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毒性弥漫性甲状腺肿

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目录

1 拼音

dú xìng mí màn xìng jiǎ zhuàng xiàn zhǒng

2 英文参考

toxic diffuse goiter

3 概述

毒性弥漫性甲状腺肿(toxic diffuse goiter)是一种自身免疫性疾病,临床表现并不限于甲状腺,而是一种多系统综合征,包括:高代谢症候群,弥漫性甲状腺肿,眼征,皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大,故称为毒性弥漫性甲状腺肿,又称Graves病,亦有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症突眼性甲状腺肿原发性甲状腺肿伴功能亢进症Basedow病等之称。甲状腺以外的表现为浸润内分泌突眼,可以单独存在而不伴有高代谢症。控制甲亢症群的基本方法为:抗甲状腺药物治疗、放射性核素碘治疗、手术治疗和介入栓塞治疗。四者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全,应用最广。中医中药对轻症患者也有一定效果;碘剂仅用于危象和手术治疗前准备;β-受体阻滞药主要用作辅助治疗或手术前准备,也有单独用于治疗本病。

4 疾病名称

毒性弥漫性甲状腺肿

5 英文名称

toxic diffuse goiter

6 毒性弥漫性甲状腺肿的别名

Basedow病;Graves病;弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症;突眼性甲状腺肿;原发性甲状腺肿伴功能亢进症

7 分类

普通外科 > 甲状腺疾病 > 甲状腺功能亢进症

8 ICD号

E05.0

9 流行病学

毒性弥漫性甲状腺肿的发病率大约占总人口的0.5%,占甲状腺功能亢进症的60%~80%,男女之比为1:4~1:9。女子发病年龄在20~50岁之间,白人和亚洲人基本相同,而黑人的发病率较低。

10 病因

对于Graves病,虽然经过近几十年的不断探讨,包括临床及实验研究,但对其发生仍未能得到肯定的解释,但已有一些较清晰的解释。

10.1 遗传因素

遗传因素是多数人承认的病因,说明Graves病与遗传基因有密切的关系的例子,是在一个家族中常可见到先后发病的病例,且多为女性。大约有15%的病人有明显的遗传因素。Graves病人的亲属约有一半血中存在甲状腺自身抗体。甲亢的发生与人白细胞抗原HLAⅡ类抗原)显著相关,其检出率因人种的不同而不同。我国人与HLA-H46明显相关,除了HLA基因外,还有非HLA基因。

10.2 精神创伤

各种原因导致的精神过度兴奋,或过度忧郁,均可导致甲状腺激素的过度分泌。机制可能是高度应激时,肾上腺皮质激素的分泌急剧升高,从而改变抑制T淋巴细胞(Ts)或辅助性T淋巴细胞(Th)的功能,增强了免疫反应

10.3 免疫系统异常

T淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应,刺激B淋巴细胞,合成针对这些抗原的抗体T细胞在甲亢中起重要作用,正常人周围血淋细胞中T细胞平均占63.6%,而未治疗过的Graves病人的T细胞为93.1%,Graves病者的T细胞较正常人显著增高。用抗甲状腺药物治疗使甲亢缓解后,T细胞的比例可恢复正常,未缓解者则仍与未治疗者相似。血中促甲状腺激素受体抗受体抗体(TRAb)是人类特有的抗体,仅在自身免疫性甲状腺疾病的病人中查出,被认为是引起Graves病的主要的和直接的原因。

11 发病机制

11.1 发病机制

Volpe提出Graves病的发病机制为:Graves病者具有HLA相关的遗传因素所引起的Ts功能特异缺陷,环境因素、感染药物创伤或其他应激反应等,也可诱发Ts的功能减低、数目减少、加重器官特异性T细胞的缺乏,从而减少了针对甲状腺的Th的抑制。特异的Th在有单核细胞及特异抗原存在的情况下,产生IFN-γ,刺激特异性B淋巴细胞活化而产生甲状腺刺激性抗体(TSAb)。TSAb与TSH相似,刺激TSH受体,使甲状腺激素的产生增加,增强甲状腺抗原的表达。干扰素-γ(IFN-γ)在甲状腺细胞表面引起HLA-DR抗原的表达,此种效应可被TSAb及TSH增强。甲状腺细胞变为表面抗原细胞是由于这种特异Th的刺激及不断作用。目前较为公认的发病机制如(图1)。

近年的研究证明,Graves病的发生发展是TRAb等刺激性抗体对甲状腺刺激的结果,TRAb可直接作用于甲状腺细胞上的TSH受体,激化cAMP途径,使甲状腺细胞增生,激活甲状腺细胞代谢,合成甲状腺激素增加。这种自身抗体在Graves病者血清中的阳性率达83%~100%。在未治疗的Graves病者中,TRAb的阳性率可高达88.2%,这些抗体只在自身免疫性甲状腺疾病(AITD)病人血中检出,非AITD病人,如单纯甲状腺肿甲状腺瘤等,血中不能检测到TRAb,或仅能检测到很低浓度的TRAb。

11.2 病理学

11.2.1 (1)大体形态

肉眼见甲状腺通常是左右对称的弥漫性肿大(图2)。重量从50~200g不等。甲状腺的表面轻度凹凸不平,血管明显易见,甲状腺呈略带光泽的红色。切面分叶状表现明显,缺乏胶质的光泽,呈暗红色肉样。另外由于淋巴滤泡的形成切面有时呈斑点状。

11.2.2 (2)组织形态

滤泡上皮的过度增生是Graves病的基本图像。有大小不等的滤泡组成的小叶结构,但形状仍然保持(图3)。未经治疗的病例中含小型滤泡,内腔缩小且胶质减少(图4)。有胶质的滤泡中可在滤泡上皮的近旁见到被称为scalloping的空泡(图5)。这种scalloping实际上是人工现象。另外,过度增生上皮常常排列成乳头状或锯齿状结构(图6),细胞为高柱状、胞浆淡染。有时可见散在的多倍体化大型细胞核。间质多呈轻度纤维化并伴有淋巴细胞浸润和树突状细胞增加。也可见到淋巴滤泡的形成(图7)。淋巴滤泡主要是B细胞,其周围是T淋巴细胞。淋巴细胞浸润较强的病例也可出现类似于桥本甲状腺炎的滤泡破坏和滤泡上皮嗜酸性变等改变(图8)。明显类似于桥本甲状腺炎病理变化的病例也可称为桥本氏中毒症,将来很有可能发展成甲状腺机能低下。此外,还可见到伴有砂粒体的病例。Graves病的组织学变化并非单一性,不同的病例甚至同一病例不同的部位形态变化呈多样性。

Graves病的组织学图像可以分为几种类型:①不含胶质的滤泡弥漫性存在型;②不含胶质的滤泡局限性存在型;③多数滤泡含有胶质,滤泡上皮呈明显的乳头状突起;④类似于正常甲状腺组织型。作为合并病变,2%~9%的Graves病可见到腺瘤,乳头状癌或滤泡癌等肿瘤性病变。乳头状癌中以微小癌居多。

