,用PEEP通气模式治疗。

②呼吸功能不全:肺减容术后切口疼痛、胸壁活动受限、咳嗽无力、气道内分泌物潴留可引起余肺不张及炎症,再加上胃肠胀气等因素会造成呼吸功能不全,表现为呼吸急促、困难、脉搏加快、不安,老年患者甚至意识模糊。血气检查早期显示PO2及PCO2下降,随后PCO2上升。胸部X线检查可见余肺部分或全部不张。一旦怀疑为本症,除吸氧外,应立即清除气道内分泌物。若纤维气管镜吸引不能奏效,应考虑行气管切开术,必要时行机械呼吸。

该并发症常发生于肺功能较差的人。因此术前肺功能评估非常重要。抗生素、支气管扩张剂、停止吸烟、胸部物理疗法,体位引流以及适当锻炼可改善术前肺功能,减少术后呼吸功能不全的发生。

③大块肺不张:有人报道肺叶切除术后大块和严重肺不张的发生率约为7.8%,并且右上肺或右上中肺切除后的发生率高于右下肺或左侧肺叶切除后(15.5%:6%)。患者表现为气短、不同程度的发绀、呼吸急促、心率加快,甚至高热。仔细的体格检查和胸部X线片可帮助诊断。一旦确诊,应立即行气管、支气管吸引及灌洗。

④肺叶扭转和坏疽:肺叶沿支气管血管蒂旋转180°或更多,称肺叶扭转,多是术中过度牵引和翻转肺叶引起的。另外,若斜裂和水平裂发育完全,右上叶或右下叶切除后右中叶易发生扭转。肺叶扭转后,造成血管闭塞,进而引起肺梗死和肺坏疽。

X线检查可发现扭转的肺叶密度增高,膨胀不全。纤维气管镜检查见支气管开口变窄,呈鱼口状。气管镜可强行通过支气管开口,但撤出后支气管开口仍塌陷。

一旦怀疑本症,应立即开胸。如果扭转的肺叶仍有活力,可将其复位,并固定在正常位置。否则,应行肺叶切除术。

预防的办法是关胸前仔细检查肺叶的位置。对有可能发生扭转的肺叶进行适当固定,如在中叶和上叶之间缝合数针。

⑤肺血管成形术后肺梗死:肺叶切除或支气管袖式肺叶切除须同时行肺血管成形术的患者,术后由于肺血管成角弯曲或管腔狭窄,可有血栓形成,从而引起肺梗死。患者低热,胸部X线检查显示肺实质密度增高,纤维支气管镜检查看不到支气管阻塞或狭窄。支气管黏膜最初正常,以后则变得充血、水肿及发绀。肺血管造影或肺灌注扫描可帮助诊断。一旦诊断成立,应行余肺全切除术。

⑥术后肺炎:肺炎的发生与气道内分泌物潴留和肺不张密切相关。文献报道,肺叶及全肺减容术的术后肺炎发生率分别是7%及6.6%。吸入性肺炎最常发生在支气管胸膜瘘的患者,病情易发展为ARDS,病死率可高达40%。术后机械呼吸辅助者,也常发生肺炎。多数肺炎是细菌引起的,但病毒真菌、支原体也可能是病原体。治疗上,主要是抗生素的应用、营养支持及呼吸道管理。

⑦漏气延长:肺叶或肺段切除术后从肺粗糙面上漏气是很常见的。随着余肺膨胀及残腔的消灭,漏气一般在术后2~3d就停止了。若超过术后7d仍有漏气,则称“漏气延长”。肺切除术后漏气延长最为多见,发生率为30%~50%。肺减容术后的发生率为15.2%。虽然漏气延长很少再引起其他的并发症,但住院时间会延长5~6d。

漏气延长的处理随病情而异,同时胸外科医师的经验也起很大作用,没有单一和固定的治疗模式。增大或减少胸腔闭式引流系统的吸引力,再装另外一根胸腔引流管,以医用胶堵塞漏气肺段的小支气管,肺粗糙面喷洒纤维蛋白胶或胸腔喷洒滑石粉等方法均可应用,很少要第2次开胸处理。然而,若胸腔发生了感染,漏气很多,则有可能是发生了支气管胸膜瘘。确诊支气管胸膜瘘后,需要再次手术。

