1 拼音
fèi dà pào wài kē zhì liáo lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )
2 基本信息
《肺大疱外科治疗临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
肺大疱外科治疗临床路径(2016年版)
4.1 一、肺大疱外科治疗临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为肺大疱(ICD-10:J43.901)。发生气胸者按自发性气胸临床路径实施。
行肺大疱切除和/或胸膜固定术(ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.临床症状:不同程度的胸痛、喘憋、呼吸困难咳嗽。
2.临床体征:少量气胸时,体征不明显;气胸在30%以上者,可出现患侧胸部饱满,呼吸运动减弱,叩诊呈鼓音,语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。
3.辅助检查:胸片或胸部CT。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
手术治疗:
(1)胸片或CT检查证实有肺大疱者;
(2)患者从事特殊职业,如飞行员、潜水员、高空作业等。
4.1.4 (四)标准住院日为≤12天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断符合肺大疱(ICD-10:J43.901)或大泡性肺气肿(ICD-10:J43.901)编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入此路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)≤4天。
检查项目:
(1)血常规、尿常规、血型;
(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3 胸部CT、心电图。
(4)超声心动图(60岁以上或伴有心血管疾病者);
(5)肺功能、血气分析、肺通气灌注扫描(酌情)。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
应按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。预防性用药选用第一、二代头孢,如出现术后感染,则按治疗用药治疗(根据情况,非必须)。
4.1.8 (八)手术日为入院≤5天。
1.麻醉方式:全麻。
2.手术耗材:切割缝合器、生物胶、止血材料等。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.输血:视术中情况而定。
5.病理:石蜡切片。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤10天。
复查的检查项目:血常规,胸片,胸部CT平扫(酌情)
4.1.10 (十)出院标准。
1.体温正常,切口无感染。
2.复查化验结果无明显异常,胸片示肺复张良好等。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.患者伴有可能影响手术的合并疾病,需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治,延长住院时间。
4.2 二、肺大疱外科治疗临床路径表单
适用对象:第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.0-J93.1)或大泡性肺气肿(ICD-10:J43.901)行肺大疱切除和/或胸膜固定术(ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:≤12天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-4 天(术前日) | 住院第 2-5 天(手术日) | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 主管医师查房与术前评估 □ 初步确定治疗方式(保守或手术治疗);是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期 □ 行胸腔闭式引流术 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论,确定手术方案 □ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 主管医师观察术后病情 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 | |||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 饮食 临时医嘱: □ 血、尿常规 □ 凝血功能、血型 □ 肝肾功能、电解质 □ 感染性疾病筛查 □ 胸部CT检查、心电图 □ 血气分析和肺功能 □ 超声心动图(酌情) | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术 □ 术前禁食水 □ 预防性抗菌药物使用 □ 术前置尿管 □ 备皮 □ 备血 □ 术前镇静及抗胆碱能药物(酌情) | 长期医嘱: □ 胸外科一级或特级护理 □ 心电监护 □ 体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测 □ 吸氧 □ 麻醉清醒后6小时半流质饮食 □ 胸腔闭式引流记引流量 □ 尿管接袋记量 □ 预防性抗菌药物使用 □ 镇痛药物使用 临时医嘱: □ 止血药物使用(必要时) □ 其他特殊医嘱 | |||
主要 护理 工作 | □ 入院宣教(环境、设施、人员等) □ 入院护理评估及宣教 □ 观察并记录生命体征 □ 给予心理与生活护理 | □ 术前准备(备皮等) □ 术前宣教(提醒患者夜间禁食、禁水) □ 观察并记录生命体征 □ 给予心理与生活护理 | □ 观察并记录患者生命体征及病情变化 □ 给予术后康复指导 □ 给予术后心理与生活护理 □ 术后引流管护理 | |||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |||
护士 签名 | ||||||
医生 签名 | ||||||
时间 | 住院第3-6 天 (术后第1日) | 住院第4-7 天 (术后第2日) | 住院第5-12天 (术后第3-10日) | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅 □ 注意观察生命体征 □ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅 □ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 | □ 上级医师查房 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 □ 切口换药 □ 根据患者情况决定出院时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 拆线:术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除 | |||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 半流质改普食 □ 一级护理 □ 停心电监护(视病情而定) □ 拔除尿管 临时医嘱: □ 复查血常规及胸片 □ 根据情况酌情补液 □ 血气分析(必要时) | 长期医嘱: □ 普食 □ 二级护理 □ 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物 临时医嘱: □ 切口换药 | 长期医嘱: □ 普食 □ 二级护理 □ 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物 出院医嘱: □ 交待返院复诊时间、地点,发生紧急情况时的处理等 □ 复查:术后一月门诊复查 □ 术后三个月内禁止重体力活动,避免剧烈咳嗽,保持大便通畅 □ 门诊或当地医院拆线 | |||
主要 护理 工作 | □ 观察并记录患者生命体征 □ 给予术后心理与生活护理 □ 术后指导患者功能锻炼 □ 保持患者胸腔闭式引流管通畅 | □ 观察并记录患者生命体征 □ 给予术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能康复锻炼 | □ 给予出院前饮食及生活指导 □ 出院宣教 □ 复查注意事项宣教 □ 协助办理出院手续 | |||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |||
护士 签名 | ||||||
医师 签名 | ||||||
5 临床路径下载
肺大疱外科治疗临床路径.docx