Graves病的病理组织学改变会因治疗方法和治疗阶段的不同而出现多种多样的变化。使用丙基氧嘧啶或甲巯咪唑等抗甲状腺药物后,可以促进TSH分泌,可见到过度增生的滤泡和富含胶质的扩张状的滤泡(图9)。使用无机碘后,滤泡上皮体积变小,过度增生的变化减少,并且由于甲状腺球蛋白的分泌被抑制而引起胶质浓缩。使用大量放射性碘后可引起甲状腺破坏,作为破坏后的反应,滤泡上皮出现嗜酸性变,细胞核出现多倍体化,并出现间质纤维化。另外,β受体阻断药因与甲状腺素的生成和分泌无直接关系,所以对甲状腺的形态影响不大。甲状腺部分切除后再发的病例中结节性变化比增殖性变化多见。

细胞学检查,可发现铺路石样的细胞团,有时可见小滤泡结构。细胞核浆均大型化,核为卵圆形偏在性,细胞浆内可见边缘空泡。以小型滤泡为主体的病例往往含胶质较少。有的病例背景中可出现大量的淋巴细胞。没有治疗效果的病例其细胞边缘空泡多见,有治疗效果的病例细胞边缘空泡不明显。

11.2.3 (3)免疫组织化学

免疫组织化学染色发现,由于甲状腺功能亢进,甲状腺球蛋白、T3、T4等甲状腺特异性蛋白质在滤泡内和上皮中多为强阳性染色。此外,滤泡上皮中HLA-DR和CD45阳性。间质中CD4阳性的T淋巴细胞增加。

电子显微镜检查可见细胞质线粒体内质网高尔基体细胞器增加,细胞滤泡面微绒毛发达,这些所见均显示滤泡上皮机能亢进。另外,还可见到基底膜内有电子密度高的免疫复合体样沉着物。

11.2.4 (4)甲状腺外的脏器变化

Graves病眼症是由于肌肉结缔组织内的水肿、炎细胞浸润或脂肪组织增加而使眼球后部组织的体积增加而引起的,眼眶内肌肉和结缔组织中玻璃酸和硫酸软骨素沉积增加。水肿是由于纤维母细胞产生的氨基葡聚糖的亲水性造成的。组织学上眼眶内的肌肉肿胀、横纹消失、淋巴细胞浸润。局部黏液水肿的皮肤可见到向真皮浸润的淋巴细胞、黏多糖沉积。

11.3 病理生理

甲状腺激素分泌过多的病理生理作用是多方面的,但其作用原理尚未完全阐明。以往认为过量的甲状腺激素作用于线粒体,对氧化磷酸化过程具有拆耦联的作用。以致氧化过程所产生的自由能,不能以ATP的形式贮存而消耗殆尽,故氧化率增加而能源供应不足,从而引起临床症状。近年发现,在甲亢患者中并无拆耦联的证据,相反,甲状腺激素可促进磷酸化,主要通过刺激细胞膜Na+-K+-ATP酶(即Na+-+K泵),后者在维持细胞内外Na+-K+梯度的过程中,需要大量能量以促进Na+的主动转移,以致ATP水解增多,从而促进线粒体氧化磷酸化反应,结果氧耗和产热均增加。甲状腺激素的作用虽是多方面的,但主要在于促进蛋白质的合成,促进产热作用,以及与儿茶酚胺具有相互促进作用,从而影响各种代谢和脏器的功能。如甲状腺激素增加基础代谢率,加速多种营养物质的消耗,肌肉也易消耗。甲状腺激素和儿茶酚胺的协同作用加强后者在神经心血和胃肠道等脏器的兴奋和刺激。此外,甲状腺激素对肝脏心肌和肠道也有直接刺激作用。非浸润性突眼可能由交感神经兴奋性增高所致,浸润性突眼则原因不明,可能和自身免疫有关(甲状腺球蛋白-抗甲状腺球蛋白免疫复合物和球外肌肉结合后,引起肌肉病变),球后组织淋巴细胞浸润,以及血中存在突眼抗体为这一说法的有力佐证。

12 毒性弥漫性甲状腺肿的临床表现

毒性弥漫性甲状腺肿起病缓慢。在表现典型时,高代谢症候群,甲状腺肿和眼征三方面的表现均较明显,但如病情较轻可与神经症相混淆。有的患者可以某种(些)特殊症状如突眼、恶病质或肌病等为主要表现。老年和儿童患者的表现常不典型。近年,由于诊断水平逐步提高,轻症和不典型患者的发现已日见增多。典型病例常有下列表现。

12.1 神经系统

患者易激动、精神过敏,舌和二手平举向前伸出时有细震颤,多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等,有时出现幻觉,甚而亚躁狂症,但也有寡言、抑郁者,患者腱反射活跃,反射时间缩短。

12.2 高代谢综合征

患者怕热多汗、皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热,发生危象时可出现高热,患者常有心动过速、心悸、胃纳明显亢进,但体重下降,疲乏无力。

12.3 甲状腺肿

多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大,质软,吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显(图10)。由于甲状腺的血流量增多,故在上下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤,尤以腺体上部较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征,在诊断上有重要意义,但应注意静脉音和颈动脉杂音相区别。

12.4 眼征

毒性弥漫性甲状腺肿中有以下二种特殊的眼征。

12.4.1 (1)非浸润性突眼

又称良性突眼,占大多数。一般属对称性,有时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌(Miiller肌)张力增高所致,主要改变为眼睑及眼外部的表现,球后组织改变不大。眼征有以下几种:①眼裂增宽(Darymple征)。少瞬和凝视(Stellwag征)。②眼球内侧聚合不能或欠佳(Mǒbius征)。③眼向下看时,上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落(Von Graefe征)。④眼向上看时,前额皮不能皱起(Joffroy征)。

12.4.2 (2)浸润性突眼

又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼(图11),较少见,病情较严重,可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中,主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。

美国甲状腺协会将Graves病的突眼分为7级:

0级:无症状体征;

Ⅰ级:为非浸润性突眼,无症状仅有体征,突眼不明显,眼征可随甲亢的控制而逐渐恢复;

Ⅱ~Ⅳ级:为浸润性突眼,症状明显,呈进行性发展,性质严重,通过治疗可有所缓解,但一般不能恢复正常。

12.5 心血管系统

诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。重症者常有心律不齐,心脏扩大,心力衰竭等严重表现。

12.5.1 (1)心动过速

常系窦性,一般心率100~120次/min,静息或睡眠时心率仍快,为本病特征之一,在诊断和疗程中是一个重要参数。

12.5.2 (2)心律失常

以期前收缩最为常见,阵发性或持久性心房颤动和扑动以及房室传导阻滞心律失常也可发生。

12.5.3 (3)心音和杂音

心搏动强大,心尖区第一音亢进,常闻及收缩期杂音,与二尖瓣关闭不全时的杂音相似,心尖区偶可闻及舒张期杂音。

12.5.4 (4)心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭

心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭多见于年长病的男性重病者。合并感染或应用β-受体阻滞药容易诱发心力衰竭。

