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额窦内板进路及改良额窦内板进路前颅底颅面联合切除

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1 拼音

é dòu nèi bǎn jìn lù jí gǎi liáng é dòu nèi bǎn jìn lù qián lú dǐ lú miàn lián hé qiē chú

2 英文参考

combined basicranial craniofacial resection via-internal frontal plate approach

3 手术名称

额窦内板进路及改良额窦内板进路前颅底颅面联合切除

4 额窦内板进路及改良额窦内板进路前颅底颅面联合切除的别名

额窦内板入路及改良额窦内板入路前颅底颅面联合切除

5 分类

耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术

6 ICD编码

01.2404

7 适应

1.鼻腔上部及筛窦区有恶性倾向的良性肿瘤或低度恶性肿瘤(如内翻乳头状瘤、嗅母细胞瘤、黏液表皮样癌、囊性腺样癌)等。

2.鼻腔及筛窦癌侵犯颅底区范围较小,或经放疗后尚有肿瘤残灶者。

8 禁忌症

1.肿瘤恶性程度较高或侵犯颅底较广的病例,不适于采用本术式。

2.额窦未发育的病例亦不宜用此方法,应改用额骨前部全层骨板翻开术式。

9 术前准备

1.鼻旁窦区及颅底区正侧位体层摄影,冠状和轴位CT扫描,有条件者可做磁共振检查

2.脑血管造影,了解肿瘤血供情况、及血管受挤压移位情况,还可于颈外动脉分支选择性栓塞,以减少术中出血

3.处理鼻腔、鼻窦口腔、咽部感染病灶,取分泌物做细菌培养及药敏,鼻腔滴用抗生素液,口腔洁牙及用0.02%呋喃西林液漱口。

4.参阅各有关检查资料,细致估计术中颅底区可能缺损的范围,设计好修补方法及材料来源。

5.备血要充分。

6.皮肤准备范围要足够,一般应剃光头。

10 麻醉体位

1.全麻气管内插管

2.经腰穿放管至蛛网膜下隙,以备排放脑脊液

3.中心静脉监测

4.仰卧位、头后伸。

11 手术步骤

1.额窦内板进路前颅底颅面联合切除

(1)切口,自鼻翼旁沿鼻侧向上,至眉弓处横行转至中线,继续经额正中向上,入发际1cm再横行转向患侧颞部,止于耳上5cm(图9.8.1.1.6-1)。

(2)在骨膜上翻开额颞组织瓣,下方到额窦边缘。若拟用的腱膜瓣到切口处长度尚不够,翻瓣前要在上方皮下延长腱膜。参考额窦X线照片,在额窦边缘钻孔,用以探测额窦确实边界和穿过线锯,锯开额窦外板(图9.8.1.1.6-2)。也可用电锯直接锯入额窦。

(3)用宽平凿于锯开缝伸入额窦,挤撬外板,使其于额窦底部折断,额窦外板连同软组织瓣一起翻向前下,额窦得到全部显露(图9.8.1.1.6-3)。

(4)检查额窦内有无肿瘤侵犯。剥去额窦内黏膜,用圆凿凿开额窦内板,并用反咬钳咬除全部额窦内板,前颅窝前下部得到显露(图9.8.1.1.6-4)。

(5)直视下分离前颅底硬脑膜,先分离眶上板区,向后到蝶骨嵴和视交叉前方。放入脑压板,向上牵引大脑额叶,直视下仔细分离筛状板区。用钝性剥离子分离此区无效,可改用小尖刀逐一切断嗅丝,分离和去除鸡冠,再分离对侧筛状板区,范围根据需要而定(图9.8.1.1.6-5)。若见筛状板区有明显骨质破坏,应主动切去该区硬脑膜。

(6)游离下方鼻旁窦及颌面区病变,其边界和术式根据病变性质和范围而定(图9.8.1.1.6-6)。[参阅“额上部硬脑膜外进路前颅底颅面联合切除术”操作步骤(2)]。

