1 拼音
fèi ái de zhī qì guǎn dòng mài huà liáo shuān sāi shù
2 名称
肺癌的支气管动脉化疗栓塞术
3 概述
原发性肺癌以支气管动脉供血为主，肺动脉供血占较小的比例，这种肺癌的病理特点是局部灌注化疗药物治疗肺癌的病理基础。目前该方法对肺癌的治疗作为一种姑息疗法，尚不能达到根治的目的。对于肺野周边部的病灶，对化疗药物不敏感的肺癌，其效果尚不令人满意，远期疗效有待进一步提高
4 适应证
肺癌的支气管动脉化疗栓塞术适用于：
1.对小细胞肺癌或非小细胞型，控制局部病灶的生长，力求使其缩小和减少远处转移的概率或推迟远处转移的时间。同时局部病灶的缩小，可减轻肺不张的程度，有利于阻塞性肺炎的治疗，达到提高生存质量，延长生存期的目的。
2.对于无手术指征患者，术前通过支气管动脉介入治疗，缩小肿瘤体积，控制或消灭局部淋巴结内的转移灶，可使患者获得手术切除的机会。具有手术指征的患者，也可减少术中转移的概率。
3.同放射治疗相结合。放疗前通过支气管动脉介入治疗，使肿瘤缩小，减小照射范围，在放疗期间行支气管动脉介入治疗可增加肿瘤细胞的放射敏感性，消灭照射野外围的亚临床病灶。
4.对失去手术机会，放射治疗不敏感的肺癌，行姑息性支气管动脉介入治疗可较好地控制局部病灶，缓解临床症状。
5.对于经多次全身化疗或放疗，白细胞或血小板下降明显，已无法继续进行全身化疗或放疗者，患者有一定程度恢复后，可减少用药量，尝试支气管动脉介入治疗。
6.各种肺转移癌，支气管动脉介入治疗可在一定程度上控制其生长、缩小瘤灶、减少病灶数目，提高患者生存质量。
7.无论原发或转移性肺癌，在非外科治疗中出现咯血者，可同支气管动脉栓塞结合，控制咯血。
5 禁忌证
除与动脉插管造影相同的禁忌证外，与支气管动脉介入治疗有关的禁忌证为：
1.营养状态极差，有恶病质者。
2.既往治疗造成明显骨髓抑制者。
3.严重心、肺、肝、肾功能障碍及凝血机制异常者。
6 准备
选择性支气管动脉造影术是动脉化疗栓塞术的基础。
1.详细体检 术前应明确肺癌的部位；患者的心、肾功能；有无严重的动脉硬化、出血和凝血障碍。
2.治疗前应向患者说明治疗目的及过程，解除患者不必要的顾虑和紧张。一般应尽量使患者在术中保持清醒状态，以取得患者的充分配合。必要时可行全麻，但应准备好抢救器材，注意监护。
3.应用可引起变态反应的药物时均应做过敏试验，实际工作中主要为造影剂和麻醉剂，对有过敏史者更应注意。同时应准备好相应的急救药品和器材。在实际工作中推荐常规经导管注入地塞米松5～10mg，可有效地降低造影剂的变态反应。
4.栓塞治疗者禁食一餐。穿刺部位（一般在腹股沟区）的毛发应术前剃除，并将局部用肥皂水清洗干净，以减少感染的机会。
5.医师应同X线机操作人员密切配合，熟练使用机器，特别避免动脉插管后的设备失灵，而致手术不成功或延长手术时间。
6.抗癌药物准备。
7 方法
选择性或超选择性肺癌供血之支气管动脉插管。经导管输入药物进行灌注化疗。
7.1 1.支气管动脉造影术
（1）选择性支气管动脉造影应用Seldinger技术，从股动脉穿刺，在导引钢丝的引导下，将特制的导管经髂外动脉、髂总动脉及腹主动脉上推到胸主动脉水平。由于支气管动脉开口及走行各异，解剖表现特殊，因此必须选择与其相适应的导管，才能插管成功。
（2）导管长度可根据患者的身高来选择，一般有同一形状不同长度的导管可供使用。导管的内径应与所用导引钢丝的外径相匹配。为了使更换导管方便，推荐常规应用导管鞘。用于支气管动脉造影或栓塞一般选用5.5F以下型号的导管，其末端外径逐渐变细，以利于牢固嵌在支气管动脉开口内。
（3）将导管送入胸主动脉水平以后，一般在T5～6椎体水平、左主支气管气影内，在电视监视下操纵导管，调整其尖端，使之指向所要选择的血管开口方向，如右侧支气管动脉插管，将导管尖端指向右侧，上下推移，一般在2～3个椎体的范围内搜索，一旦导管落入血管内，其尖端则固定，同时术者有导管嵌顿的感觉，可以试验注射造影剂1～2ml在荧光屏上加以证实，如非支气管动脉可撤出导管，再次搜索，直至插入所选的动脉内。右侧支气管动脉插管可按右侧壁、右后侧壁、右前侧壁的顺序上、下寻找，左侧可按前壁、左前侧壁、左侧壁的顺序寻找。试验注射时若发现脊髓动脉显影，应注意用生理盐水冲洗，若无支气管动脉显示应立即撤出导管。支气管动脉造影一般用30%～40%浓度的造影剂8～10ml，推荐使用非离子型造影剂。由于病变使支气管动脉增粗者可酌情增加造影剂用量。注射时间为3～5s，并在注入造影剂的同时，连续摄取正位片，连续摄取6～8张即可满足诊断和治疗的需要。完成1支动脉造影和介入治疗后，即可开始寻找其他血管，直到所有可能参与病变供血的血管都被造影证实并对病理血管进行治疗为止。
