1 手术名称
二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术
2 别名
二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣联合病变的外科治疗
3 分类
心血管外科/心脏联合瓣膜病手术
4 ICD编码
35.2404
5 概述
二尖瓣主动脉瓣与三尖瓣三瓣膜同期手术，包括二尖瓣和主动脉瓣置换加三尖瓣成形术，二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜置换术，二尖瓣置换加主动脉瓣和三尖瓣成形术，主动脉瓣置换加二尖瓣和三尖瓣成形术。但在临床上以二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换加三尖瓣成形术最常见。值得强调的是，在三瓣膜病变选择手术方式时，二尖瓣和主动脉瓣二个主要病变瓣膜中任一瓣膜需做换瓣，另一个瓣膜的成形指证应从严掌握，而换瓣指征可适当放宽；而对三尖瓣成形术的指征应适当放宽。
6 关于心脏联合瓣膜病
心脏联合瓣膜病是指同时累及两个或两个以上心脏瓣膜的疾病。根据国外大组尸检报告，联合瓣膜病变约占心脏瓣膜病变的27%～41.5%。但根据国内外大组外科手术的临床资料统计分析，联合瓣膜病变约占心脏瓣膜疾病手术的11.5%～28%，平均15%左右。在联合瓣膜病中以二尖瓣合并主动脉瓣双病变最为常见，约占48%～87%；其次是二尖瓣合并主动脉和三尖瓣三瓣膜病变，占7%～24.5%；二尖瓣合并三尖瓣病变也较多见，但大多是器质性二尖瓣病变合并功能性三尖瓣病变，器质性二尖瓣和三尖瓣病变仅占2%～4%左右；主动脉瓣病变合并三尖瓣病变很少见，约占＜5%；而三尖瓣与肺动脉瓣双瓣膜病变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣与肺动脉瓣4瓣膜病变均非常罕见。
联合瓣膜病的病因可分风湿性和非风湿性两大类。其中以风湿性最常见，尤其是多见于非洲、印度、南美以及包括我国在内的许多发展中国家；在非风湿性病因中以黏液样变性或退行性变（多见于老年人）和感染性心内膜炎较常见。其他罕见病因有系统性红斑狼疮、类癌肿瘤、继发性高甲状旁腺素症、放射性损伤、外伤、Werner综合征以及药物（如厌食性减肥药）等。
联合瓣膜病变因各个瓣膜病变类型（狭窄或关闭不全）及其严重程度的不同联合形式，对心肺血管系统产生的病理和病理生理影响不同，病程进展特点也不相同。
在临床上，常将二尖瓣和主动脉瓣双病变分为5种基本病理类型，其特点如下
1.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄 这种联合类型较少见，病因几乎均为风湿性瓣膜病。其病理改变基本与单纯二尖瓣和主动脉瓣狭窄一致。左心室单纯压力负荷增加、容量负荷减小，心肌以发生向心性肥厚为主，左心室腔不大或变小（图6.43.3-0-1）。这类病人出现症状虽较早，但左心室收缩功能有较长的代偿期，在心功能代偿期手术，近期和远期效果较好；反之，手术效果较差，早期并发症较多。
2.二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全 这种联合类型常见。其病因也主要为风湿性瓣膜病。而且大多数病人以二尖瓣狭窄的病理改变较重，二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全均重者占＜10%。二尖瓣狭窄可引起左房压和肺动脉压明显升高，左心房明显扩大，左心室的容量和压力负荷减小，并在一定程度上掩盖或减轻了主动脉瓣关闭不全的严重程度；但主动脉瓣关闭不全引起的左心室容量负荷增加，可抵消或减轻二尖瓣狭窄对左心室容量负荷的影响，一般左室心腔有轻到中度扩大，室壁轻度肥厚等，病程进展较缓慢（图6.43.3-0-2）。因此，心功能代偿较好，手术时机的选择余地较宽，但最好在出现明显的肺功能损害前手术，预后较好。
