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二尖瓣置换术

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1 拼音

èr jiān bàn zhì huàn shù

2 英文参考

Replacement of mitral valve

3 手术名称

二尖瓣置换术

4 二尖瓣置换术的别名

replacement of mitral valve;二尖瓣人工瓣膜置换术

5 分类

心血外科/二尖瓣闭锁不全手术

6 ICD编码

35.2402

7 适应

1.二尖瓣狭窄,瓣膜严重钙化。

2.二尖瓣狭窄,瓣膜严重挛缩,瓣下病变重,不能用成形方法修复者。

3.二尖瓣狭窄并关闭不全,后者不能用成形手术解决者。

4.单纯二尖瓣关闭不全,不能用成形手术纠正者。

8 禁忌症

1.风湿热活动脑栓塞脑血栓形成

2.高危因素 左心室功能障碍:左心室功能对二尖瓣关闭不全的手术效果影响较大,二尖瓣置换术后早期左心室功能将进一步降低,故对左心室功能应在术前有确切的估价。术前左心室功能差者,对手术耐受性差,病死率高,即使术后瓣膜功能异常得到纠正,心肌收缩功能有时也难恢复正常。在术前的有创和无创(如超声检查中,某些指标对手术病死率和术后心肌功能的恢复有较大的影响,如射血分数(EF),二尖瓣关闭不全病人的左室射血分数通常增加,如EF在正常值,则表明心肌收缩功能已有减退;EF轻度降低(0.4~0.5),则表示已有重度心肌损害,EF<0.4,换瓣手术病死率高,因心肌已可能不能耐受换瓣后出现的左心室后负荷突然的增加。其他如左室收缩末容积指数(ESVI)>60ml/㎡,二尖瓣环平均周边缩短率(mVcf)<4.50cir/s,左室收缩末内径(ESD)>5.5cm,左室短轴缩短率(FS)≤25%等病人,换瓣手术病死率高。

9 手术图解

1-1 二尖瓣大瓣缝牵引线

1-2 提起牵引线,在离瓣环3mm处切开大瓣

1-3 沿瓣环切除大瓣

1-4 切除大瓣乳头肌尖端

1-5 切除小瓣,保留第3排腱索

1-6 将瓣环与人工瓣缝合圈作褥式加垫缝合

1-7 推入人工瓣,待着床后打结

图1 二尖瓣置换术(生物瓣)

10 术前准备

术前24~48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。

慢性二尖瓣关闭不全如有心力衰竭,应在用药物控制后手术。急性重症病人,需积极用强心、利尿、扩血管药物,防治肺水肿和左心衰竭,如药物治疗无效,应及时做主动脉内球囊反搏,气管插管给氧并予呼气未持续正压呼吸等措施。硝普钠是治疗急性二尖瓣关闭不全时降低后负荷的首选药物,主动脉内球囊反搏可降低左心室流出道压力,使急性病人的肺楔压下降,更安全地接受手术前诱导麻醉

11 麻醉

气管内插管静脉复合芬太尼麻醉,作低温体外循环麻醉。开始前给gik溶液保护心肌。

12 手术步骤

1.切口建立体外循环(见建立体外循环)。

2.心脏切口 ①房间沟后纵行切口进入左房,如房间沟太短,切口下端可向下后方延长;②经右房切口:自房室沟上方2cm处切开右房,沿房室沟向外下伸延。进入右房后纵行切开卵圆窝,向上下扩大,向下延长时宜偏向下腔方向;向上延长避免向内偏,以免误伤主动脉窦。

3.切瓣 用拉钩显露二尖瓣,确定换瓣适应证后,用粗丝线缝合大瓣作为牵引线,用直角钳夹牵引线,将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口,然后剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣,同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌,但勿剪除过多,以免损伤左室壁。到达前、后交界后,继续用同样方式将小瓣切除,尽量保存小瓣的第三排腱索,也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小,以决定所需人工心瓣号码[图1-1~5]。

