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房间隔缺损修补术

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1 拼音

fáng jiān gé quē sǔn xiū bǔ shù

2 手术图解

图1 房间隔缺损的类型

2-1 显露房间隔缺损

2-2 直接缝合法

2-3 补片修补法

图2 中央型房间隔缺损修补术

3-1 向上腔延伸右房切口

3-2 显露静脉窦型房缺及左房内的部分肺静脉口

3-3 从右房与上腔交界处开始连续缝合

3-4 分别在前、后缘缝合补片

3-5 完成修补

图3 静脉窦型房间隔缺损修补术

图4 下腔型房间隔缺损修补术

5-1 大缺损直接缝合

5-2 小缺损扩大后再缝合

图5 房间隔缺损伴右肺静脉异位连接修补术

6-1 通过原发孔房间隔缺损看到二尖瓣前瓣裂

6-2 间断缝合二尖瓣裂隙

6-3 从二尖瓣与三尖瓣交界处开始连续或间断缝合补片

6-4 在传导束危险区作心内膜下浅缝合

6-5 完成缝合,隔开左右心房

图6 原发孔房间隔缺损合并二尖瓣前瓣裂修补术

图7 缝合右心房切口

3 适应

1.房间隔缺损诊断明确,不管有无症状,都应施行手术。

2.肺动脉高压仍以左向右分流为主者,应争取手术。

3.合并心力衰竭的病人,术前应积极控制心力衰竭,为手术创造条件,争取时间积极手术。

4.合并心律紊乱者,应在药物治疗及控制心律条件下进行手术。

5.任何年龄均应手术,但应尽早手术,以学龄前儿童期为最适宜。

4 禁忌

严重肺动脉高压病人,发生逆向分流(右向左分流),临床出现紫绀者为手术禁忌。

5 术前准备

1.如有心力衰竭,应强心、利尿治疗,心衰控制后3个月手术。

2.合并肺动脉高压病人,术前应用血管扩张剂,以利降低肺动脉压。

3.合并心律紊乱者,应用药物治疗。

6 麻醉

气管内插管,静脉加吸入复合麻醉,通常在低温,体外循环下进行手术。

7 手术步骤

1.体位、切口 平卧位胸骨正中劈开切口,纵行切开心包

2.心脏探查 心外探查有无合并畸形,如异位肺静脉回流到右心房、左上腔静脉动脉导管未闭及右心室流出道或肺动脉瓣狭窄等。

3.建立体外循环

4.切开右心房 用拉钩牵开心房切口,房间隔缺损有三种类型[图1],同时确定冠状静脉窦的位置,有无肺静脉异位连接。

5.各类型房间隔缺损的修补

⑴中央型:缺损位于卵圆窝附近,可单个,也可呈筛孔状[图2-1]。修补方法可直接连续加间断缝合[图2-2];如缺损较大,可用相应大小的自体心包膜或涤纶布修补[图2-3]。直接缝合或补片修补缝合最后1针时,应向左房内注入生理盐水麻醉师扩张肺,使左房内充满液体,以排尽左房腔内空气,然后再拉紧打结。

⑵静脉窦型:此型缺损靠近上腔静脉,故缺损修补时,右心房切口应向上腔静脉延伸,切开至界嵴。用补片修补,第1针应缝在右心房与上腔静脉交界处,上腔静脉侧用几条双头针缝合,其余连续缝合[图3-1~5]。本型缺损易合并左上腔静脉及肺静脉异位连接,手术时应仔细检查

⑶下腔型:此型为低位缺损,下缘缺如。因此,最下一针缝合应缝在左房壁组织上[图4]。

⑷伴部分肺静脉异位连接:如果房间隔缺损够大,可将缺损的另一缘直接缝在肺静脉开口的右房[图5-1];如缺损较小,可扩大后再缝合;如直接缝合有张力变形,甚至造成肺静脉梗阻,则应用补片修补[图5-2]。

