发热

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1 拼音

fā rè

2 英文参考

fever[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

fever[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

3 中医·发热

发热(fever[1][2])为症状名[3]。出《黄帝内经素问·气交变大论》。指体温升高,超出正常范围;或者虽然体温正常,但自觉身热不适的表现[3][3]

3.1 发热的病因分类

发热原因,一般可分为外感与内伤两类[3]

3.1.1 外感发热

外感发热,常因感受六淫之邪及疫疠之气所致[3]。多属于实,可见于感冒、伤寒、温病、瘟疫等病症[3]

3.1.2 内伤发热

内伤发热,多由饮食劳倦,或七情变化,导致阴阳失调,气血虚衰所致[3]。多属于虚,可见阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、气虚发热、虚劳发热、阳浮发热、失血发热等[3]

3.1.2.1 阴虚发热

阴虚发热指精血津液等耗损所致的虚热[4]。《证治汇补·阴虚发热》:“有劳心好色,内伤真阴,阴血既伤,阳气独盛,发热不止,向晚更甚,或饮食如常,头胀时作,脉洪数无力,视其舌大而色赤者,阴虚也,当滋真阴,宜地黄汤;若久而盗汗遗精,咳嗽毛枯,宜三才丸补水以匹火,是亦壮水之主,以镇阳光之义耳。” 《医碥》卷一:“阴亏水虚则柴干火烈而焚灼为灾矣。此之火炎,乃由水虚所致,与上条阳亢而阴未亏者不同,症见口干体瘦,食少懒倦,头痛时作时止,遗精盗汗,骨蒸肉烁,唇红颧赤,咳嗽痰血,久成痨瘵。治宜甘润之剂,滋水以制火。” 可选用四物汤加炒黄柏、黄芩、龟甲,鳖甲散,青蒿鳖甲汤,大补阴丸,一阴煎等方[4]

3.1.2.2 阳虚发热

阳虚发热指阳气虚衰而致的发热[5]。见《丹溪心法·发热》。《景岳全书·杂证谟》:“阳虚者,亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也。”《医碥》卷一:“阳虚谓肾火虚也。阳虚应寒,何以反发热?则以虚而有寒,寒在内而格阳于外,故外热,寒在下而戴阳于上,故上热也。此为无根之火,乃虚焰耳。症见烦躁,欲坐卧泥水中,面赤如微酣,或两颧浅红,游移不定,渴欲饮水,或咽喉痛而索水置前却不能饮,肌表虽大热而重按之则不热,或反觉冷,且两足必冷,小便清白,下利清谷,脉沉细或浮数无力,按之欲散。治宜温热之剂,温其中而阳内返,温其下而火归原。误投寒凉立死。”

3.1.2.3 血虚发热

血虚发热亦称血虚热,指血虚而致的一种虚热[6]。多由吐衄便血或产后崩漏等失血所致,亦可因饮食劳倦等内伤脾胃,逐渐发展而成[6]。症见肌热面红,燥渴,甚则烦躁,睡卧不安,脉洪大而虚,重按无力等[6]。治宜滋阴养血或养血益气[6]。小儿血虚引起的发热,其症午后热甚,烦躁不安,两颐淡红,面唇淡白,毛发枯黄,形瘦神疲,大便艰涩难出,脉来大而无力,治宜补血以退热,用四物汤,热甚另加生地(《幼科铁镜》)[6]

3.1.2.4 气虚发热

气虚发热即气虚热、气虚身热[7]。气虚热脾胃气虚或脾肺气虚而致的虚热:多因饮食劳倦,内伤脾胃,以致气虚火旺,虚热内生[8]。《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》:“有气虚热,必兼少气自汗,体倦心烦。”《证治汇补·气血热辨》:“气分虚热者,用甘温以除热。”治宜用补中益气汤等方[8]

3.1.2.5 暑湿伤气而致的发热

暑湿伤气而致的发热:伴见四肢困倦,精神疲乏,心烦气促,口渴,自汗,小便黄,脉虚等[8]。《黄帝内经素问·刺志论》:“气虚身热,得之伤暑。”治用东垣清暑益气汤[8]。若暑热之邪耗气伤津,症见身热脉虚,汗多,烦渴较甚者,治以清暑热,益气生津,宜用王氏清暑益气汤等方[8]。 《黄帝内经素问·刺志论》:“气虚身热,得之伤暑。”因元气本虚,伤于暑湿所致发热[8]。治用李东垣及王孟英清暑益气汤[8]。亦有因饮食劳倦,内伤脾胃而致气虚发热。宜用甘温除热[8]