12.5.5 (5)收缩期动脉血压增高,舒张压稍低或正常,脉压增大

此由于本病时甲状腺血流丰富,动脉吻合支增多,心搏出量和每分钟输出量增加所致。

12.6 消化系统

食欲亢进,体重却明显下降,两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多,有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。甲状腺激素对肝脏也可有直接毒性作用,致肝肿大和BSP潴留、GPT增高等。

12.7 血液和造血系统

毒性弥漫性甲状腺肿周围血液白细胞总数偏低,淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多,血小板寿命也较短,有时可出现紫癜症。由于消耗增加,营养不良和铁的利用障碍偶可引起贫血

12.8 运动系统

主要的表现为肌肉软弱无力,少数可表现为甲亢性肌病。

12.9 生殖系统

女性患者常有月经减少,周期延长,甚至闭经,但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳痿,偶见乳房发育

12.10 皮肤及肢端表现

小部分患者有典型对称性黏液性水肿,但并非甲状腺功能减退症,多见于小腿胫前下段,有时也可见于足背和膝部,面部、上肢,甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损,皮肤粗厚、韧实,以后呈片状或结节状叠起,毛囊变粗,皮肤呈橘皮样改变。最后呈树皮状,可伴继发感染和色素沉着,甚至出现皮肤的片状白癜风表现。在少数患者中尚可见到指端软组织肿胀,呈杵状形,掌指骨骨膜下新骨形成,以及指或趾甲变薄,形成凹形、匙形甲(Plummer甲),指甲未端邻近游离边缘部分和甲床分离现象,称为指端粗厚。

12.11 内分泌系统

甲状腺激素过多除可影响性腺功能外,肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃,而在重症(如危象)患者中,其功能呈相对减退,甚或不全;垂体分泌ACTH增多,血浆皮质皮质皮质醇的浓度正常,但其清除率加速,说明其运转和利用增快。

13 毒性弥漫性甲状腺肿的并发症

13.1 内分泌浸润性突眼症

内分泌浸润性突眼症又称为恶性突眼性Graves病、浸润性眼病。无高代谢征表现者又称为甲状腺功能正常性Graves病。发病率占原发甲亢的6%~10%,男多于女,年龄多在40岁以上。

13.1.1 病因与发病机制

至今仍未完全阐明。尽管它常伴发于Graves病,但也可发生于甲减或桥本甲状腺炎患者,甚至还可发生于无甲状腺疾病的患者。目前多认为与自身免疫因素有关,在与Graves病的关系方面有2种看法,一种认为浸润性突眼是一独立的自身免疫性疾病,它与Graves病无关,另一种认为眼病与Graves病是互相联系的,甲状腺刺激抗体(TsAb)与突眼的发生有关。近年的研究证明细胞免疫体液免疫均与突眼的发生有关。利用白细胞移动抑制因素MIF试验,发现恶性突眼病人有针对眶后肌抗原的致敏T淋巴细胞;除TSAb外,致突眼抗体(EPAb)及垂体致突眼物质(EPS)等均参与突眼的发生过程。其中EPS可能是TSH的水解产物,动物实验发现它能与豚鼠眼球后组织细胞膜上的受体相结合。甲状腺球蛋白抗原抗体复合物可作用于眼外肌肌细胞膜,使其发生水肿及淋巴细胞浸润,引起突眼和眼外肌麻痹。此外,淋巴细胞、浆细胞等浸润球后脂肪组织以及黏多糖、玻璃酸的沉积也使球后组织增生、水肿、体积增加。

13.1.2 临床表现

起病可急可缓,双侧眼球突出可对称也可不对称,少数可为单侧突眼,眼球突出度多在19~20 mm以上。患者有眼睑水肿、眼球胀痛畏光流泪、视力减退等症状。眼肌麻痹时可出现斜视和复视。由于睑肌收缩,眼球高度突出,眼睑不能闭合,可引起角膜干燥,甚至继发溃疡穿孔。少数病人由于眶内压增高影响了视神经的血液供应,可引起一侧或双侧视盘水肿视神经炎甚至视神经萎缩,视力丧失。大部分病人有甲状腺肿大及甲亢表现,突眼的程度与甲亢病情轻重无关。部分患者可伴有局限性黏液性水肿皮损,以胫前发病较多。本病病程一般为1~2年,也有延长至5年者,病情缓解后,眼部充血、肿胀现象逐渐减轻或消失,自觉症状减轻,但多数病人不能完全恢复正常,仍会遗留不同程度的眼睑收缩、眼球突出、眼外肌纤维化等。合并甲亢者若治疗不当,如抗甲状腺药物治疗剂量过大,控制症状过快,或者控制过度出现甲减情况等均有可能使突眼加重,因此在内科治疗时应注意。核素131I治疗或外科手术治疗后也有突眼加重者,这可能是因甲状腺受损,抗原释放增多所致。所以对合并恶性突眼的Graves病患者手术和131I治疗均宜慎重。

13.2 局限性黏液性水肿

局限性黏液性水肿是Graves病的一种特殊皮肤损害,可单独出现,也可与浸润性突眼同时或先后发生。患者可伴有或不伴有甲状腺功能亢进。

13.2.1 病因与发病机制

一般认为与浸润性突眼相似,患者血中TSI的检出率和浓度均较高。皮肤中酸性黏多糖的含量显著增加。

13.2.2 临床表现

皮损多呈对称性,稍高出皮肤,呈暗红色或红棕色,表面稍发亮。皮肤薄而紧张,有时有脱屑,与正常皮肤分界清楚。一般无自觉症状,偶有瘙痒或微痛。好发于胫前,也可见于手足背,范围大小不等,有时很广泛,后期常相互融合,使两小腿增粗。皮肤被抓破或碰伤后容易合并感染。少数黏液水肿患者可合并杵状指骨关节病变。

13.3 Graves病伴肌病

13.3.1 急性甲亢性肌病

急性甲亢性肌病亦称甲亢伴急性延髓麻痹(acute thyrotoxic myopathy),临床罕见。起病急骤,常在数周内发展到严重状态,出现吞咽困难,发音不准,并可致呼吸肌麻痹,危及患者生命

13.3.2 慢性甲亢性肌病(chronic thyrotoxic myopathy)

慢性甲亢性肌病比较多见,病因不明。可能因过多的甲状腺激素作用于肌细胞的线粒体,使其发生肿胀变性能量代谢障碍所致。研究发现人体的近端肌群主要由含线粒体丰富的红肌组成,因此在此病初期,近端肌群常最早受累,病变也最重,表现为进行性肌无力,肌肉萎缩。患者常诉上楼、蹲位起立及梳头困难,实验室检查尿中肌酸的排泄量常增加。应用新斯的明一般无效。

13.3.3 甲亢伴周期性瘫痪(thyrotoxicosis associated with periodic paralysis)

