额颞部皮肤提紧术

适应症

额颞部皮肤提紧术的首选适应症是眉弓下垂和上睑皮肤松弛下垂，悬垂于睑缘前方遮效睫毛，因为双侧外眦部位尾皱纹明显。单纯的眼睑整形，难以矫正如此松弛和下垂的眼睑皮肤。对于手术效果的预测，可用双手将额颞部皮肤上提，观察眉弓和上睑皮肤下垂情况有无矫正。如能达到满意的矫正程度，则毋需再行上睑整形。如眉弓上移，而上睑皮肤仍显松弛，则除了进行额颗部皮肤提紧术外，尚需再行上睑松弛皮肤矫正（见第二章第五节）。上险松弛皮肤的矫正，应在额颞部皮肤提紧术后进行，因为这样才能对切除上睑松弛皮肤的量估计得更精确。额颞部皮肤提紧术的次选适应症是：①额部水平皱纹；⑧眉问蹙眉皱纹，②鼻根部的水个皱纹；④鼻下垂（严重的鼻下垂尚需做鼻整形术）。

术前准备

术前四周忌服阿斯匹林类药物，术前两周停服维生素E，因为都会影响血液的凝固。月经前五天和月经后五天，暂缓手术，以免增加术中出血。术前三天用肥皂水洗净头发，用清水把肥皂冲洗干净后，在1:5000洁尔灭液中浸泡10分钟，一日两次。为预防感染，希望术中血液里抗菌素有一定浓度，可于术前一天开始应用抗菌素。头发备皮需根据切口线的份置而定，而切口线的位置需根据发际的高低。如发际附着低者，额部切口线可设计在发际内3～4cm左右，相当于连接两侧耳轮脚的冠状线部化。发际高者，额部切口线应沿发际进行，如此可避免如把切口设计在发际内，术后使所额发际线更见高秃的弊病。无论发际高或低，其两侧颞部的切口都隐藏在发际内。切门自耳轮脚开始向上和稍向后转向中间与发际平行，两侧切口相同，连成一线，一般在切门线需要切除头皮的部位剪除2—2.5cm宽一条头发。手术当天，按中线分出头缝，把头发分束用锡纸卷紧或用橡皮筋扎住，免得散发影响手术视野（图8-11（1）（2））。

（1）发际低者，切口线位于发际内3～4cm

（2）发际高者，切口线沿发际

图 8-11 额颞部皮肤提紧术切口线

手术方法

麻醉  可在局麻下进行手术，方法如前。

切口

为了减少出血，切口线可以分段切开。如先切开一侧额部头皮，按解剖层次和范围分离好后再切开另一侧颞部头皮。最后再切开额部头皮，然后将三段切口线联接一起。术者和助手用手指压住切口线的两侧。刀的方向应略为向前倾斜，与毛囊平行，以减少对毛囊的损伤。头皮切开的深度颞侧达颞浅筋膜浅层，额部达颅骨膜上稀松组织。头皮出血可用塑料头皮夹止血。    ·

皮瓣分离的层次和范围

额部皮瓣可用剪刀沿骨膜和帽状腱膜之间进行锐性分离。层次清晰，出血较少。中央部成分离达鼻根部，两眉连续和两内眦连线之间。两侧达眶上缘。在眶上缘3cm处可将骨膜切开在骨膜下分离达眶缘，这样可使眉弓更好的提起。如眶上缘有过度隆突，可用骨凿在此处略作修正。当额部皮瓣往下反转时一定要用一块湿纱垫或海绵覆益在眼部，以保护眼睛。用纱布做成一“花生”样球进行钝性分离。暴露眶上血管神经束，皱眉肌和鼻根部。如鼻下垂明显，钝分离范围应伸展达鼻背部。两侧颞部应沿颞浅筋膜浅层分离达颧弓部。所以额部皮瓣和颞部皮瓣不是在同一平面进行分离，两者之间有一肌筋膜蒂相交，在此蒂内含有面神经额支和颞浅血管。为了避免损伤这些组织，可以用手指垫以纱布分别进行分离，而不能用刀具切割（图8-12（1）（2））。

