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耳源性脑脓肿手术

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1 拼音

ěr yuán xìng nǎo nóng zhǒng shǒu shù

2 英文参考

operation of otogenic brain abscess

3 手术名称

耳源性脑脓肿手术

4 耳源性脑脓肿手术的别名

耳原性脑脓肿手术

5 分类

耳鼻喉科/中耳手术/耳源性并发症的手术治疗

6 ICD编码

01.39

7 概述

中耳感染侵入颅内,在脑组织内积脓,称耳源性脑脓肿。约80%脑脓肿系因中耳乳突感染所致(图9.2.4.4-1),尤以胆脂瘤中耳炎引起者居多。70%发生在11~30岁间,脓肿多位于大脑颞叶,小脑次之。以单个脓肿较为常见,少数可形成多房性脓肿,或位于病耳的对侧脑区。

致病菌变形杆菌较多。在耳源性并发症中病死率较高,应尽早确诊,及时治疗。临床上分4期:①初期:持续数日或数周,表现急性局限脑炎症状;②潜伏期:历时数日或数月,症状不显著;③显著期:脓肿逐渐增大,症状日趋显著,主要表现为中毒症状、颅内压增高症状、脑脓肿局部症状。颞叶属静区,定位体征出现晚且不显著,左颞叶脓肿可出现命名性失语,同侧偏盲,对侧上、下肢偏瘫中枢面瘫等定位体征;小脑脓肿表现为同侧肌张力减弱、中枢性眼震、共济失调等;④终期:往往因脑疝及脓肿破裂、脓液进入脑室而死亡。由于对脑脓肿病人行早期抗生素治疗,以及常合并脑膜炎乙状窦血栓性静脉炎等其他耳源性颅内并发症,典型的症状和体征不明显或无定位体征,造成早期诊断困难,以致贻误治疗时机。因而强调对耳源性脑脓肿应全面分析,密切观察其发展变化,临床上一旦拟诊为脑脓肿,要尽早积极进一步检查确诊及治疗。头颅CT扫描及MRI对诊断脑脓肿十分可靠,其他脑血管造影B超等有助于本病诊断,亦可行诊断性脓肿穿刺。诊断明确后,以手术治疗为主。

耳源性脑脓肿的手术包括:①经乳突根治术腔脑脓肿穿刺术:适于乳突根治术腔发现鼓室、鼓窦及乳突盖骨板破坏、硬脑膜病变者;②经乳突根治术腔脑脓肿切开引流术:适于乳突术腔骨板破坏、硬脑膜病变、瘘管形成或脑脓肿较大、表浅、脓液黏稠者;③钻颅穿刺术:乳突术腔颅中窝及颅后窝硬脑膜骨板无破坏者,或病情危急、有脑疝危象须紧急抢救者;④开颅行脑脓肿摘除术:适于脓肿包膜形成、脓肿深在、多房性脑脓肿,或经穿刺、切开排脓治疗失败者。一般前两种术式由耳鼻咽喉科医师完成,后两种术式由神经外科医师施行。

8 适应

耳源性脑脓肿手术适用于:

1.已确诊耳源性脑脓肿,或病情危重、有脑疝危象者,宜先处理脑脓肿,由神经外科紧急钻颅穿刺引流,待病情稳定后再行乳突根治。

2.临床上拟诊耳源性脑脓肿,病人病情不甚危重,可先行乳突根治术,根据乳突术腔有无骨板破坏及硬脑膜病变情况,再决定由何进路行诊断性脓肿穿刺术。若发现鼓室、鼓窦及乳突盖骨板破坏,硬脑膜膨隆,张力大,脑膜增厚、附脓苔、肉芽增生或瘘管形成者,宜自乳突术腔行诊断性穿刺,穿刺确诊后行脓肿切开引流术。若骨板完整、硬脑膜无病变,宜行钻颅穿刺术。

3.慢性化脓性中耳乳突炎病人,合并耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎,经抗炎治疗及手术清除乳突气房、乙状窦周围病变后,仍有剧烈头痛呕吐、神智改变、脉缓、视盘水肿等征象者,应行诊断性脑脓肿穿刺术。

4.耳源性脑脓肿已自乳突腔行脓肿穿刺术或脓肿切开引流术,因脓肿深在,引流不畅,致脓肿复发,或系多房性脓肿,应开颅行脓肿摘除术。

5.脑脓肿确诊后,对手术时机选择有所争论。一些学者主张,手术时机以脓肿囊膜已形成、周围脑水肿减轻、视盘水肿趋于稳定、脑脊液中性粒细胞减少、淋巴细胞增多时最为适宜,囊膜多于脓肿初期症状后3~4周形成。但一些学者认为,有的病人起病甚速,很快发展为弥漫性脑炎,并且脓肿迅速扩大,无形成囊膜的可能,此类病人若延迟手术治疗,多很快死亡,若及早引流,仍有抢救生命的可能。因而,不能机械地规定时间,等待囊膜形成,要全面分析,严密观察病情发展变化,必要时当机立断,紧急引流,以免形成脑疝,贻误抢救时机。

