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腭裂根治手术

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1 手术名称

腭裂根治手术

2 腭裂根治手术的别名

林氏手术法

3 分类

口腔科/腭裂修复术

4 ICD编码

27.6206

5 概述

腭裂根治手术用于腭裂修复治疗。 又称林氏手术法。其特点是将腭大孔的后缘骨质去除,游离出腭大孔内的血管神经束,而后随黏骨膜瓣后推以延长软腭。另一特点是将翼内外板劈开,造成翼内板骨折,这样连同翼内肌一并向内推移,可缩小咽腔,减少张力,明显改进术后发音。腭部解剖(图10.10.5-1~10.10.5-4)。

6 适应

腭裂根治手术适用于硬软腭裂、软腭裂和隐裂,但在单侧和双侧完全性腭裂的病人,其板间劈开步骤仍宜适用。亦适宜于腭中部穿孔、软腭短小的再次修复病例。

7 禁忌症

贫血上呼吸道感染、耳鼻道炎症扁桃体Ⅲ度肿大的病例,尤其是有先天心脏畸形的病例,均应经有关科室检查和处理后才能手术。

8 术前准备

应在术前制作好腭护板,并试戴1~2d后,使之习惯进食。其后缘过长者应磨去,以防止引起恶心呕吐

术前2d开始用0.25%氯霉素滴鼻,每日4次。

备血150~200ml。

成年病人术前1~2d需做口腔洁治,并经常含漱朵贝尔液。

术前1h,皮下注射适量阿托品

手术晨禁食,手术推迟较晚进行的病儿,可在术前4h服用糖水200ml左右。

9 麻醉体位

采用气管内插管乙醚安氟醚麻醉,最好为鼻腔插管,或插管给氧,静脉复合麻醉。麻醉不宜过深,应使麻醉全过程中能保持咳嗽反射。硬软腭局部均可注射0.25%~0.5%普鲁卡因少量,以加强麻醉效果,减少局部出血。垫肩,保持头后仰位,插管上连接的麻醉管偏向一侧,麻醉师居于侧方,有利于术者操作。

10 手术步骤

1.沿裂隙边缘用11号刀片,全部将软组织剖开,形成创面。

2.在上腭齿槽突内侧约1~2mm处作松弛切口,前起尖牙位置,后至上颌结节并沿向外侧。

3.在鼻腭孔的后方再作一三角形切口,此切口与两侧松弛切口相连,形成一个M形(图10.10.5-5)。

4.用骨膜分离器将一侧的黏骨膜瓣与骨面剥离,暴露腭大孔处的血管神经束,慎勿损伤(图10.10.5-6)。

5.自裂隙边缘腭骨后缘处,分离并剪断鼻黏膜和腭腱膜,分离至腭大孔后缘附近,切断腭张帆肌,充分暴露腭大孔后缘(图10.10.5-7,10.10.5-8)。

6.改用小骨凿,自两侧将腭大孔后缘的骨壁凿断,钳去截除的骨组织,此时在孔内的血管神经束就能随着掀起的组织瓣顺利地向后退出(图10.10.5-9,10.10.5-10)。

7.延长上颌结节后的松弛切口至翼颌皱襞的侧方,直至下颌最后一个磨牙的内侧面。用钝形剥离器插入切口中进行剥离,谨慎地将咽侧壁组织向上下及内侧壁分离,使与翼内肌分开,目的是可以减少软腭的张力。

8.施行板间劈开。用中号骨凿,先斜向置放与上颌结节部齿槽突与腭大孔的裂隙间,骨凿柄位于对侧前磨牙的位置,而后轻击数下,使骨凿嵌入此缝隙中。此时将骨凿柄转移到同侧中切牙的部位,使骨凿柄离开中切牙缘约l~2cm,取好支点,重击骨凿使其进入翼内板与翼外板之间(图10.10.5-11,10.10.5-12)。

9.改换一较宽的钝形骨膜分离器,重新置入此裂隙中,而后轻施力,使翼内板完全断离翼突,并将折断的翼内板及附着的肌肉和血管神经束等一并向内侧推移,就可使这一侧的咽腔缩小(图10.10.5-13,10.10.5-14)。

10.用碘仿纱条卷成铅笔粗细的纱团,填塞入板间劈开处,以保持翼内板的新位置,同时达到止血的目的。

11.同法操作对侧。最后软腭分3层缝合,硬腭作黏骨膜间断缝合。两侧黏骨膜瓣向后推移,并与前腭三角形尖端作错位镶嵌缝合(图10.10.5-15~10.10.5-17)。

