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放射性烧伤

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1 拼音

fàng shè xìng shāo shāng

2 英文参考

radiation burn

3 概述

机体全身或局部受到放射线外照射或放射性核素沾染时,皮肤首当其冲。皮肤受射线作用发生损伤统称为皮肤放射损伤。在战时核爆炸(特别是产生严重放射性沾染时)与平时核事故中,皮肤放射损伤是较多发生的损伤之一。它可单独发生,或常合并有全身放射病。小剂量放射线反复多次照射可引起局部慢性放射性损伤,单次大剂量或短期内(1~2周)反复多次照射可引起急性放射性损伤。

4 疾病名称

放射性烧伤

5 英文名称

radiation burn

6 分类

烧伤

7 ICD

W91.9

8 病因

放射性烧伤是因射线-电离辐射引起的一种特殊原因烧伤。在未来可能发生的核战争中,除了核爆炸产生的冲击波、高温、光辐射外,核辐射损伤(电离放射和放射性沾染)也是致伤致死的一个重要原因。早期核辐射伤主要是由γ射线和中子所引起的全身性效应,同时引起局部皮肤严重放射性损伤的伤员存活的可能性不大。如果全身照射剂量大于10Gy(1000rad)以上者,于照射后2天内死于中枢神经系统损伤;全身照射剂量在4.5~10Gy(450~1000rad)一般于照射后10~14天死于胃肠道及全身出血;剂量在2~4.5Gy(200~450rad)者,单纯全身照射的损伤有救治存活的可能,但有严重的白细胞减低和免疫功能下降,如果同时伴有局部放射性烧伤和火焰烧伤,则救治成功的可能性也很小。全身照射剂量在1~2Gy(100~200rad)对机体影响较小,伤员可能存活,且不大可能引起局部放射性损伤。所以在核战争中可能引起放射性皮肤损伤的伤员主要是由放射性落下灰沾染在皮肤上后引起的β射线皮肤损伤。在万吨级核地爆1h后,空气中辐射级为每小时12.9mC/kg(20R)的落下灰分面积可达100多平方公里。如果人体皮肤暴露部位如头、颈和手沾染到落下灰,或接触到有严重沾染的物体而没有进行局部洗消的,就可引起局部皮肤放射性损伤。根据落下灰的放射强度、沾染强度和沾染时间而决定皮肤放射性的严重程度。由于β射线穿透性较弱,如果洗消处理及时,不致引起严重后果。据美国在马绍尔群岛受放射性落下灰沾染的皮肤损伤的居民、美军和日本渔民110例的15年随访观察,除少数人有色素斑黑痣增多外,未发现有恶性癌变的病例。总之,到目前为止,除了在第二次世界大战美国在日本有两次核爆炸的大批平民受到放射性损伤的救治经验,以及核试验区周围平民误伤后的救治经验外,其他大都为核爆炸时动物试验的结果。但由于核爆炸的威力大,杀伤致伤的范围大和伤员多,所以平时应该多加注意研究其防治方法,以便更好的救治未来可能发生核战中的大批伤员。

在和平年代,随着工农业现代化和人民生活水平的日益提高,局部皮肤受到放射线照射后,引起溃疡不能自行愈合的病例已不少见。国内已有很多单位报道了放射性损伤后导致溃疡病例的治疗经验。引起皮肤放射性损伤的原因主要有两种,一种是医源性的,有学者对经治过的70例病例分析,占90%患者因体内或体表恶性肿瘤乳腺癌食道癌肺癌卵巢癌子宫癌、皮肤癌等接受放射治疗,如应用深层X线60Co或加速器照射引起了皮肤损伤,也有因神经性皮炎体表血管瘤等良性病变行浅层X线或32P贴敷治疗引起皮肤损伤的。引起损伤的照射局部剂量为774~3199mC/kg(3000~12400R),平均1290mC/kg(5000R)左右,于30~60天内照射1个疗程后治疗完毕。一般来说,只要放射治疗的医师对病情诊断、治疗方案和剂量计算是正确的,治疗时机器操作没有错误,尤其浅层X线治疗,照射后局部皮肤可能产生轻度反应,但不会出现严重皮肤损伤。检查放射治疗的原始记录也看不出问题。推测发生的原因仍是操作失误所致,如照射超过规定时间,未加用滤光板或周围皮肤未加保护等。另一种原因完全属于意外事故性质。收治的70例病人中有7例(10%)属于事故性质,如在X线机透视下取异物时间过长;进入未关闭电源的加速器的机房内或进入后已关闭的电源又被接通了;接触无屏蔽保护的放射源60Co;放射源保护不当,被无常识的人捡取后藏于室内或口袋内,由于受照射时无任何感觉,以致本人、家属、与之接触的亲友均受到严重的全身和局部的放射性损伤等等。总之,在和平年代,只要从事放射性工作的技术人员和医务工作者能够按常规进行工作,对有危险的放射源按规定严加保管,局部放射性损伤的发生是完全可以避免的。