3.主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全 这种联合类型较少见。通常以主动脉瓣狭窄为主，二尖瓣关闭不全相对较轻。在这种情况下，左心室的容量和压力负荷均增加，因此，左心室扩大和室壁肥厚都较明显，但由于存在二尖瓣关闭不全，左心室肥厚较单纯主动脉瓣狭窄为轻，而左心房可有明显扩大，同时可伴肺动脉高压和肺功能损害（图6.43.3-0-3）。该类病人心肺功能损害出现较早，在出现明显心衰和严重肺动脉高压前手术效果较好。
4.主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全 此种联合类型较常见，可由风湿性、退行性变、感染性心内膜炎、自身免疫性疾病或结缔组织病（如Marfan综合征）等多种病因引起。通常以主动脉瓣关闭不全为主，二尖瓣关闭不全有时为继发性改变。此种类型主要导致左心室的容量负荷明显增加，从而引起左室离心性扩大和肥厚，是临床上引起巨大左室的最常见原因之一（图6.43.3-0-4）。该类病人的病情进展相当缓慢，在早期相当长的时间内可无或仅有轻微的症状，心功能代偿期较长，手术效果较好；但一旦左心室显著扩大和心功能发生失代偿，症状加重和心功能恶化进展较快，手术风险明显增加，预后欠佳。因此，宜在左心室显著扩大（左室舒张末内径≥7.0cm）和心功能明显降低（射血分数≤0.40）前手术。
5.二尖瓣和主动脉瓣混合病变 此种联合类型在临床上最常见。其病因几乎均为风湿性瓣膜病。这一类型不仅瓣膜病变较重，心肌病变损害也较重，不但容易引起左心房明显扩大和肺动脉高压，而且左心室的容量和压力负荷均增加，左心室也有明显扩大和（或）肥厚。对于该类病人，在出现心肺功能明显损害前手术效果较好。
对于三瓣膜病变，通常在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的基础上，根据三尖瓣病变的性质分为以下2种基本病理类型：①二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变合并三尖瓣功能性关闭不全：此种类型最常见，约占95%以上。病因主要为风湿性瓣膜病。三尖瓣病变几乎都是继发于二尖瓣和主动脉瓣病变之后，主要与肺动脉高压和右室扩大引起的三尖瓣环扩大、三尖瓣的前、后瓣叶与隔瓣叶对合不良有关。3个瓣叶本身的质地和活动均无明显异常。②二尖瓣和主动脉瓣双病变合并三尖瓣器质性病变：此种类型相当少见，其病因几乎均为风湿性的，偶尔二尖瓣和主动脉瓣病变为风湿性，而三尖瓣病变为感染性心内膜炎。风湿性三尖瓣病变大多为狭窄和关闭不全共存，瓣下腱索少有融合缩短，瓣环均有不同程度的扩大。
联合瓣膜病的诊断一般根据病史、临床表现（主要是心脏杂音），结合心电图与X线等检查不难做出定性诊断。超声心动图对联合瓣膜病的定性和定量诊断以及心功能的判定等方面都具有重要价值，现已成为诊断联合瓣膜病的主要手段。只有少部分病例仍须进一步做心导管和心血管造影检查以获得更详细、客观的血流动力学资料，进一步确定联合瓣膜病的病变类型和严重程度，以及心功能状态和有无合并冠心病等其他心脏病，为联合瓣膜病的合理外科治疗提供更为可靠的依据。