4.缝合 用2-0带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合,自瓣环的房侧进针,由室侧出针,并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均,而且相互间的针距要适应,缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1~2mm[图1-6];亦可用连续缝合法,但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合,以后连续缝合向两边进展,最后会合打结;亦可用数根缝线进行连续缝合,所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧,避免瓣周漏。

5.着床 全部缝线(指褥式缝合法)整理拉直后,将人工瓣送入瓣环内,确认着床到位,一一结扎,尼龙线要打5个结,线头剪线时不宜留得过长,而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧(即靠近边缘),以免线头倒向中心,阻碍人工瓣的功能[图1-7]。

6.检查人工瓣关闭及开放功能。

7.冲洗 用冷盐水彻底冲洗心腔。

8.缝合切口 缝合左房切口,或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合,缝合时缝线一定要抽紧,以防漏血。

9.排气 缝合左房切口前,应将左房和左室灌满生理盐水,将气体赶出;如系右房途径,则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水,缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气,主动脉根部排气可利用心停搏液灌注针孔进行,可将其连接于左心引流管进行排气,亦可开放排气,左室用带槽针进行排气。

10.开放升主动脉阻断钳 应尽早开放升主动脉阻断钳(倘若阻断时间较长,为减少阻断升主动脉时间,可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳),之后,心脏常可自动复跳,如不能自动复跳,心肌有一定张力或已经出现室颤,则可以电击去颤。

保留二尖瓣瓣下结构的二尖瓣置换技术已成为常规的标准二尖瓣置换术,保留瓣下结构的具体方法有:

1.前瓣叶腱索固定于后瓣环上 行保留二尖瓣全部瓣下结构的二尖瓣置换术时,先将连接前、后乳头肌腱索的前瓣瓣叶修剪成两个片状(约10mm×50mm大小),再分别将两块片状组织后翻,置于近前、后交界处后瓣叶后方,以带垫片间断水平褥式缝合将其固定于后瓣叶后方(图6.39.2-1),然后植入人造心脏瓣膜。植入单叶瓣时,人造心脏瓣膜的大开口应朝向室间隔;植入双叶瓣时,瓣叶片应呈前后方向开放。

2.前瓣叶腱索固定于前瓣环上 先将连接前、后乳头肌腱索的前瓣瓣叶修剪成两个片状(约10mm×5mm大小),再分别将两片状瓣叶缝于前瓣环上,使前瓣叶的腱索仍位于前方,然后行二尖瓣置换(图6.39.2-2)。

3.交界及瓣叶中部的环行切除 在前后交界间沿前瓣环2~3mm处环行切开前瓣叶,再沿前瓣叶游离缘2~3mm处做环行切口,与上一切口汇合,切除前瓣叶之大部分瓣膜,以间断水平褥式外翻缝合,将连接腱索呈带状的前瓣叶缝于前瓣环及人造心脏瓣膜缝环之间(图6.39.2-3)。

4.完全保留自体二尖瓣的二尖瓣置换 不切除病变的自体二尖瓣瓣叶,置换的人造心脏瓣膜成为自体二尖瓣的“瓣中瓣”,前后瓣叶的折叠缝合方法同后瓣叶的折叠缝合方法(图6.39.2-4)。

13 中注意事项

1.大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻,缝合时要避免缝及主动脉瓣,导致主动脉瓣关闭不全

2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行,如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。

3.后交界紧靠右纤维三角,要避免缝合过深而伤及传导束

4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁,小瓣的第三排腱索可不剪,使对左室后壁起保护作用,避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术,但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。

5.在换瓣术中如果保留腱索和乳头肌,应避免因保留的组织而妨碍人造瓣膜瓣叶活动与嵌塞瓣口。

6.防止显露二尖瓣时拉裂右心房与撕裂二尖瓣装置 前者是用拉钩显露二尖瓣时,用力过猛,撕裂或穿破房间沟附近的右心房壁。其处理方法是在缝闭左房切口时一并修补,防止形成人为的房间隔缺损。但缝闭右房前须做右心排气。二尖瓣装置的撕裂常为提拉二尖瓣和(或)乳头肌用力过猛,或误用钳夹瓣环使之撕裂引起,在左房小,显露困难,再手术时,尤应注意避免。