9 病机

放射性损伤的病理生理及病理变化:

9.1 电离辐射对生物组织的影响

不论因何种原因引起的皮肤放射性损伤,都是由电离辐射作用所引起的。这一作用过程,开始为初始化的理化变化,按反应时间的先后包括有物理、物理化学和化学的3个阶段,在这过程中发生辐射能量的吸收传递分子的激发和电离、自由基的产生和化学键的断裂等。这些作用引起生物大分子的损伤,使细胞、组织内的蛋白质氨基酸DNARNA碱基破坏和脱落,单链或双链断裂,分子中及分子间发生交联,肽键或其骨架断裂,破坏了分子的内部结构功能。如牛血白蛋白经电离放射照射后,沉降常数黏度、析光指数和导电性能均起了变化。很多酶经照射后就发生变性失活。如生物膜受照射后发生膜表面电荷的变化和膜结构的改变,这就严重影响细胞的正常功能。

电离辐射引起放射性皮肤损伤的程度取决于辐射的强度,极大剂量、数百戈瑞(数万拉德)照射可使细胞中的蛋白质凝固,细胞立即死亡。数十戈瑞(数千拉德)大剂量照射使细胞代谢活动停止,细胞结构也崩溃溶解而死亡。如剂量较小,仅几个戈瑞(数百拉德)或分次照射,虽然细胞的形态和某些功能和正常的细胞相类似,但继续分裂增生的功能减退或丧失。如果照射的剂量小,皮肤放射性损伤可以自行愈合,但如照射的剂量大,一旦形成溃疡很难自行愈合。另一个重要的变化是细胞染色体的部分或完全断裂,发生染色体畸变和染色单体畸变,所以皮肤放射性损伤后期发生癌变的百分率较高,有报道高达10%左右。

皮肤生发层中的基底细胞、毛囊、皮脂腺汗腺等皮肤附件的上皮均具有增生再生能力,属于对放射性中度敏感的组织。皮肤损伤的程度取决于剂量的大小,如果其他条件相同,照射的剂量越大,皮肤的损伤越重,甚至可波及肌肉、骨、神经、大血管内脏组织。如果剂量相同,则一次性照射要比小剂量多次照射皮肤损伤要严重。同样剂量,软射线(X线、α线、β线)比硬射线(γ线、中子)引起的皮肤损伤要重,因为硬射线的穿透性强,皮肤吸收相对的少,所以对皮肤的损伤比软射线要轻。

9.2 决定和影响损伤程度的因素

皮肤放射性烧伤的严重程度,取决并受影响于诸多因素。

9.2.1 (1)放射线的种类

不同的放射线具有不同的能量,所引起的放射性烧伤的严重程度及所需要的照射剂量也不相同(表1)。

9.2.2 (2)照射剂量、剂量率和照射间隔时间

照射剂量的大小决定着放射性烧伤的严重程度。以放射性落下灰β射线照射而言,8~16Gy可引起红斑反应,16~25Gy可引起水疱反应,25Gy以上可引起溃疡反应。

剂量率高,间隔时间短,所致损伤重。如用90Sr~90Y释放的β射线照射大鼠,剂量率为2Gy/48h,总剂量为120Gy,仅发生红斑反应;剂量率增至10Gy/48h,总剂量为60Gy,所有动物发生干性脱屑,80%的动物发生湿性脱屑(表明有表皮损伤)。

9.2.3 (3)机体和皮肤的敏感性

不同年龄的皮肤对放射线的敏感性有所不同,儿童的皮肤比成年人的敏感性为高。女性皮肤比男性的敏感性一般要高些,妇女在妊娠月经期对照射的反应要明显一些。不同部位的皮肤的敏感性也有一定差异,按敏感性高低依次为:面部>颈前>腋窝四肢屈侧>腹部。此外,某些原有疾病可使对射线的敏感性增高,如肾炎结核病、高血压糖尿病甲状腺功能亢进及多种皮炎等。

9.2.4 (4)物理、化学因素

特别应指出的是紫外线红外线照射可增加对射线的反应性,一些化学物质,如碘、硝酸银、氧化氨基汞(白降汞)等也有此作用。所以,应该在受射线照射前和照射后(如放疗前后)严格防止这些理化因素的接触和作用。

9.3 皮肤急性放射性损伤的病理改变

皮肤受一次性大剂量放射线照射或较短时间内多次照射后,按剂量的大小,可分为一、二、三和四度放射性损伤,这与普通烧伤深浅度的分类法略有不同。

一度皮肤放射性损伤:其特点是有脱毛反应,毛囊细胞肿胀,空泡性变;

