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耳源性脑脓肿

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1 拼音

ěr yuán xìng nǎo nóng zhǒng

2 英文参考

otogenic brain abscess

3 概述

耳源性脑脓肿(otogenic brain abscess)为化脓性中耳乳突炎所并发的脑组织内的脓液积聚。约占脑脓肿发病率的80%。是一严重、危险的并发症。多见于青壮年。脓肿多位于大脑颞叶及小脑。多由于胆脂瘤型中耳炎破坏鼓室盖、鼓窦盖、乳突盖或破坏乙状窦、窦脑膜角骨板,炎症直接侵入脑组织,或循静脉周围进入脑组织所致;少数因感染经血路播散入脑,而形成多发性脑脓肿,且距原发灶较远。

4 病因病理病机

脑脓肿的形成一般可分为3个阶段:

(一)局限性脑炎期:脑组织充血水肿,炎性细胞浸润,以后部分脑组织软化,坏死,出现许多小液化区。

(二)化脓期:液化区融合,形成脓肿。

(三)包膜形成期:一般3~4周后,脓腔周围由肉芽组、纤维结缔组织神经胶质细胞形成包膜。包膜各处厚薄不一,包膜周围的脑组织水肿。脓肿继续增大,压迫周围组织,可产生定位体征。若向附近脑室蛛网膜下腔溃破,形成严重的脑室炎脑膜炎,甚至引起致命的暴发性脑膜炎。若颅内压明显升高,脑组织发生移位,则形成脑疝,颞叶脓肿常发生小脑幕切迹疝,小脑脓肿则以枕骨大孔疝多见,可出现呼吸、心跳骤停而迅速死亡。

5 临床表现

脑脓肿的临床表现可分为4期:

(一)起病期:约数天。有畏寒发热头痛呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。

(二)潜伏期:持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热,以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。

(三)显症期:历时长短不一,脓肿形成,出现各种症状。

1.中毒性症状:如发热或体温正常、或低于正常,食欲不振、全身无力等。

2.颅内压增高症状:①头痛剧烈,多持续性,常于夜间加剧。②呕吐为喷射状,与饮食无关。③意识障碍,如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脉搏迟缓,与体温不一致。⑤可出现视乳头水肿。⑥其他:如打呵欠,频繁的无意识动作(挖鼻、触弄睾丸等),性格行为改变等。

3.局灶性症状:局灶性症状出现可早可晚,亦可不明显。

颞叶脓肿:①对侧肢全偏瘫。②对侧中枢面瘫。③失语症。④对侧肢体强直性痉挛,同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。

小脑脓肿:①中枢性眼震。②同侧肢体肌张力减弱或消失。③共济失调,如指鼻不准、错指物位、轮替运动障碍、步态蹒跚等。

(四)终期:常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。

6 诊断

慢性化脓性中耳炎急性发作病程中,病人出现剧烈头痛、呕吐、神志迟钝、表情淡漠、嗜睡、脉缓等表现,虽尚无定位体征,应考虑到脑脓肿的可能,抓紧进一步检查确诊,必要时请神经外科协同诊治。

(一)头颅CT扫描:可显示脓肿大小、位置等情况,对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义。因本法安全、对患者损伤,现已取代脑血管造影及气脑、脑室造影等。

(二)脑超声波检查:幕上脓肿可出现脑中线波移位。

(三)经颈动脉脑血管造影:对大脑脓肿有诊断意义,但无助于小脑脓肿的诊断。

(四)脓肿诊断性穿刺:除钻颅底刺探查外,尚可经乳突术腔作诊断性穿刺。

(五)颅内压增高者,腰椎穿刺要慎重,以防诱发脑疝。

7 治疗

(一)用足量、敏感抗生素磺胺类药物,开始可用大量广谱抗生素,如红霉素氯霉素羧苄青霉素氨苄青霉素联合静脉滴注,以后参照细菌培养结果选用适当的抗生素。

(二)颅内压增高时,可用脱水疗法以降低颅内压,如用20%甘露醇与50%葡萄糖静脉交替注射。或用25%山梨醇、30%尿素,酌情应用尖固醇激素药物等。

(三)及时行乳突探查术,清除乳突病灶,除去破坏的骨板至暴露正常脑膜,自乳突腔穿刺、切开排脓。若病情重笃,有脑疝危象者,可由神经外科先钻颅穿刺抽脓,或作侧脑室引流术,待颅内压降低后再作乳突手术。经反复穿刺抽脓无效或多房性脓肿等,宜请神经外科开颅摘除脓肿。

(四)注意支持疗法及水与电解质平衡

(五)出现脑疝或脑疝前期症状时,应立即静脉推注20%甘露醇,气管插管,给氧,人工呼吸,并紧急作钻脑脓肿穿刺术,必要时行侧脑室引流,降低颅压,以挽救生命

8 耳源性脑脓肿的外科疗法

耳源性脑脓肿大多由慢性胆脂瘤型中耳炎所引起。发生于颞叶者多于小脑。以单个脓肿较为常见,当数病例可能形成多房性脓肿。

若颞叶脓肿,未作及时引流,可能破入侧脑室,亦可通过小脑幕引起脑疝。小脑脓肿可因脑干疝入枕大孔,引起呼吸停止而突然死亡。

亦有少数病例,因为脑脓肿的包膜形成较好,周围脑炎消退,因此症状消失,静止达数月或数年之久。

及时而恰当地治疗耳源性脑脓肿,是抢救成功与否的关键。在脑脓肿的手术疗法中,以下两个问题必须要先加以考虑。

8.1 手术图解

图1 引流脑

图2 凿开鼓窦盖以刮匙扩大

图3 脑针穿刺脑脓肿

8.2 手术的时机

脑脓肿大致有三种类型的病理变化,即急性型、亚急性型和慢性型。亚急性型和慢性型的脑脓肿可通过脑炎期、化脓期和包膜形成期。由于脑炎期在适当的药物治疗下,可以消散而不形成脓肿,并且不适当地探查大脑会加重脑水肿扩散感染。因此,一般在初期脑炎阶段,应采用药物治疗。而手术引流的最适当时间是在包膜形成期,于确定诊断后,即应对脓肿进行引流。

