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儿童肾病综合征临床路径(2016年版)

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1 拼音

ér tóng shèn bìng zōng hé zhēng lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《儿童肾病综合征临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

儿童肾病综合征临床路径(2016年版)

4.1 一、肾病综合征临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为肾病综合征(Nephritic Syndrome,缩写为NSICD-10:N04.900)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《诸福棠实用儿科学》(江载芳,申昆玲,沈颖主编,人民卫生出版社,2015年,第八版)。

1.大量蛋白尿:尿蛋白≥3+,尿蛋白定量>50mg/kg/d;尿蛋白/尿肌酐比值(mg/mg)≥2。

2.低白蛋白血症:血清白蛋白<25g/L。

3.高胆固醇血症(高脂血症):血清胆固醇>5.72mmol/L。

4.眼睑、颜面及四肢全身水肿,水肿为可凹陷性。

5.无明确继发性疾病。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《诸福棠实用儿科学(第八版)》(人民卫生出版社)、《激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)》(中华医学会儿科学分会肾脏病学组,2009年)。

1.对症支持治疗:积极控制感染、水肿、高血压治疗等。

2.首选糖皮质激素治疗。

3.对于频复发/激素依赖(激素耐药)的难治性NS,建议行肾活检,根据肾脏病理类型可联合免疫抑制剂治疗,包括环磷酰胺(CTX),环孢霉素A,霉酚酸酯(MMF),他克莫司(FK506)等。

4.1.4 (四)标准住院日为7-14天

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:N04.900肾病综合征疾病编码

2.首次发病者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)入院后第1-3天。

1.必要的检查项目:

(1)血常规、尿常规、便常规;

(2)24小时尿蛋白定量或尿蛋白/尿肌酐比值;

(3)肝肾功能、血电解质血糖、血脂、血浆蛋白

(4)免疫球蛋白、ASO、补体凝血功能、血沉

(5)乙肝、自身抗体

(6)PPD试验;

(7)腹部B超;泌尿系B超;

(8)胸片,心电图

(9)眼底、角膜等检查、听力筛查;

2.根据患者病情可选择:丙肝、梅毒、HIV、病原学检测、抗肾小球基底膜抗体心脏彩超、抗中性粒细胞胞浆抗体代谢性疾病尿筛查、尿微量蛋白系列、肾活检、肾组织病理活检。

4.1.7 (七)治疗开始于诊断第1天

4.1.8 (八)治疗方案与药物选择

1.一般治疗:适当休息,低盐、低脂、高生物价优质蛋白饮食。蛋白质摄入量1.2-1.8g/d。水肿严重和(或)少尿患儿适当限制水量,注意保持水电解质、营养平衡。如有合并感染可给予抗感染治疗。应用激素过程中给予钙剂及维生素D

2.水肿的治疗:口服氢氯噻嗪1mg/kg.d,分2-3次,可联用安体舒通呋塞米1-2mg/kg.d,分2-3次。严重水肿或血浆白蛋白<15g/L,可给予胶体液输注,酌情输注血白蛋白0.5-1g/kg或血浆5-10ml/kg,辅以静脉输注呋塞米1-1.5mg/kg。

3.糖皮质激素治疗:可分以下两个阶段:

(1)诱导缓解阶段:足量泼尼松泼尼松龙)60mg/m2.d或2mg/kg.d,最大剂量60mg/d,先分次口服,尿蛋白转阴后改为每晨顿服,疗程至少4周。

(2)巩固维持阶段:多采用中长程疗法,可予隔日晨顿服2-3mg/kg,继续应用4周,以后每2-4周减量2.5-5mg,具体减量方案需要根据病情酌情调整。

4.激素耐药型肾病(足量激素应用>4周尿蛋白仍阳性者):建议行肾活检进行肾组织病理检查,明确病理类型后可选择甲基强的松龙冲击治疗(剂量:15-30mg/kg/次,1次/日,3日为一个疗程,必要时重复疗程),或联合免疫抑制剂治疗,常用药物为:环磷酰胺、环孢素A(CsA)、霉酚酸酯(MMF)、他克莫司(FK506)。

5.其他治疗:抗凝治疗:口服双嘧达莫,根据凝血功能可以选择肝素低分子肝素尿激酶活血化瘀中药;降压治疗:根据病情选用降压药物;血管紧张素II转换抑制剂和(或)血管紧张素II受体拮抗剂可同时作为减少尿蛋白,保护肾功能的辅助治疗。

4.1.9 (九)出院标准。

1.水肿减轻或消退

2.血压稳定

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.1.10 (十)变异及原因分析。

1.治疗过程中出现严重感染、电解质紊乱、血栓栓塞、严重高血压、低血容量、肾功能衰竭及其他严重合并症者,需进行相关的诊断和治疗,导致延长住院时间者可考虑退出路径。

2.激素耐药型肾病综合征需向家属解释并告知病情,导致住院时间延长,增加住院费用等。

3.若临床或检查提示为遗传性或继发性肾病综合征时,退出此路径,进入相关路径。

4.2 二、肾病综合征临床路径表单

适用对象:第一诊断为肾病综合征(ICD-10:N04.900)(初发)

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日   出院日期:年月日 标准住院日:7-—14天

时间

住院第1天

住院第2–13天

住院第8–14天

(出院日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 开化验单

□ 上级医师查房,初步确定诊断

□ 对症支持治疗

□向患者及家属交待病情及其注意事项,病重或病危时签署病重或病危通知书

□ 上级医师查房

□ 完成入院检查

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 向患者及家属交待病情及其注意事项

□ 上级医师查房,同意其出院

□ 完成出院小结

□ 出院宣教:向患儿家属交待出院注意事项,如随访项目、间隔时间、观察项目等

长期医嘱:

□ 肾病综合征护理常规

□ 低盐低脂高生物价蛋白饮食

□ 视病情通知病重或病危

□ 其他医嘱

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规、便常规、24小时尿蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐

□ 肝肾功能、电解质、血糖、血浆蛋白、血脂、免疫球蛋白、补体、ASO、凝血功能

□ 乙肝、丙肝、HIV

□ PPD试验

□ 胸片、心电图、B超

自身免疫系统疾病筛查

□ 合并感染者积极控制感染

长期医嘱:

□ 肾病综合征护理常规

□ 低盐低脂高生物价蛋白饮食

利尿

□ 抗凝治疗

□ 抗感染治疗(必要时)

□ 激素治疗

□ 钙剂及维生素D

临时医嘱:

□ 患者既往基础用药

□ 其他医嘱

□ 根据患者的疾病表现决定是否肾活检及相关的检查

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 门诊随诊

□ 密切随访尿常规

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教

□ 观察患者病情变化

□ 出院宣教

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

儿童肾病综合征临床路径.docx

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  • 评论总管
    2019/10/15 7:34:05 | #0
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本页最后修订于 2017年3月1日 星期三 11:37:09 (GMT+08:00)
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2019/10/15 7:34:05