②二度皮肤放射性损伤:特点是出现红斑,其病理学改变为表皮和真皮水肿,表皮下乳头及真皮层内血管扩张,有中性粒细胞淋巴细胞浸润。基底细胞呈多核性、多形性及空泡性变化;③三度皮肤放射性损伤:特点是起水泡,其病理改变比二度损伤更为明显,表皮及真皮明显水肿,基底细胞明显退化并有坏死;④四度皮肤放射性损伤:其特点是有溃疡形成。表皮和真皮坏死脱落,形成溃疡,周围组织水肿。溃疡表面覆盖有增生不活跃、水肿、老化的肉芽组织,缺少炎性细胞反应。表皮和真皮内毛细血管扩张或血管狭窄栓塞,真皮下结缔组织瘢痕增生。表面坏死组织与有活力的组织无明显的界限,坏死组织脱落后溃疡可深达骨、大血管或内脏器官

9.4 慢性放射性皮肤性损伤的病理改变

由于慢性放射性损伤是由小剂量多次照射,或大剂量照射创面愈合后再次出现问题,所以一般均为三度放射性损伤以上的创面。作者曾对49例因慢性放射性损伤行手术治疗切除的标本的病理切片进行分析,除2例手术距接受照射时间在6个月以内,其他均在1年以上,最长达26年,平均为7.9年。照射的剂量从155~3199mC/kg(600~12400R)不等。

9.4.1 (1)表皮层的改变

65%的病例有角化过度,有明显增厚的角质层,其厚度超过表皮层内其他各层厚度的总和,但29%的病例呈角化不全,少数切片中可见角质层变薄甚至完全消失。生发层基底细胞排列不整齐,色素细胞增多者占47%,减退者占37%。表皮的上皮钉延长变粗,有的伸入真皮层达整个表皮层厚度的3~4倍。但也有约4.5%的标本中上皮钉缩短变薄,完全呈一直线。另一个现象即出现所谓煤点(coal spot),在表皮层中可见一小团,含有栓塞的血管、红细胞及其他炎性细胞的坏死组织,这是由真皮层内逐步被排斥到表皮层的小坏死病灶。

9.4.2 (2)真皮层的变化

①90%的切片中出现胶原纤维增生,部分有玻璃样变。30%的切片可见弹力纤维增多。除了炎性细胞浸滑以外,真皮内正常细胞成分明显减少,出现巨大多角形核染色质加深的纤维细胞;②血管的改变:血管内膜肿胀增厚,约60%的切片中可见表皮下毛细血管扩张,动脉中层的平滑肌有肿胀、玻璃样变和空泡形成。血管外膜有水肿、纤维化和淋巴细胞浸润。14%的切片中可见到完全闭塞的小动脉,部分管腔内含有机化的血栓,未见有血管再通现象。局部缺血是引起放射性损伤一系列病理变化和症状的继发原因;③皮肤附件的改变:切片中仅1例见到有残留的毛囊根,2例见到有残存的、肿胀的且变性的立毛肌,仅14%的切片中可找到有细胞肿胀、萎缩的皮脂腺。汗腺数也有减少,但尚有16%的切片中可以找到,但约一半的汗腺有萎缩和汗腺管有闭塞现象。以上说明毛囊和皮脂腺对放射线较敏感,而汗腺则对放射线有一定的耐受性;④其他变化:切片中可见有小的神经束被增生的胶原纤维所包围,神经纤维有退行性变。软骨切片中可见软骨基质呈嗜碱性改变,软骨细胞核固缩或空泡性变,皮下脂肪可见脂肪坏死和钙化点形成。

9.5 皮肤慢性放射性溃疡与皮肤癌

皮肤长期多次受到照射或经急性照射未及时处理,经久不愈,反复溃疡,成为皮肤慢性放射性烧伤,其中有些可发展为皮肤癌。有报道63例恶性肿瘤放疗病例中,有3例发生皮肤癌变,63例职业性皮肤放射损伤中,有23例癌变。59例皮肤癌中,有28例为职业性照射所致。因此慢性、长期、多次受照人群中,皮肤癌的发生率是相当高的。有人观察到人放射性皮肤溃疡组织,发现c-fos、Rb蛋白、MDM2(murine double minute 2)、p53蛋白、c-erbB-2、EGFR蛋白显著高表达,认为这些基因和蛋白质的变化可能参与放射性皮肤溃疡的癌前病变。当发生皮肤癌时,大多为角化性鳞状上皮细胞癌,分化较高,很少发生基底细胞癌。对25例慢性放射性皮肤溃疡进行癌基因方面的观察,发现C-erbB-2癌基因高表达阳性23例,阴性2例,阳性率92%,正常皮肤和非放射性烧伤皮肤溃疡均为阴性。C-erbB-2癌蛋白的高表达主要见于鳞状上皮细胞的胞膜,间质成纤维细胞、血管内皮细胞的胞质,小动脉血管壁的中层平滑肌细胞及外膜纤维细胞的胞质。表皮生长因子受体(EGFR)蛋白高表达阳性率为73.7%,与C-erbB-2的分布、定位相同,两者阳性符合率为94.4%。此时C-erbB-2与EGFR蛋白在鳞状上皮细胞膜的高表达,可能与其接受过量的表皮生长因子的刺激,促进上皮细胞反复增殖有关,这很可能成为最后发展为癌变的因素之一。另有研究慢性放射性皮肤溃疡的端粒酶活性,发现端粒酶活性升高阳性率为30.0%(端粒酶通常在癌组织为100%表达,正常皮肤为0%)。由于端粒酶在恶性肿瘤中的高频率阳性,而在正常体细胞和良性肿瘤细胞则无活性,结合C-erbB-2与EGFR的观察结果,均提示慢性放射性皮肤溃疡具有癌变的趋势和基础。