(7)切开前颅底骨板。切开的范围基本上与额上部硬脑膜外进路术式相同。且本术式骨窗显露低,便于应用往复锯和摇摆锯。

(8)用弯形剪从上方开始,剪开筛窦及鼻腔外侧壁后部之连接,连同蝶窦前壁整块取下。后方难于一次达到标准切开线,在蝶窦前壁和后筛区常须2次修切。

(9)缝合硬脑膜切口或修复硬脑膜缺损。制作额部腱膜瓣。将腱膜瓣由额窦外板骨瓣上缘(此区骨质咬去一部分,以容腱膜瓣通过)翻入颅内,在硬脑膜外覆盖,向后至蝶骨平板,并在该处及眶板骨缘钻孔缝合(图9.8.1.1.6-7)。

(10)冲洗术腔,明胶海绵碘仿纱条充填鼻腔,额颞及面部组织瓣复位,额窦外板钢丝结扎、分层缝合切口。

2.改良额窦内板进路前颅底颅面联合切除  病变在筛状板区明显侵犯对侧者,翻开一侧额窦外板术野不足,则将两侧额窦外板均翻开,其术式与前述不同处有以下几点。

(1)切口:除按单侧术式切口外,对侧在眉弓上辅加切口至眉弓外端(图9.8.1.1.6-8)。

(2)对侧在腱膜上翻开皮瓣。于额窦边缘上0.5cm切开腱膜及骨膜(图9.8.1.1.6-9)。同法沿额窦边缘切开额窦外板及撬折其底部,翻开两侧额窦外板(图9.8.1.1.6-10)。

(3)于双侧眶板区分离硬脑膜至中部,最后分离筛状板区,其他步骤与前述相同(图9.8.1.1.6-11)。

12 中注意要点

1.对于额窦大小要定位准确,翻开额窦外板时防误入颅内损伤硬脑膜。

2.只有肿瘤仅贴近筛板或侵犯很轻者才适于在筛板上方分离硬脑膜。筛板区已明显有肿瘤侵犯或已与硬脑膜粘连者,则应切除该区硬脑膜,用筋膜瓣修补缺损。此区域手术中过于保守,极易残留肿瘤灶。

3.为保持额窦外板良好位置和血运,翻开软组织瓣时,要保存额窦外板与软组织瓣完整连接。腱膜瓣进入颅内通道要够大,骨瓣要结扎。

4.额窦内黏膜要全部剥去,额窦内板要去除干净,以使转入的腱膜瓣能紧贴额窦外板内面。

13 术后处理

1.特护至少48h。

2.按颅内手术要求,注意颅压变化,必要时给以脱水剂。

3.应用足量抗生素。

4.7~10d后拆除鼻腔纱条和面部缝线。取除鼻腔敷料时注意勿带动移植物。鼻腔顶部若积结痂块,待其自脱。

14 述评

1.颅内感染  手术中各个环节都要尽量减少污染机会。硬脑膜破口要仔细修补,确保严密封闭。术后要应用足量有效抗生素。

2.脑脊液鼻漏  多由于硬脑膜缺损区修补不牢引起。故硬脑膜缺损区用游离筋膜修补,要用转入较大的带蒂腱膜覆盖,同时注意缝合固定和压迫,多可避免。即使术后早期有轻度漏液,也多可自愈

3.肿瘤复发  多为筛状板区或鞍旁区已被肿瘤侵犯,未能完全切除。前者可扩大硬脑膜或脑组织切除而争取避免复发,后者难于经手术治愈

4.颅骨缺损区继发脑膨出  对颅底骨质缺损较大的病例应行硬组织修复。

5.嗅觉障碍  此为难于避免和不能恢复的并发症,术前应向病人说明。

相关文献

开放分类:头颈手术手术颅底手术前颅底手术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/4/20 0:57:14 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:32:50 (GMT+08:00)
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