7.适当保留瓣叶残边 二尖瓣前叶处因无确切的瓣环,保留的瓣叶基部应为3mm左右,后叶则为2~3mm。如留得太少,前叶处若在“瓣间组织”进针过深,拉紧打结,有牵拉和损伤主动脉瓣窦的可能,而且需同时置换主动脉瓣时,两个人造瓣瓣环将靠得过近,在缝主动脉瓣左冠瓣与无冠瓣基部时会感到瓣环切缘过深,显露不佳。

8.剔除钙化组织 切除瓣叶,留下瓣叶基部,如有钙化,应予切除,如瓣环本身有钙化,则应仔细予以剔除。如已嵌入心肌,强行剔除有可能损伤重要组织时,则予以保留。

9.乳头肌的裁切 乳头肌剪除的多少,不但与应用人造瓣膜的类型有关,而且与其长短不同而异。根据乳头肌的长短,一般在其顶端剪断,但应避免强力提拉乳头肌,于其附着的心室壁处切断,引起心室壁缺损或破裂。如后叶腱索与乳头肌粘连于心室壁,不应勉强分离切除,如妨碍瓣叶的开放,应通过调整瓣叶开口方向避开。

10.切除已离断的腱索或过长的线头以免卡瓣 人造瓣膜缝合前,应反复冲水仔细检查心室腔,防止因遗留断裂的腱索卡瓣引起人造瓣膜功能障碍。同样原因,送瓣打结后,剪除余线时,不能遗留过长线头。

11.保护人造瓣膜 按照人造瓣膜使用说明书,在植入过程中对瓣叶、瓣架及缝环均不应损伤,对双叶机械瓣的活动关节处应倍加小心,避免折断。生物瓣的瓣叶菲薄,缝瓣时切勿针尖戳破。

12.防止误伤二尖瓣瓣环毗邻组织 在切瓣与缝合固定人造瓣膜的缝线时,切忌损伤二尖瓣瓣环毗邻的重要组织:①前叶基部经瓣间组织与主动脉瓣的左冠窦和无冠窦相连,进针不宜过深,避免损伤主动脉瓣窦或瓣叶。②前交界与左冠状动脉接近:后交界与房室结和传导束邻近;后叶瓣环距左冠状动脉回旋支及冠状静脉窦较近;进针时不应过深,以免损伤。

13.巨大左房的折叠 二尖瓣狭窄或合并关闭不全的病人,通常伴有左房增大。巨大左房可压迫左总支气管、左心室及右肺中、下叶,影响心肺功能。在做二尖瓣置换手术的同时,应行左房折叠术,有利于心肺功能恢复,减少低心排出量综合征,预防肺部感染呼吸衰竭等并发症,降低手术病死率。折叠左房的部位有三处:①折叠左房的右侧部分:沿着左房纵切口的方向,根据张力大小,梭形切除一部分左房壁。主要是减轻对右肺中、下叶的压迫。②左房上半部折叠:自左心耳根部开始,向上经过左房顶,直至左、右肺静脉开口之间,根据张力大小,做马蹄形折叠缝合,主要是减轻对总支气管的压迫。③瓣环旁左房折叠:从左心耳的根部上缘开始,至二尖瓣后交界附近做半月形的折叠,离开二尖瓣瓣环约1cm,距肺静脉开口约1.5~2cm处,主要是减轻在左房后下壁对左室的压迫。

14.人造瓣膜与左心室腔的匹配 选择人造瓣型号的大小,不仅应测量切除瓣叶后瓣环的大小,而且应注意病人体重的大小与左心室腔的大小。除估计左心室腔总体大小与人造瓣膜的匹配之外,尚应重视左室腔内壁的状况,以调整人造瓣膜瓣叶开放时的方向,即开放时叶片的最下缘不与左室腔内残留的组织撞触,在使用开口>70°的单叶瓣时尤须注意。遇左心室窄小,选用双叶机械瓣或环上型生物瓣较好。对单叶瓣大开口的朝向,曾有不同意见,单叶瓣开放时,大开口朝向室间隔为好。双叶瓣则瓣叶呈前后方向启闭。