甲亢伴周期性瘫痪多见于东方国家。机制不很清楚,可能与钾离子向细胞内转移增多有关。日本报道甲亢伴周期性瘫痪占甲亢的1.6%,可能与饮食中碳水化合物含量高有关,这些碳水化合物在合成糖原时使较多的钾离子进入细胞内。以青年男性发病为主,多数在甲亢病情明显时或症状被控制后出现,也可发生于典型甲亢之前。发作时症状与家族性周期性麻痹相似,常伴有血钾过低,应用葡萄糖胰岛素静脉滴注可诱发本症。

13.3.4 甲亢伴重症肌无力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)

原发甲亢和重症肌无力同属自身免疫性疾病。甲亢并不直接引起肌无力,可能二者先后或同时发病于有遗传缺陷的患者。文献报道,有近3%的重症肌无力病人患有甲亢,这一比例远高于一般人群甲亢的发病率。病变主要累及眼部肌群,表现为睑下垂、眼球运动障碍和复视,朝轻暮重。

13.4 甲状腺功能亢进症伴糖尿病

甲亢时糖代谢受影响,甲状腺激素水平增高可促进糖原分解和糖异生,增加肠黏膜对葡萄糖的吸收。因此,非糖尿病患者此时也可表现为食后血糖增高和糖耐量减退。目前一般认为甲亢并不引起糖尿病,但可加重原有糖尿病的病情,甚至诱发酮症酸中毒。研究发现,某些甲亢伴糖尿病可能具有与遗传有关的自身免疫共同基础。如:①在甲亢患者的近亲中,糖尿病的发病率较高;②甲亢和糖尿病可发生于同卵双胞胎;③糖尿病患者血清抗甲状腺球蛋白抗抗体的阳性率高于对照组;④胰岛素依赖型糖尿依赖型糖尿病、弥漫性甲状腺肿伴甲亢和肾上腺皮质功能减退病人的HLA(人白细胞抗原)均较多见。

13.5 甲状腺功能亢进症伴糖尿病

治疗时应分别针对甲亢和糖尿病进行治疗,因二者均系消耗性疾病,应注意加强支持治疗,多进食高热量、高蛋白和富含维生素的食物。在甲亢症状控制之前,胰岛素的用量应比一般糖尿病病人多。

14 实验室检查

实验室检查对明确诊断十分重要,尤其是临床表现不典型的病例。

14.1 基础代谢率(BMR)

基础代谢率(BMR)是过去常用的诊断手段之一,但由于影响因素过多,包括技术、环境、病人的精神状态以及一些慢性疾病的影响等等,目前不再作为诊断标准,但用于病人自测仍有一定参考价值,病人可自测血压脉搏,再用公式计算后求出。

14.2 血清甲状腺激素

(1)总甲状腺素(TT4):是血中结合T4及游离T4总和,血清甲状腺激素结合蛋白(TBG)正常时,TT4大于正常参考值

(2)总三碘甲状腺原氨酸(TT3):是血中结合T3及游离T3的总和,血清TBG正常时,TT3结果若大于正常参考值高值,可诊为甲亢。

(3)T3摄取试验(T3U):反映TBG的饱和程度,正常参考值为24%~35%,或0.8~1.2。血清TBG正常时,测量值大于35%,或1.3时支持甲亢的诊断。

(4)游离T4(FT4):是血液中甲状腺激素不与TBG结合的部分,甲亢时升高,正常参考值:10.3~25.8mol/L或0.8~2.0ng/dl。

(5)游离T3(FT3):为不与甲状腺激素结合的部分,甲亢时升高(成人正常参考值为2.2~6.8pmal/L或1.4~4.4pg/ml)。

14.3 血清TSH测定及TRH兴奋试验

(1)血清促甲状腺激素(TSH):Graves病时,血清TSH下降。正常参考值:3.8~7.5mU/L(RIA法)或0.4~5.0mU/L(ICLA法)。

(2)TRH兴奋试验:正常情况下,下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激释放激素(TRH) 促进垂体TSH的分泌,TSH促进甲状腺激素分泌。Graves病时,病人注射TRH以后TSH无反应,少数病人反应减低。

14.4 131I摄取率及抑制试验

(1) 131I摄取率:甲亢时升高,或有高峰前移。但有些因素,如含碘丰富的食物及药物等可影响131I摄取率的测定。

(2)抑制试验:比较服用甲状腺前后131I摄取率,Graevs病时131I摄取率不受抑制,或<50%。

14.5 血清生物化学检查

(1)血脂可减低。

(2)血糖及糖耐量:由于糖吸收增加,可出现糖尿病,表现为血糖升高,或糖耐量减低。

(3)血清磷、碱性磷酸酶及骨钙素:升高,血清甲状旁腺激素及1,25-双羟维生素D33下降,尿钙羟脯氨酸排量增加。

14.6 核素扫描

甲状腺呈现弥漫性放射性碘吸收亢进(图12)。

15 辅助检查

15.1 超声检查

B型超声检查对Graves病的诊断帮助不大,彩色多普勒超声检查诊断有一定价值,甲状腺腺体呈弥漫性肿大、局灶性回声减低,可见典型的“火海征”,甲状腺动脉、特别是上动脉的血流速度明显加快,血管阻力减低(图13)。

15.2 X线检查

X线平片检查可以帮助确定气管有无受压、甲状腺的腺体有无坠入胸腔内。CT扫描有助了解甲状腺位置、甲状腺与血管和食管的关系。

15.3 MRI检查

甲状腺弥漫性增大,T1WI、T2WI均表现为高信号,信号均匀,为其MRI信号改变的特征(图14)。这种T1WI高信号与血清高甲状腺素水平、24h摄碘功能增高相关,在高分辨MRI图上,增大的腺体实质内可见众多粗糙的条索状纤维间质和扩张的血管影。

16 诊断

经过病史询问、体格检查和实验室检查,甲亢的诊断大多不困难。诊断过程中应注意以下情况。

16.1 小儿和老年病人的症状、体征不典型

正常情况下儿童的T3较成人高,老年人的T4较青年和成人低,老年的男性T3稍低而女性略高,老年人的TSH亦较成年人高。老年病人的脉搏可能不快,甲状腺亦可不肿大。

16.2 淡漠型甲亢

病人极度疲乏无力,表情淡漠,语言不多,眼光无神,反应迟钝,甲状腺肿大不明显,或较小,触诊时可触及结节。脉率不快,偶有四肢发凉、皮肤干燥,较少有眼征。病人年龄较大,可伴有心房纤颤,发生心衰,甚至发生甲状腺危象。其他表现包括,不明原因的肌病、腹泻、食欲下降或呕吐。这些较为严重的情况其实是甲亢导致的机体反应失常,应作全面多项甲状腺的功能测定,避免延误诊断。