10 放射性烧伤的临床表现

10.1 局部症状

10.1.1 (1)急性放射性损伤

由1次大剂量或短期内(1~2周)反复多次照射所致。典型的可以分成4个阶段:

①初期反应期:受照射当时局部无任何不适感,但照射后1~2天内,局部皮肤出现有红斑,并有痒、麻木灼热感。如果全身照射剂量大,可能出现全身乏力、疲倦、食欲减退、恶心呕吐等症状。此类局部和全身反应持数小时或数天后症状就消退,进入假愈期

②假愈期:在这个阶段,局部和全身症状消失,红斑消退,患者无任何不适感。这期的长短与照射的剂量有关,剂量大,假愈期短,剂量小的一般为两周左右。剂量大的缩短到3~5天,甚至从初期反应期直接进入极期。

③极期(反应明显期):这期局部症状又复出现,按剂量的不同,表现不完全一样:A.一度放射性损伤,受照射部位开始有毛发毛发松动极易脱落。毛发脱落一般从受照射后2星期开始,至第3星期末结束;至第3个月末,毛发可以再生;若6个月内仍未长出,则多为永久性毛发脱落;B.二度放射性损伤,再次出现的局部肿胀、红斑,局部麻痛感,于5~7天后红斑稍退,照射部位有脱屑、色素沉着,皮肤干燥和毛发脱落;C.三度放射性损伤,局部可以出现肿胀、水泡。皮肤颜色可由红色转为暗红色到紫色,泡液也可由黄色清亮变为浑浊红紫色,这由于局部可能有渗血、出血的原因。患者自觉局部疼痛加重,甚至有剧痛,应用大量镇痛剂尚不能完全解决疼痛问题。如果创面处理恰当,没有严重感染发生,水泡逐步被吸收,创面肿胀消退,以后即自行愈合。整个过程4~6周。愈合后的创面有色素沉着,毛细血管扩张充血;皮肤干燥无弹性,整个创面直到基底部都发硬,经常有皮肤脱屑;D.四度放射性损伤,创面的临床表现基本上与三度损伤相同,但水泡溃破后就出现溃疡面,呈红色、紫红色或白色,以后坏死组织逐步脱落,出现不健康的、水肿苍老的、无生机的、灰黄色的肉芽组织,创面分泌物不一定很多。如是深层放射治疗,加上因感染或创面处理不恰当等因素,创面可以加深甚至直达内脏组织。一旦溃疡形成,很难自行愈合。照射损伤部位的骨质有明显的脱钙,X线片显示有多发性的如虫蚀样的小透亮区。

④恢复期:按接受放射性照射的剂量大小,一、二及三度放射性损伤的创面于3~6周后自行愈合。四度放射性损伤照射中心部位的溃疡面不可能自行愈合,但边缘照射剂量较小的部位仍有自行愈合的机会。皮肤放射性损伤愈合后除了有色素沉着,毛细血管扩张,表皮粗糙、干燥无弹性,容易皲裂等外,其潜在性损伤是永久存在,如遇到任何原因的损伤,又可引起不愈的溃疡。

以上是人为的分期,放射剂量小,症状各个分期比较明显。如果剂量大,则症状分期不明显,可以照射后数天局部就出现水泡,水泡破溃后基底发白,很快就形成溃疡,这种情况比较严重,受照射的肢体就很难保留。

10.1.2 (2)局部慢性放射性损伤

大多由小剂量放射线反复多次照射所致,分期症状不明显。局部表现类似急性放射性损伤受照射后的恢复期的症状,创面有色素沉着,或色素减退。表皮层变薄,有毛细血管扩张,皮肤干燥易皲裂,创面发硬,与基底有粘连。以后常因某个诱因,如局部摩擦、抓破,局部行红外线、紫外线照射,电灼或经照射部位作外科切口,局部应用刺激性较强的药物,又可出现皮肤破溃,形成溃疡。由于受照射的表皮生发层上皮细胞和毛囊上皮细胞缺乏再生能力,加上小的动静脉血管完全或不完全栓塞,引起局部缺血,营养不良和抗感染力减低,一旦破溃创面很难自行愈合,在照射范围之内,溃疡有扩大加深的趋势。溃疡创面常有自觉疼痛及局部触痛觉敏感,使一些病人不愿接受创面和其周围的清洗或比较彻底的换药,以致伤口及其周围常有分泌物或脓痂堆积,而堆积的脓痂下已愈合的皮肤可因腌渍又形成溃疡。当溃疡面接近或暴露出骨膜、神经干时,疼痛更为剧烈。有时病人彻夜不能入眠,坐卧不安,不思饮食,每日要注射镇痛剂5~6次尚不能完全止痛。长期存在的创面,常是细菌侵入体内的通路,因此,局部经常发生蜂窝组织炎淋巴管炎和淋巴结炎,并可能伴有高烧甚至发生脓毒血症等并发症。

