非ST段抬高型急性冠状动脉综合征介入治疗临床路径（2016年版）

时间

到达急诊科（0～10分钟）

到达急诊科（0～30分钟）

主

要

诊

疗

活

动

□    完成病史采集与体格检查

□    描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图

□    明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）

□    开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）

□    心血管内科专科医师急会诊

□    迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应证和禁忌证

□    确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案

□    对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    重症监护

□    持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□    吸氧

临时医嘱：

□    描记“18导联”心电图，胸部影像学检查

□    血清心肌损伤标志物测定

□    血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能

□    感染性疾病筛查

□    建立静脉通道

□    其他特殊医嘱

长期医嘱：

□    一级护理或特级护理

□    记24h出入量

□    重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□    吸氧

临时医嘱：

□    镇静止痛：吗啡（酌情）

□    静脉滴注硝酸甘油

主要

护理

工作

□    协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□    静脉取血

□    一级护理或特级护理

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

到达急诊科（0～60分钟）

住院第1天（CCU）

主

要

诊

疗

活

动

对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：

□    向患者及家属交待病情和治疗措施

□    签署“手术知情同意书”

□    行“急诊冠造和血运重建”治疗

□    术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）

□    术前水化（肾功能不全者）

□    维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建

□    完成常规术前医嘱

□    手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

□    监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况

□    观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□    上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案

□    完成病历及上级医师查房记录

□    冠心病常规药物治疗

□    预防手术并发症

□    对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12～48h内完成冠脉造影和血运重建

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    重症冠心病护理常规

□    一级护理或特级护理

□    重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□    吸氧

□    记24h出入量

临时医嘱：

□    备皮

□    术前镇静

□    足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）

长期医嘱：

□    重症冠心病护理常规

□    一级护理或特级护理

□    吸氧

□    低盐低脂饮食

□    重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）

□    保持大便通畅

□    β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□    ACEI[如无禁忌证（低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病）者，应在24h内口服。不能耐受者可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗]

□    硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□    术后应用低分子肝素2～8天

□    调脂治疗：他汀类药物

□    钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□    心电图

□    动态监测心肌损伤标志物

□    床旁胸部X线片

□    床旁超声心动图

主要

护理

工作

□    重症冠心病护理常规

□    特级护理

□    疾病恢复期心理与生活护理

□    根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2天（CCU）

主

要

诊

疗

工

作

□    继续重症监护

□    观察穿刺点及周围情况

□    观察有无心电图变化

□    监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□    上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案

□    完成病历、病程记录、上级医师查房记录

□    继续冠心病常规药物治疗

□    对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗

□    继续重症监护

□    心电监测

□    上级医师查房：评价心功能

□    完成上级医师查房和病程记录

□    继续和调整药物治疗

□    确定患者是否可以转出CCU

□    对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2～24h其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24～48h后出院。

□    转出者完成转科记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    重症冠心病护理常规

□    一级护理或特级护理

□    卧床（必要时）

□    低盐低脂饮食

□    持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□    保持大便通畅

□    β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□    ACEI或ARB治疗（酌情）

□    硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□    术后应用低分子肝素2～8天

□    调脂治疗：他汀类药物

□    钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□    心电图

□    心肌损伤标志物

长期医嘱：

□    重症冠心病护理常规

□    一级护理或特级护理

□    卧床（必要时）

□    低盐低脂饮食

□    保持大便通畅

□    β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□    ACEI或ARB治疗（酌情）

□    硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□    术后应用低分子肝素2～8天

□    调脂治疗：他汀类药物

□    钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□    心电图

□    心肌损伤标志物

主要

护理

工作

□    配合急救和诊疗

□    生活与心理护理

□    根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□    配合稳定患者由CCU转至普通病房

□    配合医疗工作

□    生活与心理护理

□    配合康复和二级预防宣教

□    如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项

□    如果患者不能转出CCU：记录原因

病情

变异

记录

□ 无 □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4～6天

（普通病房第1～3天）

住院第7～9天

（普通病房第4～6天）

住院第8～10天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房：心功能和治疗效果评估

□    确定下一步治疗方案

□    完成上级医师查房记录

□    完成“转科记录”

□    完成上级医师查房记录

□    血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗

□    预防手术并发症

□    上级医师查房与诊疗评估

□    完成上级医师查房记录

□    预防并发症

□    再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG

□    完成择期PCI

□    心功能再评价

□    治疗效果、预后和出院评估

□    确定患者是否可以出院

□    康复和宣教

如果患者可以出院：

□    通知出院处

□    通知患者及其家属出院

□    向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□    将“出院总结”交给患者

□    如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗

□    二级预防的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    冠心病护理常规

□    二级护理

□    床旁活动

□    低盐低脂普食

□    β-受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□    ACEI或ARB治疗（酌情）

□    口服硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联用

□    术后应用低分子肝素2～8天

□    调脂治疗：他汀类药物

□    钙拮抗剂（酌情）

长期医嘱：

□    冠心病护理常规

□    二级护理

□    床旁活动

□    低盐低脂普食

□    β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）

□    ACEI或ARB治疗（酌情）

□    口服硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□    调脂治疗：他汀类药物

□    钙拮抗剂（酌情）

临时医嘱：

□    心电图、心脏超声、胸部X线片、肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规、便常规、凝血功能

出院医嘱：

□    低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）

□    控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□    出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□    定期复查

主要

护理

工作

□    疾病恢复期心理与生活护理

□    根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□    二级预防教育

□    疾病恢复期心理与生活护理

□    根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□    二级预防教育

□    出院准备指导

□    帮助患者办理出院手续、交费等事项

□    出院指导

病情

变异

记录

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

□ 无  □ 有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名