急性型脑脓肿病人,病起甚速,病情险恶,极快发展为弥漫性脑炎,并且脓肿迅速扩大,簋可能在包膜形成前突告死亡,而紧急手术是抢救生命的有效方法。因此,耳源性脑脓肿的手术时机,不应机械地规定时间,而应严密、认真和仔细地观察,随不同的病型而定。

8.3 手术的途径

脑脓肿的手术引流途径有二:①由五官科通过乳突感染区进入颅内;②由脑外科开颅钻孔通过清洁区进入颅内。一般若在乳突手术中发现鼓室 盖或颞骨内骨板有骨质破坏、硬脑膜瘘管及来自脑部的脓肿,可就乳突腔内途径抽脓引流。若在乳突腔内说查无骨质破坏区,应以开颅钻孔的途径较为合宜。但是亦要根据病情和是否具备脑外科的条件而定。在完善的脑外科的治疗下,脑脓肿大多可以治愈。若缺乏脑外科的条件,五官科应当积极地尽力抢救。以下的方法是适用于缺乏脑外科条件下的手术措施。

8.4 手术器械

脑脓肿的手术需要一只带有刻度的钝头引流脑针,穿刺引流较为安全(图2)。

8.5 适应

耳源性脑脓肿,脓肿成熟期。

8.6 术前准备

乳突根治术

8.7 麻醉

局麻或全麻。

8.8 手术方法

1、作耳后乳突单纯凿开术,暴露鼓窦。如发现鼓窦盖或乙状窦骨板有骨质破坏,或有硬脑膜瘘管,可顺此途径引流。若未见骨质破坏者,颞叶脓肿可凿开鼓窦盖1-2cm(图3)。小脑脓肿应该紧靠乙状窦内侧,在此窦与后半规管之间的硬脑膜区进入。

2、将暴露的硬脑膜以碘酒和乙醇严密消毒,并按无菌操作原则持脑针向内轻轻插入,不可用力,并避免任何横向动作,以免撕破脑组织(图4)。一般在颞叶脓肿进入1-4深度,即可碰到脓肿的包膜,此时常会遇到轻微而明确的阻力,稍稍增加力量,即可穿过脓肿壁进入脓腔内。并间歇地抽出脑针的针心,脓液即自行流出。小脑脓肿较浅,一般在进入脑皮质1-2cm即可到达脓腔。

3、若脑针进入一定深度,尚未见脓液流出,则应改换角度,另行探索,切勿插入过深。

4、若脑针中流出澄清液体,则说明进入 侧脑室,应拔出脑针。

5、脓液最好任其从脑针自行流出,不要抽吸或灌洗,因为颅内的压力足以使脓液排出,若遇粘稠性脓液,排出不易,可以轻轻抽吸。当脓液排完后,准确记录穿刺的部位、方向及深度,以备重复穿刺。

6、脓液排完后可注入青霉素20万u、链霉素1g,亦可注入2ml碘油钡胶浆以备造影。

7、抽脓后,鼓窦乳突腔内可松松地塞入碘仿纱条一根,并加入适量抗生素或碘胺粉。每天换药。一般脑脓肿腔内不放引流管。约经1-2次或3-5次穿刺抽脓,可获痊愈

8.9 注意事项

1、脑脓肿的最危险的并发症是脑疝,尤其是小脑脓肿。由于颅后窝地位狭小,并且与脑干邻近,可突然发生枕大孔疝,患者迅速出现脉搏缓慢,血压暂升高后即迅速下降和呼吸停止。因此,术前有颅内压明显增高时,应该静脉注射高渗葡萄糖液,或甘露醇、山梨醇液,使大脑脱水,暂减轻重要中枢所受的压力。

2、对脑脓肿患者应尽可能作细菌培养及敏感试验,术后要正确地选用大剂量的药物辅助疗法,一般脓液培养以变形杆菌较多。

3、对脑脓肿病人术后要严密观察病情,仔细记录呼吸、脉搏、血压、瞳孔反应神经系统的检查。若病情恶化时,应该迅速判断恶化的原因是由于脓肿内脓液再度积蓄,或由于大脑炎的扩散;前者应该紧急引流,后者常由于不必要的探查而反致病情加重。

4、若病情严重,穿刺未得脓液,或经穿刺后病情未见好转,可能为多房性脓肿,应该及时改用脓肿切除或根治的方法,以免延误病情。

5、耳源性脑脓肿的病情危急,治疗亦相当复杂,医务人员应根据每一病例的具体情况,决定采用何种手术治疗方法。治疗过程中还要密切观察,以便根据病情的改变而改变治疗方法,不可机械地强调某一常规方法。

6、处理耳源性脑脓肿的五官科医务人员,应该具备一定的神经科的知识,要全面地观察和处理病情。

8.10 术后处理

1、术后应严密观察血压、脉搏、呼吸、意识和瞳孔大小。

2、术后静脉滴注大剂量抗生素(青、氯霉素等)。

3、反复脓腔穿刺,用抗生素冲洗,直至脓腔闭合止。

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开放分类:疾病
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  • 评论总管
    2020/10/29 19:03:39 | #0
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本页最后修订于 2010年3月24日 星期三 13:04:47 (GMT+08:00)
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