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额上部硬脑膜外进路前颅底颅面联合切除术

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1 拼音

é shàng bù yìng nǎo mó wài jìn lù qián lú dǐ lú miàn lián hé qiē chú shù

2 英文参考

combined anterior basicranial and craniofacial resection-superfrontal extradural approach

3 手术名称

额上部硬脑膜外进路前颅底颅面联合切除术

4 额上部硬脑膜外进路前颅底颅面联合切除术的别名

额上部硬脑膜外入路前颅底颅面联合切除术

5 分类

耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术

6 ICD编码

01.2403

7 适应

1.鼻腔鼻旁窦癌向上方贴近前颅底并侵犯颅底骨质者。

2.嗅神经上皮瘤,颅内侵犯未到视交叉区者。

3.嗅沟脑膜瘤

4.鼻咽纤维血管瘤侵入颅内者。

5.眼眶后上方肿瘤,位置靠后,瘤体较大,或已侵入颅内者。

6.源于前颅底骨质的肿瘤。

8 禁忌症

肿瘤在颅内侵犯较广,到达视交叉、鞍旁、眶上裂等区域者。

9 术前准备

1.鼻旁窦区及颅底区正侧位体层摄影,冠状和轴位CT扫描,有条件者可做磁共振检查

2.脑血管造影,了解肿瘤血供情况、及血管受挤压移位情况,还可于颈外动脉分支选择性栓塞,以减少术中出血

3.处理鼻腔、鼻窦口腔、咽部感染病灶,取分泌物做细菌培养及药敏,鼻腔滴用抗生素液,口腔洁牙及用0.02%呋喃西林液漱口。

4.参阅各有关检查资料,细致估计术中颅底区可能缺损的范围,设计好修补方法及材料来源。

5.备血要充分。

6.皮肤准备范围要足够,一般应剃光头。

10 麻醉体位

1.全麻气管内插管

2.经腰穿放管至蛛网膜下隙,以备排放脑脊液

3.中心静脉监测

4.仰卧位、头后伸。

11 手术步骤

1.前颅底显露和切开

(1)画出矢状窦和冠状切口线,并设计好可能应用的腱膜瓣形状位置及长度。

(2)切口:切口线设计要注意两点:①由于下方尚有颌面部手术,面动脉及眶上动脉均可能无法保留,因此,额颞部冠状切口下端应设在颞动脉后方。②前颅底缺损区可能需用头部腱膜瓣修复,故应具体测量所需长度(即由眶上缘到骨窗下缘高度乘以2,再加前颅底缺损区的距离,而且要让此瓣后端伸到蝶骨平板后方,无张力,并稍有富余)。其总长度,由眶上缘起,向后上约10cm。皮肤切口在发际后1cm,但腱膜切开线应向后延到上述足够长度。设计完成后于腱膜下注射肾上腺素盐水,以利翻瓣操作。由于头皮部血运丰富,切口宜分段切开。切开一段,控制出血后再延长另一段。两侧切口到耳上5cm;鼻侧按上颌骨切除取切口(图9.8.1.1.5-1)。

(3)翻瓣:切口完成后,向前下翻开软组织瓣。组织瓣内包括皮肤及腱膜。双侧颞部在颞肌膜外翻转,下方翻至眶上缘,注意保护眶上神经及血管(图9.8.1.1.5-2)。

(4)额骨瓣制作:根据手术需要,制作单侧或双侧额骨瓣。以一侧为主跨中线骨瓣为例。主瓣侧钻4个孔,对侧钻2个孔。骨瓣下线距眶缘1.5~2cm。此较脑外科开颅下线要低,其目的在于方便颅底操作,减轻脑组织牵引,减少修复颅底的腱膜长度。因下方切开线较低,多有额窦暴露。由于本术式设计有腱膜瓣折翻到颅底,暴露之窦腔可以得到可靠的封闭。钻孔完成后,经骨窗可用剥离子仔细分离两孔间硬脑膜,中线处要特别注意,勿损伤矢状窦。两孔间用Gigli线锯锯开。锯开线方向宜让骨板缘有一定斜度,以利骨瓣复位时固位。完成锯开线后,宜用剥离子顺四周骨锯开线再分离硬脑膜一次,然后轻抬骨瓣。遇有连接处要仔细分离,避免猛揭骨瓣,撕裂硬脑膜(图9.8.1.1.5-2)。