3.1.2.6 虚劳发热

虚劳发热指虚劳亏损所致的发热,以阴虚为多见[9]。《诸病源候论》虚劳热候:“虚劳而热者,是阴气不足,阳气有余,故内外生于热,非邪气从外来乘也。”《理虚元鉴》卷上:“虚劳发热,皆因内伤七情而成。人之饮食起居,一失其节,皆能成伤,不止房劳一端为内伤也。凡伤久则荣卫不和而发热,热变蒸,蒸类不一。凡骨脉皮肉、五脏六腑皆能作蒸。其源多因醉饱后入房,及忧思劳役,或病饮食失调,暨大喜大怒大痛大泪……故夜热内热虚热,为虚劳之初病;骨蒸内热潮热,则虚劳之本病也。宜及时调治,毋使滋蔓。治法以清金养荣,疏邪润燥为主,则热自退矣。”虚劳发热亦可因瘀血而致[9]。《风劳臌膈四大证治·虚劳》:“虚劳发热,未有不由瘀血者……是必饮食起居过时失节,营卫凝滞,先成内伤,然后随其气所阻之处,血为瘀积。”此为虚中实证[9]。治疗以活血化瘀为主,宜大黄䗪虫丸等方[9]

3.1.2.7 阳浮发热

阳浮发热指脾肾阳浮不敛的发热[10]。《金匮翼·阳浮发热》:“阳气虚浮,其端有二:或脾胃气虚,阳浮于外。其症上见呕恶,下为溏泄,其脉大而不实,身虽大热,切忌寒凉,宜甘辛温药温其中,使土厚则火自敛也;或肾虚火不归经,游行于外,其症烦渴引饮,面赤,舌刺,唇黑,足心如烙,或冷如冰,其脉洪大无伦,按之微弱,宜八味肾气丸之属,导火下行也。”

3.1.2.8 失血发热

失血发热指失血后的发热[11]。多因阴血亏耗,虚阳偏亢或阳气郁于血分不得发越所致[11]。《证治汇补·发热》:“一切吐衄便血,产后崩漏,血虚不能配阳,阳亢发热者,治宜养血。然亦有阳虚而阴走者,不可徒事滋阴,所以有生血益气、阳生阴长之法。”可选用当归补血汤、四物汤、圣愈汤等方[11]。《血证论·发热》:“失血家阳气郁于血分之中,则身热郁冒,但头汗出,身热者,火闭于内,而不得达于外故也。但头汗出者,火性炎上,外有所束,则火不能四达,故愈炎上而头汗也。治法宜解其郁,使遍身微汗,则气达于外,而阳不乘阴,热止血亦治矣。此如盛暑遏热,得汗而解,小柴胡汤主之。”

3.2 按发热类型分类

由于发热的类型不同,又有壮热、微热、恶热、发热恶寒、往来寒热、潮热、五心烦热、暴热等[11]

3.2.1 壮热

指感觉躁热难受,体温升高明显,身热灼手,或伴有恶热烦渴的表现[11]。发热热势壮盛,属于高热的范围[12]。《诸病源候论·伤寒挟实壮热候》:“伤寒,是寒气客于皮肤,搏于血气,腠理闭密,气不宣泄,蕴积生热,故头痛、体疼而壮热。” 有热实、冷实二种。热实者,粪黄而臭;冷实者,食不消,粪白而酸气。内虽有冷热之殊,外皮肤皆见壮热。多见于外感病邪热盛实者。

3.2.2 微热

微热又称低热[12]。指自觉身体发热,热势不高,体温不超过38℃的表现[12]。可见于多种病证[13]

1.阳明里实证的一种热型[13]。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”

2.指阴虚血虚的发热[13]。《证治准绳·杂病》:“有每遇夜身发微热……饮食如常,既无别证可疑,只是血虚阴不济阳,宜润补之。”