16.3 T3和T4型甲亢

有其独特的实验室检查结果,T3型甲亢的临床表现较轻,仅T3升高,血清T4及FT4正常或偏低。T3型甲亢病人血中T4、FT4增高,而T3正常或减低。

16.4 神经官能症

虽有甲状腺肿大,但不是甲亢,而是神经紧张、焦虑,在绝经期妇女常见。病人手掌虽湿润,但发凉,因为周围组织的血循环并未增加。食欲无明显增加,肢端有震颤但较粗、且不规则,与甲亢的震颤不同。可进一步作甲状腺功能检查明确诊断。

16.5 单纯性甲状腺肿大

甲状腺肿大,但没有甲亢的表现。131I吸收率呈缺碘曲线,吸131I率增高,但高峰不前移,测定T3、T4、TSH、或作抑制试验可帮助诊断。

17 鉴别诊断

17.1 风湿性心脏病和冠心病

在甲亢病人出现心房纤维震颤、心力衰竭时应注意鉴别。

17.2 恶性肿瘤

淋巴瘤时可有颈部肿块发热、体重减轻、疲乏无力,恶性肿瘤的病人有体重减轻、腹泻、胃纳减退时应注意鉴别。

17.3 阿狄森病

有皮肤色素沉着的甲亢可能与阿狄森病混淆,因都有疲乏无力、体重减轻、腹泻,但甲亢时口腔黏膜无色素沉着、甲状腺肿大、甲状腺功能的改变。

17.4 单侧眼球突出应与眶内肿瘤鉴别,儿童的双侧突眼,应与狭颅症鉴别。

18 毒性弥漫性甲状腺肿的治疗

控制甲亢症群的基本方法为:抗甲状腺药物治疗、放射性核素碘治疗、手术治疗和介入栓塞治疗。四者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全,应用最广。中医中药对轻症患者也有一定效果;碘剂仅用于危象和手术治疗前准备;β-受体阻滞药主要用作辅助治疗或手术前准备,也有单独用于治疗本病。现将主要甲亢治疗方法分述于后:

18.1 抗甲状腺药物治疗

抗甲状腺药物有多种,以硫脲类为主,其中最常用者有丙硫氧嘧嘧啶(propylthiouracil,PTU)、甲巯咪唑(thiamazole,甲巯咪唑)和卡比马唑(carbimazole,卡比马唑)。其他如硫氰酸盐或过氯酸钾,因效果不及硫脲类,且可引起肾病再生障碍性贫血,故不用于治疗。锂(1ithiun)化合物虽可阻滞TSH和TRAbs对甲状腺的作用,但可导致肾性尿崩症,精神抑制等严重反应而不常使用。本章主要叙述硫脲类药物的应用,其药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系,抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘,从而妨碍甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧嘧啶尚有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能,但对已合成的激素并无作用,故用药后需经数日方始见效。

18.1.1 (1)适应证

抗甲状腺药物适用于下列情况:①症状较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;②20岁以下青少年及儿童,老年患者;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除后复发,又不适于放射性131I治疗者;⑤手术治疗前准备;⑥辅助放射性131I治疗。

抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3×109/L(3000/mm3),或对该药物有过敏反应的患者。

18.1.2 (2)剂量及疗程

本病的疗程有明显的个体差异,近年来有人报道采用单剂短程治疗(平均仅3~5个月)而取得和长程治疗相似的效果。但长程疗法(2年或以上)的效果优于短程。长程疗法应用抗甲状腺药物可恢复抑制性T淋巴细胞功能,减少TSAb产生,而短程疗法复发率较高。用药期间大致可分三个阶段。

18.1.2.1 ①初治阶段

丙硫氧嘧嘧啶或甲巯咪唑每日用量相应为300~400mg或30~40mg,病情较重者用量更大,3次分服,1次/8h,口服,用药2~3周后,临床表现如无改善应增大剂量,但一般不超过60mg/d。初治阶段约需1~3个月,平均每日可降低BMR约1%。服药3个月如症状仍明显,应检查有无干扰因素,如不规则服药,服用碘剂,精神或感染等应激。

18.1.2.2 ②减药阶段

当症状显著减轻,体重增加,心率下降至80~90次/min,T4或T3接近正常时,可根据病情每2~3周递减药量一次,每次减少5mg,在减药过程中,应定期随访临床表现,基础心率、体重、白细胞以及T4和必要时测TSH。递减剂量不宜过快,尽量保持甲状腺功能正常和稳定性。逐步过渡至维持阶段,一般约需2~3个月。

18.1.2.3 ③维持阶段

每日用量为5~10mg,在停药前可再减至2.5~5.0mg,为期约1~1.5年,在不稳定而又不愿采用其他方案者,维持阶段可延至2~3年或更长。个别患者可长期服用。

在整个疗程中,务求避免间断服药。在任何阶段中,如有感染或精神因素等应激,宜随时酌增药量,待稳定后再进行递减。经过上述治疗,本病患者约有50%可获痊愈。一般而言,用药疗程愈长,停药后复发率愈低。如果患者经治后,甲状腺明显缩小,T3抑制试验或(和)TRH兴奋试验转正常反应,血内TSH受体抗体(TRAbs)消失,则停药后复发机会较少。

18.2 放射性131I治疗

18.2.1 (1)原理

甲状腺具有高度选择性聚131I能力131碘衰变时放出β和γ射线(其中99%为β线,仅1%为γ线)。β射线在组织内的射程仅约2mm,故电离辐射仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织(如甲状旁腺)。131I在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3~4天,因而电离辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏,从而减少甲状腺激素的产生,达到治疗目的,其效果如同外科手术切除。

18.2.2 (2)适应证和禁忌证

关于131I治疗本症的适应证和禁忌证各家意见不一。我们倾向于放射性131I治疗应该合理选择,要认真考虑其适应证和禁忌证,特别是远期效应问题。

放射性131I治疗适用于下列情况:①年龄在25岁以上;②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者,或长期治疗无效,或停药后复发者;③甲状腺次全切除术后复发者;④合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者;⑤甲亢伴有突眼者;⑥甲状腺内131I转换的有效半衰期不小于3天者。

不适用放射性131碘治疗的情况:①妊娠或哺乳妇女;②年龄小于25岁者(宜首选抗甲状腺药物治疗);③有严重或活动性肝、肾疾病患者;④周围血液白细胞总数少于3×109/L者(但如分类中性粒细胞在2×109/L以上或经治疗改善后仍可考虑);⑤重度甲亢患者;⑥结节性肿伴功能亢进,结节扫描显示“冷区”者。

18.2.3 (3)治疗方法和剂量

治疗剂量对疗效和远期并发症有决定性影响。服131I剂量取决于甲状腺大小、甲状腺最高吸131I率、131I在甲状腺有效半衰期和甲状腺对电离辐射的敏感性。但后者难以估计,通常以甲状腺重量和对131I的最高吸收率作为决定剂量的参考。甲状腺重量的估计有三种方法:①触诊法。②X射线检查。③甲状腺显像。以触诊法加甲状腺显像估计重量而互相纠正较为可靠,但尚有一定误差。多数作者主张每克甲状腺组织一次投131I2.6~3.7MBq(70~100μCi),整个甲状腺吸收的辐射剂量平均为50~70Gy(5000~7000rad)。其计算一般根据下列公式,并根据131I在甲状腺有效半衰期适当调整剂量。