(5)分离前颅底硬脑膜:自骨窗下缘内侧分离硬脑膜。剥离子紧贴骨面,先分离侧部。鸡冠和筛板处硬脑膜很薄,与骨面粘连很紧,而且有嗅丝通过,其分离方向也是由外侧分向内侧。用小尖刀切断嗅丝。若疑该处有肿瘤侵犯,则沿四周切开硬脑膜。对于鼻腔或筛窦癌,向上侵犯须用颅面联合进路切除的病例,不能过于保守的保留筛状板区硬脑膜。勉强保留硬脑膜会召致肿瘤残留。同时,有的病例筛状板狭而深,甚至呈倒锥状结构,勉强分离,心然撕破硬脑膜,不如主动沿边缘切开的整齐。眶区和筛状板区完成分离后,分离蝶骨平板区,此区硬脑膜薄而粘连紧,很易破裂,分离时应特别注意。后界可分离到蝶骨嵴和视交叉前区(图9.8.1.1.5-3)。完成分离后,若硬脑膜有破裂,即行缝合。硬脑膜洞形缺损,可取颞肌膜修补,减少感染机会。硬脑膜上铺纱布,脑压板牵引,显露前颅底。

(6)由颅内切开前颅底:颅底骨切开线的位置取决于病变部位和范围。双侧筛状板必须包括在内,中部后方切开线应在蝶骨平板,向侧方过筛后即应向前转。若无明显肿瘤侵犯该区,向侧方切开线应在蝶骨小翼与额骨眶板连接线区,以防视神经损伤。若拟保留健侧眶内壁,则颅内切开线在筛状板外侧以外0.5cm处,切入筛窦。沿此线纵形切开筛窦顶,中、上鼻甲根部一并切下,而眶内壁得到保留。若拟切除眶内壁,则颅内切开线在眶区内中1/3交界处。患侧或病变较重侧切开线分以下几种情况:①保留眶内容型,切开线于眶区中内1/3交界处,眶内壁必须切除;②不保留眶内容型,切开线可外移到眶顶中部,或全部切去眶顶;③肿瘤侵犯较广,需要联合切除中颅底者,向侧方切开视神经管,切除蝶骨嵴,显露眶上裂,并沿眶上裂后外缘到中颅底,再向侧方至中颅底侧壁,根据病变范围切开骨板,上升至翼点,内到额骨前壁。前方切开线沿额骨垂板下部切入额窦,进而切开额窦底,与鼻腔沟通。翻骨瓣时额窦已暴露者,咬去额窦后板,使额窦底能得到更好的显露。至此颅内操作完成(图9.8.1.1.5-4)。

2.颌面区肿瘤游离  根据病变的部位和范围而不同,可有以下术式:

病变范围较小,主要位于鼻腔上部和筛区,鼻底和上颌窦外下部未受侵犯者,争取保留上腭,这对于减少口腔和咽部向颅底的污染,及保存病人术后口腔功能都有利。此术式基本采用Sisson's筛骨及鼻腔上颌侧壁大块切除术式。做鼻侧切开术,切口起自眉弓内端,向下顺鼻侧过鼻翼而至鼻翼外脚,切开鼻前孔,分离鼻骨,连同鼻翼前上翻转,充分显露鼻腔(图9.8.1.1.5-5)。切断内眦韧带,沿眶内壁分离纸样板,探查纸样板有无骨质破坏。电烧切断筛前动脉,分离达眶尖,上方与颅内切开线相连。分离泪囊,切断鼻泪管,向外上牵引眶内容,分离眶底至眶尖。切开上唇,分离并翻开颊侧软组织瓣。于尖牙窝区凿骨窗,探查上颌窦,若证明其底部及外侧壁可以保留,将窦骨黏膜分离连于窦内上角。于眶下孔处切开眶下壁骨板达眶尖。于鼻底处切开鼻腔侧壁达翼突,完成外侧及下方游离。下一步是暴露鼻腔上部与颅内切开线。若鼻腔上方术野显露尚不够,可分离对侧鼻骨,切开鼻中隔,全翻鼻锥而扩大术野。于中部横形切开鼻中隔,并于前后向上切开与颅内切开线相接(图9.8.1.1.5-6)。至此,除师窦及鼻腔侧壁后部尚与蝶骨体及翼突连接外,肿瘤四周全部游离。用弯剪经颅内后方切开线伸入,剪开后方上部连接,并用手指向下推压已游离之前颅底区,使标本向前下移位。再用弯剪,由面部术区伸入后方,剪开标本后部下方之连接,全部标本即可由面部取出(图9.8.1.1.5-7)。后筛区与蝶体和眶尖连接部分常不能一次彻底切下,需要局部再次修切。