3.指阴证发热[13]。《类证活人书》卷四:“身微热,烦躁面赤,脉沉而微,此名阴证似阳也。”

4.指五脏微热[13]。《景岳全书·杂证谟》:“治五脏之热,当察微甚,如心经之微热者,宜二阴煎、安神丸、天王补心丹、导赤散之类,皆可随证酌用。”

3.2.3 恶热

恶热即怕热[14]

3.2.3.1 外感热病反映于外的一种证候

外感热病反映于外的一种证候[14]。如:伤寒阳明病的外证为“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”(见《伤寒论·阳明病篇》)[14]。其他如“阳明温病”亦“但恶热,不恶寒”(见《温病条辨》)[14]

3.2.3.2 见于内伤疾患

见于内伤疾患[14]

①阴虚证[14]。如:“阴气耗散,阳无所附,遂致浮散于肌表之间而恶热也,实非有热,当作阴虚治之。”(《格致余论》)[14]

②实热证[14]。胃中有实火者,亦有恶热之证[14]。如:多饮酒、多吃厚味之人,饮食喜冷,厚衣则烦,此由热邪内积于胃所致(据《杂病广要》引《医学统旨》)[14]

3.2.4 发热恶寒

发热恶寒即发热怕冷[15]。出《黄帝内经素问·至真要大论》。系感冒、伤寒、温病等多种外感热病的常见症状[15]。一般先见恶寒,继而发热,发热后恶寒即减轻[15]。亦有已发热而仍恶寒者[15]。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”“病有发热恶寒者、发于阳也。”为太阳表证的主要征象,治以解表为主。亦为劳倦内伤的常见症状之一。《张氏医通·诸伤门》:“劳倦所伤,寒温不适,身热头痛,自汗恶寒,脉微而弱,黄芪建中汤。”

3.2.5 往来寒热

往来寒热指恶寒与发热间代而作,日发一次或数次的症状[16]。为伤寒少阳病主症[16]。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”《类证活人书》卷八:“往来寒热者,阴阳相胜也。阳不足则先寒后热,阴不足则先热后寒。往来寒热有三证,小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。有表证而往来寒热者,用小柴胡也;有里证而往来寒热者,大柴胡也;已表或已下而往来寒热者,皆可用柴胡桂枝干姜汤也。”《伤寒发微论·论伤寒七十二证名》:“寒热往来,此证有三。一者中风证,小柴胡汤;二者热入血室证,刺期门;三者状如温疟,黄龙汤证。”《景岳全书·杂证谟》:“凡寒热往来之病,其证有二,盖一以外邪不解而然,一以阳盛阴虚而然。此其一为表证,一为里证,所当辨治不可紊也。寒邪郁伏经络而为寒为热,此似疟非疟之类也。治法虽宜表散,然邪气得以久留者,必其元气之虚而正不胜邪也,故凡治此者,皆当以兼补血气为主。若血分微虚,形气本不甚弱而邪有不解者,三柴胡饮;若火盛血燥而寒热不已者,一柴胡饮;若因劳倦或气体本弱或肝脾不足而邪有不净者,四柴胡饮或五柴胡饮或补中益气汤;若阳邪陷入阴分,微兼内热而邪有不解者,补阴益气煎;若脾胃阳气不健,中气不暖而邪有不解者,温胃饮;若病久元气大虚而寒热不退者,但当单培元气,不必兼散,宜五福饮、归脾汤,或大补元煎、理阴煎之类,察其阴阳,择而用之。若果阳虚,非用温补不可。”又:“阴虚阳胜,或阴阳俱虚而为寒热往来者,此以真阴不足,总属虚损之病也。然其阴阳微甚,亦所当辨。” 本证亦可见于虚劳[16]。《风劳臌膈四大证治·虚劳》:“虚劳之症,皆见发热,而虚损之热,多发于外,轻手按之即得,或潮热,或往来寒热。”

3.2.6 潮热

潮热指发热盛衰起伏有定时,犹如潮汛的表现[16]。包括午后潮热、日晡潮热等[16]。见《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。