图 8-12 额部皮瓣和颞部皮瓣不是在同一平面进行分离

（1）额部皮瓣在帽状筋膜和骨膜之间进行分离 （2）颞部皮瓣沿颞浅筋膜浅层分离

为了增加额部皮瓣的活动度，可将颞浅血管结扎，以及在蒂的最上端侧方横行切开1～2cm此处是不会损伤面神经额支的（图8—13）。

图 8-13 肌筋膜蒂上端切开，增加额部皮瓣活动度

当额部皮瓣向下翻转，于鼻根部暴露皱眉肌和降眉间肌。皱眉肌位于眼轮匝肌眶部及额肌的深面，两侧眉弓之间起自额骨鼻部，肌纤维斜向上升，终于肩部皮肤。此肌肉收缩时牵眉向内下，使鼻根部皮肤产生纵沟。降眉间肌为额肌的延续部分，起自鼻根部向上终于眉间皮肤，牵引眉间皮肤向下，使鼻根部皮肤产生横纹皱纹（图8-14）。为了消除鼻根部纵形和横形皱纹，可用电刀将皱眉肌和降眉肌作部分切除。

图 8-14 皱眉肌和降眉肌的解剖

如额肌厚，收缩力强，可于眶上缘上3cm处避开两侧眶上血管神经束，将额肌分三段，水平切除1cm宽一条肌肉。这样可使额部去皱纹效果更好。如额肌薄弱，只需在额肌上做数条横行切口，使肌纤维离断即行（图8—15）。

当额颞部皮瓣按术前画的范围分离完毕，皱、降眉肌和额肌行部分切除后，仔细止血，然后用0.25％氯霉素液冲洗创面。两侧颞浅筋膜沿发际线作眉梢，眼外眦，耳轮脚三处定点，根抿松弛程度向后上方向做三针折迭缝合。然后向上提紧额颞部皮瓣，将多余的头皮分段切除，每切一段，先固定缝合一针，这样可更精确地测量应切除多余头皮的量，使缝合创缘不致于因头皮切除过多而张力过大。多余的头皮可用刀或剪刀分段切除，但要注意切口略向后倾斜以保护毛囊。额颞部切口分皮下和皮肤两层缝合。

图8-15 额肌分三段，水平切除1cm

图8-16 额颞部多余的皮肤分段切除

术毕可用50mg布比卡因作眶上神经和滑车上神经封闭，以减少术后不适感（图8—16）。术区用棉垫覆盖，加压包扎48小时后暴露创口，不必置引流。

手术后注意事项

在我们手术的300余病例中，除了极个别病人主诉创口有疼痛外，绝大多数病人都无特殊不适主诉。对于主诉疼痛的病人一般口服或肌注强病定后症状即可缓解。木后应用抗菌素3-5天。敷料于术后24～48小时去除，创面暴露。水肿最明显部位为上下眼睑，一般术后72小时肿胀逐日消退，术后10～12天拆线，拆线后三天可以洗发，术后一个月可以染发和烫发。

并发症

血肿

由于额颞部皮瓣分离的层次不清；额肌和皱眉肌切除后止血不彻底；头皮切口缝合时未带上帽状腱膜都可以引起术后血肿。一旦发现血肿，应及时在无菌操作下将积血抽出．局部加压包扎。

坏死

由于缝合口的张力过大，缝合线结扎过紧，偶尔可于切口线局部见小区域的局限性的皮瓣坏死。一般待痂下愈合，但脱痂后往往形成局限性秃发区，需二期修复。

头发脱落

由于手术操作粗暴，对头皮过度夹持和牵拉，切割头皮时过多破坏了毛囊而造成。

面神经额支损伤

水平切除1cm宽一条额肌，位置至少应距眶上缘3cm处，如切除额肌的位置过低，尤其是靠额侧部分很容易损伤面神经额支。

感觉改变

前额和前面头皮的感觉来自眶上神经和滑车上神经。出于手术的刺激，术区常有麻木和痒感，但随着时间，这种感觉改变会逐渐恢复正常。一般约术后2～3个月左右。

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