预防的方法是关胸前仔细缝合肺的断面。上叶切除后若余肺漏气严重,可将胸顶部壁层胸膜剥离,形成一胸膜帐篷(pleura tent),当其下降时就能贴在肺断面,使其尽快闭合。有条件的医院可用切割缝合器处理肺断面,或用纤维蛋白胶等喷洒肺断面。也有用特可靠(tachocomb)贴在肺断面上的。

⑧支气管胸膜瘘:全肺或肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率为1%~4%。有报道,吻合器较手工缝合关闭支气管断端其支气管胸膜瘘的发生率低(分别是3.7%和12.5%)。支气管断端肿瘤残留、术前放疗、糖尿病、肺结核痰菌阳性、右全肺切除为瘘发生的高危险因素。

术后1~2d,甚至7d发生的支气管胸膜瘘多半是关闭支气管断端技术上的缺陷造成的。术后1~2周发生者,是由于断端愈合不良。术后2周以上发生的支气管胸膜瘘多是胸腔感染、脓肿穿破支气管断端所致。

支气管胸膜瘘的临床表现与瘘口的大小和发生的时间有关。早期,可表现为胸腔引流气体增多,甚至出现皮下气肿。瘘口较大,则类似开放性气胸,患者出现呼吸困难,痰中有陈旧血性物。后期,由于胸腔感染,出现发热、咳脓痰、咯血。若胸腔感染性液体流入健肺,则呼吸困难及其他中毒症状更为突出。

支气管胸膜瘘的诊断不困难。可疑本病时可向胸腔内注入亚甲蓝,若痰液蓝染就可诊断。另外,可行纤维支气管镜检查,能发现瘘口的位置和大小。若瘘口显示不清,可在支气管残端处注入3~5ml碘造影剂,然后拍胸片、观察胸腔内有无造影剂存留。

支气管胸膜瘘确诊后应及时行胸腔闭式引流术,并全身给予抗生素治疗。胸腔闭式引流前患者应保持患侧卧位,以防止胸内积液灌入健肺。瘘口细小者(3mm左右)经闭式引流后有自愈的可能。经纤维支气管镜注射纤维蛋白胶能促进细小瘘口愈合。瘘口较大者,术后7d内可考虑再次手术,重新缝合支气管断端,并用肌瓣、心包或大网膜包埋,术后胸腔抗生素溶液灌洗使其无菌化。超过7d的支气管胸膜瘘多合并严重的胸腔感染,已不适合断端重新缝合,应在胸腔闭式引流后2周,纵隔已经固定时行胸廓开窗术。开窗术后30%的患者瘘口可以愈合。如果不愈合,则要考虑胸廓成形术或经正中切口暴露主支气管,在主支气管根部将其切断、闭合。肺叶切除后的支气管胸膜瘘,有时要用余肺全切除的办法解决。

支气管胸膜瘘的病死率为16%~72%,主要死于败血症呼吸衰竭营养不良。少数死于肺动脉残端大出血。

(4)胸膜腔并发症

①持续残腔:肺叶切除术后,特别是老年人,胸膜腔常出现持续残腔,多数位于胸顶,少数在膈肌上方。大多数术后残腔无症状,数月后随着余肺膨胀,膈肌上升,纵隔移位、胸壁塌陷及残存胸液机化而消失,因此不须特别处理。少数患者残腔发生感染,甚至并发支气管胸膜瘘,则会出现症状,应按脓胸和支气管胸膜瘘给予相应处理。估计术后会出现残腔者,特别是上叶切除后,可将胸顶壁层胸膜剥离,形成一帐篷,使胸膜内残腔转为胸膜外。

肺结核行肺段切除者残腔的发生率较高,约33%,肺癌患者则较少。肺楔形切除术后残腔的发生率不足10%。

②胸腔积液:肺叶或更小范围的肺切除后,胸腔底有少量积液是很常见的。随着时间的推移,积液逐渐吸收和机化,可不予处理。但大量积液时,应查明原因,进行胸穿抽液或再次安装闭式引流。否则,会有积液感染及影响肺功能的后果。

③脓胸:发生率为1%~3%。脓胸可与支气管胸膜瘘同时发生,也可单独存在。术中胸腔污染、二次开胸止血或修补支气管瘘、术后机械呼吸是并发脓胸的危险因素。临床上,患者发热,出现中毒症状,白细胞计数增加,血中C-反应蛋白水平升高。胸穿抽出脓液可确立诊断。