《张氏医通》卷三:“潮热有作有止,若潮水之来,不失其时,一日一发。若日三五发者,即是发热,非潮热也。有虚有实,惟伤寒日晡发热,乃胃实,别无虚证。其余有潮热者,当审其虚实。若大便坚涩,喜冷畏热,心下幅然,睡卧不着,此皆气盛,所谓实而潮热也,凉膈散、大柴胡辈下之;若胃气消乏,精神憔悴,饮食减少,日渐尪羸,病虽暂去,而五心常有余热,此属虚证,宜逍遥散、小柴胡等加减。有每遇夜身发微热,病人不觉,早起动作无事,饮食如常,既无别证可疑,只是血虚阴不济阳,朝用加味逍遥散,暮用六味丸,不应,用当归补血汤,加减八味丸;有潮热似疟,胸膈痞塞,背心疼痛,气弱脉弦,服补药不效者,此属饮证,随气而潮,故热亦随饮而潮,于痰饮门求之;气口脉滑,内有宿食,常暮发热,明日复止者,于伤食门求之。”

《寿世保元·发热》:“论男子血虚,有汗潮热者,以人参养荣汤;男子气虚,有汗潮热者,以补中益气汤;血虚,无汗潮热者,以茯苓补心汤;气虚,无汗潮热者,以人参清肌散;女子血虚,有汗潮热者,以茯苓补心汤;气血两虚,无汗潮热者,以逍遥散。”

3.2.7 五心烦热

五心烦热指自觉两手心、两足心发热及心胸发热的表现,可伴有心烦不宁,体温升高[16]。多由心血不足、阴虚火旺或病后虚热不清,以及火热内郁所致[17]。是虚损劳瘵等病的常见症之一[17]。《证治准绳·杂病》:“五心烦热,是火郁于地中。四肢,土也,心火下陷在脾土之中,故宜升发火郁。”又“病暂去而五心常有余热,此属虚证。”《症因脉治·心血虚不得卧》:“心烦躁乱,夜卧惊起,口燥舌干,五心烦热,此心血不足,心火太旺之症也。”《金匮翼·火郁发热》:“火郁者,阳气为外寒所遏,不得宣行,郁而成火,或因胃中过食冷物,郁遏阳气于脾土之中,令人心烦,手足心热,骨髓中热如火燎,此为郁热。”《杂病源流犀烛·火病源流》:“阳愈盛则阴虚,阴愈虚则为五心烦热。”治宜滋阴降火、清热养阴、清肝理脾等法,选用清骨散、升麻散、千金竹叶汤、逍遥散、茯苓补心汤等方[17]。火郁而宜升发者,用火郁汤加减[17]

3.2.8 暴热

暴热指突然发生的高热[18]。《医林指月·发热》:“暴热者,热之燔灼,阳气亢害也。”《证治准绳·杂病》:“暴热者病在心肺。”《张氏医通·寒热门》:“凡暴热不止,脉滑数或洪盛,皆为实热,宜随表里孰轻孰重而清理之。或脉虽沉而按之实坚者,为里实,必用苦寒下夺之。”

3.3 按发热时间分类

因发热时间不同,有平旦热、昼热、日晡发热、夜热等[18]

3.3.1 平旦热

平旦热指在清晨四至五时左右发热[19]。多因肺气热盛所致[19]。《证治准绳·发热》:“平旦发热,热在行阳之分,肺气主之,故用白虎汤,以泻气中之火。”

3.3.2 昼热

昼热指白天发热,或热在白天升高[20]。《证治准绳》卷一:“昼则发热,夜则安静,是阳气自旺于阳分也。……昼热则行阳二十五度,柴胡饮子。”《增补万病回春·发热》:“夜则静,昼则发热者,此热在气分也。小柴胡汤加栀子、黄连、知母,地骨皮。”《丹溪心法附余·发热门》:“广按:昼夜发热,昼重夜轻,口中无味,阳虚之证也。”《证治汇补·昼夜热辨》:“更有昼热阳虚,口中无味,病责之胃,宜甘温补气。”

3.3.3 日晡发热

日晡发热又名日晡潮热[21]。指每至下午3时至5时左右体温升高,或热势加重的表现[21]。《类证活人书·问伤寒疟状》:“问伤寒疟状,有阳明证,病人烦热汗出,如疟状,日晡发热而脉浮虚者与桂枝汤,脉实者宜承气汤。” 本症在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》称日晡所发热[22]

