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腭裂修复术

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1 拼音

è liè xiū fù shù

2 英文参考

palatorrhaphy

腭裂修复术

正常的腭咽部是一个环形的解剖结构,称腭咽闭合环。该环主要是由6对肌肉(腭帆张肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽肌、悬雍垂肌、咽上缩肌),腭腱膜以及咽后壁粘膜嵴(passa-vant嵴)所构成[图1]。此环完整,可正常开闭鼻咽腔。由于上述6对肌肉的协调动作,以及舌、齿、唇的互相配合,气流通过口腔时就能发出不同的语音。

腭裂病人腭咽闭合环破裂,腭咽不能闭合,发音不清。同时由于长期不正常的语音和吞咽功能影响,出现软腭肌肉的发育异常,形成代偿性或失用性解剖特点。为了获得良好的发育和发音,必须早期修复腭裂,以恢复正常的腭咽闭合环的解剖结构。因此腭裂修复术的目的是闭合裂隙,修复腭咽的解剖结构,达到正常的发育和发音效果。

腭裂根据畸形的程度,分成四度:

Ⅰ度:软腭裂。限于软腭部。

Ⅱ度:软硬腭裂。软硬腭均有裂隙,但切牙部的牙槽完整无缺。

Ⅲ度:单侧完全腭裂。裂隙自悬雍垂、软腭、硬腭中线向前直达切牙部,针向外侧,鼻中隔与健侧上腭相连,牙槽亦有裂口,此种腭裂常伴单侧唇裂

Ⅳ度:双侧完全腭裂。裂隙自后向前至切牙处,分为左右两叉,转向外侧,组成“y”形。犁骨下缘游离。此型腭裂常与双侧唇裂同时存在。

腭裂的手术修复方法甚多,尤其ⅲ~ⅳ度腭裂较为复杂。耳鼻咽喉科因临床工作需要,亦常对Ⅰ~Ⅱ度腭裂进行修复。

3 手术图解

图1 腭咽部解剖结构

⑴硬腭粘膜减张切口

⑵形成粘膜骨膜

分离腭大血管神经

⑷缝合鼻侧粘膜

⑸缝合肌层及口腔侧粘膜(两瓣法)

图2 腭裂修复术的基本步骤

⑴切口

⑵三角瓣与鼻侧粘膜缝合,上提软腭后缝合软腭肌层及口腔侧粘膜

图3 两大瓣及t形咽后壁瓣成形术

⑴切口

⑵形成两侧粘膜骨膜瓣

⑶分离至设计的岛状瓣后缘

⑷翻转岛状瓣,粘膜面向鼻侧,修复软腭后退形成的缺损

⑸缝合两侧粘膜骨膜瓣

图4 岛状瓣成形术

⑴切开健侧犁骨和硬腭粘膜交界处,分离成粘膜瓣

⑵切开对侧缘,形成鼻侧粘膜瓣,与犁骨粘膜瓣缝合,加强鼻侧修复

⑶单侧犁骨瓣横断成形

⑷双侧犁骨瓣横断成形

图5 犁骨粘膜瓣成形术

4 适应

腭裂的修复年龄原则上宜早不宜晚,越早修复腭部解剖结构的异常改变越小,术后发音效果越好。但早期手术因患儿年龄小,口腔狭小,操作困难;气管也狭小,麻醉管理难,危险性增大;术后并发症相对增加(喉头水肿等),手术死亡率增高。因此过去多主张学齿前手术或5~6岁实施修复术。但这样年龄的小儿,腭咽解剖结构和生理功能变异增大,修复后的腭咽解剖结构和生理功能与正常比较差异也大,术后语音恢复困难;而早期修复腭裂,腭咽解剖结构和生理功能更趋正常。

根据上述道理,目前多数学者主张早期关闭裂隙,以便取得最终良好的发音。1周岁后只要营养状况好,发育正常,无其它禁忌证可实施手术。但手术医师要有较熟练的修复技术,麻醉医师需具熟练的气管内麻醉管理的良好技术。否则手术年龄可后延至2岁或更大,较为安全。

