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放射性结肠

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1 概述

放射性结肠(radiation enteritis)是由于盆腔、腹腔、腹膜恶性肿瘤经放射线治疗后而引起的肠道损害,可累及小肠结肠直肠,故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。本病的发生与每次治疗的放射线剂量、每疗程的放射线总量、病人的营养状态、是否有手术治疗及化疗有关。根据肠道遭受辐射剂量大小、时间的长短、发病的缓急,一般将放射病分为急性和慢性两种。根据射线来源放置在体内、外位置的不同又将其分为外照射放射病和内照射放射病。在早期肠粘膜细胞更新受到抑制,以后小动脉壁肿胀、闭塞,引起肠壁缺血,粘膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化,肠腔狭窄或穿孔,腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。临床上本病以累及直肠和乙状结肠多见,并以腹痛腹泻、脓血便、肠道狭窄、肠梗阻瘘管形成、低热为其特征。

急性放射性结肠主要治疗为对症治疗,慢性放射性结肠的治疗效果通常较差,一般内科治疗仅在少数病例中获得成功。急性放射性小肠炎或小肠-结肠炎为可逆性,只需支持疗法,可减少10%的放射量。文献报告前列腺素E2抑制剂可减轻患者腹泻症状。慢性放射性小肠炎常伴有多发性肠管狭窄,饮食需作些改变,可限制脂肪牛乳的摄入。静脉高能营养可改变营养与免疫功能。急性小肠梗阻先行保守治疗为主,即使慢性肠管狭窄梗阻,手术亦只能作为最后的措施,因为病变肠管肌张力减低,术后易发生吻合口瘘

2 疾病名称

放射性结肠

3 英文名称

radiation enteritis

4 放射性结肠的别名

radiation enteropathy;放射性肠病;放射性肠炎;放射性小肠炎;放射性直肠;放放射性小肠炎

5 分类

消化科 > 肠道疾病 > 大肠疾病

普通外科 > 直肠和肛管疾病 > 直肠肛管炎性疾病

6 ICD

K52.0;K62.7

7 流行病学

放射性结肠于1897年首次被报道,发病率为2.5%~25%,1980年以来,由于接受放射治疗患者的增加、放射剂量的加大以及为了避免皮肤损害的放射性内照射的增加,放射性结肠总发病率呈上升趋势。

应用60Co、超高压X线外照射或Ra等内照射,在5周内照射量超过5000rad(拉德)时,约8%的患者发生放射性结肠。因外报道的发病率在2.4%~2.5%之间。引起肠道放射性损伤的最低照射量差异很大,主要与下列因素有关:①照射的强度和时间。②腹腔或盆腔内粘连固定的肠段易受放射性损伤。③子宫切除后直肠所受到的辐射量较子宫未切除者高,更易发生放射性直肠炎。④不同部位的肠道内辐射耐受量的强弱依次为:直肠、乙状结肠、横结肠、回肠、空肠、十二指肠。由于宫颈和脾胱恶性肿瘤常进行放疗,且直肠前壁紧贴宫颈或膀胱,所以放射性直肠炎最多见,发病率可达10%~60%,回肠的远端接近盆腔器官,位置也较固定,易受到盆腔照射的损伤。

放射(电离辐射)单位为GY(戈瑞),1GY等于100rad(拉德),为1kg组织吸收1J(焦耳)能量时吸收的剂量。cGY为组织吸收放射线的剂量单位。1cGY相当于1rad。

8 病因

一般认为,短波长和高频率的X线或γ射线照射有足够能量使吸收射线的组织产生离子化,后者产生带电荷的分子原子,进而引起活细胞的损伤。过去使用的千伏X线外照射常损伤皮肤,而近代使用的高能射线虽损伤皮肤较轻,但是损伤肠道的危险性有所增加。随着经验的积累,人们认识到,放射性肠道损伤,尤其是结肠和直肠损伤,是严重的并发症。

8.1 肠上皮细胞增生受抑制

肠粘膜上皮细胞对放射线最为敏感。以氚标记的胸腺嘧啶作细胞更新观察,发现肠粘膜的更新是通过位于肠腺隐窝部的未分化细胞增殖而完成的。这些细胞在分化后失去分裂的能力并逐步移向肠粘膜表面。放射线抑制这些细胞的增殖,使肠粘膜发生特征性的急性病变。如果放射剂量不过量,在停止放射治疗后1~2周粘膜损伤便可恢复。最近研究发现,多次照射的效果取决于照射时隐窝细胞所处的细胞周期。处于分裂后期的细胞对放射线最敏感,而在晚期合成的细胞具有较强的耐受力,由于在任何特定时间所有增殖的隐窝细胞仅有一部分处于细胞增殖周期的某一时相,因此单次大剂量照射仅使一部分细胞死亡,而在数天后细胞有丝分裂又恢复正常。