14 术后处理

14.1 1.术后早期处理

(1)循环系统的支持:常规使用正性肌力药物多巴胺洋地黄等。酌情应用速尿,以及扩血管药物硝普钠、酚妥拉明前列腺素E1多巴酚丁胺常规剂量主要是正性肌力作用,剂量较大时则兼有扩血管作用。扩血管药物应在血容量基本补足时或同时积极补充血容量过程中应用。术后,尤其是当天,补充血容量以胶体液为主,限制晶体液输入,术后头3d晶体液入量也必须少于尿量,以胶体液取代体内多余的水钠潴留,这样也易纠正电解质紊乱。对血容量的监护以维持左房压15mmHg左右为宜,中心静脉压也可作为指标之一。血球压积以逐渐达到稍低于正常水平为宜。术后5~7d,因肠胃道吸收功能差,强心利尿药与电解质的补充,应以静脉注射为主。

(2)呼吸系统的支持:手术当天常规持续辅助呼吸,必要时使用吗啡等镇静剂或肌肉松弛剂等。监护血气变化,根据其结果调整呼吸机有关指标。用一定渗透压湿化雾化吸入(生理盐水掺入等量蒸馏水),并间断吸痰清除呼吸道分泌物。一旦病人符合拔管指征,则应尽早拔除气管插管。

(3)防治心律失常:二尖瓣置换术后常见的心律失常有心动过缓,室上性心动过速,室性早搏,以及室速室颤,后者为术后早期死亡的原因之一。常规安置心外膜临时起搏导线,术后酌情临时起搏,使心率保持在80~100次/min,预防室性早搏,也有利于降低前负荷,且保持每分钟心排出量。用起搏器进行超速抑制尚可治疗快速型心律失常。如术前已有传导阻滞和明显的心动过缓,在术中可安置永久性起搏器。提高心率的常用药物有异丙肾上腺上腺上腺素和阿托品。静脉推注并维持滴注利多卡因,一般能迅速有效地消除室性早搏,并保持稳定。扭转性室速应选用异丙肾上腺上腺上腺素。快速房颤,室上速常用治疗药物为强心甙类,如毛花丙苷;心率快于140次/min时,可临时用异搏停静脉注射。一般不用心肌抑制药来减慢心率,但如心肌缩力恢复已良好,可用β受体阻滞剂类药物,这也有利于减少心肌耗氧。

(4)维持水、电解质及酸碱平衡:体外循环常引起体内钠、水滞留,细胞外液量增加。因此,术中应用超滤排出过多晶体,有利于循环稳定,保持电解质的平衡。此外,术后早期必须严格控制晶体液的输入量,以减轻心脏负担,消除组织间质水肿,改善心肺功能。术前长期应用利尿剂的病人,体内总体钾水平较低,加上体外循环的影响和术后利尿,常导致低血钾,应根据血清钾和尿量补钾(同时补镁)。术后低钠血症常发生在大量利尿数天之后,饮食量很少并过度限钠的病人,一旦出现症状血清钠常已很低,需用高渗盐水逐渐补充。输血血浆较多者,因输入枸橼酸钠较多,常在术后当天和第1天发生代谢性碱中毒,可用精氨酸纠正。呼吸性碱中毒多因呼吸机调节不当所致的过度换气引起,可通过调节潮气量呼吸次数防治。

(5)预防感染:术后病人进入监护室以后,应受到严格无菌操作的保护,对静脉输液,心内测压与动脉测压管道、气管插管、导尿管及纵隔心包引流管均应无菌护理。注意切口、尿路、呼吸道、口腔皮肤的护理,防止污染、压伤。抗生素预防感染,常用头孢霉素类加氨基糖苷类。如抗生素用量大、时间长,病人全身情况差,须预防双重感染,可口服抗真菌类药物。