131I剂量Mgq(μCi)=[2.6~3.7MBq(70~100μCi)×甲状腺重量(g)]/甲状腺最高吸131I百分率(注:最高吸131I率指百分率,如50%,则以0.5代入公式)

剂量确定后于空腹一次口服,这是目前国内大多数单位所采用的。也有人主张小量分次给药,认为可减轻治疗反应,观察个体敏感性,以便调整剂量。但此法疗程长,使病人的甲亢状态较长期不易控制,只有在病情严重或在一次总剂量过大(超过740MBq[20mCi]时)考虑用此法。先给总剂量2/3,观察1.5~2个月,再决定是否给予第二次治疗(余下1/3的量)。

18.2.4 (4)注意事项

根据以上公式计算剂量绝对不能机械地运用,必须根据病情轻重,以往治疗情况、年龄、131I在甲状腺的有效半衰期长短、甲状腺有无结节等诸因素全面考虑。服131I前2~4周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。131I治疗前病情严重,心率超过120次/min,血清T3、T4明显升高者,宜先用抗甲状腺药物或普萘洛尔等治疗,待症状有所减轻,方可用放射性131I治疗。关于治疗前服抗甲状腺药物患者要停药多久才能接受131I治疗,意见不一。我们建议抗甲状腺药物可服到投131I前2~3天才停药,然后作吸131I率测定,接着就采用131I治疗。因该疗效出现较慢,如服131I前曾用抗甲状腺药物治疗患者,为急于控制病情,在服131I后早期(1~2周)即可再恢复抗甲状腺药物治疗。

18.2.5 (5)疗效

131I治疗本症的疗效,多在90%以上。疗效约在服131I后第3~4周出现,随后症状逐月减轻;甲状腺缩小,体重增加,而于3~4个月绝大多数病人可达正常甲状腺功能水平,少数病人131I的作用比较缓慢,甚至到治后6个月症状才有逐渐改善。据统计有2/3病例经一次剂量治愈,约有1/3病例需第二次治疗,其中又有1/3病例需接受第三次以上疗程,始获痊愈。一般重复疗程至少要间隔6个月以上甚或更长。若病人仅有轻度症状或仅有自主神经功能紊乱,则宜观察更长时间再考虑是否重复治疗。此等病例辅以小剂量抗甲状腺药物治疗,往往可收到满意效果。131I治疗的近期反应一般轻微。甲状腺部位略有胀感。由于放射性甲状腺炎,血循环中释放的甲状腺激素量增加,在治疗后第一周可有甲状腺功能亢进症状的轻微加重,故服131I后第一周应避免扪诊或挤压甲状腺。个别重症病例如治疗前未经抗甲状腺药物准备,较易发生危象,故宜严密观察,注意避免精神刺激或感染。

18.2.6 (6)远期并发症

应用放射131I治疗,部分病人可出现远期并发症。

18.2.6.1 ①甲状腺功能减退

这是131I治疗后较为突出的并发症。据国外一系列的研究,常量组,即每克甲状腺投131I3.7MBq(100μCi)治疗后第一年甲减发生率5%~10%,此后每年增加2%~3%至治后10年以上可达30%~70%。近年来国内随访较长期的资料中,甲减的发生率也明显提高,这是因为开展了血清TSH放射免疫测定后,对甲减的诊断灵敏度提高所致。

甲减的可能原因有三种推测:一是131I治疗剂量过大,破坏甲状腺组织过多。第二种推测可能是电离辐射使细胞核受到了损伤,以致不能分裂再生,时间越长,甲状腺功能越减退。第三种认为由于自身免疫反应所致。

18.2.6.2 ②致癌问题

临床应用本疗法约30余年来,白血病甲状腺癌变的发生率与该两种病的自然发生率相比,并不增高。有人分析三种疗法的甲状腺癌发生率,131I治疗组(22714例)为0.1%、外科手术组(11732例)为0.5%、抗甲状腺药物(1238例)为0.3%。另有一组报道131I治疗60000例中有18例白血病发生,这个数字并不比一般居民白血病的自然发生率高。国内131I治疗甲亢迄今已约有5万余例,仅有2例白血病报道,其发生率也并不高于一般居民的自然发病率。且此二例均在131I治疗后1年左右发生,发病时间均较短,是否与131I治疗直接有关,也尚有疑问。由于年轻患者对电离辐射敏感,有人报道婴儿和儿童时期颈部接受过X线治疗者,甲状腺癌的发生率高,所以为慎重起见,年龄在25岁以下的青少年患者应选择其他治疗方法为宜。

18.2.6.3 ③遗传效应

甲亢病人经131I治疗后其生育力不受影响,生育的后代先天畸形死胎早产儿的发生率未见增加,不育症的发生率与正常居民无显著差别。国内外的资料表明,许多131I治疗过的病人均生育了健康的子女,甚至有些女性患者原来因甲亢存在内分泌失调而不育者经治疗后反而生育了子女。当然也有人观察到131I治疗后染色体变异,但可以逐渐恢复正常,因而131I治疗后引起染色体变异的生物学意义及临床意义仍有待深入探讨。尽管目前认为从遗传学的观点来看,131I治疗增加基因突变和染色体畸变的危险性是很小的,但考虑到电离辐射的远期效应,遗传效应也需要长期随访观察才能得出正确结论。为了保障下一代及隔代子女的健康,将妊娠期列为131I治疗的禁忌证是合理的。

18.2.6.4 ④突眼症加重

仅见于小部分病人。大多数患者治疗后有不同程度的减轻、好转。

18.3 手术治疗

18.3.1 (1)适应证与禁忌证

手术治疗适用下列情况:①Ⅲ°以上的甲状腺肿大;②抗甲状腺药物治疗后复发,且甲状腺肿大Ⅱ°以上;③甲状腺肿大且压迫邻近器官,出现压迫症状如气管受压致呼吸障碍,喉返神经受压致声嘶等;④可疑合并甲状腺癌。

下列情况禁忌或慎用手术治疗:①切除双侧甲状腺可能影响身体发育的青少年病人;②甲亢症状轻,甲状腺仅轻度肿大;③老年人,有严重的心、肝、肾器质性病变,不能耐受手术者;④合并恶性突眼者;⑤术后复发,再次手术可能损伤周围的组织器官,如喉返神经、甲状旁腺等,但熟练的手术者可避免这些损伤,是相对禁忌证。

18.3.2 (2)手术前的准备

术前应行全身检查,包括心、肺、肾及血液检查,确定有无其他器官的疾病。绝对不能在甲状腺功能未恢复时进手术治疗,因为在高代谢的情况下,施行手术非常危险,甚者可能发生甲状腺危象。充分作好术前准备,才能确保病人在术中、术后的安全。手术前应停用抗甲状腺药物,或仅服用少量。

