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非ST段抬高型急性冠状动脉综合征介入治疗临床路径(2016年版)

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1 拼音

fēi STduàn tái gāo xíng jí xìng guàn zhuàng dòng mài zōng hé zhēng jiè rù zhì liáo lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征介入治疗临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年4月19日《国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕401号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕401号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织制定了阿尔茨海默病等24个病种的临床路径(名单附后),供卫生计生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参考执行。上述临床路径已在中华医学会网站(网址:http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/) 发布,请各省级卫生计生行政部门登陆网站下载,并指导医疗机构结合实际,制订具体的临床路径、细化分支路径并组织实施。

国家卫生计生委办公厅

2016年4月19日

4 临床路径全文

ST段抬高型急性冠状动脉综合征介入治疗临床路径

4.1 一、非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象.

第一诊断为不稳定心绞痛ICD-10:I20.0/20.1/20.9)或非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10:I21.4);行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及ACC/AHA与ESC相关指南。

1.临床发作特点:表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,可持续时间较长并反复发作。

2.心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。

3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平,如心肌损伤标记物升高(心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位),则诊断为非ST段抬高型心肌梗死。

4.临床类型:

(1)初发心绞痛:病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在Ⅲ级以上。

(2)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级,或至少达到Ⅲ级)。

(3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20min以上。

(4)梗死后心绞痛:指急性心肌梗死发病24h后至1个月内发生的心绞痛。

(5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。

(6)非ST段抬高型心肌梗死:休息或轻微活动时发作的缺血性胸痛,持续时间通常超过15min,可反复发作。

4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及ACC/AHA与ESC相关指南。

1.危险度分层:根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危3组。

2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3.冠脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。

(1)PCI:有下列情况时,可于2h内紧急冠状动脉造影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者,实施PCI治疗:①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(TNT 或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12~48h内进行早期有创治疗。

(2)CABG:对于左主干病变、3支血管病变SYNTAX积分高危,且伴有左室功能不全或糖尿病者可作为首选。

4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。

5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。

6.改善不良生活方式控制危险因素。

4.1.4 (四)标准住院日为7~10天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合不稳定性心绞痛疾病编码(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)或急性非ST段抬高型心肌梗死疾病编码(ICD-10:I21.4)。

2.除外急性ST段抬高型心肌梗死、主动脉夹层急性肺栓塞急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)0~3天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、便常规+隐血;

(2)肝功能、肾功能、电解质血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病梅毒等);

(3)胸部影像学检查、心电图、超声心动图

2.根据患者具体情况可查:

(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体红细胞沉降率C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;

(2)24h动态心电图心脏负荷试验

(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。

4.1.7 (七)选择用药。

1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷

2.抗凝药物:低分子肝素、普通肝素等。

3.抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

(1)β受体阻滞剂:无禁忌证者24h内常规口服。

(2)硝酸酯类:舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持,病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

(3)钙拮抗剂:对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者,如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。

5.抗心律失常药物:有心律失常时应用。

6.调脂药物:早期应用他汀类药物。

7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌证,应在24h内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

8.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。

4.1.8 (八)手术日为入院第0~7天(如需要进行手术)。

1.麻醉方式:局部麻醉

2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。

3.手术内置物:冠状动脉内支架。

4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。

5.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6.必要时,介入术后住重症监护病房

7.介入术后第1天需检查项目:心电图。必要时根据病情检查:血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。

4.1.9 (九)术后住院恢复3~5天。

必须复查的检查项目

1.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。

2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

4.1.10 (十)出院标准。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定。

3.心肌缺血症状得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.病情危重。

4.出现严重并发症。

4.2 二、非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗临床路径表单

适用对象:第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)或非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10:I21.4);行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  标准住院日7~10天

发病时间:   年  月  日  时  分  到达急诊科时间:   年  月  日  时  分

时间

到达急诊科(0~10分钟)

到达急诊科(0~30分钟)

□    完成病史采集与体格检查

□    描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图

□    明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外)

□    开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗)

□    心血管内科专科医师急会诊

□    迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应证和禁忌证

□    确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案

□    对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险




长期医嘱:

□    重症监护

□    持续心电、血压血氧饱和度监测

□    吸氧

临时医嘱:

□    描记“18导联”心电图,胸部影像学检查

□    血清心肌损伤标志物测定

□    血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能

□    感染性疾病筛查

□    建立静脉通

□    其他特殊医嘱

长期医嘱:

□    一级护理或特级护理

□    记24h出入量

□    重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□    吸氧

临时医嘱:

□    镇静止痛:吗啡(酌情)

□    静脉滴注硝酸甘油

主要

护理

工作

□    协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□    静脉取血

□    一级护理或特级护理

病情

变异

记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



时间

到达急诊科(0~60分钟)

住院第1天(CCU)

对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者:

□    向患者及家属交待病情和治疗措施

□    签署“手术知情同意书

□    行“急诊冠造和血运重建”治疗

□    术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡咯雷)

□    术前水化(肾功能不全者)

□    维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊造影及血运重建

□    完成常规术前医嘱

□    手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

□    监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况

□    观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□    上级医师查房:危险性分层,监护强度和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案