8.2 肠粘膜下小动脉受后

小动脉的内皮细胞以放射线很敏感。大剂量放射治疗使细胞肿胀、增生、纤维样变性,引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎,因此产生肠壁缺血和粘膜糜烂、溃疡。肠道内的细菌侵入使病损进一步发展。

8.3 肠壁组织受损

肠壁组织经广泛持续照射后引起水肿,肠壁各层均有纤维母细胞增生,结缔组织平滑肌呈透明样变化,最后导致纤维化、肠管狭窄、粘膜面扭曲和断理解,因此放射线产生的肠道改变可从可逆性粘膜结构改变直至慢性纤维增厚,伴有溃疡的肠管,甚至引起肠梗阻。

9 病机

9.1 影响放射损伤的因素

9.1.1 照射剂量与治疗间隔时间

虽然放射线总剂量与急性放射损伤发生率之间有直接关系,但更重要的是同一部位每次接受的剂量以及每次放疗之间的间隔时间。每次剂量越大,间隔越短,健康细胞遭受的损伤就越重,在新的损伤产生之前修复已形成的损伤的可能性也就越小。

9.1.2 照射范围

另外,放射线引起的肠壁损伤还与被照射肠管的范围有关,在同等剂量下,范围愈小,发生放射性结肠的可能性愈少。

9.1.3 照射机会与效应的增加

在临床上,有些因素可以增加放射线损伤的危险性。这些因素或者通过增加正常组织的受照射机会,或者通过增加放射线的效应,使产生放射性损伤的可能性增加。例如,瘦弱的老年妇女,保护自身免受放射损伤的软组织较少,因而照射部位正常组织受照射的剂量相应增加,发生放射线损伤的可能性也增大。在既往有过腹部或盆腔手术史的病人,由于肠管与盆腔的黏着,使被黏着肠管相对固定,不能够随体位的变化而变化,在进行盆腔放疗时难以避开照射野,接受射线的量增大,发生放射性结肠的可能性也就明显较无腹部手术史的病人要多。另外,可以加重放射线损伤的因素还包括心血管疾病和化疗药物等。患有血管闭塞性疾病的病人在接受放射治疗后,肠壁血管可以进一步发生闭塞,加重缺血,使发生肠壁损伤的机会明显增加。行放疗时伴有高血压糖尿病心血管病的患者后  来发生放射性结肠的机会也明显增多。虽然在放疗的同时应用化疗药物可以提高治疗效果,但也同时可以增加化疗和放疗对组织的损伤机会。

9.2 放射性结肠的发生部位

放射性结肠的发生部位主要取决于原发肿瘤部位或放疗部位。由于盆腔是腹部放射治疗中最多采用的部位,加之直肠的移动性差,70%~90%的放射性结肠发生于直肠。移动性较大的结肠,如盲肠、乙状结肠和横结肠在放疗时可坠入盆腔,进入放射野,也可伴发放射性肠炎炎。而比较固定的结肠部分如升、降结肠,极少发生。另外,25%~30%的病人伴有小肠放射性结肠,尤其是以往有腹部或盆腔手术史,小肠与盆肠有粘连的病人发生率更高。

9.3 病理分期

放射线对肠壁的损伤作用有直接和间接两种方式,在组织病理学上通常可分为3个时期,即急性期、亚急性期和慢性期。急性期发生在放疗后早期,亚急性期发生在放疗后2~12个月,慢性期发生在12个月以后。

