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房化心室折叠术和三尖瓣置换术

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1 拼音

fáng huà xīn shì zhé dié shù hé sān jiān bàn zhì huàn shù

2 英文参考

plication of atrialized ventricular chamber and tricuspid valve replacement

3 手术名称

房化心室折叠术和三尖瓣置换术

4 分类

心血外科/Ebstein心脏畸形手术

5 ICD编码

35.9406

6 适应症

房化心室折叠术和三尖瓣置换术适用于:

1.在儿童或成人有发绀进行性加重或心功能Ⅲ~Ⅳ级,应尽早选用房化心室折叠术或三尖瓣置换术。

2.心胸比率≥0.65,无论病人有无症状,应择期施行手术。

3.合并大的房间隔缺损动脉导管未闭预激综合征的病例,即使三尖瓣关闭不全很轻,亦应在施行合并畸形的同时,进行三尖瓣的修复

4.在Ⅰ型病人应用三尖瓣后瓣环折叠术和(或)房化心室折叠术,大部分Ⅱ型房化心室折叠术和三尖瓣环成形术或三尖瓣成形术,以及Ⅲ型和少数Ⅱ型三尖瓣置换术。左侧Ebstein心脏畸形,选用三尖瓣置换术。

5.功能心室太小者,在施行Ebstein心脏畸形手术的同时应用双向腔肺动脉分流术。

7 禁忌症

1.左心室发育不全,左心室舒张末期容量指数<30ml/㎡。

2.有严重呼吸功能不全。

3.有严重肝肾功能损害。

8 术前准备

1.无论儿童和成人有发绀和心力衰竭者,应用吸氧治疗、洋地黄利尿药。经上述处理无明显效果者,应用持续静脉输入多巴胺多巴酚丁胺,待心力衰竭好转后进行手术。

2.有心房颤动者,应用洋地黄类药物;室性心动过速者则用维拉帕米普罗帕酮

3.术前认真观察和复习超声心动图,特别要注意三尖瓣畸形和下移的严重程度、瓣膜活动度、瓣下结构和右心室功能等。如瓣膜活动好和瓣下结构正常,应选用房化心室折叠术和三尖瓣或瓣环成形术,瓣膜严重畸形或瓣膜附着于心室壁活动差或功能心室小(功能心室与整个右心室容量的比值<0.35),应做三尖瓣置换术或加用双向腔肺动脉分流术。

4.有预激综合征者,术前应做电生理检查,术中心外膜标测,手术中同时切断异常房室传导束

9 麻醉和体位

仰卧位。全麻、气管内插管维持呼吸。

体外循环基本方法心肌保护:中度低温(25~26℃)体外循环转流。应用4℃冷血心脏停搏液间断冠状动脉灌注和局部心脏降温,保护心肌。

10 手术步骤

胸部正中切口,经升主动脉插入动脉灌注管,分别经上、下腔静脉管直接插入直角管,并经右肺上静脉插入左心减压管。在体外循环转流降温和心脏停跳后,施行下列手术。

1.房化心室折叠术和三尖瓣环成形术  平行右侧房室间沟切口,有右心房明显增大者应做右心房部分切除(图6.35.2-1)。闭合房间隔缺损或卵圆孔未闭,小者可直接缝合,其直径>2cm者应做补片修复(图6.35.2-2)。探查三尖瓣及其瓣下结构后,决定施行房化心室折叠术。首先显露下移的瓣膜,应用带垫片的双头针,从后瓣下移的最低点下面心肌浅层进针,均从房化心室出针(图6.35.2-3)。提起此线可见房化心室全长,以后互相平行缝经房化心室心内膜下直至冠状静脉窦开口右前方的三尖瓣环(图6.35.2-4)。如此从三尖瓣后瓣和(或)隔瓣的下移止点到三尖瓣环缝3~4个带垫片褥式缝合,穿过垫片,推下结孔(图6.35.2-5)。而后做后瓣环成形术(图6.35.2-6)。如三尖瓣环仍较大,则加用节段性DeVega三尖瓣环成形术(图6.35.2-7)。最后使三尖瓣口能通过2~3指。术中反复注水测试三尖瓣启闭情况,如前瓣上有少数小孔,可应用5-0聚丙烯线缝合,此时在排尽左心气体开放主动脉钳,在心脏跳动下观察三尖瓣启闭良好又无关闭不全时,则缝合右心房切口。