9 禁忌症

耳源性脑脓肿的病程如处在初期脑炎阶段,宜先采用足量、有效的抗生素治疗,同时根除乳突病灶,严密观察病情变化;避免在脑炎期做不适当的探查,而加重脑水肿,使感染扩散

10 术前准备

1.严密观察病人呼吸、血压脉搏体温、神智改变及神经系统体征变化,如发现有早期脑疝危象,应先处理脑脓肿,请神经外科医师做钻颅穿刺引流。

2.足量抗生素控制感染。

3.如有颅内压明显增高症状,可静脉输入20%甘露醇山梨醇、50%葡萄糖液进行脱水治疗,并适当限制输液量。

4.剃去术侧耳周5cm区域的毛发,女病人应将头发结辫、梳向对侧。清洁及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤

5.术前清除外耳道分泌物,并将分泌物行细菌培养药敏试验

6.术前半小时口服异戊巴比妥纳0.1~0.2g或苯巴比妥0.06~0.09g。全麻者按全麻常规准备及用药。

7.术前仔细阅读X线或CT片,了解乳突气化程度、骨质破坏情况及乙状窦位置等。

11 麻醉体位

成人一般用局麻。手术不合作者及儿童用全麻。全麻者切口亦注射加肾上腺素的1%普鲁卡因,以减少切口出血。局麻以神经阻滞麻醉为主,切口及其周围局部浸润麻醉。局麻:药物常用1%~2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量(1ml加1滴)。

1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射,深达骨膜,慢慢浸润到鼓环,以皮肤发白为度,阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。

2.于耳廓附着部后方约1~1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入,依次向上、下方皮下及骨膜下注药,再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药,阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支,见本卷解剖部分。

术中要严密观察呼吸情况,做好呼吸突然停止的抢救准备。

体位:仰卧,头转向对侧,术耳朝上,对侧耳枕于头圈上。

12 手术步骤

1.乳突根治术  经耳内或耳后切口行乳突根治术,彻底清除乳突气房病变,做到“轮廓化”。除去乳突骨质时宜用电钻或咬骨钳、刮匙,避免使用骨凿,以免锤凿震动致使颅内感染扩散或脓肿破裂。

2.暴露、探查硬脑膜  清除乳突病变气房后,详查乳突术腔中的颅中窝、颅后窝、乙状窦的硬脑膜骨板及暴露的硬脑膜。如发现骨板腐坏,要除去其周围骨板,至暴露正常的硬脑膜为止(图9.2.4.4-2,图9.2.4.4-3)。

详查硬脑膜张力、色泽,有无坏死组织、脓苔、肉芽组织、瘘管及脓液。若硬脑膜膨隆、张力大、无搏动,为颅内压增高征象,提示附近可能有脓肿。若硬脑膜有坏死、瘘管形成,并有脓液自瘘管流出,为瘘管到达脓腔的标志。若骨板腐坏的部位在乳突、鼓窦及鼓室盖,提示脓肿位于大脑颞叶;若骨板腐坏的部位在乙状窦与后半规管间三角区(Trautmann三角区)的颅后窝骨板或乙状窦骨板,提示脓肿位于小脑、乙状窦周围。

3.脓肿穿刺术  将暴露的硬脑膜拭净,以2.5%碘酊消毒擦干,周围用无菌纱条填塞保护穿刺部位清洁,用无菌脑脓肿套管穿刺针(图9.2.4.4-4),自硬脑膜瘘管处缓慢进入,如无瘘管,先用双极电凝器电凝硬脑膜,防止出血,之后,以刀尖在穿刺点做一小切口,大小以脑针能进入为度,用盐水棉片或双极电凝止血,当穿刺针接触囊膜时,会感轻微阻力,稍增加力量,即有落空感,提示穿过脓肿壁进入脓腔。若为大脑颞叶脓肿,脑针由乳突、鼓窦及鼓室盖处硬脑膜向上、向内方向,或向上、向后或向上、向前方向探查脓腔(图9.2.4.4-5),穿刺深度不应超过3~4cm,以免损伤大脑侧室和深部血管

若为小脑脓肿,脑针经乙状窦前与后半规管间三角区向后、向内方向进入探查(图9.2.4.4-6)。穿刺针深度不应超过2.5~3.0cm,向脑干方向不超过2cm,以免损伤脑干及第4脑室。若有乙状窦栓塞,栓塞去除后,可经窦后壁向内、微向后方向穿刺探查。小脑脓肿一般较浅,进入脑皮质1~2cm常可到达脓腔。

若脑针进至一定深度未抽出脓液,不可在此深度上变换方向,要退至硬脑膜切口处再改换穿刺针进针方向。穿刺针进入脓腔后,间歇抽出脑针针芯,由于颅内的压力足可使脓液自行流出。脓液应行细菌培养及药敏试验。若遇脓液黏稠排出不易,可轻轻抽吸,测量排出的脓液量。脓液排完后,可注入青霉素20万U、链霉素1g(切不可注入蛛网膜下隙),亦可注入2ml碘油钡胶浆,以备造影。穿刺抽脓后,耳腔内松松填入碘仿纱条。每日在无菌操作换药,根据病情间隔3~5d穿刺1次,至脓液消失、脓腔塌陷闭塞。一般经1~2次或3~5次穿刺抽脓,可获痊愈