9.3.1 急性期损伤

急性期损伤是放射线通过直接引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍导致的肠壁损伤,在代谢旺盛、有丝分裂活跃的细胞表现的最为明显,尤其是肠黏膜基底部的隐窝细胞和黏膜上皮细胞。黏膜的完整性依赖于对脱落上皮细胞的不断的更新,在非照射区域绒毛上皮的正常更新一般需要5~6天。当由于放射损伤引起的肠黏膜上皮的脱落速度超过隐窝细胞产生的速度,黏膜上皮再生系统平衡即被破坏,脱落的上皮细胞不能够被有效的补充,结果就会出现肠黏膜腐脱(sloughing),肠壁绒毛变短,上皮表层区域变小。当细胞更新系统进一步受到损伤,就会形成微小溃疡,随着时间的推移,微小溃疡相互融合,可以形成肉眼可见的溃疡。同时,黏膜下发生一系列病理生理变化,出现水肿、炎性细胞浸润以及毛细血管扩张等,并引起肠黏膜对液体和营养物质的吸收障碍,黏液的过量分泌,甚至引起出血。急性期的变化常常引起自限性临床症状,例如腹痛、黏液性腹泻、里急后重和直肠出血等。该期常在放疗开始后3~4周达到高峰,然后逐渐消退

9.3.2 亚急性期损伤

亚急性期损伤时肠黏膜可能已再生,并有不同程度的愈合。再生程度取决于起初结缔组织损伤的严重性。黏膜下小动脉的内皮细胞可发生肿胀,并与基底膜分离和发生变性,腔内可有血栓形成。进行性血管和结缔组织的病变可以造成闭塞性动、静脉炎微血管功能不全。位于纤维结缔组织之上的黏膜可因斑片状缺血而产生溃疡。在血管内膜下可见到较大的泡沫细胞,有人认为这是诊断放射性结肠的要点(图1)。黏膜下层因缺血性纤维化而增厚,并常出现大的巨怪形状成纤维细胞

9.3.3 慢性期损伤

与急性损伤相比,放射线引起的肠道慢性损伤具有更加明显的隐匿性和进行性,并引起比较严重的后果。临床症状可以在放疗后持续数周、数月,甚至数年。慢性损伤是由于放射线的间接作用所引起,主要是由于进行性闭塞性末端小动脉炎和广泛的胶原蛋白沉积和纤维化引起。肠壁终末血管损伤和数量的逐渐减少导致肠壁血供的逐渐减少和肠壁缺血。继而在肠壁慢性缺血以及蜂窝织炎引起的黏膜下玻璃样变和纤维化的基础上,出现进行性的黏膜萎缩和黏膜毛细血管扩张。扩张的毛细血管管壁薄弱,可以成为肠道慢性出血的来源。随着血管炎的进行性加重,可以发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔。其中溃疡最为常见,可以穿透肌层,并引起腹膜炎或腹腔内脓肿。溃疡的愈合和修复可以导致纤维化和瘢痕形成,引起肠腔狭窄和肠梗阻。部分患者可以形成内瘘或外瘘,但不是很常见。后期也可出现放射线诱发的癌肿。

10 放射性结肠的临床表现

胃肠道中以小肠对放射最为敏感,放射性小肠炎最常见于腹膜后、肠系膜以及盆腔癌肿放疗之后,各段小肠对放疗的敏感性依次为十二指肠、空肠、回肠。放疗反应为剂量依赖性。接受高于3000cGy者有明显病变的达90%,接受1000~3000cGy的有40%,低于1000cGy者只有20%。

10.1 局部症状

放射性结肠的发生率因接受放射的方式、部位、剂量、时间的不同而有差异,临床表现轻重不一,轻者症状可持续数周,可以自行好转。急性者多出现在放疗期间,迟发者可发生在治疗后6个月,大部分在放疗后1~2年,最长有文献报道在放疗后10年。临床上可出现腹痛、腹泻、里急后重、便血的症状,便血与组织坏死和血小板的减少有关,一般出血量与放射剂量和个体反应有关。大部分患者仅有不严重的腹泻症状,迟发者可出现直肠狭窄、溃疡、坏死的临床症状,严重病例可出现顽固性恶心呕吐、腹泻,导致脱水,血容量下降,血管性衰竭和死亡。胃肠道症状最初是由于组织坏死造成的毒血症所致,随后有胃肠道黏膜的进行性萎缩,最后,肠黏膜绒毛脱落使大量血浆丢失于肠腔中,如能通过补充大量血浆及积极的对症支持治疗使病人度过4~6天的急性期,患者的肠黏膜可能再生,但患者可遗留肠腔狭窄。