10.2 全身症状

如果引起严重急性放射性局部损伤的放射源同时也导致全身的照射,一般来说全身接受的放射性的剂量就很大,至少在6Gy(600rad)致死量以上,所以不等局部症状出现,病人就可能死亡了。在收治的7例放射性事故所引起的局部急性放射性损伤的病人中,全身照射的剂量不大,仅在照射后1个月内出现一些如低烧、恶心、食欲缺乏、倦怠无力等症状。慢性局部放射性损伤的病人则全身不出现任何症状。但由于创面的存在,消耗较大,加上有时因局部感染、蜂窝组织炎引起高烧等反复发作,这类病人的机体抵抗力较一般人差。如在感冒后仍可出现上述全身症状。手术后的反应如发烧精神不振、恶心、食欲低下等症状比一般烧伤病人手术后的要重,持续的时间也要长,尤其对全身麻醉的反应更大。若是胸部放射性损伤的病人,手术后应注意放射性肺炎的发生。在收治的病人中,白细胞最低者为3.4×109/L,最高为18.3×109/L,平均为7.7×109/L,说明局部照射对全身造血系统功能的抑制作用影响不大。

11 诊断

诊断主要依据是否与放射源有接触史或接受过放射治疗的历史,同时了解接触到何种放射源或何种射线。因为不同的射线对皮肤的反应不全相同,若是相同的剂量,则穿透性弱的β线和软X线对皮肤的损伤,要比穿透性强的γ线和硬X线重。关于照射剂量问题,确切的计算、估计是比较困难的。如果是因为放射事故所引起的,无法测定在现场所接受的辐射剂量,如果是接受放射治疗的病人,可以查看放射治疗的记录,但如果因操作失误等原因,就查不出来了。剂量的估计也可依据局部持续的症状来推算,当皮肤照射剂量为5Gy(500rad)时可以引起脱毛,6~7Gy(600~700rad)出现红斑,10Gy(1000rad)可产生水泡,15Gy(1500rad)以上则可导致溃疡、坏死。也可以按出现红斑的剂量为100%推算推算出其他损伤的受照剂量。不同射线的红斑剂量有所差异:软X射线约为129mC/kg、硬X射线约181mC/kg、γ射线约260mC/kg、β射线约155~181mC/kg。引起急性皮一度放射烧伤(脱毛)所需照射剂量为红斑剂量的70%~80%,二度烧伤(水疱)和三度烧伤(坏死溃疡)分别为150%和200%。引起慢性皮肤放射损伤的硬结性水肿约为红斑剂量的70%×2,晚期放射性慢性溃疡约为80%×3。但以上仅是一个估计量。对放射线的反应,受到多种因素的影响,个体差异很大,身体各部位的反应也不完全相同,如胸骨前、手背胫骨前、会阴阴囊等部位要比其他部位敏感,因此只具有参考意义。

在诊断中另一个问题是,需要鉴别放射线照射后引起的慢性溃疡是单纯的放射性溃疡,抑或是发生了癌变。从临床病情发展来看,单纯放射性溃疡的创面可以加深,但限定在受照射的区域范围之内,不会向外扩大,而放射性溃疡发生癌变的创面,除了加深以外,尚有向外扩展的趋势,当然最后仍需病理切片来确诊。

将人体急性放射皮肤损伤的分度与临床表现列于下表,可作为临床诊断的依据(表2)。

随着科技的发展,一些无创性技术可用于局部放射损伤的诊断,如红外线热成像技术、同位素标记、血流图、CT、磁共振、高频超声、皮肤温度检测等,可对损伤程度和范围作出较确切的诊断,为治疗提供依据。

12 放射性烧伤的治疗

12.1 局部治疗

12.1.1 (1)非手术治疗

①急性放射性损伤:局部处理原则基本与普通烧伤同。在水泡出现前,即处于初期反应期和假愈期阶段,应以保护创面、防止感染为主,凡是应用于一般烧伤的无刺激性的外用药物均可使用。防止一切对局部的刺激,如衣服摩擦、肥皂洗涤和日光、紫外线照射等。创面以暴露疗法为首选,因为这样便于随时观察创面。局部可涂用75%乙醇或碘的络合物制剂,如0.1%碘附或PVP碘等溶液,3~4次/d。如出现水泡,即已进入极期,小的水泡可不用处理,大的应引流以减轻压力,治疗中应特别注意无菌技术。如创面干燥,可继续采用暴露疗法,如创面分泌物较多,应该及时引流,清除分泌物,不使在创面上堆积,因结痂易引起细菌繁殖,创面又可因感染而加深,这类创面宜采用包扎疗法。创面细菌一般为铜绿假单胞菌大肠杆菌耐药菌种,局部可选用对创面细菌敏感的又刺激性不大的抗生素类药物。至于促进创面愈合的药物如鱼肝油、叶绿素或各种生长因子(EGF、bEGF、PDGF)等均可试用,但应用后效果都不明显。

