1 手术名称
直视二尖瓣交界切开术
2 别名
直视式二尖瓣分离术；二尖瓣狭窄直视切开术
3 分类
心血管外科/后天性二尖瓣狭窄手术
4 ICD编码
35.1202
5 概述
二尖瓣狭窄直视切开术可以直接切开交界融合，剔除较大的钙斑，恢复瓣叶的活动度；同时，可以分离增粗与融合的腱索与乳头肌，解除瓣下的狭窄梗阻，较为彻底地解除二尖瓣狭窄。
6 适应症
由于人工心肺机的日益完善，心肌保护的进步，在有设备条件的医院，闭式扩张分离术逐步被直视手术所替代。因此，凡适合闭式扩张术者都可考虑做直视二尖瓣交界切开术，此外，具有下列病变时，应选择直视二尖瓣交界切开术。
1.二尖瓣装置局部的病变程度 病史较长，开瓣音不清脆；超声心动图检查提示交界粘连、瓣叶增厚或轻度钙化，瓣下结构融合、粘连，但尚无明显短缩，二尖瓣总体活动尚好，无或仅有轻微反流病人。
2.房颤 有长期房颤病史，左房显著扩大，伴有肺动脉高压与右心室肥厚劳损的病人，特别是合并三尖瓣功能性关闭不全时，应在直视下解除二尖瓣狭窄，同时施行左房折叠术与三尖瓣成形术。
3.左房血栓 超声检查发现左房血栓，或有动脉栓塞的临床表现和反复发生的病史。
7 禁忌症
1.感染性心内膜炎。
2.风湿活动期。
3.二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，以及轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全，虽不一定作为二尖瓣闭式扩张或直视切开术的禁忌证，但若这些病变已使左心室肥厚扩大，就应列为单纯二尖瓣切开术的禁忌证。
4.不适合体外循环手术者，如妊娠妇女。
8 术前准备
除同闭式二尖瓣扩张术的病人进行术前准备之外，还应为体外循环做相应的准备，如充分备血，近期复查血球压积和血钾、钠、氯等生化项目，以及心、肺、肝、肾等重要脏器功能测定。
9 麻醉和体位
仰卧位。全身麻醉，气管插管维持呼吸。
10 手术步骤
10.1 1.切口
胸部正中切口。纵行切开心包，上达升主动脉的心包反折处，下至膈肌，并在切口的止点向左、右两侧各做一斜向外方的膈面心包切开，以增加显露。
10.2 2.心脏大血管表面探查
①核对术前诊断，注意心脏各房室大小，大血管粗细和心脏及大血管表面有无震颤及其发生的时期、部位、强度；②有无提示合并二尖瓣关闭不全和其他瓣膜病变的征象，二尖瓣狭窄在左心室可触及舒张期震颤；③有无动脉导管未闭、左上腔静脉及主动脉壁钙化，以免影响体外循环和插管。
10.3 3.建立体外循环和心肌保护
主动脉或股动脉、上、下腔静脉分别插管后建立体外循环，右上肺静脉插管至左房行左心引流减压。并行循环降低全身温度，鼻咽温降至32℃以下时，束紧下腔与上腔静脉束带，或用套囊的插管使套囊充气，以阻断上、下腔插管外的回心血流。在升主动脉根部做荷包缝合，插入心肌保护液灌注针头。验证主动脉插管开口朝离心方向，暂时降低体外循环灌流量，以降低升主动脉压力，在插管近心侧适当离开插管处，钳夹升主动脉，逐渐阻断之。以平均动脉压的压力，快速灌注4℃心脏停跳液。并在右房壁做小切口，引出从冠状静脉窦回流的液体，减少心脏内张力，并避免过多液体进入体内。同时，心脏表面用薄纱布覆盖后放置冰泥，加强对左、右室和心脏膈面的局部降温。在插针灌注心脏停跳液时，若见左心室膨胀，应立即用手握控，同时，加强左心引流管吸引，以降低左室腔张力。停搏液首次用量10～15ml/kg体重，以后每间隔20～30min重复灌注1次，含钾量每次递减一半，或用冷血心脏停搏液灌注。
10.4 4.切开左心房显露二尖瓣
将手术床向左侧倾斜，抬高右侧显露房间沟。在房间沟与右侧上、下肺静脉入口处之间，纵行切开左心房，用左房拉钩将左房切口前缘牵开显露二尖瓣（图6.38.2-1）。
10.5 5.心内探查