10.1.1 早期症状

由于神经系统对放射线的反应,早期即可出现胃肠道的症状。急性放射性肠炎炎的临床症状最早可在放疗开始后数小时或几天内出现,但大多数病人要等到照射30~40Gy时才会出现症状。早期症状主要由于放射线对小肠或结直肠损伤诱发的胃肠道反应引起,常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在接受盆腔放射治疗的病人中50%~75%伴有黏液血便或直肠出血。全身营养状况较差,出血时间较长的病人常合并贫血,部分病人还可伴有低热。放射性直肠炎的病人常伴有里急后重和直肠部位疼痛。在内脏放射性损伤中,有25%~33%累及小肠。回肠黏膜受损时,由于胆酸重吸收减少,也可引起腹泻。若绒毛吸收细胞成熟发生障碍,刷状缘的酶活力可下降,乳糖、木糖、维生素B12的吸收均可发生障碍。通常急性期症状在放疗完成之后很快消退,早期伴有慢性的临床症状常提示发生晚期后遗症的危险性增加。痉挛性腹痛则提示小肠受累,乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血,严重者可有糜烂或溃疡。

10.1.2 晚期症状

在发生慢性放射性结直肠炎的病人中,约85%发生于放疗完成后6~24个月,其余15%的病人在数年,甚至数十年之后才出现症状。单独发生结直肠放射性结肠的可能性比较小,大部分病人同时伴有小肠的炎症。常见的临床表现有慢性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部疼痛和里急后重等。晚期小肠放射性损伤常伴有小肠吸收不良和肠蠕动紊乱、小肠部分性梗阻引起  的腹部绞痛,也可有恶心、呕吐和不同程度的吸收不良。肠狭窄和数段肠管的肠蠕动障碍均可引起肠梗阻,并可由部分性发展至完全性肠梗阻。腹部检查有时可摸到肠管和肠系膜炎症引起的包块。肠管与腹部其他器官(包括盆腔器官)之间可形成瘘管。阴道流出粪液样物、小便时出现气尿、或在腹泻液中排出未消化的食物,都提示有内瘘形成的可能。放射线损伤的回肠和结肠也可由于发生穿孔而引  起急性弥漫性腹膜炎,也可因溃疡而并发胃肠道出血。溃疡比狭窄、瘘管等病变出现得早。

偶尔可因肠腔狭窄而产生便秘,部分病人表现为大便失禁,这可能是由于肛门括约肌或盆腔神经受放射损伤而产生的晚期效应。此外,还可在接受照射5年之后于照射野内出现另外的癌肿。Sandler报道盆腔肿瘤放疗后发生结、直肠癌的可能性要比一般病人多2~3倍。Black等提出,确定肿瘤是由先前的放疗所造成者应具备3个标准:①肿瘤发生与接受放疗之间的间隔时间至少要有5~10年;②肿瘤附近有放射线引起的严重变化;③病变肠段曾遭受过大剂量放射线的照射。因此,凡接受过盆腔放疗的病人,在5年之后应定期作纤维结肠镜检查,密切监视放射性肿瘤的发生。

10.1.2.1 结肠、直肠炎

结肠、直肠炎常出现于照射后6~18个月。国内报道发病率为2.7%~20.1%,症状用腹泻、便血、粘液便和里急后重、大便变细和进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄。严重的病损与邻近脏器形成瘘管,如直肠阴道瘘,粪便从阴道排出;直肠膀胱妆可出现气尿;直肠小肠瘘可出现食糜混于粪便中排出,也可因肠穿孔引起腹膜炎,腹腔或盆腔脓肿。由于肠道的狭窄和肠袢缠绕可发生肠梗阻。直肠的放射性病损可分为四度:Ⅰ度,可无或仅有轻微症状,肠粘膜只有轻度水肿,能迅速自愈。这些改变一般认为属于放射反应性损伤。Ⅱ度,大便频数,有血便或粘液便、里急后重,症状可持续数月或数年,肠粘膜有坏死、溃疡或中度狭窄。Ⅲ度,直肠严重狭窄,需作结肠造口术。Ⅳ度,已伴有瘘客形成。有学者钭放射性结肠分为四型,即卡他型、糜烂脱屑型、浸润溃疡型、浸润溃疡伴阴道直肠瘘型。放射性结肠的并发症有结、直肠癌、直肠腺癌、深部囊性结肠炎、孤立性直肠溃疡(多属于前壁,也有发生在后者)等。

10.1.2.2 小肠炎

小肠受到放射线严重损伤时出现剧烈腹痛、恶心呕吐、腹胀、血样腹泻。但晚期表现以消化吸收不良为主,伴有间歇性腹痛、脂肪泻、消瘦乏力、贫血等。

10.2 全身症状

10.2.1 全身感染

全身感染的症状多发生于严重病例。原因为:

①与剂量有关的中性粒细胞淋巴细胞减少。

②与剂量有关的抗体生成受阻。

粒细胞吞噬作用和移行减弱。

④网状内皮系统杀灭被吞噬的细菌的能力下降。

⑤阻止细菌皮下扩散的能力削弱。

⑥皮肤与肠的出血区有利于细菌的侵入与生长

10.2.2 营养不良

可发生吸收障碍和营养不良的相关表现。

11 放射性结肠的并发症

放射性结肠引致的并发症主要有肠狭窄和肠梗阻,直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘或回乙结肠瘘,胃肠道溃疡和穿孔,以及诱发结、直肠癌等。

12 实验室检查

多有血象变化,如白细胞和血小板的减少。

小肠吸收功能的测定:包括粪便脂肪测定、维生素B12及D—木糖吸收试验。

13 辅助检查

13.1 直肠指诊

直肠指诊可发现直肠溃疡、直肠狭窄或瘘管。放射性结肠的早期或损伤较轻者,指诊可无特殊发现。也可只有肛门括约肌挛和触痛。有的直肠前壁可有水肿、增厚、变硬、指套染血。后期患者可触及溃疡、狭窄或瘘道,有3%严重直肠损害者形成直肠阴道瘘。同时作阴道检查可助于诊断。

13.2 X线检查

肠道钡剂检查有助于病损范围与性质的确定。但征象无特异性。在放射性结肠早期,腹部平片可显示功能性肠梗阻。钡剂检查常显示黏膜水肿、肠袢扩张和张力减退。在亚急性期,腹壁和肠系膜都可发生水肿。水肿严重时,黏膜皱襞增厚、变直,呈尖耸外观(spiked appearance),并可使肠袢分开。钡剂灌肠检查,在急性期常见结、直肠有严重痉挛,直肠前壁可能有孤立性溃疡。倘有弥漫性溃疡存在,结、直肠壁黏膜可呈针刺状(spicula-  tions)。后期慢性放射性小肠结肠炎的钡剂检查所见有肠黏膜水肿,肠袢分开。若进一步发生纤维化,则可见肠腔变窄、固定,并呈管状,可有一段或几段肠管的扩张性较差,黏膜纹理消失。这种X线表现很像克罗恩病或结肠缺血性病变引起的肠狭窄。由于动力功能障碍,可以发生功能性小肠梗阻。另外,结、直肠病变的X线表现有肠腔狭窄、变直和结肠袋消失等(图2)。

钡剂检查小肠,可见病变常以回肠末端为主。充钡时,可见管腔不规则狭窄,并因粘连而牵拉成角,形成芒刺样阴影,肠壁增厚、肠曲间距增宽。也可见肠腔结节样充盈缺损,与炎性肠病相似。排空时小肠正常羽毛状粘膜纹消失。近年来用肠系膜血管造影有助于发现小血管病变。对于放射性结肠的早期诊断与鉴别诊断有一定意义。

13.3 结肠镜检查

放射性结肠的急性期变化,在乙状结肠镜检查时表现为结肠和直肠黏膜充血、水肿,血管纹理不清,甚至有溃疡形成,黏膜脆弱,触之易出血。在放射性结肠的慢性期,可见黏膜水肿,苍白,呈颗粒状,较脆弱,并有明显的黏膜下毛细血管扩张。

根据所见病变,放射性肠黏膜损伤分为4度:

Ⅰ度:无明显损伤,直肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张,易出血,一般能自行愈合。

Ⅱ度:直肠黏膜有溃疡形成,并有灰白色痂膜,黏膜出现坏死现象,有时也有轻度狭窄。溃疡可呈斑片状或钻孔样,其形成大小不等,常位于宫颈水平面的直肠前壁。直肠的狭窄多位于肛缘上方8~12cm处。