3.3.4 夜热

夜热指夜间发热,或热至夜间升高[23]。多因热入血室,或阴血不足,或血瘀所致[23]。《证治准绳》卷一:“昼则安静,夜则发热、烦躁,是阳气下陷入阴中也,名日热入血室,……夜热则行阴二十五度,四顺饮子。”《兰室秘藏》卷六:“昼病则在气,夜病则在血……夜发多而昼发少,是邪气下陷之深也。此杂证,当从热入血室而论。宜泻血汤,退热汤。”《血证论·发热》:“血虚者,发热汗出,以血不配气,则气盛而外泄也。或夜则发热,以夜主血分故也。”亦有“每晚内热,兼皮肤热一时。”为内有瘀血所致,可用血府逐瘀汤(见《医林改错》)[23]

3.4 按发热部位分类

因发热部位不同,有肌热、腠理热、肩上热、背热、肘热、尺肤热、手心热、手背热、足热、四肢热等[23]

3.4.1 肌热

肌热指肌表有发热感觉[24]。见《内外伤辨惑论》卷中。

有虚实之分[24]

实证多为外邪侵袭,阳明经脉受病[24]。《景岳全书·伤寒典》:“阳明经病,为身热,目疼,鼻干,不眠,脉洪而长,以阳明主肌肉,其脉挟鼻络于目,故为此证。”治宜去阳明在经之邪,宜柴葛解肌汤等方[24]

虚证多为气虚或血虚所致[24]。《证治准绳·杂病》:“肌热,燥热,目赤面红,烦渴引饮,日夜不息,脉浮大而虚,重按全无,为血虚发热,症似白虎,唯脉不长实为辨也,误服白虎必危,宜当归二钱,黄芪一两。”《丹溪心法·发热》:“肌热及去痰者,须用黄芩,肌热亦用黄芪……补中益气汤,治虚中有热或肌表之热。”

3.4.2 腠理热

1.泛指皮肤、肌肉间有发热感觉[25]。见《黄帝内经素问·六元正纪大论》。

2.指少阳发热[25]。一般以皮肤属太阳,肌肉属阳明,腠理属少阳[25]。《伤寒贯珠集·少阳篇》:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。”《伤寒论翼·少阳病解》:“少阳为游部,其气游行三焦,循两胁,输腠理,是先天真元之气,所以谓之正气,正气虚,不足以固腠理,邪因腠理之开,得入少阳之部。”故腠理热即少阳病之往来寒热,病在半表半里,治宜和解[25]

3.4.3 肩上热

肩上热指肩部灼热或有热感[26]。见《黄帝内经灵枢·邪气脏腑病形》。肩背部位是手太阳小肠经和足太阳膀胱经等的循行部位,如该经络发生病变,可伴有肩上热的症状[26]

3.4.4 背热

背热即感觉背部发热的症状[27]

3.4.5 肘热

肘热指肘部或肘前、后有发热感觉[28]。《黄帝内经灵枢·论疾诊尺》:“肘所独热者,腰以上热……肘前独热者,膺前热;肘后独热者,肩背热。”《类经》五卷:“肘前,内廉也,手三阴之所行,故应于膺前;肘后,外廉也,手太阳之所行,故应于肩背。”

3.4.6 尺肤热

尺肤热指两手肘关节下至寸口部分的皮肤有发热感觉,即尺热[29]。《黄帝内经灵枢·论疾诊尺》:“尺肤热甚,脉盛躁者,病温也。”《类经·脉色类》:“尺肤热者,其身必热,脉盛躁者,阳邪有余,故当为温病。”

3.4.7 手心热

手心热指两手掌心中有发热感觉[30]。一名掌中热[30]。又为劳倦内伤及五心烦热的症状之一[30]。《内外伤辨惑论》卷上:“内伤及劳役饮食不节,病手心热,手背不热;外伤风寒则手背热,手心不热,此辨至甚皎然。”

3.4.8 手背热

手背热指两手背有发热感觉[30]。《内外伤辨惑论·辨手心手背》;“内伤及劳役饮食不节,病手心热,手背不热;外伤风寒则手背热,手心不热,此辨至甚皎然。”亦为伤寒邪在表之证。《万病回春·伤寒》:“手心热者,邪在里也;手背热者,邪在表也。”

