1 手术名称
额上部硬脑膜外进路前颅底颅面联合切除术
2 别名
额上部硬脑膜外入路前颅底颅面联合切除术
3 分类
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术
4 ICD编码
01.2403
5 适应症
1.鼻腔和鼻旁窦癌向上方贴近前颅底并侵犯颅底骨质者。
2.嗅神经上皮瘤，颅内侵犯未到视交叉区者。
3.嗅沟脑膜瘤。
4.鼻咽纤维血管瘤侵入颅内者。
5.眼眶后上方肿瘤，位置靠后，瘤体较大，或已侵入颅内者。
6.源于前颅底骨质的肿瘤。
6 禁忌症
肿瘤在颅内侵犯较广，到达视交叉、鞍旁、眶上裂等区域者。
7 术前准备
1.鼻旁窦区及颅底区正侧位及体层摄影，冠状和轴位CT扫描，有条件者可做磁共振检查。
2.脑血管造影，了解肿瘤血供情况、及血管受挤压移位情况，还可于颈外动脉分支选择性栓塞，以减少术中出血。
3.处理鼻腔、鼻窦、口腔、咽部感染病灶，取分泌物做细菌培养及药敏，鼻腔滴用抗生素液，口腔洁牙及用0.02%呋喃西林液漱口。
4.参阅各有关检查资料，细致估计术中颅底区可能缺损的范围，设计好修补方法及材料来源。
5.备血要充分。
6.皮肤准备范围要足够，一般应剃光头。
8 麻醉和体位
1.全麻气管内插管。
2.经腰穿放管至蛛网膜下隙，以备排放脑脊液。
3.中心静脉压监测。
4.仰卧位、头后伸。
9 手术步骤
1.前颅底显露和切开
（1）画出矢状窦和冠状切口线，并设计好可能应用的腱膜瓣形状位置及长度。
（2）切口：切口线设计要注意两点：①由于下方尚有颌面部手术，面动脉及眶上动脉均可能无法保留，因此，额颞部冠状切口下端应设在颞动脉后方。②前颅底缺损区可能需用头部腱膜瓣修复，故应具体测量所需长度（即由眶上缘到骨窗下缘高度乘以2，再加前颅底缺损区的距离，而且要让此瓣后端伸到蝶骨平板后方，无张力，并稍有富余）。其总长度，由眶上缘起，向后上约10cm。皮肤切口在发际后1cm，但腱膜切开线应向后延到上述足够长度。设计完成后于腱膜下注射肾上腺素盐水，以利翻瓣操作。由于头皮部血运丰富，切口宜分段切开。切开一段，控制出血后再延长另一段。两侧切口到耳上5cm；鼻侧按上颌骨切除取切口（图9.8.1.1.5-1）。
（3）翻瓣：切口完成后，向前下翻开软组织瓣。组织瓣内包括皮肤及腱膜。双侧颞部在颞肌膜外翻转，下方翻至眶上缘，注意保护眶上神经及血管（图9.8.1.1.5-2）。
（4）额骨瓣制作：根据手术需要，制作单侧或双侧额骨瓣。以一侧为主跨中线骨瓣为例。主瓣侧钻4个孔，对侧钻2个孔。骨瓣下线距眶缘1.5～2cm。此较脑外科开颅下线要低，其目的在于方便颅底操作，减轻脑组织牵引，减少修复颅底的腱膜长度。因下方切开线较低，多有额窦暴露。由于本术式设计有腱膜瓣折翻到颅底，暴露之窦腔可以得到可靠的封闭。钻孔完成后，经骨窗可用剥离子仔细分离两孔间硬脑膜，中线处要特别注意，勿损伤矢状窦。两孔间用Gigli线锯锯开。锯开线方向宜让骨板缘有一定斜度，以利骨瓣复位时固位。完成锯开线后，宜用剥离子顺四周骨锯开线再分离硬脑膜一次，然后轻抬骨瓣。遇有连接处要仔细分离，避免猛揭骨瓣，撕裂硬脑膜（图9.8.1.1.5-2）。