①有无血栓：显露左房腔后，首先检查有无血栓，如有红栓，可使用心外吸引器吸除，白栓可用海绵钳取出，附壁机化血栓可用刮匙刮除，去除表面易脱落的组织，但不必强行剥离，以免造成心房壁破裂。如果左心耳柔软，则用手指从外部将其顶向心房腔翻转，彻底显露心耳内壁，通过这种方法，可能发现心耳内含有的小块血栓，并可从心房内缝闭左心耳。②核实二尖瓣装置局部病变的程度：目前的超声心动图诊断与病理形态学改变的符合率已很高，对钙化与纤维化两者的分辨力也较高，X线检查二尖瓣钙化常受部位影响等限制，因此，心内探查的重点是钙化。若在瓣环或瓣下融合处有大片钙化，则在切开后可酿成后患，如钙化脱落、瓣叶边缘缺损、Ⅰ级腱索断裂等，应放弃直视切开术，改做换瓣术。若二尖瓣装置局部病变基本符合前述适应证中的要求，则可继续下述手术步骤。
10.6 6.切开二尖瓣狭窄
①切开交界粘连：瓣叶的交界粘连，常呈现出一条增厚的皱褶，可与瓣叶本身区别。用两把神经拉钩，对称均匀地分别牵开前叶和后叶，用小尖刀片沿瓣叶交界粘连皱褶，在前、后叶边缘的腱索之间，逐渐做锐性分割，每次切开2～3mm，将神经拉钩做相应移位推进，一般分割到两侧各离瓣环3～5mm处或见到交界处腱索止点为止（图6.38.2-2）。②切开瓣下粘连：用两把神经拉钩，分别隔开前叶和后叶，显露瓣下腱索和乳头肌顶部，用小圆刀片，于附着于前叶和后叶的Ⅰ级腱索之间切开粘连，如增粗的乳头肌呈指状，肌腹较长，有相当粗的直径，为增加瓣膜活动度，可自乳头肌顶部向下，对称地做部分纵行劈开（图6.38.2-3）。此外，切除自心室后壁发出，止于后叶基底的增粗的Ⅲ级腱索，可增加后叶的活动度。
10.7 7.停搏下测试心脏的二尖瓣开闭状况
①开放程度：完全切开后，如瓣口通过20～40mm直径的探条，则口径已够大。瓣膜开放时，如见前叶距后叶连同交界区组成的整体，呈袖状，是二尖瓣装置整体开放良好的现象；②关闭状况：观察二尖瓣是否有明显关闭不全，可用下列几种方法中的一种，充盈左心室后观察：用大号冲洗器，带一根小橡皮管，从心房插入二尖瓣口中央，注入生理盐水，充满左心室后退出；或经升主动脉根部灌注心脏停搏液处插导管（直径3mm伴2个侧孔），加压灌注生理盐水，此时用手指压迫升主动脉根部后外侧，使主动脉瓣环、瓣叶扭曲，造成主动脉瓣关闭不全，以便盐水快速灌入左室腔，并从心包轻压左室壁，观察二尖瓣瓣叶膨起，前、后叶接合情况，二尖瓣关闭良好，无反流，应认为二尖瓣关闭不全得到纠正。
10.8 8.缝合左心房切口
采用间断褥式绞锁缝合，或用聚丙烯线连续缝合左心房切口，令麻醉医师胀肺，并保持适当张力，使左房内气体和血液从切口排出后，收紧切口上最后的一道缝线并结扎。同时，见左房引流管的近心段无气体时，缓慢行左房吸引。
10.9 9.开放主动脉阻断钳排除心内和主动脉根部的空气
可按如下顺序进行：①保持左房引流管的缓慢吸引；②在主动脉根部，原灌注心脏停搏液针孔处，插入排气槽针；③将手术床向头低位倾斜；④用手握控左心室，轻抬心尖部，并用拇指轻压右冠状动脉开口下方的右冠动脉主干近端后，逐步缓慢地松开主动脉阻断钳，开放过程中，手指轻拍心脏后壁，以利排气。
10.10 10.复跳和起搏
开放主动脉阻断钳后，若心脏自动复跳，但心率缓慢，则在右心室心外膜缝上临时起搏导线，起搏心脏；如不能自动复搏，鼻咽温已达30℃以上，即可电击除颤，使心脏复搏，待充分排除气体后，先后拔除左房引流管和主动脉根部排气槽针。观察冠状动脉中有无气泡游动，若见气泡游动可用挤压式手法，将气泡驱至远端，或用针刺破远端血管排出。
主动脉根部如不用槽针排气，也可经原灌注心脏停搏液的装置吸引排气。
10.11 11.辅助和脱离体外循环
开放上下腔静脉阻断束带后，并行辅助循环的时间一般为主动脉阻断时间的1/3～1/2。辅助循环期间或停止体外循环后可经食管超声检查二尖瓣口及其关闭情况，如仍有明显二尖瓣狭窄或有中度以上二尖瓣关闭不全，则应重新手术或行瓣膜置换术。停止体外循环后，如心跳有力，血压正常，则拔除心脏各插管。