联合瓣膜病的外科治疗始于20世纪50年代。在50年代初，Trace等和Brofman等就分别开展了分期或同期闭式二尖瓣和三尖瓣的交界切开术。1958年Lillehei等首次报道在体外循环下行直视二尖瓣交界切开和主动脉瓣成形术。1963年Cartwright等最早报道了二尖瓣与主动脉瓣双瓣膜置换术。1964年，Starr等报道了二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜置换术，1992年Knott-Craig等又报道了二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣同期四瓣膜置换术。国内主要从20世纪的70年代末和80年代初逐渐开展联合瓣膜病的外科手术。上海长海医院自1978年至2003年施行联合瓣膜病手术近2000例，其中二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术（伴或不伴三尖瓣成形术）约1500例。2000年又成功地施行了1例四瓣膜同期置换术。目前联合瓣膜手术在国内已较为广泛开展。以往联合瓣膜手术特别是瓣膜置换术的病死率可高达10%～25%。但近年来随着体外循环、心肌保护技术的进步、手术方法以及围术期处理的改善，其病死率已显著下降至5%～8%以下，甚至与单瓣膜手术的病死率接近。
7 适应症
三尖瓣病变手术方式的选择如下：
1.三尖瓣成形术 三尖瓣为器质性病变，病因为细菌性心内膜炎，常伴有赘生物或穿孔，若感染局限于一个瓣叶，首选成形术；病因为风湿性，多为狭窄和关闭不全并存，因病理改变较轻，也多可施行成形术；三尖瓣为功能性关闭不全，反流达轻度以上（瞬时反流量≥3.0ml）；也应作瓣膜成形术。
2.三尖瓣置换术 三尖瓣为器质性病变，瓣膜特别是前瓣叶病变严重者，难以成形或成形手术失败。
8 禁忌症
三瓣膜病变，特别是风湿性瓣膜病，往往是风湿热反复发作的结果，而且是病变的晚期表现。这类病人不但引起左、右心肌功能的不全或衰竭，而且还合并主要脏器的严重功能障碍，如肺、肝、肾功能障碍，甚至发生心源性恶病质与肝硬化。
9 术前准备
二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术的一般常规术前准备基本与单瓣膜手术相同。但须特别强调，在术前应尽可能明确各瓣膜病变的性质及其严重程度（包括瓣口面积、瓣叶增厚或钙化的范围和程度等）。左室舒张末容积及室壁厚度，以便制定出一个合理的手术方案和对术中可能出现的意外情况的防范或应急措施。另外，由于二尖瓣和主动脉瓣是两个最主要的心脏瓣膜，其病变不仅会明显损害心功能，尤其是左心功能，而且还会引起以心源性为主的多脏器（如肝、肾、肺等）功能障碍。因此，对于双瓣置换手术，术前加强改善病人的心功能状态、纠正主要脏器的继发性功能障碍及水与电解质紊乱，提高病人的自身营养状态，尤为重要。
9.1 1.改善心功能、纠正水钠潴留
（1）强心药物的应用：首选洋地黄类药物，一般从小剂量开始，给予地高辛口服，0.125mg，2次/d，然后根据临床表现、心电图和血清地高辛浓度变化，逐日进行增减。对心力衰竭明显者，为避免胃肠道吸收功能不良，改用静脉注射西地兰0.2mg，1～2次/d，而且术前不停用。对于心率较慢、易发生洋地黄中毒者，也可用安力农或米力农磷酸二酯酶抑制剂，一般安力农50mg静脉注射2次/d，或100mg加入0.9%生理盐水100ml中，以5～10μg/（kg·min）持续静滴；米力农，100μg加入0.9%生理盐水100ml中，以0.5～0.75μg/（kg·min）持续静滴。对于心力衰竭严重者，入院后可在常规强心和利尿的基础上，合并应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min），持续或间断静滴，以利心功能的改善。