（5）分离前颅底硬脑膜：自骨窗下缘内侧分离硬脑膜。剥离子紧贴骨面，先分离侧部。鸡冠和筛板处硬脑膜很薄，与骨面粘连很紧，而且有嗅丝通过，其分离方向也是由外侧分向内侧。用小尖刀切断嗅丝。若疑该处有肿瘤侵犯，则沿四周切开硬脑膜。对于鼻腔或筛窦癌，向上侵犯须用颅面联合进路切除的病例，不能过于保守的保留筛状板区硬脑膜。勉强保留硬脑膜会召致肿瘤残留。同时，有的病例筛状板狭而深，甚至呈倒锥状结构，勉强分离，心然撕破硬脑膜，不如主动沿边缘切开的整齐。眶区和筛状板区完成分离后，分离蝶骨平板区，此区硬脑膜薄而粘连紧，很易破裂，分离时应特别注意。后界可分离到蝶骨嵴和视交叉前区（图9.8.1.1.5-3）。完成分离后，若硬脑膜有破裂，即行缝合。硬脑膜洞形缺损，可取颞肌膜修补，减少感染机会。硬脑膜上铺纱布，脑压板牵引，显露前颅底。
（6）由颅内切开前颅底：颅底骨切开线的位置取决于病变部位和范围。双侧筛状板必须包括在内，中部后方切开线应在蝶骨平板，向侧方过筛后即应向前转。若无明显肿瘤侵犯该区，向侧方切开线应在蝶骨小翼与额骨眶板连接线区，以防视神经损伤。若拟保留健侧眶内壁，则颅内切开线在筛状板外侧以外0.5cm处，切入筛窦。沿此线纵形切开筛窦顶，中、上鼻甲根部一并切下，而眶内壁得到保留。若拟切除眶内壁，则颅内切开线在眶区内中1/3交界处。患侧或病变较重侧切开线分以下几种情况：①保留眶内容型，切开线于眶区中内1/3交界处，眶内壁必须切除；②不保留眶内容型，切开线可外移到眶顶中部，或全部切去眶顶；③肿瘤侵犯较广，需要联合切除中颅底者，向侧方切开视神经管，切除蝶骨嵴，显露眶上裂，并沿眶上裂后外缘到中颅底，再向侧方至中颅底侧壁，根据病变范围切开骨板，上升至翼点，内到额骨前壁。前方切开线沿额骨垂板下部切入额窦，进而切开额窦底，与鼻腔沟通。翻骨瓣时额窦已暴露者，咬去额窦后板，使额窦底能得到更好的显露。至此颅内操作完成（图9.8.1.1.5-4）。
2.颌面区肿瘤游离 根据病变的部位和范围而不同，可有以下术式：
病变范围较小，主要位于鼻腔上部和筛区，鼻底和上颌窦外下部未受侵犯者，争取保留上腭，这对于减少口腔和咽部向颅底的污染，及保存病人术后口腔功能都有利。此术式基本采用Sisson's筛骨及鼻腔上颌侧壁大块切除术式。做鼻侧切开术，切口起自眉弓内端，向下顺鼻侧过鼻翼而至鼻翼外脚，切开鼻前孔，分离鼻骨，连同鼻翼前上翻转，充分显露鼻腔（图9.8.1.1.5-5）。切断内眦韧带，沿眶内壁分离纸样板，探查纸样板有无骨质破坏。电烧切断筛前动脉，分离达眶尖，上方与颅内切开线相连。分离泪囊，切断鼻泪管，向外上牵引眶内容，分离眶底至眶尖。切开上唇，分离并翻开颊侧软组织瓣。于尖牙窝区凿骨窗，探查上颌窦，若证明其底部及外侧壁可以保留，将窦骨黏膜分离连于窦内上角。于眶下孔处切开眶下壁骨板达眶尖。于鼻底处切开鼻腔侧壁达翼突，完成外侧及下方游离。下一步是暴露鼻腔上部与颅内切开线。