三尖瓣狭窄时,可做一侧交界切开,而后做房化室折叠术。

有预激综合征时,应先做心外膜标测和异常房室传导束切断术,而后施行房化心室折叠术。

2.房化心室纵行折叠术和三尖瓣修复术

(1)Carpentier方法:经右心房切口,观察三尖瓣前瓣的后瓣发育情况以及房化心室大小(图6.35.2-8A)。在三尖瓣环上切开前瓣和邻近的后瓣以及附着心室壁上的纤维条索,保留前交界近侧前瓣叶的1/3仍附着于瓣环上(图6.35.2-8B)。纵行折叠房化心室和邻近的右心房,以重建右心室和使扩大的右心房缩小(图6.35.2-8C)。将切开的前瓣和后瓣复位至瓣环上,在正常位置覆盖整个瓣口加用人工瓣环(图6.35.2-8D、E)。

(2)Quaegebeur方法:平均房室间沟的右心房切口,探查三尖瓣前瓣、后瓣的形态和活动度及其瓣下结构(图6.35.2-9A)。从前瓣和隔瓣的交界处沿瓣环至下移的后瓣在右心室附着处切开,但要保留前瓣邻近隔瓣交界附着在瓣环上。切除瓣下附着在心室壁上的异常纤维条,并仔细游离乳头肌直至右心室尖部(图6.35.2-9B)。应用4-0聚丙烯线连续缝合和纵行折叠下移后瓣和隔瓣之间的房化心室(图6.35.2-9C),缝合范围呈现三角形(图6.35.2-9C)。应用5-0聚丙烯线连续缝合将切开的瓣叶边缘缝在瓣环上,并加用人工瓣环(图6.35.2-9D)。反复注水测试三尖瓣修复的完善程度。缝闭房间隔缺损和右心房切口。Quaegebeur认为此手术方法的优点在于:①右心室纵行折叠能维持右心室高度和几何形态,重建房室瓣的位置恰好在房室连接处。②切开和游离前瓣和后瓣二个瓣叶,符合Danielson提出的单瓣观点,使瓣膜修复更加完善。③手术后房化心室并入功能心室,右心室收缩功能加强。

3.房间隔缺损和后瓣环成形术  此手术适用于大的房间隔缺损和Ⅰ型Ebstein心脏畸形。做平行房间沟的右心房切口,探查房间隔缺损的大小和部位,三尖瓣下移的程度和闭启情况。如三尖瓣隔瓣和后瓣轻到中度下移和关闭不全时,应用心包片修复房间隔缺损以及纵折叠和后瓣环成形术(图6.35.2-10)。

4.三尖瓣置换术  将三尖瓣及其腱索切除,并要保留前瓣与隔瓣移行处一部分,以防传导束的损伤。在冠状静脉窦开口的外侧,Tadaro韧带下缘以及三尖瓣环其他部分做一圈带垫片的褥式缝合,以后缝在人造瓣的缝合环上,推下结扎(图6.35.2-11A、B)。一般采用St Jude双叶瓣,其内径为27~31cm。

5.心内修复和心室容量负荷减少术  此手术又称部分两心室修复(partial biventricular repair)或一个半心室修复(one and half ventricular repair),适用于严重Ebstein心脏畸形,其功能心室约等于正常右心室的1/2或1/3的病例。其作用是在三尖瓣成形后可提高右心室做功效率;减少右心室容量负荷,使左、右心室和三尖瓣功能得到改善。此手术可以先做双向腔肺动脉分流术,然而施行上述各种术式的房化心室折叠术或三尖瓣置换术。也可先做房化心室折叠术或三尖瓣置换术,在病人脱离体外循环后经食管超声心动图发现右心室仍有功能不全的表现,如右心房压力>12mmHg(同时左心房压力为5mmHg)以及扩大的右心室仍使室间隔膨出和压迫左心室,再次体外循环转流,在心脏搏动下施行双向腔肺动脉分流术。

11 术中注意要点

1.合并预激综合征或心房颤动的病例,可同时施行异常房室传导束和右侧迷宫手术

2.在施行各种类型的房化心室折叠术时,要特别注意切勿损伤后降冠状动脉或右冠状动脉分支。有时右冠状动脉不走行于右侧房室间沟,而走行于其内侧房化心室表面。所以全部折叠缝针不能穿透房化心室,并观察房化心室表面后结扎,避免产生大的冠状动脉损伤和心外膜下出血

3.三尖瓣置换术无论应用生物瓣或双叶机械瓣,应尽力选用较大型号的瓣膜,最好是29~31型号瓣膜,以提高术后长期效果。在三尖瓣置换术中,右侧Ebstein心脏畸形比左侧Ebstein心脏畸形容易产生心脏传导阻滞,避免缝针进入右纤维三角而致心脏传导束的损伤。