（2）利尿药物的应用：尽量采用保钾利尿药，但由于其利尿作用较弱，因此，常采用与排钾利尿药联合应用的方法，如氢氯噻嗪25mg，2～3次/d，安体舒通20mg或氨苯蝶啶50mg，2或3次/d。为了纠正明显的体内水钠潴留，入院初1周内可加强利尿，必要时可加用速尿10～20mg口服或静脉注射，1或2次/d，通常尿量应达20～30ml/（kg·d）以上，同时限制晶体的输入。待心功能改善、体内水钠潴留改善后，维持尿量在20ml/（kg·d）左右即可，并定期测定电解质和体重，保持电解质正常（主要是钾、镁）和体重先降后稳。若病人存在低蛋白血症，可间歇输入少量血浆或人体白蛋白，以利提高血浆胶体渗透压，增强利尿效果。
（3）血管扩张剂的应用：对于以关闭不全为主的双瓣膜病变病人，术前可常规口服少剂量血管扩张药，如巯甲丙脯酸（开搏通）12.5～25mg，2或3次/d，二硝酸异山梨醇（消心痛）5～10mg，3次/d，有利于减轻后负荷，增加心排出量和肾血流量，从而增加排尿量，减轻肺间质与组织水肿。
9.2 2.维持水电平衡、防治心律失常
心脏瓣膜病的病人，由于长期服用利尿药，休内总钾特别是细胞内钾浓度容易降低，低钾又易引起心律失常或洋地黄中毒。因此，术前补钾很重要。在联合应用保钾和排钾利尿药物情况下，一般每日口服氯化钾3g左右即可，若每日尿量较多、排钾利尿药用量较大或病人胃纳较差，可适当增加补钾1～2g/d，或改用静脉补钾，维持血钾浓度在4mmol/L以上。另外，镁对稳定心肌细胞膜、血钾平衡和抗心律失常，以及维持细胞内许多功能酶的活性等方面都有重要作用。因此，补钾同时应补镁。通常在术前3～5d开始静滴GIK能量合剂（10%葡萄糖250ml＋胰岛素6～8U＋10%氯化钾10～15ml＋三磷酸腺苷100U＋辅酸A 40mg）并加25%硫酸镁4～6ml。以促进心肌细胞的营养和细胞内外钾、镁离子的平衡和稳定。
对于术前有室性早搏等心律失常者，若为偶发、无明显症状或未引起明显血流动力学异常，可不必应用抗心律失常药物。对有频发、成对或连续≥3个出现者，须适量应用抗心律失常药，如慢心律（mexiletine）0.1～0.15g，2或3次/d，原则上不用或慎用对心肌功能抑制较明显或维持时间较长的抗心律失常药物。若一般处理后仍控制不理想时，可在术前3～5d应用利多卡因0.5～1mg/（kg·min）静滴，得到有效控制后再手术。
9.3 3.改善肺功能，纠正慢性缺氧
二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的病人，术前不少存在一定程度的肺通气或弥散功能异常，但大多是心源性的，程度亦较轻，一般不需特殊处理。但对于病史长、年龄大、存在明显肺循环高压表现（如肺间质水肿、肺动脉高压）或慢性阻塞性病变的病人，则应给予氧疗，一般低流量（1～2L/min）吸氧60min,3次/d，在术前3～5d可改为持续吸氧。同时应用地塞米松与抗生素溶液雾化吸入，以改善肺泡的弥散功能，纠正机体慢性缺氧。对有肺部感染者，必须静脉应用抗生素，使感染控制后1～2周才能施行手术。
9.4 4.加强营养，纠正负氮平衡
对于体弱、消瘦病人术前应注意加强营养，首先重点改善心功能，同时给予高糖、高蛋白和富含多种维生素的饮食，必要时给予少量糖皮质激素以促进消化和吸收功能。对于有贫血或低蛋白血症者，可间歇少量输入新鲜血液或应用促红细胞生成素、补充血浆或人体白蛋白，使血红蛋白至少提高在90g/L和血浆总蛋白60g/L以上才宜手术。
10 麻醉和体位