Ⅲ度:直肠由于深溃疡所致严重狭窄,出现肠梗阻,多数需采用结肠造口术。

Ⅳ度:形成直肠阴道瘘或肠穿孔。

作内镜检查时,务必十分细心,以免发生肠穿孔或出血。

13.4 肠系膜动脉造影

小动脉损伤伴缺血性改变是造成放射性肠狭窄的病理基础,肠系膜动脉造影片上常可见肠系膜小动脉分支异常。

13.5 CT扫描

CT扫描可显示直肠周围纤维组织增厚或骶前间隙增宽等非特异性改变或肿瘤复发。

13.6 放射性核素检查

测定放射性γ标记的胆酸的吸收率判断末端回肠的功能,测定对大分子如铬-EDTA通透性的增加对诊断急性放射性小肠炎有一定价值,但由于这些检查的特异性不高,临床上应用尚不广泛。

14 诊断

患者既往有恶性肿瘤并接受放射治疗或意外辐射的病史,出现上述胃肠道症状,结合相关检查并除外其他疾病可确诊本病。但慢性辐射者在不知道和忽视有外照射时,诊断则很困难或几乎不可能,必须寻找可能的职业性照射。对自述接受了辐射者,由于可能存在的精神情绪因素,诊断亦相当困难,除非患者有接受内外辐射剂量的书面证明,否则不能确诊。

15 鉴别诊断

放射性结肠的晚期表现和癌肿的复发与转移需作X线钡剂检查、肠系膜血管造影、内窥镜检查、活组织检查以资鉴别。在鉴别诊断时应考虑其他疾病,如非特异性溃疡性结肠炎Crohn病肠结核、肠道脂代谢障碍综合征(Whipple)等。

15.1 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎患者无辐射病史,病理检查可见隐窝脓肿可资鉴别。

15.2 伪膜性肠炎

伪膜性肠炎患者无放射性物质照射史,多于病前使用广谱抗生素,一般多在抗生素治疗过程中开始出现症状,少数病人可于停药1~10天后出现,大便培养为难辨梭状芽孢杆菌

15.3 急性缺血性肠炎

急性缺血性肠炎多发生于年长者或口服避孕药妇女,临床表现为突发腹痛和便血,结肠镜检查可见病变肠段黏膜的充血水肿、糜烂及出血,多为一过性,少数可遗留肠管狭窄。

16 放射性结肠的治疗

急性放射性结肠主要治疗为对症治疗,慢性放射性结肠的治疗效果通常较差,一般内科治疗仅在少数病例中获得成功。急性放射性小肠炎或小肠-结肠炎为可逆性,只需支持疗法,减少10%的放射量足以减轻症状而仍能控制癌症。文献报告前列腺素E2抑制剂可减轻患者腹泻症状。慢性放射性小肠炎常伴有多发性肠管狭窄,饮食需作些改变,可限制脂肪与牛乳的摄入。静脉高能营养可改变营养与免疫功能。急性小肠梗阻先行保守治疗为主,即使慢性肠管狭窄梗阻,手术亦只能作为最后的措施,因为病变肠管肌张力减低,术后易发生吻合口瘘。手术切除病变肠段较短路手术为优,前者的吻合口瘘及病死率较后者为低,而后者的肠道由于细菌过度生长,穿孔、瘘管的发生率高。目前国内外多主张进行家庭胃肠外营养(home,parenteral nutrition,HPN)治疗,取得了不错的疗效。

对放射性直肠炎可采用口服5-ASA及皮质激素灌肠,也有报道硫糖铝(2g/20ml)灌肠有较好疗效。有报道直肠出血者几个疗程的高压氧治疗可以止血。个别病例严重直肠出血,用3.6%甲醛灌洗引起凝固性坏死得以减轻,其作用与出血性膀胱炎用甲醛相似,但这只是个别病例的经验。激光、电凝止血也可试用。低位直肠狭窄可用石蜡油润肠,短段狭窄用气囊扩张术治疗,狭窄段长时仍需考虑手术治疗。有人报道切除左半结肠狭窄段在脾曲造瘘可以避免并发症的发生。

16.1 一般治疗

急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严重者可采用静脉高营养疗法。

目前,对严重急性放射性结肠和晚期慢性放射性结肠的治疗仍是较棘手的问题,治疗包括对症处理和营养支持全胃肠外营养可供给充分能量,使胃肠道休息和促进损伤的愈合,是严重放射性结肠的首选措施,在部分患者还可促进内瘘自行闭合。但长期的TPN可致肠黏膜萎缩,血液及组织中谷氨酰胺水平降低,细菌易位加重。试验显示,含谷氨酰胺二肽的TPN对小肠黏膜有良好的营养作用,谷氨酰胺可能通过促进绒毛腺细胞的有丝分裂,加速损伤黏膜的愈合;表皮细胞生长因子在增强TPN提供较完善营养,使胃肠道得到充分休息的同时,通过改善损伤肠黏膜的形态结构,可提高小肠对谷氨酰胺的摄取率及对其合成和利用产生有益的影响,达到减少细菌易位率、降低死亡率的目的。