5 术前准备

1.加强营养,使患儿发育达正常标准。

2.预防上呼吸道感染

3.术前全面身体检查,血红蛋白在10g%以上,白细胞在12000/mm3以下。

4.无急慢性炎症存在。

6 麻醉

多采用气管内插管复合麻醉。

7 手术方法的选择

手术目的是要关闭裂隙,延长软腭的长度,重建腭咽解剖和生理功能。因此应根据病人裂隙宽度,裂隙的程度,软腭的长度和功能选择不同方法。

1.裂隙宽度小于腭宽1/3,软腭足够长,动度良好者仅采用两瓣法。

2.裂隙宽度小于腭宽1/3,软腭短,动度弱者采用两瓣法及t形咽后瓣上提软腭法。

3.裂隙宽度等于或大于腭宽1/3,软腭短,动度弱者采用两瓣法及t形咽后瓣外,为延长软腭,需采用岛状瓣技术。

4.为加强关闭硬腭,均采用犁骨瓣技术。

5.根据实践,腭裂修复均不需凿断翼钩,两大瓣的张力不在于凿断翼钩和剪断腭腱膜。张力存在于腭大血管神经束,对张力大者可分离腭大血管束周围或凿开腭大血管神经孔来缓解。

8 手术基本步骤

1.切口 沿硬腭的齿龈缘2~3mm切开粘膜,深达骨膜深层。向后直到上颌结节,再弯向外侧,绕过后磨牙向外向后延伸切口。切开两侧裂隙缘,显露软腭的肌肉,前端横过硬腭转向裂隙,与裂缘切口重叠[图2 ⑴]。

2.形成硬腭粘膜骨膜瓣 切开硬腭后在骨膜下分离粘膜骨膜瓣,边分离边用1∶200000肾上腺素盐水小纱布压迫止血。分离至硬腭骨后缘时需注意不要损伤腭大血管神经束。两侧分别进行边分离边止血,形成两块硬腭的粘膜骨膜瓣[图2 ⑵]。

3.松解腭大血管神经束 对裂隙小于1/3腭宽者可省略此步骤。裂隙宽度等于或大于腭宽1/3者需要松解腭大血管神经束。在腭大孔穿出的腭大血管神经周围钝性分离其外周组织,切勿损伤血管神经束。在磨牙后内显露翼钩和腭帆张肌,稍加钝性分离,不凿断翼钩,即可使两侧粘膜骨膜瓣向内松解,缝合时可无张力,保证切口愈合[图2 ⑶]。

4.缝合 两侧粘膜骨膜瓣和犁骨粘膜瓣成形缝合后,缝合悬雍垂及软腭鼻侧粘膜,在鼻侧打结。然后缝合肌层,使裂开的肌肉在中央缝合牢靠,恢复其正常的解剖结构。最后缝合口腔侧的软硬腭的粘膜层,结打在口腔侧。多数采用3-0尼龙单丝线缝合,术后反应轻,有利于伤口的愈合[图2 ⑷ ⑸]。

9 手术步骤

9.1 两瓣法(改良的dorrance手术)

本法适于修复软腭和软硬腭裂。

1.切开成形两侧的硬腭的粘膜骨膜瓣,并使其后退为软腭。在切开和分离粘膜骨膜过程,边切边分边止血,必要时压迫片刻,确有活动出血可结扎止血。如裂隙宽,两瓣在软腭处张力大,可进一步分离软腭的两侧切口和钝性分离腭大血管神经束,使软腭和两瓣在中央缝合处的张力得以缓解。

2.对软硬腭裂需作犁骨粘膜瓣成形术(同基本步骤)。如单纯软腭裂不需此步骤。

3.缝合 按层次缝合,各层次创缘要对准,避免各层的张力。两侧的创面填入碘仿纱布保护创面,压迫止血及缓解软腭张力。最后清点纱布,无出血后结束手术[图2 ⑷ ⑸]。

9.2 两大瓣法

它是两瓣法的改良术式。该法适于完全性腭裂及中央性腭裂。切口延长到前牙[图3 ⑴]。形成两大瓣与分离腭大血管神经束同两瓣法。在成形犁骨粘膜瓣缝合后将两大瓣覆盖其上,逐层缝合关闭裂隙。两侧创面用碘仿纱布堵塞保护创面。