肺叶切除后脓胸常见于炎性肺病患者。肺肿瘤行肺叶切除者术后脓胸少见。文献报道,肺叶切除后残腔位于胸底者易发生感染。

脓胸的诊断一旦成立,应立即采取胸腔引流,使用抗生素等一系列治疗脓胸的措施。

乳糜胸:肺切除后乳糜胸少见,发生率约为0.05%~0.74%。肺减容术中若损伤了胸导管,或连接纵隔淋巴结和胸导管的淋巴管,或肺的淋巴管,术后有可能发生该症。左侧或右侧,肺叶或全肺,上叶或下叶切除均有可能并发乳糜胸。肺叶切除后乳糜胸主要表现为进食后胸液变成牛奶样,胸液引流量增多。全肺切除后乳糜胸则表现为患侧胸腔内积液增多、纵隔移位、呼吸困难,甚至血压下降。胸腔穿刺可抽得牛奶样液体。有条件的医院可做淋巴管造影,或能显示胸导管瘘口,或显示不出。显示不出瘘口者,往往能保守治愈。

乳糜胸的诊断一旦确立,应立即禁食、静脉营养支持,并保持胸腔引流通畅。肺叶切除者有50%的可能瘘口自行封闭、痊愈。全肺切除后乳糜胸保守治愈的可能性小,若每日胸液超过300ml,就应开胸行低位胸导管结扎术,或用纤维蛋白胶封堵。肺叶切除后乳糜胸再开胸的指征为每日引流液超过500ml。

(5)食管损伤:肺炎性病变或肺癌行全肺切除时,若纵隔解剖、游离很困难,则有可能损伤食管,文献报道发生率为0.5%,并且90%以上发生在右侧。术前放置胃管可减少食管损伤的机会。术中怀疑食管损伤时,可向食管内注入空气或亚甲蓝。一旦确诊,应立即修补。若术中漏诊,则术后会发生纵隔感染和脓胸。其诊断和处理见食管穿孔有关章节。

(6)切口并发症

①切口感染和切口裂开:肺减容术后切口感染和裂开比较少见。切口感染时,有相应的症状和体征,要及时引流和使用抗生素。早期的切口裂开,可再次予以缝合;晚期裂开,多是感染的结果,应清创、引流,待感染控制后再予缝合。

②皮下气肿:全肺切除后胸膜腔残存的气体,在患者变换体位或咳嗽时可通过肋间切口进入胸壁软组织,形成皮下气肿。若没有支气管胸膜瘘,皮下气肿比较轻微,并且局限于切口附近。一般不采取特别措施处理。

肺叶切除或肺段切除患者,若肺粗糙面漏气很多,而胸腔引流又不通畅时,皮下气肿可以很严重,上至颈、面部,下至腹股沟和阴囊。皮下切开不能解决问题,应改善胸腔引流,必要时再放一根引流管。皮下气肿很少压迫呼吸道造成呼吸困难,一旦发生,应及时行气管内插管。

(7)神经系统并发症

①膈神经和喉返神经损伤:肺癌或转移的淋巴结侵犯膈神经时,为了切除肿瘤,不得不切断或切除膈神经,这是肺切除并发膈神经损伤最常见的原因。其次是分离纵隔面的严重粘连以及钳夹或电凝膈神经附近的出血点时伤及膈神经。膈神经损伤影响患者的通气功能,对肺功能处于边缘状态者,要格外小心。

喉返神经损伤多发生在左侧,是分离和切除主肺动脉窗的肿瘤及淋巴结引起的。右侧喉返神经损伤少见,只在分离和切除高位纵隔淋巴结时才有可能发生。喉返神经损伤可造成声音嘶哑,误吸及咳痰困难,应尽量避免。有人认为,分离、切除病变时将喉返神经事先暴露出来,可减少损伤的机会。

脊髓损伤:肺减容术中,如脊肋角出血,则血液有可能流入椎管,造成脊髓压迫截瘫。如果用止血材料控制出血,这些材料有可能滑入椎管压迫脊髓。有人建议:脊肋角处如出血不止,应请神经外科医师帮助扩大椎间孔,用双极电刀及其他特殊办法制止出血和渗血。