⑸原发孔房间隔缺损:原发孔房间隔缺损位于房间隔的下部,靠近三尖瓣和二尖瓣,冠状静脉开口位于其后外侧,常合并二尖瓣前瓣裂。为避免损伤传导束,原发孔房间隔缺损一律用补片修补。切开右心房后显露原发孔房缺,如有二尖瓣裂,可用丝线在其根部间断缝合,一般缝3~4针[图6-1~2],缝合过多可影响二尖瓣功能(狭窄或关闭不全)。

补片用自体心包或涤纶布,裁剪成与缺损大小相适应的板粟状,相对平直面放置在二尖瓣与三尖瓣交界处。为避免缝合传导束,采用浅缝合方法,即在传导束损伤危险区(二尖瓣中点至冠状静脉窦)缝针在心内膜下行走。其余部分无此顾虑。缝合方法可间断缝合,亦可连续缝合[图6-3~5]。

6.缝合右心房切口 心内操作结束前,应先排出左房空气。连续来回缝合右心房切口,最末一针打结前,向右心房内注入生理盐水,排尽右心房内空气后打结[图7]。

7.结束体外循环及关胸 同体外循环的建立

8 中注意事项

1.判别原发孔或继发孔房间隔缺损 因为这两种缺损的修补方法不同,继发孔缺损可直接缝合;而原发孔缺损必须用补片修补,且有房室结(在房室环与冠状静脉窦之间)和传导束(在冠状静脉窦上缘)损伤造成ⅲ°房室传导阻滞的危险,有些病人可合并二尖瓣前瓣裂,如缝合不合适易产生二尖瓣狭窄或关闭不全。判断的方法依据房间隔缺损的位置与冠状静脉窦的关系而定。原发孔房缺位置偏低,靠近三尖瓣环,冠状静脉窦在其后外侧。

2.注意静脉窦型和下腔型房缺的修补方法 静脉窦型缺损应用补片修补,如有可能引起上腔静脉狭窄时,可用一块心包片或涤纶布缝在心房与上腔静脉交界处使之加宽,以扩大上腔静脉。下腔型缺损下缘完全缺如,如果不注意辨识,易将下腔静脉瓣误认作缺损的下缘,缝合后下腔静脉将被分隔而引入左房,术后产生紫绀。

3.注意合并畸形的同时纠正 最常见的合并畸形是右肺静脉异位连接,修补房间隔缺损时应将异位肺静脉隔入左房,并且不影响右肺静脉口,以免产生狭窄。

4.ⅲ°房室传导阻滞 心脏复跳后,心电图显示ⅲ°房室传导阻滞时,要等待一段时间,待排除诸如温度低、离子紊乱、酸碱平衡紊乱等因素。如心电图仍为ⅲ°房室传导阻滞,心表应安置临时起搏器,起搏心率调至80次/分左右,如若短期内心律恢复,即可拔除临时起搏电极;如若长期心律不恢复,则需要安置永久性起搏器。

9 术后处理

1.心电监护 心房纤颤、窦性或室上性心动过速可用洋地黄制剂;室性期前收缩频发时应用利多卡因;心动过缓用阿托品异丙基肾上腺素

2.低钾 术后易发生低钾,应定时检查血清钾,根据测定结果及时补充。

3.酸中毒 根据血气检查,了解血液ph,有代谢性酸中毒时,可用5%碳酸氢钠校正。

4.尿少 术后尿量偏少,中心静脉压升高,可用利尿剂。

5.肺水肿 极少数患者因左室发育不良,术后输液过快,易发生肺水肿。对术前发现左室较小的病人,术后输液应注意单位时间输液量不能太多。

6.呼吸道的护理 由于术前肺充血,肺小动脉壁增厚,肺弥散功能下降,术后易发生呼吸道感染,应定时药物超声雾化吸入,鼓励病人咳嗽

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/20 22:59:39 | #0
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本页最后修订于 2010年1月13日 星期三 17:07:44 (GMT+08:00)
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