1 拼音
fèi chū xuè -shèn yán zōng hé zhēng X
2 注解
3 疾病别名
肺出血-尿毒症综合征,Goodpasture 综合征
4 疾病代码
ICD:J99.8*
5 疾病分类
呼吸内科
6 疾病概述
Goodpasture’s syndrome(GPS)是肺出血-肾炎综合征中一种独立的少见疾病，其特征为反复肺弥漫性出血，肾小球肾炎和循环中抗肾小球基底膜抗体阳性。临床上并不常见，男性多于女性，男女比约2∶1～9∶1。此病从儿童到老年均可发病，但35 和60 岁左右为其两个发病高峰，前一高峰以男性发病为高，而后一高峰以女性患者为主。该病一年四季均可见到，但以春季和初夏为多。 咯血为最主要表现，也常常为首发症状，除咯血外病人还可有发热、胸痛、咳嗽、气短、全身不适等表现，肺部病变严重者甚至可出现呼吸衰竭。
7 疾病描述
Goodpasture’s syndrome(GPS)是肺出血-肾炎综合征中一种独立的少见疾病，其特征为反复肺弥漫性出血，肾小球肾炎和循环中抗肾小球基底膜抗体阳性。与系统性疾病引起的其他肺出血、肾炎综合征不同，Goodpasture 综合征仅累及肺脏和肾脏。本病好发于青中年男性，病变进展迅速，预后险恶，多因大咯血或肾功能衰竭死亡。此病于1919 年由E.W.Goodpasture 首先报道，1958 年Stanton 和Fange 建议将有此叁联表现的疾病命名为Goodpasture 综合征，1967年由于发现了抗肾小球基底膜抗体(抗-GBM)在Goodpasture 综合征中的作用，故近年来Goodpasture 综合征逐渐被抗肾小球基底膜疾病一词所替代。需要指出的是Goodpasture 病通常指有肾小球肾炎和循环中抗GBM 阳性而没有肺出血的病例。抗肾小球基底膜疾病即包括Goodpasture 综合征又包括Goodpasture 病。
8 症状体征
60%～80%的病人有明显的肺和肾脏的临床表现，20%～40%的病人仅有肾脏表现，仅有肺部表现的病例少于10%。
1.肺部症状 咯血为最主要表现，也常常为首发症状，约90%以上的病人都有不同程度的咯血，咯血量可多可少，少至有些病人仅在做肺活检或支气管肺泡灌洗时才发现有肺泡出血的证据，多至可出现致命性大出血。除咯血外病人还可有发热、胸痛、咳嗽、气短、全身不适等表现，肺部病变严重者甚至可出现呼吸衰竭。咯血期间体检可有肺部干、湿性啰音。反复咯血者还可出现缺铁性贫血。
2.肾脏表现 典型肾脏表现是急进性肾小球肾炎，多数病例肾脏症状在咯血后数周到数月后出现，仅少数出现在咯血之前。早期多表现为镜下血尿、蛋白尿、细胞和颗粒管型等，之后出现进行性肾功能衰竭。
9 疾病病因
Goodpasture 综合征的病因目前尚不清楚，多数报道认为本病与自身免疫有关。
10 病理生理
1.免疫机制 主要是由于某些易感人群在病毒感染或化学物质的刺激下导致机体基底膜抗原暴露或抗原性发生改变，导致机体产生抗肾小球基底膜抗体，因肾小球与肺泡毛细血管基底膜有交叉抗原性，故该抗体可通过Ⅱ型变态反应导致肺泡毛细血管基底膜和肾小球基底膜损伤。免疫荧光检查可发现在肾小球和肺泡毛细血管的基底膜上有IgG 和C3的沉积以及给灵长类动物注入患者血清中抗基底膜抗体可诱发本病的事实，证明抗肾小球基底膜抗体在Goodpasture 综合征中起重要作用。构成肾小球基底膜的主要成分是Ⅳ型胶原，而Ⅳ型胶原又由许多胶原单体尾尾相连组成，每一胶原单体由3 个α胶原亚单位形成的叁螺旋结构组成。现已证实，构成Ⅳ型胶原的α-3 链羧基端NC-1 部分已被证明为“Goodpasture 抗原"(GP-A)，正常情况下GP-A 在机体内处于“封闭”状态，当某些因素导致其抗原暴露后， 即可引起抗肾小球基底膜抗体的产生。
2.病理表现
(1)肺脏：肉眼可见肺脏体积增大，表面有弥漫性出血，切面可有水肿及新旧出血灶。光学显微镜检查可见肺泡结构保持完整，肺泡腔内有大量红细胞和含铁血黄素细胞。肺泡壁可见局灶性纤维结缔组织增生，I 型和Ⅱ型肺泡细胞肥大。电镜检查呈毛细血管基底膜局部肥厚、断裂，而内皮细胞正常。免疫荧光检查在毛细血管基底膜有IgG 和C3呈线状沉积。
(2)肾脏：肉眼可见苍白、体积增大，表面有出血，早期呈局灶性晚期呈弥漫性分布。切面可见肾皮质出血。光镜检查可见肾小球毛细血管丛有缺血、坏死，肾小囊上皮细胞肿胀、增生，继而有新月体形成，最后可导致肾小球纤维化。肾间质可见炎细胞浸润及不同程度的纤维化。肾小管可有变性、萎缩和坏死。电镜检查有肾小囊上皮细胞增生，新月体形成，肾小球基底膜增生、断裂。免疫荧光检查在肾小球基底膜上有IgG 和C3呈线状沉积。