全身静脉复合麻醉，病人仰卧位，背部垫高。一般经口气管插管维持呼吸，对心肺功能较差、预计术后需延长呼吸机支持时间者以经鼻气管插管为宜，以便术后延长呼吸机支持呼吸时易管理。并且麻醉后即置入Swan-Ganz管，用以术中动态监测血流动力学的变化。对于以主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积＜0.5～0.7cm2）或重度关闭不全为主者，麻醉诱导不宜过快过深、降压也不宜太明显和太快，否则极易诱发心跳骤停。
11 手术步骤
1.一般先行二尖瓣和主动脉瓣手术，再行三尖瓣手术。三尖瓣手术有两种基本方法可供选择：①继续在阻断主动脉、心脏停搏下，完成三尖瓣手术；②开放主动脉并常规复温，待心脏复搏在心脏跳动情况下继续施行三尖瓣手术。这两种方法各有优缺点，前者术野安静清楚，手术操作方便可靠，但主动脉阻断时间相对较长，增加了心肌缺血缺氧性损害；后者则有利于缩短主动脉阻断时间，减轻心肌的缺血缺氧性损害，另外在缝合房室结附近危险区可实时观察有无损害传导束的危险，但其缺点是术野有血，手术操作较为困难。因此，应根据手术的复杂程度、病人本身的心肌功能状态，体外循环时间和心肌保护技术而定。由于体外循环装置和心肌保护技术的进展，瓣膜手术的技术日趋成熟和规范，目前一般二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换加三尖瓣成形术均可在80～100min左右完成，三瓣膜置换亦可在120min内完成，因此，多主张采用第一种方法，只有在一些特殊手术情况下，为避免主动脉阻断时间过长（≥150～180min）而考虑采用第2种方法。
2.二尖瓣与主动脉瓣手术 详见二尖瓣和主动脉瓣置换术。
3.三尖瓣成形术 采用右心房平行房室沟纵切口，常用的成形方法有DeVega瓣环成形术、Key二瓣化成形术、人造瓣环固定术、瓣叶修补和三尖瓣交界狭窄直视切开术等。
（1）DeVega瓣环成形术：由于功能性三尖瓣关闭不全主要是前瓣和后瓣附着环的扩大，隔瓣附着环因受室间隔的限制而扩张甚微。DeVega瓣环成形术就是根据上述特点，应用2-0聚丙烯缝线带垫片连续双道平行缝合，从前瓣与隔瓣交界开始缝至后瓣与隔瓣的交界止，将三尖瓣瓣口缩至成人2横指，从而矫正三尖瓣的关闭不全（图6.43.3-1A）。这种方法经长期临床应用和随访，效果确实。在此基础上，一些学者还进行了改良，通称为改良DeVega瓣环成形术。如采用分段环缩术，即选择性地缩短前瓣与隔瓣、前瓣与后瓣交界附近的瓣环，不缩短前瓣环的中间部分，这样改进了原术式有限制前瓣活动范围的缺点（图4.43.3-1B）。近年来，国内对DeVega瓣环成形术进一步作了改良，采用重建三尖瓣自身瓣环的方法，即将原DeVega法第二道平行缝合改为从心肌到瓣环螺旋形前进缝合方法，使靠近原瓣环的心肌组织因慢性缺血、纤维化而形成条带状自身纤维组织环（图6.43.3-1C），从而能有效地防止成形后瓣环的再扩大，起到类似人造瓣环的作用，经术后随访观察效果稳定。
（2）Key二瓣化成形术：功能性三尖瓣关闭不全主要是前瓣和后瓣附着环的扩大，尤以后瓣附着环扩大最为明显，而三尖瓣关闭主要依靠前瓣。因此Key法即采用“8”字缝合闭合后瓣环，必要时再用垫片褥式缝合加固，使三尖瓣二瓣叶化，充分利用前瓣的功能来消除关闭不全（图6.43.3-2）。这种方法设计较为合理，适用于瓣环显著扩大、关闭不全严重、前瓣质量和功能均良好的病人。长期随访证实，此方法效果也持久稳定。