③硬脊膜撕裂——蛛网膜下腔胸膜瘘:该并发症常发生在肺癌手术中。当肿瘤侵及后胸壁及脊肋角时,在分离过程中有可能撕裂硬脊膜,造成蛛网膜下腔胸膜瘘,或称脑脊液漏。另外,任何开胸术,若过分牵拉肋骨,也可引起神经根撕脱和脑脊液瘘。肺减容术中,若发现有清亮的液体从切口后端、脊肋角附近流出,要高度怀疑本症,应请神经外科医师会诊,扩大椎间孔,或另行椎板切除,直接缝合硬脊膜裂口。若术中未能发现本症,则术后早期不易确诊,因为脑脊液混在血液里不易辨认。当胸液中血液成分逐渐较少,胸液变为清亮,而总量仍很多时,应警惕该并发症的可能。头颅平片和CT可显示颅腔积气,核素脊髓造影能进一步帮助诊断。诊断明确后应及早请神经外科会诊。尽管有些病例可以自愈,但要做好后方半椎板切除术的准备。脑脊液漏的患者可以无症状,但也可以有头痛癫痫发作、精神状态改变,脑膜刺激等症状,甚至有死亡病例报道。细菌性脑膜炎少见。

(8)肿瘤周围性血管栓塞:肿瘤栓子可以从肺静脉脱落而流入主动脉弓的分支血管及股动脉。文献上报道的另外一些栓塞血管是脑、上肢和肠系膜动脉。84%的栓塞是手术引起的,16%则是自发的,病死率高达50%。有可能时,应行栓子摘除术。术中预防的办法是心包内在瘤栓的近心端游离、结扎和切断肺静脉,必要时切除一小部分左心房。

(9)非肺减容术独有的并发症

肺栓塞:肺减容术后肺栓塞的发生率为1%~5%。大部分栓子来源于下肢或盆腔的静脉,少部分来源于肺动脉残端。肺动脉残端由于皱褶和呈盲管状,血液在此处缓慢涡流,容易形成血栓。全肺减容术后右侧栓塞较多见,这是因为右侧肺动脉残端较长的缘故。肺栓塞的病死率高达50%,往往是突然发作和死亡。避免下肢输液,鼓励患者早期活动,肺动脉用吻合器进行处理可以减少该并发症的发生。

②深静脉血栓:Ziomek等(1993年)对该并发症进行过报道,在77例肺癌患者中,4例术前就有深静脉血栓,11例术后发生了深静脉血栓,总的发生率为19%。17例术前口服阿司匹林或布洛芬的患者,术后无一例发生血栓,认为腺癌、肿瘤大、TNM分期晚及手术比较大的患者容易发生深静脉血栓和栓塞。

③肾功能衰竭:肺减容术后肾功能衰竭少见。但有人报道197例全肺切除,术后15%的患者发生了肾功能衰竭,多为70岁以上的老人,是术后死亡的重要原因。

脑血管意外:对于肺癌患者,应区别是真正的“卒中”,还是术前没有诊断出的“脑转移”。CT和MRI可帮助鉴别。

⑤胃肠道大出血:肺切除后胃肠道大出血极少,常伴随其他致命的并发症(如严重的呼吸衰竭,败血症等),多是临终前的表现。

13.3 3.肺切除后晚期并发症

(1)全肺切除后综合征:全肺减容术后,纵隔过度移位,可引起气道狭窄和呼吸困难。此综合征多见于婴儿儿童。右全肺减容术后最为常见,其次是右位主动脉弓而行左全肺切除者。正常主动脉弓、左全肺切除者术后发生该并发症的也有报道。

右全肺切除后心脏过度右移,大血管及气管逆时针旋转,左主支气管在主动脉和肺动脉之间受压。右位主动脉弓、左全肺切除者,大血管和气管顺时针旋转,右主支气管在右肺动脉和脊柱之间受压。CT可帮助诊断,支气管镜检查能确诊。

最好的治疗办法是用自体组织或可膨胀的人工材料使纵隔复位。

(2)后期脓胸

①化脓性脓胸:肺减容术后后期胸部残腔可以感染而形成脓胸。细菌由身体其他部位经血行而来,或来自隐匿的支气管胸膜瘘。该并发症开始时临床表现不明显,以后则出现脓胸的典型症状和体征。

②出血性脓胸:文献上曾有报道,全肺减容术后数年,胸部残腔内出现逐渐增长的血肿,血液来自残腔内的肉芽组织。血肿可造成纵隔移位和健侧肺受压。再次手术清除血肿可以治愈本症。

③真菌性脓胸:肺减容术后后期真菌性脓胸多半是烟曲菌引起。治疗上,最好的办法是胸廓成形术。开放引流术不宜提倡,因为开放引流术后还须再次手术,如肌瓣填塞术或胸廓成形术。

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词条肺减容术
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  • 评论总管
    2018/7/17 2:01:38 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:02:16 (GMT+08:00)
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