4.脓肿切开引流术  若硬脑膜已有瘘管形成,或脓腔过大、过深,脓液黏稠不易排除,可行脓肿切开引流术。方法:将穿入脓腔的脑针固定,尖刀自穿刺点将切口扩大,做一直形或十字形切口,其大小以能穿过引流的橡皮管为宜,以小剥离子或钝头止血钳沿穿刺针进入脓腔,并轻轻扩大,注意测量流出的脓液量,以估计脓腔的大小,测量脑针进入的深度,以一根或两根0.5cm左右直径的橡皮管或硅胶管沿已进入脓腔的剥离子或脑针,一端置入脓腔(图9.2.4.4-7),置入脓腔的一端周围做一些小孔,以利引流;另一端固定于乳突术腔或皮肤切口处。术后每日或隔日经引流管轻轻冲洗,并可于脓腔内注入抗生素溶液

5.填塞  乳突术腔松松填入碘仿纱条。切口可不予缝合,以便于术后再行穿刺、换药处理。

13 中注意要点

1.手术台下应有人严密观察病人呼吸、血压、脉搏、瞳孔等情况,如因脑疝致呼吸骤停,可立即插管行人工呼吸及静脉速推甘露醇等紧急处理。

2.对已确诊或拟诊脑脓肿者,乳突根治术中宜用电钻、咬骨钳及刮匙,尽量避免用锤凿,以减少震动所致的脑疝及脓肿破裂。

3.乳突术中详查骨板及硬脑膜的病变,有助于脑脓肿诊断性穿刺术的定位。

4.脑脓肿穿刺术要注意进针方向及深度,大脑颞叶脓肿穿刺的方向是自乳突或鼓窦、鼓室盖向上、向内,或向上、向后,或向上、向前,深度不应超过3~4cm。小脑脓肿穿刺的方向是自颅后窝三角区向后、向内,深度不应超过2.5~3.0cm,以免损伤脑内重要结构。如脑针流出澄清液体,说明已进入脑室,安上针芯后拔出脑针。如穿刺至一定深度仍未抽出脓液,应将脑针退至硬脑膜切口处,再改变进针方向进入,不可在脑针未退出前,脑针在脑实质大幅度划动,以致造成脑实质较大范围的损伤。

5.穿刺针进入脓腔后,不要用力抽吸或用力冲洗,以免感染在颅内扩散,宜轻轻抽吸及灌洗,注入量不能多于脓液流出量。抗生素液必须准确地注入脓腔,切不可注入蛛网膜下隙,造成严重并发症。

6.置入脓腔的引流管,位置要放准,并固定好。如橡皮管或硅胶管脱出,影响脓液引流,可使症状加重,脓肿复发。

14 术后处理

1.严密观察病人呼吸、血压、脉搏、体温、瞳孔、意识及神智改变、神经系统体征变化,若出现病情恶化,应迅速判断恶化的原因,是由于脑脓肿脓液再度积累,抑由于脑炎扩散。若系前者,宜采取紧急引流措施,如系后者,加强抗炎、脱水措施,以免由于不必要的探查而加重病情。

2.根据细菌培养及药敏试验,选用强有力、大剂量的抗生素控制感染。

3.如颅内压增高症状明显,应用甘露醇或山梨醇、50%葡萄糖液行脱水疗法

4.术后换药要在无菌操作下进行,以消毒生理盐水轻轻冲洗脓液,轻轻吸引,避免用力抽吸及冲洗,然后注入抗生素液,更换耳腔内碘仿纱条,每日或2~3d冲洗1次,一般术后10~14d脓液停止外溢,全身情况好转。

15 述评

1.术中呼吸骤停  颞叶脓肿可引起小脑幕切迹疝,小脑脓肿可发生枕骨大孔疝,脑疝压迫中脑或延髓,损害脑干内重要生命中枢,致呼吸骤停而死亡。

2.脑脓肿引流不畅  由于脓肿过深、过大,脓液黏稠,引流管过细、位置不当等,致使脓肿引流障碍,症状加重,脓肿复发。

3.脑脓肿感染扩散  由于穿刺针或引流管进入过深至脑室,或穿刺、置管时对囊膜及脑实质的损伤,使感染扩散,脑炎、脑水肿加重。

4.脑脊液漏  穿刺及置引流管时,硬脑膜上的小切口可引起脑脊液漏,必要时可用电凝封闭。

5.脑膜炎  由于脓腔感染扩展至脑室、蛛网膜下腔,或脑脊液漏引致脑膜炎。

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开放分类:手术中耳手术耳源性并发症的手术治疗耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/5/20 13:05:53 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:31 (GMT+08:00)
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