3.4.9 足心热

足心热为症状名[31]。按足心较足背热,或病人自觉足心热[31]。主阴虚火旺[31]。《医学入门》:“脚掌心热否,热则下虚火动。”

3.4.10 四肢热

四肢热多因阴气虚,阳气盛,或复有风寒外束所致[32]。《脾胃论·脾胃胜衰论》:“若脉弦气弱自汗,四肢发热,或大便泄泻,或皮毛枯槁发脱落,从黄芪建中汤。”《证治汇补·发热章》:“四肢蒸灼如火者,必阴气虚,阳气盛……外候口干体瘦,食少懒倦,遇夜尤甚,平旦不觉,宜秦艽鳖甲散主之。”《寿世保元·发热》:“论男妇四肢肌表发热如火烙,此病多因血虚而得之,或胃虚遇食冷物,抑遏阳气于脾土之中,火即上越,宜用升阳散火汤。”《医脉摘要·发热辨》:“四肢发热,口唇干燥,烦闷不宁而身不热者,脾热也。”

3.5 其他分类方法

又有痰积发热、食积发热、饮酒发热、瘀血发热、病后遗热等[32]

3.5.1 痰积发热

痰积发热指痰积中脘所致的发热[33]。《金匮翼·痰积发热》:“其脉弦滑,其证胸膈痞塞,背心疼痛。《类证活人书》所谓中脘有痰,令人憎寒发热,状类伤寒,但头不痛,项不强为异。”

3.5.2 饮酒发热

饮酒发热指因饮酒而致的发热[34]。亦可因误服药酒导致[34]。《诸病源候论·解散饮酒发热候》:“服散而积饮酒,石因酒势而盛,敷散经络,故烦而发热也。”《丹溪心法》:“因酒发热用青黛、瓜蒌仁,入姜汁。”《儒门事亲·酒食不消散》:“宿酒不散,亦同伤寒,身热恶寒、战栗、头项痛、腰脊强及两手脉沉。不可用双解。止可用导饮丸五六十丸,量虚实加减。”

3.5.3 瘀血发热

瘀血发热指因瘀血所致的发热[35]。《伤寒全生集·辨内伤瘀血症发热状类伤寒》:“凡跌仆损伤,或被人踢打,或物相撞,或致挫闪,一时不觉,过至半日或一二三日而发者有之,十数日或半月一月而发者有之。一般寒热交作,其心胸胁下小腹满痛,按之手不可近者,此有瘀血也。或一时伤重,就发寒热,瘀血上冲,则昏迷不省如死之状,良久复苏,轻则当归导滞汤,重则桃仁承气汤加苏木、红花、牛膝、桔梗、姜汁,量其元气,下其瘀血则愈。”《金匮翼·瘀血作热》:“瘀血发热者,其脉滴,其人但漱水而不欲咽,两脚必厥冷,少腹必结急,是不可以寒治,不可以辛散,但通其血,则发热自止,当归承气汤。”《不居集》下集:“瘀之日久,则发为热,热涸其液,则干枯于经络之间,愈干愈热,愈热愈干,而新血皆枯……补之不可,凉之不可,而立大黄廑虫丸。”因瘀血部位不同,证治各有所异[35]。《血证论·发热》:“瘀血发热者,瘀血在肌肉则翕翕发热,证像白虎,口渴心烦,支体刺痛,宜当归补血汤,合甲己化土汤加桃仁、红花、柴胡、防风、知母、石膏;血府逐瘀汤亦治之。瘀血在肌腠则寒热往来,以肌腠为半表半里,内阴外阳,互相胜复也。宜小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁、荆芥、红花治之,桃奴散加黄芩、柴胡亦治之。瘀血在腑,则血室主之。证见日晡潮热,昼日明了,暮则谵语,以冲为血海,其脉丽于阳明,故有阳明燥热之证,桃仁承气汤治之,小柴胡汤加桃仁、丹皮、白芍亦治之。瘀血在脏,则肝主之,以肝司血故也。证见骨蒸痨热,手足心烧,眼目青黑,手发摧折,世以为难治之证,而不知热血在肝脏使然,宜柴胡清骨散加桃仁、琥珀、干漆、丹皮治之。”