若鼻腔上方术野显露尚不够，可分离对侧鼻骨，切开鼻中隔，全翻鼻锥而扩大术野。于中部横形切开鼻中隔，并于前后向上切开与颅内切开线相接（图9.8.1.1.5-6）。至此，除师窦及鼻腔侧壁后部尚与蝶骨体及翼突连接外，肿瘤四周全部游离。用弯剪经颅内后方切开线伸入，剪开后方上部连接，并用手指向下推压已游离之前颅底区，使标本向前下移位。再用弯剪，由面部术区伸入后方，剪开标本后部下方之连接，全部标本即可由面部取出（图9.8.1.1.5-7）。后筛区与蝶体和眶尖连接部分常不能一次彻底切下，需要局部再次修切。
3.术区关闭
（1）颅腔术区关闭：清洁冲洗颅内术区，确实封闭硬脑膜裂口和缺损。制作额部腱膜瓣，蒂留于下方（图9.8.1.1.5-8），由骨窗下缘转入颅内，并于蝶骨平板和双侧眶板切缘处钻孔缝合（图9.8.1.1.5-9）。去除颅内敷料，大脑额叶复位，额骨瓣复位，钢丝固定。复位额颞组织瓣，分层缝合（图9.8.1.1.5-10）。前颅底缺损区，除硬脑膜修复外，又转入了较厚的额部腱膜瓣，故骨缺损较小时可不作硬组织修复，但骨缺损区过大，则应用骨组织修复。
（2）面部术腔封闭：鼻腔创面区移植中厚度皮片，明胶海绵及碘仿纱条充填鼻腔。面部切口分层缝合（图9.8.1.1.5-11）。有硬腭缺损者应备用腭护板。
10 术中注意要点
1.头皮切口前必须设计好拟用腱膜的大小及长度。
2.额骨钻孔后分离硬脑膜时，在矢状窦区要注意防止损伤此窦。
3.分离筛状板处极易撕破硬脑膜和残留肿瘤。能分离者用单面小尖刀锐性切断嗅丝。若见此部位有骨质破坏，疑有肿瘤侵犯，应主动切除此区硬脑膜。一侧筛窦肿瘤已侵入对侧鼻腔的病例，多已侵犯筛板，手术中应切除该区硬脑膜。
4.切开前颅底宜用电钻或电锯。若采用锤凿，要用双面薄凿，小段小段地顺序凿开。忌用大厚凿，以免引起大块折裂，增大前颅底骨质缺损。
5.颅底切开后要用敷料保护，以减少处理鼻及鼻窦时污染颅内。
6.颅底硬组织缺损在3cm直径以内，除保证硬脑膜完整外，还应转入带蒂腱膜覆盖于硬脑膜外，这样可具有足够的承托力量。但颅底骨质缺损超过3cm直径者，应行硬组织修复。
11 术后处理
1.特护至少48h。
2.按颅内手术要求，注意颅压变化，必要时给以脱水剂。
3.应用足量抗生素。
4.7～10d后拆除鼻腔纱条和面部缝线。取除鼻腔敷料时注意勿带动移植物。鼻腔顶部若积结痂块，待其自脱。
12 述评
1.颅内感染 手术中各个环节都要尽量减少污染机会。硬脑膜破口要仔细修补，确保严密封闭。术后要应用足量有效抗生素。
2.脑脊液鼻漏 多由于硬脑膜缺损区修补不牢引起。故硬脑膜缺损区用游离筋膜修补，要用转入较大的带蒂腱膜覆盖，同时注意缝合固定和压迫，多可避免。即使术后早期有轻度漏液，也多可自愈。
3.肿瘤复发 多为筛状板区或鞍旁区已被肿瘤侵犯，未能完全切除。前者可扩大硬脑膜或脑组织切除而争取避免复发，后者难于经手术治愈。
4.颅骨缺损区继发脑膨出 对颅底骨质缺损较大的病例应行硬组织修复。
5.嗅觉障碍 此为难于避免和不能恢复的并发症，术前应向病人说明。