（3）人造瓣环固定术：常用的有Carpentier三尖瓣硬质成形环和Duran软质环。首先应用测瓣器测定三尖瓣环的扩大程度，选择适当型号的人造瓣环，使其成形为卵圆形。在前瓣和后瓣的瓣环处间断褥式缝合，从心房面进针和出针，主要折叠后瓣的基底部和前部的交界处，使三尖瓣二叶化。人造瓣环的开口位于隔瓣的前交界处的房室结和传导束部位。缝合隔瓣附着环时，应从心室面进针，通过纤细的瓣叶基部和瓣环浅部出针，不能缝合心房组织，以避免损伤希氏束。当所有缝线安置后，打结固定人造瓣环（图6.43.3-3）。这种方法较上述两种方法牢固与持久，但其缺点是手术操作较为复杂，术后需一定时间的抗凝治疗。
（4）三尖瓣狭窄直视切开与瓣环成形术：主要适用于风湿病引起的器质性三尖瓣狭窄病变。由于风湿性三尖瓣器质性病变的损害程度一般远较二尖瓣为轻，瓣叶仅有纤维化增厚而无钙化，交界融合以前、隔瓣处明显，瓣下腱索有时融合伴乳头肌缩短，但受累范围大多较局限。因此，首先显露和仔细探查三尖瓣病变的范围及其严重程度，用尖刀切开前、隔瓣交界融合，然后沿此切口向下仔细劈开粘连的腱索与乳头肌，切忌将其切断（图6.43.3-4）。如狭窄已经解除，而且其他二个交界融合不显著者可不做进一步处理，否则再部分切开前瓣与后瓣交界的融合，尤其要使前瓣活动自如。由于正常三尖瓣关闭时瓣叶接触面积较少，三尖瓣狭窄时常合并不同程度的关闭不全，即使单纯狭窄，在交界切开后也常产生反流。因此，在三尖瓣狭窄直视切开后，应根据关闭不全的部位与程度，做相应的瓣环成形术。根据经验，在切开交界处采用DeVega分段成形术，缩小扩大的瓣环即可消除反流。如果单纯做交界融合切开术，由于三尖瓣乳头肌的支撑作用较弱，隔瓣面积小而活动度又差，即便遗留轻微的关闭不全，术后也逐步加重，影响早期的恢复与长期的效果。
4.三尖瓣置换术 通常采用2-0无损伤缝线，做带垫片间断褥式缝合，在前、后瓣环区缝针应通过纤维环，但不能过深，以免损伤走行于房室间沟的右冠状动脉。缝合隔瓣区时有二种方法：一是沿隔瓣附着环缝合，即从心室面瓣叶附着部的瓣环浅层进针，从保留的隔瓣基底部出针；二是将冠状静脉窦隔至心室侧：即从缝合前瓣近隔瓣交界处时开始远离瓣环，缝在Todaro韧带右侧心房肌上，绕过冠状静脉窦口后再逐渐缝至隔瓣与后瓣交界处瓣环上，使Koch三角危险区隔至人造瓣膜缝环的右室侧。然后测量瓣环大小，选择合适的人造瓣膜常规缝瓣、打结（图6.43.3-5）。
12 术中注意要点
三尖瓣手术的注意事项主要有以下几点：
1.三尖瓣病变的探查 由于三尖瓣病变起病隐匿，虽然体检、心脏彩超等辅助检查有助于术前诊断，但对三尖瓣病变的性质和严重程度也往往难以准确判断，故在联合瓣膜手术中应常规探查三尖瓣，以避免遗漏三尖瓣病变，影响术后早期心功能的恢复和远期手术疗效。
2.三尖瓣手术方式的选择 由于绝大多数三尖瓣关闭不全为功能性的，三尖瓣狭窄虽为器质性，但大多病变比二尖瓣损害为轻，因此，目前一致的观点是联合瓣膜病变合并三尖瓣病变，无论是功能性或器质性病变，均优先考虑做三尖瓣成形术，只有瓣膜严重损害成形难以奏效时才作三尖瓣置换术。
3.人造瓣膜的选择，由于三尖瓣处于右心低压系统，机械瓣膜在三尖瓣区血栓形成的发生率都比左心瓣膜区为高。因此，三尖瓣置换以选用生物瓣膜为宜。但近年来选择优良性能的中心血流型双叶机械瓣膜呈增多趋势，尤其对于青少年等较年轻的病人，以克服生物瓣易老化，耐久时限相对较短的缺点。
4.预防房室结和希氏束损伤 房室结位于冠状静脉窦口与三尖瓣隔瓣之间，希氏束经三尖瓣隔瓣附着的膜部间隔下方移行于室间隔的后下缘。因此，三尖瓣的隔瓣区瓣环及附近心肌组织均为手术“危险区”，行三尖瓣成形时，缝针不宜超越冠状静脉窦口；应用三尖瓣成形环时，其瓣环缺口应对向此处的危险区；行三尖瓣置换时，缝针应通过隔瓣的根部或只浅缝隔瓣瓣环的心室面，或者缝针超越Koch三角区，缝在Todaro韧带右侧心房组织上，将冠状静脉窦口隔至右心室侧，从而避免损伤传导束引起完全性传导阻滞。