4.房化心室折叠术和三尖瓣置换术后,遇有右心室功能不全时,应在体外循环转流和心脏搏动下加用双向腔肺动脉分流术,减少右心室容量负荷,提高两心室和三尖瓣功能。

5.在房化心室和三尖瓣环成形或三尖瓣修复后,要反复注水测试和心脏复搏后观察三尖瓣闭启情况,如仍有明显三尖瓣关闭不全,则应施行三尖瓣置换术。

6.常规经右侧胸腔引流和心包开窗,防止术后心包积液或心包填塞症。

7.心脏复搏后,持续静脉输入利多卡因,防止在回监护室运送病人途中产生室性心动过速或心室颤动。

12 术后处理

病人送入监护室后要严密监测心电图、动脉血氧饱和饱和度、血压、中心静脉压以及左心房和肺动脉压力等。除按体外循环心内直视常规处理外,还要注意以下几点:

1.临床经验证实此畸形在术后早期和晚期因心律失常产生猝死发生率较高,术后应常规持续静脉滴注利多卡因48h或更长,防治频发室性早搏、室性心动过速或心室颤动。如在持续静脉滴注此药过程中,仍出现频发室性早搏,则需间断加用利多卡因(1mg/kg)。利多卡因用量以制止频发室性早搏为宜。如发现有室性早搏或有心肥大症历史等危险因素时,术后应用普鲁卡因酰酰胺口服3个月。

准备体外除颤器,一旦在术后头几天产生室性心动过速或心室颤动,及时除颤。

产生心室颤动的原因可能为心脏肥大、心肌纤维化以及术后低血压和心肌再灌注损伤有关。

2.机械辅助呼吸24h,病变严重者有时延长2~4d。身体虚弱者在脱离呼吸机后,应协助咳嗽和排痰,必要时经鼻放入导管吸痰。

3.术后常规应用小剂量利用多巴胺和(或)多巴酚丁胺以及硝普钠持续静脉滴注,以改善心脏功能。心率慢者应用心脏起搏,但异丙基肾上腺素禁用,后者可诱发心室颤动。

4.术后应用洋地黄和利尿剂治疗心力衰竭,及时补钾。

5.施行机械瓣三尖瓣置换术后第2~3d开始抗凝,根据化验结果,调整抗凝药剂量,术后终生抗凝。

6.术中同时施行异常房室传导束或右侧迷宫手术者,术后严密监测心律或心率,以便及时处理。

13 并发症

1.低心排出量综合征  在心功能Ⅲ~Ⅳ级和心胸比率>0.65的Ebstein心脏畸形病人,术后出现低心排出量综合征较多,应用多巴胺和(或)多巴酚丁胺以及硝普钠持续静脉滴注3~7d,有时长达2周。适当补充血液使血细胞比容达到35%,以后补充血浆和白蛋白,维持中心静脉压在15mmHg左右。每小时尿量维持在40ml以上,尿少时给予呋塞米

2.心力衰竭  部分病人在术后出现肝大等心力衰竭的症状,应用洋地黄和利尿药2~3个月,适当补钾,防止低血钾引起心律失常。观察心力衰竭的治疗效果,如经超声心动图证实有明显或重度三尖瓣关闭不全,应积极准备再次三尖瓣置换术。

3.心律失常  术后近期反复出现室上性心动过速,可能遗漏预激综合征的诊断或术中未将异常房室传导束切断,应做电生理检查和施行导管射频消融治疗。

4.慢性心包积液  术前心脏增大严重,术后心脏缩小遗留较大的心包腔,有时积液达到心包填塞症的程度。目前采用部分心包切除,缩小心包腔和常规右侧心包开窗和闭式胸腔引流,此并发症明显减少。一旦发生慢性心包积液,应用心包穿刺或闭式心包引流。

5.三尖瓣关闭不全  目前在所有Ebstein心脏畸形的三尖瓣修复手术中,约有2%~5%在术后4~10年出现中到重度三尖瓣关闭不全,有时合并心房颤动。应积极治疗心力衰竭,择期做三尖瓣置换术和右侧迷宫手术。

6.生物瓣衰败  在儿童时期进行生物瓣三尖瓣置换术。术后6~10年产生心力衰竭,经超声心动图证明瓣膜撕裂和明显关闭不全者,应适时进行再次瓣膜置换术

7.血栓和栓塞  此并发症多产生机械瓣术后,应在随访中不断调整华法令抗凝药的用量,防止血栓和栓塞。定期做超声心动图检查,如发现机械瓣活动受限或右心房内血栓,则应再次施行三尖瓣置换术。

8.出血  出血是因机械置换术后应用抗凝药过量所致。一旦发生出血,应停用抗凝药或减少抗凝药的剂量。如有脑出血或肺部出血,则应停用抗凝和静脉注射维生素K11,并对脑出血进行外科处理。

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开放分类:手术心血管外科手术Ebstein心脏畸形手术
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  • 评论总管
    2019/2/22 8:53:57 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:55:36 (GMT+08:00)
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