总之,目前尚无能促进放射性损伤溃疡创面愈合的特效药物,选用包括中草药在内的外用药物时,要注意一是要无局部刺激性,二是药品要严格消毒,不要因应用外用药物而使创面加深。放射性损伤的创面出现了溃疡,由于溃疡面内的痛觉特别敏感,病人常常拒绝彻底换药,坏死组织和脓痂很难清理干净,所以换药时医生应特别细心和耐心才能保证治疗成功。

②慢性放射性损伤:经过小剂量放射线多次照射后,或急性照射1~2个月后的创面,如果总的照射剂量不大,创面已自行愈合,则应注意创面的保护。应经常清洁创面,然后经常涂用无刺激性的润肤膏,尤其在冬天,要防止皮肤皲裂。避免局部再遭受物理或化学性的刺激,如防止受热、受冻,防止局部磨破或抓破;局部不能应用有刺激性的化妆品或药物;局部不要进行如红外线、紫外线、超短波或微波等物理治疗。如需要行手术,切口应尽量避开创面,不要直接在已愈合的刨面上做切口。如出现溃疡,治疗原则与急性损伤的治疗原则相同。

12.1.2 (2)手术治疗

12.1.2.1 ①急性局部放射性损伤

因事故引起的局部放射性损伤,因为照射后全身和局部接受的剂量很难确定,所以早期仍以保守疗法为宜,但应密切观察病情的发展,然后决定要否进行手术治疗。如果是局部沾染有放射性物质或放射性核素的液体、化学品或药物,一般来说,沾染到皮肤上的放射性物质产生的都是软射线,穿透力不强,但很难应用冲洗、洗消方法清除干净。为了避免放射性沾染物继续对皮肤引起损伤,及被吸收到体内后引起全身内照射的反应,应该把受沾染的皮肤切除,缺损的创面行游离植皮术。

12.1.2.2 ②慢性放射性损伤

慢性或急性放射性损伤形成溃疡,经过3~6个月换药治疗尚未见愈合,或愈合后又复破溃的根据经验,应用各种促进生长或抗感染的药物,很难使创面愈合。尤其在关节活动、着力和易摩擦的部位,如手指、手背、足跟、足底等部位,有时即使浅的溃疡面可以暂时愈合,又可因活动和摩擦再度形成溃疡。所以上述情况以手术治疗是较为妥善的办法。

手术方式有下列两类:

A.溃疡刮除后游离植皮:此类手术适用于:a.病人全身情况较差,不能耐受较大手术者;b.原发的肿瘤未得到控制,继续在发展,不值得再做比较大的手术,但需要减轻病人痛苦,改善一般情况者;c.局部创面较大,病人痛苦较大,消耗较多,急需暂时部分消灭创面,以减轻痛苦,并为彻底修复做准备者。刮除术只要把苍老的、不健康的肉芽组织和坏死组织刮除至略带出血的瘢痕组织即可,避免暴露出骨皮质或肌腱,然后用较薄的邮票状刃厚自体皮片覆盖,因为创面的条件不好,植皮的成活率不会太高,有时仅达30%~40%。移植成活后皮片外观有时不发红,但表皮脱落后在基底上仍残留有上皮细胞,可以向外扩展,所以应尽量让表皮自行脱落,不要误认为不发红的皮片是不活的而人为地揭去。成活的皮片向外扩展时,新生的表皮可能生长到肉芽组织下,当刮除皮肤边缘的肉芽组织时,可发现下植皮边缘部分创面已有上皮生长愈合。若一次植皮未能消灭创面,可以反复多次植皮,有时需要5~6次手术才可完全消灭创面。皮片向外扩展的速度要比一般烧伤的创面的速度慢。当创面覆盖1/3~1/2时,因创面引起的剧烈疼痛就可以明显地减轻。

B.溃疡切除后应用大张游离皮片、局部或远部的皮瓣、肌皮瓣、皮管或大网膜瓣修复。

a.切除的范围:如受照射的范围不大,病人一般情况允许,尽可能把所有受照射的部位,包括边缘色素沉着表皮变薄的区域,连同中心的溃疡一并切除。因为在照射野内,其接受放射性的剂量基本上是一致的,虽然周围的皮肤暂时是愈合了,以后受到损伤溃破的可能性很大,不如趁一次手术的机会予以全部解决。这样虽然手术范围要扩大一些,但对病人负担增加不大。曾有3例病人,因手术切除的范围不大,中心溃疡部位经手术处理已完全愈合了,以后边缘部位因刺激、创伤等原因,又复出现了溃疡,只得再次手术。这样不仅增加了手术次数,并且移植的皮片不是整块,而是由两块以上拼凑而成,功能形态都不如1次手术的效果好。