16.2 药物治疗

1.收敛解痉:可用巅茄合剂复方樟脑酊石榴皮煎剂(石榴皮30g加水200~300ml煎制50ml,每日1次口服)。阿斯匹林可有效地控制放射性结肠的早期腹泻,可能与抑制前列腺素的合成有关。

2.局部镇痛剂和粪便软化剂:有显著里急后和疼痛者,可用2%苯唑卡因棉籽保留灌肠。用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴

3.激素灌肠:琥珀氢化可的松50mg加200ml温盐水保留灌肠,特别是里急后重者有效。对放射性直肠炎可用类固醇激素作保留灌肠,也可服用柳氮磺胺吡吡吡啶或用它的主要成分5-氨基柳酸(5-ASA)作灌肠,5-ASA灌肠的效果比口服柳氮磺胺吡吡吡啶好。

4.骶前封闭疗法:0.5%的普鲁卡因40ml、维生素B6100mg、维生素B1200mg、α—糜蛋白酶2~5mg、链霉素0.5g,每隔5~7天封闭1次,治疗1~3次,可使疼痛明显减轻。

5.止血:有的病人有直肠出血,一般不严重,大多因粪便刺激脆弱的肠黏膜引起。低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或使用止血剂或出血点作“8”字缝合止血。但不能作烧灼止轿。部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4~6mg或新福林10~20mg稀释于200ml温盐水中保留灌肠,或用凝血酶100~1000单位加200ml温盐水中保留灌肠,一般在1~3分钟内即可止血。大量难以控制的高位出血需作外科处理。小出血常可在内镜下用钕、钇铝石榴石(Nd:YAG)激光烧灼止血。Saclarides等人报道用4%甲醛溶液福尔马林)灌肠对16例由于放射性直肠炎引起的顽固性直肠出血进行治疗,75%的病人在一次治疗后出血停止,其余病人在2~4次灌肠后停止出血。出血量大且经上述处理出血不止者,可考虑行外科手术直接结扎出血部位血管。

6.抗感染:有继发性感染时,需用抗生素。

7.α2巨球蛋白:国内已试用α2巨球蛋白治疗放射性结肠,效果良好。隔日肌注α2巨球蛋白6ml或每日肌注3ml,技术2个月为1疗程。用药后粘膜出血和疼痛明显好转。溃疡趋向愈合。其原理可能是通过制血浆激肽释放酶,使之减少,从而减轻毛细血管渗出和疼痛。同时α2巨球蛋白可与多种蛋白水解酶结合抑制后者对肠壁的作用。

16.3 手术治疗

肠狭窄、梗阻、瘘道等后期病变多需外科手术治疗。远端结肠病变,可作横结肠造口术,以达到永久性或暂时性大便改道,其结果常较单纯切开远端结肠病变为好。一般结肠造口,需经6~12个月以上,俟结肠功能恢复再关闭。

对放射性结肠引起的肠管急性穿孔和腹腔脓肿的病人应及时手术,切除病变肠管。在大多数情况下,病变周围肠管水肿明显不宜行一期肠吻合术。此时,安全可靠的方法是先行肠造口术,同时充分引流腹腔内脓液

关于有症状的肠狭窄和瘘的处理方法是:对低位疼痛性肛门直肠狭窄,可先用手法扩张,常可使症状明显改善。乙状结肠和直肠的轻度部分性梗阻,经口服石蜡油软化大便或灌肠后可暂时缓解。由狭窄发展至明显肠梗阻时,不论其部位在小肠或大肠,都需行外科手术治疗,包括作狭窄肠段切除术和结肠造口粪流改道术。肠切除的范围应稍广,距病变肠管6~10cm。因狭窄附近外观正常的肠管实际已遭受放射线损伤,就近作肠吻合术后容易发生肠瘘。狭窄处应作仔细检查,以排除癌肿。远侧结肠狭窄伴广泛性黏膜糜烂时,应作靠近肝曲的横结肠造口术,有较好疗效,而且如果以后需作直肠切除和拖出手术,也可提供较长的游离肠段。为使失功能肠段内的病变痊愈,不宜在6~12个月内关闭肠造口。