14.2 2.二尖瓣置换术后的抗凝处理

除植入无支架的同种瓣膜术后不需抗凝治疗外,应用目前任何一种人造瓣膜做二尖瓣置换术后都需抗凝,但时间长短有别。生物瓣因术后早期瓣叶表面也出现微栓,3~6周达到高峰,4个月内因缝合环的织物未被新生心内膜所覆盖,其血栓栓塞发生率与机械瓣基本相似。因此,对置换生物瓣的病人至少应抗凝半年,但如左房显著扩大及房颤者,也应终身抗凝。目前的机械瓣都应终身抗凝:

(1)抗凝治疗的常规方法:二尖瓣置换术后第2或第3天拔除纵隔引流管后1d,口服华法令5~7.5mg,应用首剂后24h左右,服用5mg作为第2剂,第3剂是在首剂后36h左右,按测定凝血酶原时原时间(PT)决定用药量,如PT为对照值的1.5~2.0倍,给2.5mg;2倍以上则不服第3剂;1.5倍以下(例如病人PT不到18S而对照12S),给3.75~5mg。剂量调整阶段约需1~2周而达到抗凝稳定,在第3剂后每隔1~2d重复监测PT,根据PT调整剂量,要求PT稳定在正常对照值的1.5~2倍。维持量1.25~7.5mg,平均2.5mg左右。出院后第1年1~3个月复查PT一次,以后可每季度复查1次。目前监测抗凝的指标除PT外,大多应用INR(凝血酶原国际标准化比值),国内INR的范围与PT基本一致,二尖瓣置换术后一般要求INR维持在1.5~2.0。

(2)抗凝期间手术时的抗凝处理:换瓣病人术后须施行表浅小手术时,术后可以有效压迫止血者,可不停抗凝。如择期手术,术前停服抗凝剂3~4d,术后3~7d重新开始抗凝,不能口服者,暂用肝素[0.7mg/(kg·4h)]深部皮下注射,以后再过渡到用口服抗凝剂。急症手术的病人静脉注射维生素K1120mg后4~5h可中止香豆素类的抗凝作用,紧急手术,可在注射后即开始进行,术毕待无明显渗血后缝闭切口。

14.3 3.二尖瓣置换术后妊娠的处理

抗凝剂有增加宫内出血胎儿死亡的危险,一般应避免妊娠和生育,但有的未育妇女渴望生育,在二尖瓣置换后1年内应劝其避孕,若妊娠应予以中止。至少在术后1年后,血流动学力效果满意,病人全身情况良好方可妊娠,并应仔细监测抗凝剂用量。香豆素类抗凝剂有致畸胎作用,因此,在妊娠6~12周期间改用肝素作抗凝剂,但用药方法使病人不便,剂量小还不能完全防止血栓形成,用大剂量肝素,不但难以监测,而且出血并发症多,因此,国内仍采用香豆素类,直至分娩前4~5h,静脉注射20mg维生素K11,中止抗凝,行择期剖腹产,但也有少数自然分娩成功。婴儿出生后经其脐静脉注射10mg维生素K11产妇于分娩或剖宫产后2~3d开始恢复香豆素类抗凝。因母乳中含抗凝剂,一般不宜给婴儿母乳喂养,但国人难以实行。妇女妊娠后处高凝状态,因此部分病人需增加抗凝剂量。

14.4 4.二尖瓣置换术后风湿热的预防

风湿热与溶血链球菌感染有关。因此,在青少年二尖瓣置换后,给予长效青霉素预防,一般每月注射1次,持续用药3~5年。

15 并发症

低心排出量综合征、瓣周漏、二尖瓣瓣环重要毗邻组织损伤、机械瓣瓣叶活动障碍、血栓栓塞、抗凝出血并发症、溶血、人造瓣膜内源性功能障碍感染性心内膜炎、心律失常、心包切开综合征及晚期心包填塞等并发症的处理,同后天性二尖瓣狭窄的二尖瓣置换术。

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开放分类:手术心血管外科手术后天性二尖瓣狭窄手术
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  • 评论总管
    2020/10/26 5:46:16 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:55:32 (GMT+08:00)
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