b.切除的深度:在溃疡中心部位,尤其是接受深部放射治疗的,溃疡基底部均受放射性损伤。增生的纤维瘢痕组织,甚至带有大量坏死组织,切除时出血很少,这种病变组织可深达重要的脏器。如果将这些组织暴露出来,就会带来严重后果,甚至有生命危险。所以若估计切除过程中,溃疡基底部有重要的神经干、大的动静脉、胸膜心包或其他脏器可能被裸露或损伤,则尽量少切除一些。只要将坏死组织切除到略微有出血的瘢痕组织,甚至保留一些坏死组织也可以,不要求做彻底的清除,这和Marino提出的所谓“生物性切除(biological excision)”的观点是一致的。坏死组织切除后,创面用带有血运的各类皮瓣或皮管来覆盖,将来皮瓣下可能形成一死腔,经过一段时间的换药引流,也能使创面完全愈合。

c.防止局部感染:由于慢性放射性溃疡创面都有不同程度的感染,而且50%的创面都检得铜绿假单胞菌,所以如何预防手术后局部感染扩散是一个重要问题。除了围手术期选用对细菌敏感的抗生素外,局部处理也很重要。术前1~2天加强局部处理,选用新霉素、多黏菌素、碘附类抗菌药物换药,增加每天换药次数。手术时在切除溃疡前先用2.5%碘酒纱布充填在溃疡及计划切除的创面的范围内,4周缝合固定,然后将溃疡组织连同纱布一并切除,切除后更换器械和手套,手术野再次铺无菌单。将皮片或皮瓣缝合于创面以前,再用大量盐水和抗生素液冲洗创面。按照这种方法处理,我们在近81例次手术中,从未发生过因感染而导致植皮手术失败的病例。

d.溃疡切除后创面覆盖问题:游离植皮:术中切取稍薄的大张中厚皮片来覆盖创面,缝合后加压包扎。在19例次大张游离植皮手术中,成活率均在95%以上。此方法适用于较浅的放射性溃疡,基底组织相对比较健康的创面。如果移植的皮片成活良好,则可取得满意的形态和功能效果。在接受过放射性照射的基底上游离植皮后,经较长期随诊,最长观察有术后10年以上的病例,很少出现瘢痕挛缩现象,这与普通烧伤有所不同。游离植皮手术比各类皮瓣简单,病人痛苦也少,但术前一定要估计到溃疡切除后不能有肌腱、骨、血管、神经等的暴露,如果有这种可能,还是应用皮瓣修复为佳,或是事先做好应用这两种覆盖方法的准备。

各类皮瓣、皮管的修复:手术中当溃疡切除后,显露出肌腱、骨、神经、大的动静脉或重要的脏器,或坏死组织切除不彻底,必须应用带有血运的各类皮瓣或皮管来覆盖,否则手术不会成功,反而会使溃疡加大加深。在设计皮瓣时,要考虑到安全性,要保证皮瓣远端有充分的血液供应,手术后不能因血运不佳而发生皮瓣坏死,如果没有把握,宁可预先做一次皮瓣延迟手术,以确保远端有良好的血液循环,保证皮瓣100%成活。局部皮瓣:利用受照射区域边缘正常皮肤组织的皮瓣来修复溃疡面为常用的方法,历年来在收治70例放射性损伤病人中,共81例次手术中有35例次应用了局部皮瓣,占总数的43.2%。此方法与其他皮瓣比,手术方法相对比较简单,病人痛苦小,并且术后不用断蒂,创面的血液供应要比远部皮瓣好。但在设计皮瓣时远端不能太紧张,如果长宽比例不合适,除了预先做延迟术外,尚可采用双蒂皮瓣、带有血管蒂的皮瓣,或肌皮瓣以增加皮瓣转移后的血液供应。曾有61例病人应用胸大肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣来修复溃疡创面,都取得了满意的效果。

远部皮瓣:在邻近无健康的皮肤可以利用的情况下才采用这类方法,大多为四肢的溃疡创面。常用的有胸腹部皮瓣、交腿或交臂皮瓣。由于溃疡创面在皮瓣转移时不可能一次完全切除,在蒂部可能会残留一创面,会因引流不畅、浸湿等原因使溃疡有加深扩大的趋势,所以术后更换敷料要及时和细致。有3例病人应用皮管来修复创面。这种方法的缺点是手术次数多,病人住院时间长,痛苦大,近年来肌皮瓣、带血管蒂的皮瓣应用较多,所以采用皮管的修复方式就少了。