1922年Plummer发现,碘剂有抑制蛋白水解酶,减少甲状腺球蛋白的分解,减少甲状腺激素释放的作用;并减少甲状腺的血流量,使腺体变得韧实、体积缩小,从而大大地减少术中的出血。术前口服的常用碘剂为复方碘化钾溶液,即卢戈氏液(Lugols solution),术前2~3周开始服用。开始时每次8滴,3次/d,以后每日每次增加1滴,直至每次15滴,然后维持此剂量至2~3周。也可开始时即每次10滴,3次/d,10~14天后手术治疗。碘剂抑制的甲状腺激素的释放的作用是暂时的,故服碘时间不能过长。时间过长时,贮存在甲状腺内的甲状腺球蛋白可能大量分解,大量甲状腺激素释放,反而使甲亢症状再次出现,甚至更重,临床称之为“反跳现象”。如服碘后,因某种原因而未能手术时,必须重新开始抗甲状腺药物治疗。

18.3.3 (3)手术时机

抗甲状腺药物及碘治疗后,达到下列条件时可手术:①血清检查证实甲状腺功能恢复正常;②病人情绪稳定,体重增加;③甲状腺缩小、变硬,杂音消失;④脉搏平衡,80~90次/min,脉压正常;⑤彩色多普勒能量图上,甲状腺“火海征”减弱或消失。

18.3.4 (4)手术方法

18.3.4.1 甲状腺大部分切除术(次全切除术)

甲状腺大部分切除术是一种经典术式,至今仍为广大外科工作者所普遍采用。近年来作者对此手术的切口、腺体的显露以及处理腺体的方法等进行了改进,创用了双侧甲状腺及峡部的整体切除方法,简化了手术操作,减少了失血量,效果满意。

18.3.4.2 一侧腺叶全切、对侧腺叶部分切除术

国内外均有学者报道采用此法治疗原发甲亢病人。据报道该手术的主要优点是可更准确地估计甲状腺的总体大小和残留腺体的重量。国内张利辉等采用保留一侧上极的方法,认为该术式手术难度较双侧大部切除低;减少了喉上神经损伤的机会;另外还保证了甲状旁腺的血液供应,有效地避免了甲状旁腺功能低下的发生。Menegaux等将215例实施该手术的甲亢病人与双侧次全切除术相比,发现术后复发率从11%减少至3.7%,但甲减从13%增加至48.7%,甲状旁腺功能减退从1.0%增加至1.9%。因此,能否被大家接受,尚需进一步研究。

18.3.4.3 甲状腺全切除术

早在60年代,国外即有学者报道采用全甲状腺切除术能改善或控制恶性突眼的进展。Winsa等(1994)报道33例伴有重度突眼或应用抗甲状腺药物治疗2年以上TRAb仍维持高水平的原发甲亢患者,采用甲状腺全切除术治疗,术后86%患者TRAb水平恢复正常,术后6个月以上,96%突眼稳定或改善。但是也有文献报道,采用次全切除或全切除方式对患者的突眼影响无差别,一些学者不赞成对良性病实施全切除术,因全切除术后并发症的发生率高于次全切除术。国内目前尚无用全切除术治疗Graves病的报道。

18.3.4.4 残留腺体量

甲状腺大部分切除或次全切除后残留腺体的量对远期甲状腺的功能有重要影响。多数文献报道,残留量过少,甲减的发生率高;残留量多时甲亢复发的机会较多;残留量的多少应根据患者甲状腺肿大的程度、病史的长短、腺体的病理学改变、病人的年龄、性别以及血清中甲状腺自身抗体的滴度等综合考虑,一般认为保留6~8g比较适宜。但最近有报道,不同地区居民之间,腺体切除量与预后之间的关系不一致。

A.残留量的确定:甲状腺次全切除术中残留量的确定方法,文献报道不一。真正测定其质量的方法是采用“模拟法”,即从已切除的甲状腺组织上切取一块与残留腺体大小相似,称该块组织的质量即代表残余量,但实际上多数研究报道中所说的残留量并不是称得的质量,而是估计的质量。估计量不准确,有时与实际质量可能相差30%甚至更多。也有些文献报道,残留量用百分比表示,不过有些百分比与腺体的大小相应的绝对质量是不一致的。总之,因腺体残留量多少与甲状腺功能有关,外科医师应尽可能准确地估计残留量,这样的一组病人在远期随访研究中才具有可比性

B.残留量与术后甲状腺功能:甲亢行甲状腺手术的理想结果是残留甲状腺能持久地维持甲状腺功能正常,即患者既无甲减表现亦无甲亢复发,但这一目标常难以达到。Cusick等研究一组保留6~8g甲状腺的甲亢手术病人,术后1年甲减发生率为21%,术后5年增加至30%,且残留量越少,甲减发生率越高。对增加残留量能否避免甲减发生的问题,不同学者的研究结果不一致,Reid报道,残留量为10g的一组病人,术后18个月甲减发生率仍达19%。Bradley等的报道指出,残留量增加到10g时,随访4年,无甲减发生,但甲亢复发率为6%。残留甲状腺多少与术后甲亢复发是有关系的,一般残留量越多,复发率越高。Makiuchi等报道残留甲状腺21g者,甲亢复发率高达67%;11~20g者复发率为16%;低于10g者复发率为7%。但也有报道残留量6~12g和5~10g两组相比复发率无显著差异。甚至有报道残留量为2~4g者,结果仍有7%的复发率,说明除残留量外还与其他因素有关。甲亢术后若血清甲状腺免疫球蛋白持续呈高滴度时,往往预示甲亢会复发。

18.3.4.5 甲状腺下动脉的处理方法

由于甲状腺下动脉在通往甲状腺下及时与喉返神经交叉,因此,传统的教科书和手术学都主张在处理下及时远离腺体结扎下动脉主干,以免损伤喉返神经。这种方法不仅使手术操作复杂化,而且在分离寻找甲状腺下动脉主干的过程中就有可能损伤喉返神经。另一方面,残留甲状腺及甲状旁腺的功能依赖于其良好的血液供应,血供差时有可能使甲减症及甲状旁腺功能低下的发生率增高。近年不断有文献报道采用直接结扎分支的方法处理下极血管,有人称之为囊内结扎法。作者认为,由于甲亢是良性疾病,手术不要求远离腺体处理血管,因此我们在甲亢手术中处理甲状腺下动脉的方法是,先紧贴腺体处理下动脉的上支及伴随静脉,使下极部分游离,然后在行楔形次全切除时,在近切面处结扎切断其他小分支,这样通往后背面的一些分支即被保留。少数病例也有在切开甲状腺被膜后,用刀背钝性分开甲状腺实质时遇到下动脉的腺体内分支,应将其单独切断结扎。有作者在十几年的甲亢手术中均采用此法,无一例合并喉返神经损伤,仅个别病人术后发生一过性甲状旁腺功能低下情况。

