1 手术名称
陈旧性孟氏骨折手术
2 别名
儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗；surgical treatment of old Monteggia fractures in children
3 分类
小儿外科/上肢骨折与脱位的手术
4 ICD编码
79.32
5 概述
陈旧性孟氏骨折手术用于陈旧性孟氏骨折的治疗。与成人静止的和发育成熟的骨骼相比，儿童骨骼无论结构上，还是功能上都与之截然不同；发育中的骨骼在生理和生物力学上容易遭受不同程度的损害。儿童骨折根据受累部位的不同（骨骺、骺板、干骺端和骨干）可能导致继发性的解剖改变。为了解儿童肌肉骨骼系统的损伤，必须熟悉发育中骨骼的解剖知识以及发育中软骨与骨构成比例的变化导致生理功能和生物力学的改变，如新生儿骨骼具有很高的生物学弹性，这种弹性随着生长发育逐渐减少，到青少年或青年，已逐渐转变为弹性很小的坚硬骨骼。
处理儿童骨折，必须熟悉损伤机制和受伤部位短期和长期的生物学改变，特别是累及了生长机制，并据此指导治疗。与成人相比，儿童骨折具有许多不同特点：①儿童有骨骺，骨骺具有纵向和横向生长能力，骨折如累及骺板或骨骺骨化中心可导致早期或晚期骨骼发育障碍；②儿童骨折比较常见；③儿童关节损伤、脱位和韧带分离非常少见；④儿童的骨膜较厚、较坚韧。儿童骨膜与骨干和干骺端附着松散，而与骨骺附着紧密。所以当骨折时，骨膜容易与骨干和干骺端分离。此外，儿童骨膜具有较强成骨的生物学活性。由于上述特性，当骨折时，凹侧骨膜与骨干分离而保持完整，对骨折的移位起到一定的限制作用；利用上述特性，可以帮助骨折的复位；由于上述特性，骨折后骨膜下骨痂形成较快；而当骨折骨全部丢失时，只要骨膜袖相对完整，就有可能再生出丢失的骨。
由于X线可以不同程度地穿透软骨和骨组织构成的骨骺，所以，除非采用特殊检查，如关节造影和MRI，很难通过普通X线片对骨骺损伤做出诊断。有些骨折在早期的X线片检查中很难做出诊断，直到随访发现骨膜下骨痂形成才确诊。骨扫描和MRI在少见的创伤中，可以增加诊断的准确性，但由于年幼儿的不配合，常需要基础麻醉，诊疗费用增加很大，因此，不能作为常规检查。
在发育中的儿童，骨的塑形发生在骨干和干骺端，特别是后者，可使错位愈合的骨折端自行矫正达到解剖对位和恢复正常生物力线。然而，这种塑形是有条件的，准确解剖复位是任何骨折治疗的基本目的。骨和软骨的塑形能力取决于正常体重的应力、肌肉收缩、关节运动的刺激和内在的控制机制，如骨膜。年龄越小、骨折端越靠近骺板、成角畸形越接近关节运动方向的平面，完全矫正的潜力越大。这种塑形特性在骨折靠近铰链关节时特别明显，如膝关节、踝关节、肘关节和腕关节。当骨折发生在上述关节附近时，如果成角畸形处在关节运动方向平面，则塑形迅速完全；否则，塑形能力有限。如肱骨髁上骨折外翻畸形，很难自行矫正。同样，旋转畸形通常也不能自行矫正。
骨折发生后，通过增加干骺端、骺板和骨骺的血液循环，刺激骨骼过度纵向生长。因此，在一定年龄组内，一定程度的短缩畸形（背靠背对位）是可以接受的，甚至是合理的，特别是股骨干骨折。
由于儿童骨膜较厚，血运丰富，加之骨膜成骨活跃，骨折愈合较迅速。病儿年龄是影响骨折愈合速度的最主要因素。年龄越小，骨折愈合速度越快。如股骨干骨折，新生儿只需3周即可愈合，而青年最少需要20周。骨骺损伤的愈合时间是骨干和干骺端骨折的一半。骨折后可能发生不愈合，但在儿童绝对少见。
和成人相比，儿童骨折切开复位和内固定的指征要严格一些，因为它可能影响正常的愈合过程。如10岁以下儿童股骨干骨折可行早期石膏固定，锁骨骨折采用“8”字绷带固定等。但某些骨折只有通过手术才能达到满意疗效，如肱骨外髁骨折、股骨颈骨折和开放性骨折。骨折后最少应随诊6～12个月，以及早发现继发性骨生长障碍。在儿童，关节脱位和半脱位的最常发生部位是肘关节和肩关节，其次是髋关节。
6 适应症
陈旧性孟氏骨折手术适用于：
1.陈旧性孟氏骨折畸形愈合者。
2.上尺桡关节分离影响肘关节屈伸和前臂旋转功能者。
7 术前准备
常规术前检查。
8 麻醉和体位
臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，于上臂近端扎气囊止血带。
9 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.41.11-1）。
10 手术步骤
10.1 1.切口与显露
采用上段背侧切口，自尺骨鹰嘴上3～4cm，经肘关节鹰嘴外侧，到尺骨背侧做一长弧形切口，长10～12cm。皮肤及皮下组织切开后，将前臂尺侧深筋膜游离出5cm×2cm作重建环状韧带的材料。自尺侧腕伸肌和肘后肌间隙进入，切开尺骨骨膜，骨膜下游离肘后肌及尺侧腕伸肌，显露尺骨上端及桡骨头（图12.41.11-2A、B）。
10.2 2.环状韧带重建
清除上桡尺关节间隙内纤维组织及尺骨上端骨折后新形成的骨痂，使桡骨头复位。然后在尺骨上端的桡侧缘用3.5mm钻头钻孔，将游离的筋膜从该孔内穿出，缠绕于桡骨颈部栓紧，重叠缝合，并用1根克氏针，通过肱骨小头和桡骨近1/3段固定（图12.41.11-3A、B）。
10.3 3.桡、尺骨复位及固定
上桡尺关节分离无法复位时，可将尺骨的桡侧部，切除一部分骨皮质（即妨碍桡骨头复位的部分）保留骨间膜，使桡骨头与尺骨间有软组织相隔开，也可以行尺骨上端截骨，矫正成角畸形，用克氏针内固定。如桡骨过长影响复位，则须桡骨近1/3处短缩截骨和克氏针内固定，恢复上桡尺关节正常关系。然后，再做环状韧带重建（图12.41.11-4A、B）。
11 术后处理
1.只做环状韧带重建者，用上肢石膏后托将肘关节屈曲90°、前臂中立位固定4周。
2.倘若尺桡骨截骨和环状韧带重建同时实施者，则用上肢管形石膏固定，保持肘关节屈曲90°、前臂中立位固定5～6周。经X线片证实截骨愈合后，拆除石膏外固定，并开始功能练习。