4 西医·发热

根据体温调节的调定点(set point, SP)理论,发热(fever)是指在致热原作用下,体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高[36]。传统上曾把体温升高超过正常值0.5℃的所有情况统称为发热,并且认为发热是体温调节功能紊乱的结果[36]。实际上,发热时体温调节功能是正常的,只不过由于调定点上移,体温调节在高水平上进行的一种主动的调节性体温升高[36]。除此之外,体温升高也见于过热和某些生理情况,必须加以区别[36]

发热不是独立的疾病,而是多种疾病的重要病理过程和临床表现,也是疾病发生的重要信号。发热的诊断标准一直存在争议[37]

在目前的许多研究中,体温监测的时点及方法也都未明确提及[37]。如果考虑到以上一些因素,一些学者认为发热可以界定为:测量口温,晨起体温> 37.2℃,其他时间的随机体温> 37.8℃[37]

发热是机体受致热因素作用后引起的体温调节异常,主要表现为体温升高。其体温调定点较正常为高。50年代曾有人从炎症渗出物中提取出一些外源性致热原,以此注入动物体内能引起动物发热,后又在多种传染性细菌、真菌和病毒中提取到,当这些外源性致热原进入体内后,就与粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及枯否氏细胞等发生作用,而产生内源性致热原,内源性致热原经血流运到下丘脑视前区和前部时,即提高了体温调定点而起发热反应。目前此种致热原已被提纯,为分子量约14000道尔顿的一种蛋白质。只以极微量(毫微克)注入动物静脉内即可引起动物发热。发热初期,常有寒冷感觉甚至寒战,此时体温已升高,皮肤小血管收缩致皮肤温度低,刺激了皮肤的冷觉感受器而引起寒冷感觉。皮肤小血管收缩,体热发散减少,加上肌肉寒战引起体热产生增加,于是体温迅速上升。待体温升到最高时,皮肤血管乃行舒张,病人才有发热感觉。

4.1 发热的原因

引起发热的原因很多,大致分为两类[38]

感染性疾病:由细菌、病毒、支原体、立克次体、真菌等微生物的感染引起[38]

非感染性疾病:如结缔组织病、血液病、肿瘤、内分泌、体温中枢紊乱等[38]

发热可由未知的因素引起,也可以是严重疾病的早期信号。发热是机体体温调节系统异常所致。细菌或其他微生物所产生的外源性致热源或由微生物、抗原—抗体复合物或其他刺激物激发而释放的内源性致热源均可引起发热,但某些患者的体温升高却无明显原因。必须经过客观测量及观察,才能确认为发热。[38]

直肠温度常被认为是“最佳体温尺度”,但它也可能因直肠内的细菌活动而略高于口腔温度。认识影响体温测定因素的观测者,用电子体温计测出的口腔温度一般可准确反映内部体温。[38]

即使病人自己观察到有长期“发热”,但如果发热时未伴有白细胞增多、贫血、疾病急性期反应表现(血沉、纤维蛋白原、C.反应蛋白异常),也无症状表明机体某个特殊区域有损伤或异常,那么患有严重疾病的可能性就非常小。[38]

有些病人观察到有长期“发热”时,常常过早断定自己患病,这种病人必须经过反复观察证实自己是错了,甚至需要心理治疗才能解除疑虑。即使病人所诉“发热”确有可能,也应认真收集病史、细心观察病人和合理使用非损伤性实验室检查,以期作出恰当评价。[38]

确有急性发热的病人因有症状、既往病史、体检及简单的化验结果可作参考,因此,发热原因通常很明显。化验应包括从血液、其他异常体液或皮损部位取材作培养,全血细胞计数,尿液分析,胸部X线照片。肝功能检验虽然并非每个病人都要做,但这种检查的确很有用。许多发热是病毒感染引起的,因此,知道有无病毒感染在“流行”对诊断有帮助。少数病毒性疾病的病程虽然可能很长,但绝大多数只不过发热数天,除非是EB病毒和巨噬细胞病毒感染。[38]

4.2 发热的分类

发热主要为两型[38]

①一般在2~3周内能自行消退的急性发热,主要是一些病毒感染,其诊断往往是推断性的,治疗也是经验性的;

