儿童霍奇金病

目录

1 拼音

ér tóng huò qí jīn bìng

2 注解

3 疾病别名

儿童何杰金病,儿童何杰金氏病,儿童淋巴网状细胞瘤

4 疾病代码

ICD:C81.7

5 疾病分类

儿科

6 疾病概述

霍奇金病(Hodgkin’s disease of children)是淋巴网状组织的恶性肿瘤,常发生于一组淋巴结而扩散至其他淋巴结和(或)结外器官或组织。男女比为2.3∶1。学龄及学龄前儿童发病较多,多数报道最小年龄为2、3 岁,多为2 岁以上儿童,偶有婴儿病例报道。男性明显多于女性,男女比例达3∶1 以上。

本病多起自淋巴结,特征为无痛性淋巴结肿大,但触摸起来有“橡皮样感”。肿大的淋巴结经常存在数周或数月,增大或缩小均与是否给予抗生素治疗无关。

7 疾病描述

霍奇金病(Hodgkin’s disease of children)是淋巴网状组织的恶性肿瘤,常发生于一组淋巴结而扩散至其他淋巴结和(或)结外器官或组织。肿瘤组织的成分复杂,包括肿瘤性与反应性两种,往往呈肉芽肿样改变,具有特征性里-施(Reed-Sternberg,R-S)细胞。本病临床经过呈多样性,多起自淋巴结,特征为无痛性淋巴结肿大,不治疗,病变将继续发展,导致患者死亡,近代治疗措施有可能治愈本病。

霍奇金病的浸润细胞有多样性,多数为形态正常的反应性细胞,其中的R-S细胞由相对成熟的淋巴细胞恶性转化而来。

8 症状体征

1.发病年龄和性别 学龄及学龄前儿童发病较多,多数报道最小年龄为2、3 岁,多为2 岁以上儿童,偶有婴儿病例报道。男性明显多于女性,男女比例达3∶1 以上。

2.发病方式及原发损害部位 本病多起自淋巴结,特征为无痛性淋巴结肿大,但触摸起来有“橡皮样感”。肿大的淋巴结经常存在数周或数月,增大或缩小均与是否给予抗生素治疗无关。多数儿童以无症状的颈部淋巴结肿大起病,占60%~90%,并沿相邻的淋巴通路扩散,病程进展较缓慢;有时病灶可自横膈以上跳跃到横膈以下,而首先累及脾脏及脾门淋巴结;少数以顽固性咳嗽开始,经X 线检查发现纵隔肿块。也有因弛张高热或多组浅淋巴结轻度肿大,经活体组织检查而确定诊断。偶有原发损害在深部淋巴组织,有时虽发热、贫血等全身症状已很明显,但仍难于确定诊断。

3.全身症状 非特异性症状包括发热、乏力、厌食、轻度消瘦、瘙痒。原因不明38℃以上发热或周期性发热、6 个月内体重减轻10%以上、大量盗汗时应想到本病。

4.淋巴结肿大 无痛性锁骨上、颈部或其他部位淋巴结肿大为最常见,淋巴结质硬有橡皮样感觉。约2/3 的病人就诊时有不同程度的纵隔浸润,引起咳嗽等气管、支气管受压症状。肿瘤原发于锁骨上、颈部较多见,腋下、腹股沟、腹腔淋巴结为原发者相对少见。肿块增大时可产生相关部位的压迫症状。

5.可合并免疫功能紊乱 如合并免疫性溶血性贫血,有贫血、黄疸、网织红细胞升高、Coombs 试验阳性。合并免疫性血小板减少症时,有血小板减少、出血倾向、血小板相关抗体增高、骨髓巨核细胞成熟障碍。

6.临床分期 准确的临床分期是制定正确的治疗方案和估计预后的前提。分期可分为临床分期,指临床检查所发现的侵犯范围;病理分期(PS),系包括剖腹探查、外科取样及骨髓活检后所发现的侵犯范围。

(1)国际分期:目前国内外均采用1971 年的Ann Arbor 会议修改的分期方案,1989 年在英国Cotswalds 举行的会议对此方案作了补充及修改。它包括了原来Ann Arbor 分期所没有的特征,如表现形式、年龄、性别、纵隔肿块的评价、血清LDH、白蛋白、总淋巴细胞计数及侵犯淋巴结的数目。除年龄外,该国际分期修正方案也适用于儿童。根据病变侵犯的解剖部位,界定疾病分布的广泛程度进行分期的目的是为临床治疗提供依据。

(2)临床分期(CS):各期还根据有无全身症状分为A 和B 两组,无全身症状者为A 组,有则为B 组。

①全身症状包括:

A.体重减轻,就诊前6 个月内无其他原因体重减轻10%以上。

B.发热,原因不明的发热,体温经常在38℃以上。

C.盗汗,夜间或入睡时出汗。

②检查项目及分期程序:临床分期所需进行的检查项目及分期程序如下:

A.常规检查项目:

a.病史:特别注意有无“B”组症状,活体组织标本的检查与复审。

b.全身体检:特别注意淋巴结肿大,包括滑车上淋巴结、咽淋巴环、肝脾

肿大、骨压痛。

c.实验室检查:血细胞计数、血沉、尿素氮、尿酸、电解质、肝功能测定,骨髓液抽吸及活检。

d.放射学检查:胸部摄影,双足淋巴造影,静脉尿道造影。

B.必要时检查项目:胸部和腹部的CT 扫描;剖腹探查,淋巴结与肝脏活检,脾脏切除;骨骼放射摄影,放射性核素骨显像;67Ga 闪烁扫描图。

阳离子放射断层(positron emission tomography,PET):对于HD 的评估是一个重要工具,但与磁共振(MRI)一样不做常规应用。对于有明确部位的疾病,检查阳性率为86%,而且还能发现以前不能检查出来的而要通过活检才能确诊的疾病,对于治疗后微小残留病灶、结外侵犯病变和转移及复发的监测也有重要作用。

(3)病理分期(PS):是指除了上述临床检查外,再加上以下项目检查所发现的病变范围。

①双侧髂后上棘骨髓穿刺活检。

②剖腹探查,包括脾切除活检,肝穿刺及楔形活检,以及腹主动脉旁、肠系膜、肝门及脾门淋巴结取样活检,必要时亦可用腹腔镜代替剖腹探查。应该注意,并非所有患者均需病理分期,仅在制定治疗方案,需要了解有无腹腔内隐匿病变及脾侵犯时,才需要做剖腹分期;如拟定治疗方法不决定于腹腔病变详情时,则不必做剖腹手术。此外,随着PET 技术的推广应用,剖腹探查的必要性将明显减少。

9 疾病病因

HD 的病因及发病机制不明。许多研究提示病毒感染及免疫异常可能是发病因素。

1.感染因素

2.免疫因素

3.遗传和环境因素

10 病理生理

病变组织中常有正常淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞、组织细胞反应性浸润,伴有细胞形态异常的R-S 细胞。R-S 细胞大而畸形,直径≥15~45μm,有丰富的胞浆,多核或多叶核,核膜染色深,有细致的染色质网,在核仁周围形成淡染的圈影、核仁大而明显。未见到R-S 细胞时很难诊断本病,但在其他一些疾病中如传染性单核细胞增多症、非霍奇金淋巴瘤及其他非淋巴系恶性肿瘤中也可见到类似细胞。

根据RYE 分类系统,将HD 分为4 个组织学亚型:

1.淋巴细胞优势型(lymphocyte predominant,LP) 占10%~15%,男孩及小年龄患儿多见,临床病变常较局限。

2.混合细胞型(mixed cellularity,MC) 10 岁以下儿童多见,R-S 细胞较易见,上述各种类型的反应性细胞浸润,可见有灶性坏死和纤维化。临床上病变范围常较广泛,伴有淋巴结外病变。

3.淋巴细胞削减型(lymphocyte depleted,LD) 在儿童中较少见,HIV 感染病人中多见,病变中有大量畸形的恶性网状组织细胞和R-S 细胞,淋巴细胞少见,有广泛的坏死和纤维灶。

4.结节硬化型(nodular sclerosing,NS) 在儿童中最常见,易见R-S 细胞,淋巴结有包膜,胶原性束带从包膜延伸将淋巴结隔成多个小结,临床上以下颈部、锁骨上、纵隔发病为多见。

11 诊断检查

诊断:完整的诊断必须包括疾病分期,以指导临床治疗与随访,根据体格检查及相关实验室检查可做出分期诊断,较常用的HD 分期系统为Ann Arbor 分期。

实验室检查:

1.血液学检查 血常规检查常无特异性异常,偶可见到嗜酸粒细胞或单核细胞增多。血沉可增快。

2.淋巴结活检 病理组织形态检查是确诊的必需手段。

3.骨髓活检 HD 可发生灶性骨髓转移,因此骨髓活检比骨髓涂片容易发现肿瘤细胞,在治疗前应常规作骨髓活检。

其他辅助检查:影像学检查,可选择性做胸部X 线平片、腹部B 超、胸部CT、腹部CT,以确定病变的范围。由于67Ga 对淋巴组织亲和力高,可做67Ga 扫描作为补充检查确定肿瘤浸润范围。

12 鉴别诊断

无痛性进行性淋巴结肿大,特别是颈淋巴结肿大时,应考虑本病,但需要活体组织检查才能确定诊断。应注意与下列疾病鉴别:

1.结核性淋巴结炎

2.急性淋巴细胞性白血病

3.传染性单核细胞增多症

4.恶性组织细胞病

5.良性淋巴结肿大

6.非霍奇金淋巴瘤 HD

7.免疫母细胞性淋巴结病

13 治疗方案

主要的治疗手段为化疗和放疗。

1.放疗 HD 对放疗敏感,20 世纪70 年代以前,无论年龄、分型和分期的差别均采用放疗。70 年代以后才有专门以儿童为对象的治疗方案。目前对生长期儿童主要采用联合化疗加肿瘤浸润野低剂量放疗,有试图进一步减少或删除放疗的倾向。对已完全发育的青少年局限性病变采用肿瘤扩大野高剂量放疗。常用的放疗野有以下几个:

(1)Waldeyer 野:用于Waldeyer 或耳前淋巴结病变。上颈部病变并以放疗为单一治疗手段时应同时做Waldeyer 野预防性放疗。

(2)横膈上斗篷样野:包括颌下、颏下、颈部、锁骨上下、腋下、纵隔和肺门淋巴结。

(3)横膈下野:包括脾和主动脉旁淋巴结。

(4)倒“Y”野:包括髂总、髂外、腹股沟淋巴结。

2.化疗 经典联合化疗方案MOPP 对成人与儿童的晚期HD 有50%的治愈率。ABVD 方案仍可使50%的MOPP 耐药者获得缓解。MOPP 与ABVD 联合时耐药者减少。化疗剂量宜大,但过长的维持治疗并不延长缓解期。根据不同分期以4~6 个疗程为宜。常用的MOPP、COPP、COPP/ABV 方案。

14 并发症

纵隔肿块,气管、支气管受压症状,贫血等。合并免疫性血小板减少症时,有血小板减少和出血倾向。

15 预后及预防

预后:有文献报道,10 岁及以下的儿童较11 岁以上儿童、青少年有明显的低复发率和长期存活率。但10 岁以下行脾切除术的HD 患儿因感染的风险较高,长期生存率受此因素影响。

HD 在合理的治疗下预后良好,治愈率可达80%~90%,但反复复发的晚期广泛病变预后仍不良,HD 可见远期复发。远期死亡者死于治疗相关并发症多于疾病本身。常见的与放疗、化疗相关并影响远期生活质量的合并症有放疗部位的软组织、骨骼发育不良及畸形,放疗野内脏器功能障碍,心、肺功能障碍,不育和第二肿瘤等。影响预后的因素:

1.临床分期 Ⅰ~Ⅱ期5 年生存率可达80%~90%,10 年生存率60%~70%,Ⅲ及Ⅳ期5 年生存率分别为73%及63%。

2.病理分型 预后好坏的顺序依次是淋巴细胞为主型,结节硬化型,混合细胞型和淋巴细胞消减型,其5 年生存率分别为94.3%~82.4%及不到30%。

3.年龄 年龄越大预后越差。

4.原发灶的部位 原发于纵隔者比颈部者差,因后者能进行较彻底的放射治疗。

5.就诊时有无全身疾病。

6.脾脏受累情况脾脏受累越重,预后越差。

预防:参考白血病预防措施:

1.避免接触有害因素 避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素,接触毒物或放射性物质时,应加强各种防护措施;避免环境污染,尤其是室内环境污染;注意合理用药,慎用细胞毒药物等。

2.大力开展防治各种感染性疾病,尤其是病毒感染性疾病。做好预防接种。

3.做好优生工作,防止某些先天性疾病,如21-叁体、范可尼贫血等。加强体育锻炼,注意饮食卫生,保持心情舒畅,劳逸结合,增强机体抵抗力。

16 流行病学

1832 年霍奇金(Hodgkin)首先对本病在解剖学水平进行描述,因此而命名为霍奇金病,当时认为它是一种脾脏和淋巴结异常性疾病。直至19 世纪50 年代以后由于显微镜技术的发展才对本病有了更进一步的了解,镜下观察到巨大畸形的细胞作为霍奇金病的诊断依据。Sternberg 和Reed 分别在1898 年和1902 年对霍奇金病的组织病理学变化做了全面的定义和说明。Reed 对本病中的巨型多核细胞作了仔细的描述,并否认了这些细胞来自变异型结核的观点,以后这些畸形巨型细胞被命名为Reed-Sternberg 细胞(R-S 细胞)。

根据我国上海市肿瘤登记系统,1986~1992 年,0~14 岁组儿童HD 的年发病率为2.39/100 万,男女比为2.3∶1。流行病学调查提示疱疹病毒6、巨细胞包涵体病毒、EB 病毒感染可能与发病有关。

17 特别提示

避免接触有害化学物质、电离辐射等引起白血病的因素,接触毒物或放射性物质时,应加强各种防护措施;避免环境污染,尤其是室内环境污染;注意合理用药,慎用细胞毒药物等。大力开展防治各种感染性疾病,尤其是病毒感染性疾病。做好预防接种。做好优生工作,防止某些先天性疾病,如21-叁体、范可尼贫血等。加强体育锻炼,注意饮食卫生,保持心情舒畅,劳逸结合,增强机体抵抗力。

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