C.不同部位治疗的特点:

a.头部:头部血运丰富,愈合能力强,但软组织较少,射线常穿透软组织波及颅骨,手术中一定要把受照射坏死的颅骨彻底咬除,再用皮瓣覆盖后创面才能愈合,这和颅骨电烧伤可以保留坏死颅骨,然后用各种皮瓣覆盖的处理方法有所不同。

b.颈部:多半因恶性肿瘤已有锁骨淋巴结转移,接受放射治疗而引起。有重要的颈动、静脉,颈丛、迷走神经、膈神经等位于溃疡的深部,所以不可能将溃疡彻底切除,只能做姑息性的切除,然后应用皮瓣覆盖,可以取得比较满意的效果。

c.躯干部:胸部多半由乳腺癌、食道癌等放疗所引起;腹部由妇科肿瘤放疗所引起。躯干溃疡四周可以利用的软组织较多,一般均可采用局部单蒂或双蒂皮瓣来修复。胸部溃疡如照射野内有坏死的肋骨、胸骨,一定有将其清除干净后创面才能愈合。腹部、臀部手术后易发生皮瓣下积液,因为这些部位术后不易加压包扎,躯干部皮下脂肪较厚,脂肪容易液化,所以术后应经常检查皮瓣下有无积液,尤其在肥胖的病人。如发现有皮瓣下积液,小量的可以反复穿刺吸引,量多的则可在皮瓣边缘做一小口引流,经过一段时间换药,可以逐步愈合。

d.四肢:上肢,尤其是手部放射性损伤,如果照射的剂量不大,创面虽然已自行愈合,但由于皮肤无弹性,无皮脂腺分泌,所以经常发生皲裂,在寒冷的季节更易发生,影响正常的工作和生活,仍有行手术的适应证。可将受过照射的不健康的皮肤一并切除,用大张游离皮片移植,可以取得比较好的功能和形态效果。除非有肌腱或骨暴露,才考虑做皮瓣修复,但修复后外形比较臃肿。四肢的软组织较少,如剂量大,骨组织也受到损伤。若照射剂量大于1290mC/kg(5000R)以上,虽然软组织已修复,但骨皮质和骨髓都发生坏死,最后仍不能保留肢体而需做截肢手术。

兹举一例说明:男,42岁,1962年双下肢60Co一次照射,估计照射剂量在2580mC/kg(10000R)以上,以左踝、左膝、左小腿为重。先做左踝部部分溃疡切除游离植皮,但因踝及小腿有骨皮质外露,故做一巨大的胸腹联合皮管转移到左下肢,经过10余次手术,左膝、左小腿及左踝的溃疡创面已基本修复,但胫骨下端已有缺损,X线呈虫蚀样阴影,周围仍是受放射性影响的组织,左下肢有蜂窝组织炎反复发作,并有全身高烧等中毒症状,故于1967年行左大腿中下1/3在正常组织部位以下的截肢术。

Schenck等报道一例加速器事故,四肢照射剂量约709.5~1548mC/kg(2750~6000R)的病人,经非手术治疗无效,于伤后22个月内行17次截肢手术,从末端向中心逐段截除,直至双下肢自膝以下,双上肢自前臂以下均被截除后,肢体坏死过程才告结束。从这一病例来看,如果受照射的剂量确实过大,不如早期在正常组织水平以下做截肢手术,这样可以缩短疗程,减轻病人的痛苦和负担。

12.2 全身治疗

12.2.1 (1)急性放射性损伤

入院时应首先确诊全身受照射的剂量,如全身接受的剂量较大,则应转到收治放射病的内科病房,接受专治疗。因为全身接受的剂量过大,可以引起体内各脏器的功能紊乱,甚至有生命危险,而局部损伤相对地成为次要的问题,在全身治疗的过程中,只要将创面好好保护,避免局部发生感染即可。等到全身急性放射病经治疗基本好转后,才考虑局部治疗的问题。

12.2.2 (2)慢性放射性损伤

注意病人的休息,应给予高蛋白、高维生素膳食,尽量避免受冷感冒。维持正常的血红蛋白血浆蛋白水平,给予α2-巨球蛋白制剂、维生素等改善全身状况。关于止痛问题,如果注射哌替啶尚不能完全止痛,可试用氯丙嗪,开始25mg,3次/d,可逐步增加到75mg,3次/d。一般服用2~3天后,就有止痛效果,但应注意服用后肝功能的变化,和服用后直立性低血压的问题。因乳腺癌、食道癌行放射治疗的病人,其肺部也受到不同程度的照射,应特别注意受感冒后或全麻手术后放射性肺炎的发生,特点是呼吸困难症状重,但局部体征和X线所见比临床表现轻。治疗方法是全身应用大量抗生素、激素,控制摄入量脱水气管内滴入药物及其他对症治疗,病情将会得到控制。抗感染时要选用合适的抗菌药,既有抗菌作用,又无明显毒性反应,特别对造血功能没有抑制作用、对肝、肾功能毒性不大的抗生素。

13 相关药品

硝酸银、氧、胶原、新霉素、黏菌素、哌替啶、氯丙嗪

14 相关检查

血清白蛋白、p53蛋白、端粒酶活性、血红蛋白

治疗放射性烧伤的中成药


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  • 评论总管
    2020/7/9 9:41:29 | #0
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本页最后修订于 2013年9月22日 星期日 8:50:28 (GMT+08:00)
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