11 诊断检查
诊断：根据反复咯血，肺部X 线征象，尿中查到红细胞、颗粒管型及蛋白管型，痰中查到含铁血黄素细胞等可作出初步诊断。若血清抗肾小球基底膜抗体阳性，肺或肾活检组织免疫荧光检查发现在肺泡毛细血管或肾小球基底膜有IgG 和C3沉积，即可以确诊。
实验室检查：
1.血常规检查病人可有不同程度的贫血，多数为正常细胞性贫血。与肾脏疾病有关。少数为小细胞低色素性贫血，与反复咯血后血清铁减少有关。
2.血沉多数病人血沉有轻度增快。
3.尿常规检查可有红细胞、白细胞、蛋白以及颗粒和细胞管型等。
4.痰液检查可见到有含铁血黄素的巨噬细胞。
5.血液生化检查可有血清铁降低，血肌酐、尿素氮增高。血清中抗肾小球基底膜抗体阳性，放免法或ELISA 方法，其特异性＞97%，敏感性＞95%。另外约有30%的病人循环中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。
其他辅助检查：
1.胸部X 线检查 多数病例可见双肺散在或弥漫性斑点或小斑片状阴影，出血量多时可融合成片。肺部阴影可随着出血的咯出或吸收而减少或消退。咯血反复发生者潴留于肺部的含铁血黄素可引起肺间质纤维化。胸膜受累者少见。胸部CT 和MRI 检查对有些患者是有帮助，但对典型患者此检查不必要。
2.肺功能检查 常规的通气功能检查对病人无明显临床意义。反复肺泡出血导致肺间质纤维化时，肺功能可呈现限制性通气功能障碍。肺弥散功能检查(DLCO)在无肺泡出血时，因肺间质纤维化的存在，可出现降低，但当肺泡有出血时，DLCO可明显增加，这对判断病人是否有肺泡出血或治疗的随访非常重要。
12 鉴别诊断
本病需与肺泡出血性疾病如特发性肺含铁血黄素沉着症以及同时有肺肾受累的疾病如系统性红斑狼疮、韦格内肉芽肿及结节性多动脉炎相鉴别。
13 治疗方案
在血浆置换和免疫抑制剂使用之前，本病的死亡率超过90%，中位生存期仅4 个月。近年来由于血浆置换和免疫抑制剂的联合使用，5 年生存率已达到80%。
1.血浆置换 血浆置换可去除血循环中抗肾小球基底膜抗体，减少血清中抗原、补体和某些炎性介质的含量，从而降低免疫反应的致病作用，自20 世纪70年代中期首次使用血浆置换加用免疫抑制剂治疗Goodpasture 综合征以来，已取得良好的效果。Johnson 等报道一组随机对照实验研究发现在使用血浆置换加免疫抑制剂组8 个病人中仅有2 人需做透析治疗，而单用免疫抑制剂治疗组9 人中有6 人需要透析治疗。至于血浆置换的时间和次数，目前尚无统一标准。常用的方案是血浆置换2～4L/h，每天或隔天1 次，持续2～4 周，也可依据血清中不能测出抗肾小球基底膜抗体和临床症状改善程度确定。联合免疫抑制剂常用泼尼松(强的松)(40～60mg/d)加用环磷酰胺(每天2mg/kg)或硫唑嘌呤(每天1～4mg/kg)。
2.免疫抑制剂 肾上腺皮质激素为首选药物，由于本药可抑制抗原抗体反应和减少抗体生成，故多数学者认为应尽早使用，可使一些病例的肺、肾症状减轻，并对病变进展起一定的缓解作用。常规剂量为泼尼松(强的松)40～60mg/d ，直到循环中抗肾小球基底膜抗体滴度转阴6 个月后才可停药。近年来多数学者主张用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击疗法，研究表明该方法对大咯血的止血效果明显，常规剂量为甲泼尼龙(甲基强的松龙)1～2g/h ，连续3 天。其他免疫抑制剂还有环磷酰胺和硫唑嘌呤等，但此二药单独使用疗效不大，与肾上腺皮质激素合用效果较好。常规剂量同上。
3.对症治疗 出现肾功能衰竭时应进行血液或腹膜透析，对贫血的应给予输血及补充铁剂治疗；患者有咯血时应进行止血和抗感染治疗。
14 并发症
并发症有大咯血、急性左心衰竭、高血压脑病及肾功能衰竭等。
15 预后及预防
预后：在20 世纪80 年代以前，单用免疫抑制剂治疗，本病的预后较差，仅有10%的病人症状可得到改善，近15 年来，由于血浆置换联合免疫抑制剂的使用，使本病的预后得到了较大改善，5 年存活率已达80%。另外有文献报道带有HLA-DR2和HLA-B7的患者预后较差。
预防：目前无相关资料。
16 流行病学
Goodpasture 综合征临床上并不常见，其发病率为每年0.1～0.5/100万人，占急进型肾小球肾炎病例的1%～2%。男性多于女性，男女比约2∶1～9∶1。此病从儿童到老年均可发病，但35 和60 岁左右为其两个发病高峰，前一高峰以男性发病为高，而后一高峰以女性患者为主。该病一年四季均可见到，但以春季和初夏为多。我国自1965 年首例报道以来，据不完全统计已有100 余例见诸报道。