②热程长、热度高、发热持续时间长、长期误诊的发热。

根据发热的高低和病程,将其分为[38]

①急性发热:热程在1~2周;

②长期发热:病程超过2周,体温在38.5℃以上者;

③周期性发热:复发性或规律性发热;

④长期低热:慢性微热,体温37.4~38.4℃持续4周以上者;

⑤超高热:体温超过41℃,突然发作。

4.3 发热的分期

发热分期、特点、症状、体温升降方式[39]

发热分期

特点

症状

体温升降方式

上升期

产热大于散热

皮肤苍白、无汗、畏寒,严重者寒战,皮肤温度暂时下降

骤升常见于肺炎球菌肺炎,缓升常见于伤寒

高热持续期

产热和散热在较高水平上趋于平衡

颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少等

退热期

散热大于产热

大量出汗和皮肤温度降低

骤退常见于大叶性肺炎,渐退常见于伤寒、风湿热

4.4 发热的处理原则

①消除病因可以有效缓解发热[40]

②适度发热不要急于解热,主要补充营养、水、维生素等维持代谢的物质,合理护理即可,防止过早抑制机体的免疫功能。在临床上,适度发热一般指体温低于40℃,未伴有其他严重疾病。[40]

③对不明原因的发热,不能急于降低体温,导致掩盖病情和延误诊断的不良后果[40]

4.5 应及时解热的情况

①一般体温超过40℃,尤其是小儿高热[40]

②恶性肿瘤病人发热[40]

③心血管疾病患者(如心肌梗死或慢性心力衰竭)的发热[40]

④妇女妊娠时发热[40]

4.6 退热原理

4.6.1 针对病因解热

使用有效的抗生素等措施抗感染,消除ET等发热激活物[40]

4.6.2 针对发热基本环节解热

①干扰或阻止Ep合成和释放[40]

②阻断或拮抗Ep对体温调节中枢的作用[40]

③阻碍中枢发热介质的合成[40]

以化学解热药和类固醇解热药(如糖皮质激素)为例说明:如水杨酸钠可以阻断pGE的合成,可以将体温中枢调定点恢复正常水平;糖皮质激素如地塞米松,可抑制Ep细胞合成和释放Ep,降低Ep水平,两者都可达到解热目的[40]

4.6.3 物理降温的原理

加强散热效应[40]

4.6.4 物理降温

①冷敷:冰敷腹股沟、颈部等大血管行经之处,头枕冰袋[40]

②乙醇擦浴:用30%~50%乙醇擦颈、背和四肢,尤其腋下、腹股沟、窝等部位,忌擦胸、腹部[40]

③冷盐水灌肠:婴儿用100~300ml,儿童用300~500ml,温度20℃左右,按普通灌肠法进行[40]

④温水拭浴:高温伴循环不良、四肢凉者用30℃温水擦拭直至皮肤潮红转暖[40]

4.7 退热方法

4.7.1 药物降温

①对乙酰氨基酚每次10mg/kg口服[40]

②布洛芬每次5~10mg/kg口服,对于退高热效果较好[40]

③复方氨基比林1岁用0.8ml/次,每增加1岁加0.1~0.2ml,肌肉注射[40]

④安乃近每次5~10mg/kg,肌肉注射;滴鼻用于6个月以下婴儿[40]

⑤冬眠疗法:适用于持续高热不退或伴惊厥者,先以氯丙嗪、异丙嗪各1mg/kg加生理盐水5~10ml静脉注射,同时肌注各1mg/kg,如病儿仍不安静,可辅助应用鲁米那或水合氯醛,安静后开始用物理降温。冬眠药物约隔3~4小时重复1次,体温下降后使腋温保持在36~37℃之间。低温维持时间按病情需要,最好勿超过3日,以免不良反应过多。复温多用自然复温方法,即逐渐减少用药剂量,延长用药间隔时间直至停药,并逐渐撤除物理降温。冬眠期间需严密监测患儿血压、呼吸、心律及瞳孔,不可突然变换体位,以免发生直立性休克。[40]

阿司匹林过去常用于小儿退热,但因其在国外曾报道引起瑞士综合征(Reye syndrome)等严重不良反应,近年来国内已逐渐少用[40]

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