3.术区关闭

(1)颅腔术区关闭:清洁冲洗颅内术区,确实封闭硬脑膜裂口和缺损。制作额部腱膜瓣,蒂留于下方(图9.8.1.1.5-8),由骨窗下缘转入颅内,并于蝶骨平板和双侧眶板切缘处钻孔缝合(图9.8.1.1.5-9)。去除颅内敷料,大脑额叶复位,额骨瓣复位,钢丝固定。复位额颞组织瓣,分层缝合(图9.8.1.1.5-10)。前颅底缺损区,除硬脑膜修复外,又转入了较厚的额部腱膜瓣,故骨缺损较小时可不作硬组织修复,但骨缺损区过大,则应用骨组织修复。

(2)面部术腔封闭:鼻腔创面区移植中厚度皮片,明胶海绵碘仿纱条充填鼻腔。面部切口分层缝合(图9.8.1.1.5-11)。有硬腭缺损者应备用腭护板。

12 中注意要点

1.头皮切口前必须设计好拟用腱膜的大小及长度。

2.额骨钻孔后分离硬脑膜时,在矢状窦区要注意防止损伤此窦。

3.分离筛状板处极易撕破硬脑膜和残留肿瘤。能分离者用单面小尖刀锐性切断嗅丝。若见此部位有骨质破坏,疑有肿瘤侵犯,应主动切除此区硬脑膜。一侧筛窦肿瘤已侵入对侧鼻腔的病例,多已侵犯筛板,手术中应切除该区硬脑膜。

4.切开前颅底宜用电钻或电锯。若采用锤凿,要用双面薄凿,小段小段地顺序凿开。忌用大厚凿,以免引起大块折裂,增大前颅底骨质缺损。

5.颅底切开后要用敷料保护,以减少处理鼻及鼻窦时污染颅内。

6.颅底硬组织缺损在3cm直径以内,除保证硬脑膜完整外,还应转入带蒂腱膜覆盖于硬脑膜外,这样可具有足够的承托力量。但颅底骨质缺损超过3cm直径者,应行硬组织修复。

13 术后处理

1.特护至少48h。

2.按颅内手术要求,注意颅压变化,必要时给以脱水剂。

3.应用足量抗生素。

4.7~10d后拆除鼻腔纱条和面部缝线。取除鼻腔敷料时注意勿带动移植物。鼻腔顶部若积结痂块,待其自脱。

14 述评

1.颅内感染  手术中各个环节都要尽量减少污染机会。硬脑膜破口要仔细修补,确保严密封闭。术后要应用足量有效抗生素。

2.脑脊液鼻漏  多由于硬脑膜缺损区修补不牢引起。故硬脑膜缺损区用游离筋膜修补,要用转入较大的带蒂腱膜覆盖,同时注意缝合固定和压迫,多可避免。即使术后早期有轻度漏液,也多可自愈

3.肿瘤复发  多为筛状板区或鞍旁区已被肿瘤侵犯,未能完全切除。前者可扩大硬脑膜或脑组织切除而争取避免复发,后者难于经手术治愈

4.颅骨缺损区继发脑膨出  对颅底骨质缺损较大的病例应行硬组织修复。

5.嗅觉障碍  此为难于避免和不能恢复的并发症,术前应向病人说明。

相关文献

开放分类:头颈手术手术颅底手术前颅底手术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/4/20 4:52:50 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:32:51 (GMT+08:00)
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