12.伤口表面覆盖薄层碘仿纱布,戴入腭护板。

11 中注意要点

1.掀瓣显露腭大孔时;不要损伤血管神经束。

2.凿除腭大孔后缘时,先要彻底剪断及游离其周围的软组织,俟充分显露后缘后再置入小骨凿。小骨凿的骨刃应斜向后缘,这样可避免凿骨时不致损伤血管神经索。后缘两侧凿断后,应采用小血管钳钳除骨质片,向后方取出,防止向前嵌入而损伤血管。

3.板间劈开时,开始应轻轻敲击,俟骨凿进入齿槽突与腭大孔的骨缝隙后,然后改变方向,将骨凿柄移到同侧中切牙的部位,略抬高凿柄使凿刃呈一定的角度,然后取好支点重击数下进入翼内、外板,防止骨凿过深滑入翼内外板之间而损伤颅底。

一般在没有掌握好此项劈开技术时,往往是只敲断翼钩,或是不敢劈开翼内外板,恐损伤颅底。此技术的要领是仅劈开翼内外板的入口,而不是深入。俟劈开后改用宽钝的骨膜分离器插入撬动,使翼内板折断而推向咽侧,因此是安全的。

4.劈开的翼内外板间隙,用碘仿纱团填塞,一般卷成铅笔粗细垂直插入,可达到保持间隙的目的。如果两侧间隙填塞后,不能达到两侧软组织瓣松松地接触,或不能相互重叠覆盖,则说明尚有张力,缝合后在软硬腭交界处今后可能发生裂开,则应在碘仿纱团的边上,并排地再填塞一个小的纱团,使翼内板进一步挤向咽侧。一侧不够,两侧可同时填塞,一定要达到两侧软组织瓣能无任何张力的情况下接触。

5.缝合黏骨膜瓣主要采用横褥式,中间辅以间断缝合,这样可使接触面加大,也可减小术后张力,避免裂开穿孔。

12 术后处理

腭裂根治手术术后第3d就可开始食用蛋花汤、蒸鸡蛋,不像其他手术方法需全流7d。

10~14d将缝线间断拆完。8~10d逐步抽除松弛填塞的碘仿纱布,过早脱落时要冲洗伤口后重新松松地填入。2周后抽去板间间隙内填塞的碘仿塞子,抽去后应冲洗伤口,并用碘仿纱布继续松松塞入,俟基底部肉芽逐渐生长,约14d后不需继续换药,去除腭护板。

在两侧松弛切口中,松松地填塞碘仿纱布条,而后在创面上覆盖1~2层碘仿纱布,戴入腭护板。

吸净口腔内分泌物,俟有咳呛和吞咽反射、清醒后拔管,按全麻后常规护理。

常规注射抗生素直至拆线后3d。

注射氢化考地松地塞米松,以减轻局部因创伤所致的水肿。注射止血药物以预防出血。

雾化吸入以减轻喉咽疼痛和湿润口腔。

0.25%氯霉素溶液滴鼻以预防腭黏膜瓣鼻侧感染

术后第1天禁食,以后用全流进食1周,每日适当补充少量静脉输液。1周后可改用半流质饮食,直至拆线后1周。

术后第5天首次交换口腔内的敷料,先洗净腭护板周围口腔软组织,而后取出护板,揭下覆盖的碘仿纱布。观察黏骨膜瓣生长情况,检查局部有无炎症现象,有无缝线及松弛口内的碘仿纱条松动脱落现象。用1∶1000高锰酸钾溶液或生理盐水冲洗骨黏膜瓣及整个口腔,然后在其表面再覆盖1~2层碘仿纱布,戴入腭护板。以后应每日或隔日交换敷料1次。

术后8~10d间断拆除缝线,14d拆除减张缝线。第10天开始逐日抽除松弛口内的碘仿纱布,2周后全部抽完,去除腭护板。

13 并发症

13.1 1.出血

可因损伤腭大动脉、鼻腭动脉和周围小血管而引起出血,血液不断从填塞的松弛伤口边缘渗出。应填塞肾上腺素纱条并加压止血,尚可自鼻腔内滴入含肾上腺素的抗生素溶液。加用止血剂,必要时打开伤口,结扎止血。

13.2 2.呼吸困难

常因插管损伤引起喉头水肿,可用激素和雾化吸入治疗。少数情况下气管内黏膜严重水肿致呼吸困难逐渐加重者,应作气管造口术

13.3 3.伤口部分裂开穿孔

由于黏骨膜瓣缝合后仍有一定张力,易在硬软腭交界处裂开穿孔。可任其自愈,半年后再进行修复。

13.4 4.黏骨膜瓣部分坏死

由于切断了一侧的腭大动脉,或在作褥式减张缝合中,阻断了腭大动脉的血供,致黏骨膜瓣尖端部分坏死。逐日交换敷料,剪除坏死的组织,俟愈合后半年再进行修复。

相关文献

开放分类:手术口腔科手术腭裂修复术
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  • 评论总管
    2019/12/16 7:00:51 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:22:30 (GMT+08:00)
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