9.3 t形咽后壁瓣法

t形咽后壁瓣可上提软腭,缩小鼻咽腔,促进鼻咽腔的闭合。

1.在咽后壁作t形切口,横切口平行软腭后缘,长2~3cm;纵切口长2.5~3.5cm。切口深达椎前筋膜[图3 ⑴]。

2.沿切口钝性分离两三角形组织瓣后,再切开悬雍垂及软腭缘,然后将两三角形组织瓣的斜边与软腭鼻侧粘膜缘相缝合,在鼻侧打结,一般各侧缝合3~5针,使软腭上提。最后缝合软腭肌层及口腔侧粘膜,关闭裂隙[图3 ⑵]。

9.4 岛状瓣法

硬腭的主要血液供应是由腭大孔穿出的腭大血管神经束,该血管神经直达硬腭前端[图4 ⑴]。根据该解剖特点,可将硬腭前端作成约1.5×2.0cm岛状粘膜骨膜瓣,用以闭合鼻侧粘膜后退后的缺损区,使软腭后退无张力。

首先形成两侧粘膜骨膜瓣[图4 ⑵]。翻转该瓣,在骨膜的浅层可见腭大血管神经束,从其根部的粘膜骨膜瓣上分离出来,直达硬腭前部岛状瓣的后缘,在此水平面切断粘膜,成形岛状瓣[图4 ⑶]。

在软硬腭交界处的鼻侧粘膜面分别在两侧作横行减张切口,使鼻侧软腭后退,形成缺损区,然后将已成形的岛状粘骨膜瓣翻到该缺损区,粘膜面面向鼻侧,创面面向口腔侧。在鼻侧[图4 ⑷]缝合打结。该瓣大小最好不超过2×2cm3,以免骨膜骨化后影响软腭活动功能。最后,将两侧粘膜骨膜瓣缝合[图4 ⑸]。

9.5 犁骨粘膜瓣成形术

为加强硬腭的鼻腔侧修复,常需利用犁骨粘膜瓣修复硬腭裂隙,补充加强硬腭的修复,减少鼻侧瘢痕组织形成,对裂隙宽者可更好地关闭硬腭裂隙,减少术后裂开的发生

在裂隙的健侧犁骨粘膜和硬腭粘膜交界处切开、分离粘膜瓣,形成犁骨粘膜瓣。将裂隙对侧缘切开,分离硬腭的鼻侧粘膜瓣,与已成形的犁骨瓣缝合。双侧完全性腭裂的病人需形成两侧犁骨粘膜瓣,与对侧鼻侧粘膜瓣缝合。在鼻腔侧缝合打结[图5 ⑴~⑷]。

10 术后处理

1.出血 术后24~48小时内注意早期出血,及其后的继发出血。早期或后期出血大多来自腭大血管。如为渗血,可用肾上腺素溶液纱布、止血粉明胶海绵等压迫止血;如为大出血,应手术结扎止血。

2.感染 严重感染机会较少,多为局部感染。因此术后除全身应用抗生素外,术前要清洁口腔和鼻腔,术后早期漱口,不断清洁口腔、鼻腔等。

3.伤口裂开 缝合后张力过大、感染、咳嗽、较早吃硬的食物等都可引起伤口裂开,因此术中要无张力缝合,术前、术后预防感染发生。

4.术后8~10日拔出两侧的碘仿纱布,如有渗血用肾上腺素盐水棉球稍加压迫即可止血。合作者可10~12日拆除缝线,小儿不合作者可不必拆线,待自行脱落。

5.术后4周开始语音训练非常必要。劝告家长和病人下功夫加强这方面的训练,特别对发音不清楚和不确切的文字要下功夫加以纠正,直至说清楚为止。这也是非常重要的措施,术后必须重视。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/10/22 20:14:31 | #0
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本页最后修订于 2010年1月19日 星期二 0:35:11 (GMT+08:00)
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