□    完成病历及上级医师查房记录

□    冠心病常规药物治疗

□    预防手术并发症

□    对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评价手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12~48h内完成冠脉造影和血运重建




长期医嘱:

□    重症冠心病护理常规

□    一级护理或特级护理

□    重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□    吸氧

□    记24h出入量

临时医嘱:

□    备皮

□    术前镇静

□    足量使用抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)

长期医嘱:

□    重症冠心病护理常规

□    一级护理或特级护理

□    吸氧

□    低盐低脂饮食

□    重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□    保持大便通畅

□    β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□    ACEI[如无禁忌证(低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病)者,应在24h内口服。不能耐受者可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)治疗]

□    硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□    术后应用低分子肝素2~8天

□    调脂治疗:他汀类药物

□    钙拮抗剂(酌情)

临时医嘱:

□    心电图

□    动态监测心肌损伤标志物

□    床旁胸部X线片

□    床旁超声心动图

主要

护理

工作

□    重症冠心病护理常规

□    特级护理

□    疾病恢复期心理与生活护理

□    根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动

病情

变异

记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名





时间

住院第2天(CCU)

住院第3天(CCU)

□    继续重症监护

□    观察穿刺点及周围情况

□    观察有无心电图变化

□    监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□    上级医师查房:评估治疗效果,修订诊疗方案

□    完成病历、病程记录、上级医师查房记录

□    继续冠心病常规药物治疗

□    对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗

□    继续重症监护

□    心电监测

□    上级医师查房:评价心功能

□    完成上级医师查房和病程记录

□    继续和调整药物治疗

□    确定患者是否可以转出CCU

□    对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察家2~24h其间未发现心肌损伤标志物升高,可留院观察24~48h后出院。

□    转出者完成转科记录




长期医嘱:

□    重症冠心病护理常规

□    一级护理或特级护理

□    卧床(必要时)

□    低盐低脂饮食

□    持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□    保持大便通畅

□    β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□    ACEI或ARB治疗(酌情)

□    硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□    术后应用低分子肝素2~8天

□    调脂治疗:他汀类药物

□    钙拮抗剂(酌情)

临时医嘱:

□    心电图

□    心肌损伤标志物

长期医嘱:

□    重症冠心病护理常规

□    一级护理或特级护理

□    卧床(必要时)

□    低盐低脂饮食

□    保持大便通畅

□    β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□    ACEI或ARB治疗(酌情)

□    硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□    术后应用低分子肝素2~8天

□    调脂治疗:他汀类药物

□    钙拮抗剂(酌情)

临时医嘱:

□    心电图

□    心肌损伤标志物

主要

护理

工作

□    配合急救和诊疗

□    生活与心理护理

□    根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□    配合稳定患者由CCU转至普通病房

□    配合医疗工作

□    生活与心理护理

□    配合康复和二级预防宣教

□    如果患者可以转出CCU:办理转出CCU事项

□    如果患者不能转出CCU:记录原因

病情

变异

记录

□ 无 □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名




时间

住院第4~6天

(普通病房第1~3天)


住院第7~9天

(普通病房第4~6天)


住院第8~10天

(出院日)

□    上级医师查房:心功能和治疗效果评估

□    确定下一步治疗方案

□    完成上级医师查房记录

□    完成“转科记录”

□    完成上级医师查房记录

□    血运重建术(PCI或CABG)患者术后治疗

□    预防手术并发症

□    上级医师查房与诊疗评估

□    完成上级医师查房记录

□    预防并发症

□    再次血运重建治疗评估,包括PCI、CABG

□    完成择期PCI

□    心功能再评价

□    治疗效果、预后和出院评估

□    确定患者是否可以出院

□    康复和宣教

如果患者可以出院:

□    通知出院处

□    通知患者及其家属出院

□    向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期

□    将“出院总结”交给患者

□    如果患者不能出院,请在“病程记录”中说明原因和继续治疗

□    二级预防的方案




长期医嘱:

□    冠心病护理常规

□    二级护理

□    床旁活动

□    低盐低脂普食

□    β-受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□    ACEI或ARB治疗(酌情)

□    口服硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联用

□    术后应用低分子肝素2~8天

□    调脂治疗:他汀类药物

□    钙拮抗剂(酌情)

长期医嘱:

□    冠心病护理常规

□    二级护理

□    床旁活动

□    低盐低脂普食

□    β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□    ACEI或ARB治疗(酌情)

□    口服硝酸酯类药物

□    阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□    调脂治疗:他汀类药物

□    钙拮抗剂(酌情)

临时医嘱:

□    心电图、心脏超声、胸部X线片、肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规、便常规、凝血功能

出院医嘱:

□    低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)

□    控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□    出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□    定期复查

主要

护理

工作

□    疾病恢复期心理与生活护理

□    根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□    二级预防教育

□    疾病恢复期心理与生活护理

□    根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□    二级预防教育

□    出院准备指导

□    帮助患者办理出院手续、交费等事项

□    出院指导

病情

变异

记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名






医师

签名


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非ST段抬高型急性冠状动脉综合征.doc

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开放分类:临床路径2016年版临床路径医疗技术名介入治疗术
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    2019/10/14 22:33:00 | #0
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