试验注射时偶可见造影剂停滞在血管内不流动，此时为导管嵌塞血管所致，应及时调整导管，保持血流通畅，以免发生并发症。
7.2 2.支气管动脉化疗栓塞术
确认导管插入肺癌供血之支气管动脉血管后，药物灌注及栓塞。
（1）拔管方法及监护：术后操作人员一手拔除导管，另一手手指按压皮肤穿刺点及血管穿刺点5～10min，用纱布、绷带加压包扎创口，拔管后保持下肢制动，避免屈曲6～8h，防止穿刺处血凝块脱落引起皮下血肿形成大出血，如出现远端肢体静脉血流受阻或远端动脉搏动消失或减弱，可予局部硫酸镁湿敷，静脉注射肝素100～150mg，若数小时无效可行血肿清除术。
（2）术后观察2周。
（3）并发症处理：除支气管动脉插管和造影所致的并发症外，由化疗药所致的并发症常见有食欲缺乏、恶心、呕吐、发热、咳嗽、胸部不适、吞咽困难等。常呈一过性，一般无须特殊处理，以下几种并发症，虽然其发生率不高，但常引起较重的临床症状或导致严重后果。
①骨髓抑制：支气管动脉介入治疗，发生骨髓明显抑制的现象为8%～22%，白细胞一般不低于3.0×109/L。术后3～4d开始下降，10d左右恢复正常。贫血的发生率0～4%，血小板减少的发生率0～11%，一般为可复性。为避免出现明显骨髓抑制现象，对用药的剂量、种类应慎重掌握，特别是近期曾做过化疗或放疗者，有过白细胞下降的病史，应减少用药剂量或种类。支气管动脉介入治疗前后要加强支持疗法，补充营养，给予升血药及维生素等。对白细胞在4.0×109/L以下者，应在改善条件，使之上升后再行治疗。
②肾功能不全：支气管动脉介入治疗使用的部分药物，如顺铂、甲氨蝶呤，大剂量时容易发生明显的肾脏毒性，引起局灶性肾小管坏死，大剂量给药后3d即可发生。应尽量少用或不用。
③某些化疗药物具有较为特殊的不良反应：如多柔比星的心肌毒性，博来霉素所致的动脉炎、肺纤维化等。术前应详细了解病史，有相应的心肺并发症时，应尽量不用或少用这些药物。
④免疫抑制：药物可导致机体出现免疫抑制，也可由于肿瘤患者本身免疫功能低下所致，应积极予以提高机体免疫力的辅助治疗。
⑤支气管和食管黏膜溃疡及支气管-食管瘘：可因支气管动脉介入治疗后由化疗药物对食管黏膜和支气管黏膜的刺激作用所致，特别是之前曾行放疗者。
预防方法为：①造影时观察如有食管支显影时，应将药物稀释成较低浓度灌注，或超选择避开食管支更好；②如辅以放疗，可减少剂量，或延长两种治疗的间隔时间；③支气管动脉介入治疗前有明显血痰或中重度咯血者，可行支气管动脉栓塞治疗；④食管溃疡导致狭窄，可在急性期过后行球囊导管扩张，以减轻症状。
⑥脊髓损伤：是选择性支气管动脉灌注化疗药物治疗肺癌所致的较为严重的并发症。轻者表现为感觉异常，肢体远端活动不灵活，严重者发生尿道、肛门括约肌失禁、截瘫。其原因可能为：造影剂及化疗药物的毒性所致。为安全起见，应提倡应用非离子型、低渗透压的造影剂，无条件者也应尽量降低造影剂的浓度及减少用量。推荐使用DSA技术。一旦发生脊髓损伤症状，应及时给予扩张血管药和神经营养药。
8 注意事项
1.严格无菌技术操作，完成术野皮肤消毒，化疗药物新鲜配制并充分混匀备用。
2.严密观察手术进展情况，监测患者生命体征，特别是保持气道通畅，防止呕吐物阻塞气道，观察有无胸闷、气促等造影剂副作用。
3.栓塞前应认真观察动脉造影片，了解动脉走行的沿途分支，确定化疗栓塞治疗的靶血管。如支气管动脉同肋间动脉共干，并见脊髓动脉显影，应尽可能采取超选择技术，避开脊髓供血动脉。在脊髓动脉显示清楚，且超选择有困难的情况下，可选用大于脊髓动脉直径的栓塞颗粒，但有误栓脊髓动脉的可能。栓塞前应试验注射，判断能够造成反流的最大注射压力，同时再次确认靶血管。然后将准备好的化疗栓塞药物在电视透视监视下，稳而准地注入血管。
4.为了避免栓塞损伤脊髓动脉，引起严重并发症，建议使用微导管。
5.作为一种有创方法，除化疗药物副作用如骨髓抑制、胃肠道反应等，还有一些并发症，最常见者为胸痛、发热栓塞反应，为肿瘤组织供血血管被栓塞后肿瘤局部无菌性炎症、肿胀、坏死所至，属正常反应，数天内可恢复。
6.脊髓损害多在术后2～3h出现；骨髓抑制一般于化疗1周后明显，所以其引起的继发感染、发热与栓塞反应引起的发热有时间差，须密切观察。