缓慢注射鱼精蛋白中和肝素。详细检查心脏各切口有无出血。间断缝合心包切口的上2/3部分，在纵隔和心包切口下沿放置引流管各一根，按常规缝闭切口。
11 术中注意要点
11.1 1.体外循环和心肌保护的注意要点
后天性心脏瓣膜病人，与先天性心脏病人相比，年龄较大，病史长，心肌储备功能差，对全身多器官有长期损害性影响，因此，应注意：
（1）心肌保护中，严格掌握灌注心脏停搏液的温度、间隔时间、压力及确保足量的心肌保护液快速均匀地灌入冠状动脉，争取无颤停搏，灌注中避免心脏膨胀，如插针法灌注效果不好，应毫不犹豫地切开主动脉行冠状动脉开口插管灌注。心脏表面放冰泥，心脏复搏后充分行辅助循环，偿还氧债。
（2）体外循环中灌注流量与灌注压并重，年龄50岁以上的病人或术前动脉收缩压长期处于高水平者，术中灌注压应达70mmHg，保持足够的尿量。术前右心功能差，水钠潴留者，应加胶体液预充，必要时用超滤法排除过多的水分。
（3）复搏后，强调用正性肌力药和补充血容量并重，利尿和补充钾、镁相辅；在血管内容量基本达到要求后，或末梢循环较差时，开始用扩血管药物，由小剂量开始，酌情逐渐加大。
（4）缩短手术和主动脉阻断时间，手术程序规范化，分工明确，配合默契，应用熟练的技术和操作，尽量缩短主动脉阻断时间。
11.2 2.避免损伤瓣膜组织
防止切开交界粘连时切偏，损伤瓣叶或切断腱索。劈开乳头肌时防止劈偏致其断裂，同时，不宜劈开过多，以免影响血供。因通常在指状乳头肌的基部有一大的中央动脉，劈开过多时，可能损伤此血管，也可造成乳头肌基部周围的心内膜下出血，这两种情况均可导致乳头肌功能障碍和心律紊乱。交界切开至瓣环3～5mm处为止，过多的切开可造成关闭不全，故应加以缝合修复。
11.3 3.防止栓塞
直视手术的栓子来源除血栓、组织碎屑外，主要是气栓，防止气栓的方法同手术步骤。
12 术后处理
直视二尖瓣切开术是在体外循环与心脏停搏下进行的，因此，对心脏局部和全身其他脏器的不利影响大于闭式扩张术；但如果根据适应证手术，体外循环与心脏停搏的时间一般不长，对大多数病人带来的影响不大。出手术室时如已拔除气管插管，其术后处理基本上同闭式扩张术。如果手术与体外循环时间较长，术中心肌保护不力，或术前二尖瓣长期严重狭窄，左心室萎缩，心、肺功能差者，术后处理则参考二尖瓣置换术。
13 并发症
直视二尖瓣切开术后发生的低血压、心力衰竭、心律紊乱及心包切开综合征等并发症，此外，还有如下主要并发症：
13.1 1.体循环栓塞
其中包括气栓或钙质脱落栓塞，气栓的预后较钙栓为好，后者发生的原因为手术切除的钙斑脱落。气栓的部位多发生于脑部，除按脑复苏常规处理外，宜及早采用高压氧舱治疗，以促进气体溶解。
13.2 2.二尖瓣关闭不全
该术式引起的关闭不全，如为交界区切开过多所致，术中试验时，可见交界处，特别是后内交界处有反流。应在该处做带垫片间断褥式缝合，至保持切开狭窄后的瓣口能通过20～24mm探条为度。如因切断Ⅰ级腱索引起，在测试中见水柱状喷射性反流，复搏后心导管测定跨瓣压差＞4mmHg，经食管超声心动图监测，提示中度以上反流，则应考虑行成形术或换瓣术矫正之。
13.3 3.出血
主动脉插管引起的破裂，多发生在后壁，为插管直接损伤主动脉壁所致，少数发生在侧壁。破裂出血可在插管后立即出现，或在转流开始后发现。转流前发现破裂时，立即改做股动脉插管，开始体外循环，全身降温至30℃以下，阻断下、上腔静脉，开放左心引流管并行吸引，使心脏充分减压后在主动脉破裂口远心侧阻断主动脉，切开主动脉根部，经冠状动脉口直接灌注心脏停搏液。待心脏停跳后，切开升主动脉，从主动脉腔内修补破裂口。转流开始后发现破裂的处理：稍向外拔出主动脉插管，并轻微转动方向，用纱布轻压裂口，继续转流全身降温，阻断与切开主动脉，从冠状动脉开口灌注心脏停搏液，待心脏停跳后，改主动脉插管灌注为股动脉插管灌注，上移主动脉阻断钳至破裂口之远端，完成心内手术，然后从主动脉腔内修补主动脉破裂口。