内瘘形成的时间一般是在放疗完成18个月以后,最常见的是直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘和回乙结肠瘘,可伴直肠出血和会阴部糜烂,病人很痛苦,常需外科处理。处理可分为3个阶段:①补充水、电解质和营养,使病人全身情况趋于稳定;②作X线造影,明确瘘管的部位和走向;③确定手术治疗方案。全胃肠道外高营养是一种有效的治疗方法。直肠阴道瘘经全胃肠道外营养治疗或加作横结肠造口和粪流改道后,瘘管有自行闭合的机会。另一方面,小肠膀胱瘘、直肠膀胱瘘和大多数小肠结肠瘘和有些小肠乙、直肠瘘必须行手术治疗。在瘘管切除和粪流改道后,用大网膜或带血运的股薄肌、内收肌和腹直肌等转移组织瓣插入覆盖瘘切除缝合区,可提高手术成功率,局部单纯修补术不容易成功。

16.4 中医治疗

中医学认为,早期的胃肠反应是放射线照射后,可致津液耗损,胃肠蕴热。症见恶心、呕吐、食纳减少。治宜养阴和胃。药用旋复花代赭石降逆止呕沙参玉竹芦根养阴清热橘皮竹茹薏苡仁痰和胃。另外还可配合针刺内关、足三里

对直肠炎认为是肠道蕴热。症见腹痛、下坠、大便带脓血。治腚滋阴清热。药用槐角地榆败酱草白头翁马齿苋解毒清热;白芍乌梅山楂甘化阴;秦皮收涩止泻。另外,可配合针刺治疗。

对放射并发白细胞减少者,中医认为阴虚血少。症见疲乏无力,面色苍白。治宜益气养血。药用黄芪黄精益气当归鸡血藤被血活血;菟丝子枸杞紫河车补肾生髓。另外,可用50%灵芝注射液肌肉注射,每次4ml,每日1次,10天为1疗程。

并发血小板减少者,中医认为是气阴两虚血热妄行。症见疲乏无力,皮肤粘膜有出血现象。治宜益气养阴,凉血止力。药用黄芪、鳖甲胶龟板胶、大枣益气养阴;白茅根丹皮仙鹤草小蓟清热止血中药保留灌肠用白芨60g,地榆炭20g,三七粉3g,加水1000ml,煎至500ml,每次50ml保留灌肠,10次为1疗程。作者曾用青黛3g,呋喃西林粉0.5g,10%葡萄糖酸钙注射液20ml,加水至500ml,1天1次,每次50ml,保留灌肠,10日为一疗程,对止血可收到满意效果。

17 预后

预后好坏取决于照射剂量、剂量率以及在体内的分布,为确定预后必须详细了解患者病史,并对患者血液及骨髓进行相关检查。

放射性小肠炎的预后,较放射性肠炎、直肠炎为差。2/3轻症患者可在4~18个月内好转或痊愈。有人认为广泛的盆腔手术如再放疗则病变组织血供更中不良,其预后常较差。据国外报道,严重的肠道放射性损伤的死亡率为22%。

18 放射性结肠的预防

据报道在放射治疗前给予某些药物如硫氢基化合物能增加受辐射动物的生存率,但对人类目前尚无有实用价值的预防剂。有文献报告,去除谷胶乳蛋白乳糖的要素饮食可缓解病人的症状,增加体重,提高病人对放射的耐受性。避免致死性或严重的过量的辐射惟一的有效办法是严格执行防护措施,严禁超越最大允许量。另外,采取小剂量多次照射的办法,可能减少放射性结肠的发生。

宫颈癌镭疗时,镭置器应充分固定,避免移位,勿向阴道后壁倾倒。外照射时盆腔二照射间距不少于4~6cm。镭疗次数由3~4次转为2次为佳。有采用后装治疗机,设计特制直甩撑开器,可使直肠前壁和阴道容器分离1.5厘米,以减少直肠射线的照射量。有放射性直肠炎表现者应暂停放疗并行其他治疗。

19 相关药品

胶原、胆酸、硫糖铝、氧

治疗放射性结肠的中成药


放射性结肠相关药物


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开放分类:肠道疾病大肠疾病疾病消化科
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  • 评论总管
    2019/10/20 1:53:53 | #0
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本页最后修订于 2013年9月13日 星期五 11:17:03 (GMT+08:00)
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2019/10/20 1:53:53