18.3.4.6 麻醉的选择

对于术前经常规抗甲状腺药物准备、甲状腺又为中度肿大者可采用局部麻醉、颈丛阻滞麻醉针刺麻醉等。因为这些病人术中、术后的经过与一般甲状腺疾病手术无大差别。对于甲状腺重度肿大者,或患者精神高度紧张者以及采用快速术前准备的甲亢患者,推荐采用气管内插管全身麻醉,这样不仅保证了术中呼吸道通畅,提高手术的安全性,而且能减少术后并发症尤其是甲状腺危象的发生率。

18.3.5 (5)术后并发症

18.3.5.1 手术后创口内出血

这是很危险的并发症。虽然出血量不多,却能引起气道阻塞,可因缺氧而死亡。出血可来自动脉或静脉,一般来自甲状腺上、下动脉或其分支。残留腺体背部的小动脉支和喉下缘回流到甲状腺的静脉均于术中切断结扎。术后患者饮水时,喉部和残留腺体随吞咽而上下活动,如血管结扎欠妥,线结因此脱落或松开,可引起筋膜下出血。出血100~200ml并不引起休克,但积留在筋膜下,足以引起呼吸道阻塞,很快出现呼吸困难窒息。而且,出血后筋膜内压力增高,压迫喉部静脉和颈内静脉,淋巴回流也受阻碍,均可引起喉部水肿。

A.临床表现及处理:症状常不明显,易被忽视。开始逐渐感到伤口内发胀,吞咽困难,并有受压感,此时应去除敷料检查切口,如切口下膨隆,应即拆除缝线打开切口,去除血块并结扎出血血管,如无呼吸困难可将切口缝合。如有呼吸不畅,喉部水肿,应考虑行气管切开术。

B.预防:为了避免术后出血,术中止血必须彻底,结扎血管必须用方结,必要时将血管结扎几道。特别对喉、气管可以活动部位的血管出血,结扎务必牢靠,最好用粗细恰当的丝线结扎。

18.3.5.2 神经损伤

A.喉上神经损伤:多因结扎甲状腺上动脉、静脉时误伤所致。

a.临床表现与处理:喉上神经分内、外两支与甲状腺上动静脉并行。内侧支以感觉神经为主,分布在喉和会厌黏膜,损伤后喉反射消失。流质饮食易呛入气管,引起剧烈咳嗽。外支供应环甲肌,保持声带的张力。损伤后声带松弛音调变低,且易疲劳。

b.预防:为了避免喉上神经损伤,结扎甲状腺上动脉时应将其前后分支剖出,由于喉上神经位置较高,且与血管不包裹在同一层筋膜中,因此尽量贴住甲状腺上极,将动脉前后分支分别结扎,就不致损伤该神经。

B.喉返神经损伤:为直接损伤或术中牵拉过度引起。

a.临床表现与处理:喉返神经分前、后两支,前支供应声带的内收肌,后支供应声带的外展肌。前支损伤引起内收肌瘫痪,使声带外展;后支损伤引起外展肌瘫痪使声带内收。由于喉返神经分支部位常有高低不一的变异。分支高多为全支损伤,使声带处于内收和外展的中间位置;分支低则前后支可分别受损伤。因此,一侧喉返神经的损伤如仅为后支,可无显著的症状;如为全支或前支损伤可引起声音嘶哑。两侧喉返神经损伤可因全支或分支损伤而有不同症状。两侧后支损伤的症状为呼吸困难,甚至窒息。两侧全支或前支损伤的症状为失声

钳夹、挤压或水肿压迫可发生暂时性神经功能丧失,一般可于4个月内恢复。神经切断所致功能丧失为永久性。当时喉肌为瘫痪性,经过一个阶段就转为痉挛性。因此,一侧神经损伤3周后由于健侧声带的代偿作用,发声可有一定程度的改善。4个月后可进行一般对话,但不能叫喊或歌唱。两侧神经损伤的当时,由于肌肉瘫痪,并无呼吸困难,数小时后肌肉开始痉挛,呼吸困难逐渐加重。此时应毫不犹豫地行气管切开,以免窒息。

b.预防:神经损伤首重预防,为使神经损伤率减至最低,关键在于熟悉神经的解剖位置,术中操作谨慎细致,遇到可疑的组织必须追根到底,切勿匆忙切断或钳夹。根据喉返神经容易损伤的解剖部位,可将甲状软骨隆突至胸骨上窝处分为三个区域:安全区,从甲状软骨隆突到甲状软骨下缘之间的手术野,由于喉返神经已在甲状软骨下角处入喉,手术无损伤神经的可能;危险区,从甲状软骨下缘至第三气管软骨环之间。分离甲状腺上极内侧(Berry韧带处),喉返神经常在此进入喉头,容易损伤。尤其是分离腺体与气管之间的粘连时,易发生出血模糊了手术野,用钳止血不慎有可能损伤神经。用力将甲状腺翻向内侧,位于甲状腺上动脉分叉之间的神经,可因牵拉过甚受伤,或因静脉撕裂在用止血钳时损伤了神经;比较危险区,从气管第三软骨环至胸骨上窝之间。在此范围内神经位置较深,在气管食管沟中或在气管与颈动脉鞘之间的筋膜中,除非由于巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿将其卡住、推移,否则容易显露,不易在此范围内损伤。

应用局麻当然较全麻为优越,但不能绝对避免喉返神经的损伤,因为牵拉神经并不引起声音的变化,一旦发生声音变化,神经已被钳夹或切断,遇到可疑为神经组织有碍手术进行时,不盲目钳夹切断;应该是解剖清楚,追根到底,亦应根据需要而不是常规的解剖显露喉返神经,以免弄巧成拙。由于对这个问题的重视,神经损伤发生率已显著下降。但晚近由于一般甲亢患者均行131I治疗,只有肿块较大,症状难于控制者才行手术治疗。此类患者手术比较困难,出血较多,因此,术中尚未能完全杜绝神经的损伤。

18.3.5.3 手足搐搦

有两种情况可发生这种并发症:A.一时性低血钙,症状出现在24h以内。B.甲状旁腺功能不足,症状出现在72h前后。术后一时性低血钙多发生在病程较长,腺体较大术中切除腺体较多的患者。发生原因可能是对骨骼的影响,钙盐沉积、血钙迅速下降所致。此类患者术前血碱性磷酸酶可以增高,术前如能提高警惕补充钙盐,或能预防其发生。甲状旁腺功能低下是由于误切了甲状旁腺或损伤其血循环所致,永久性甲状旁腺功能低下的发病率比较低,晚近统计为1.6%左右。

A.临床表现:患者先诉心神不安和四肢麻木,周围运动神经和肌肉应激性增高。轻击耳前面神经分支,颜面肌肉即发生痉挛,用血压计气囊包扎上臂,充气使压力达收缩压与舒张压之间,可引起手足搐搦。病情严重者感惊慌不安,出现搐搦现象,然后伴以肌肉痉挛(图15)。如不迅速治疗,可因喉和膈肌痉挛而窒息死亡。术后如出现四肢麻木的先兆,应即抽血测定钙、磷含量,血钙多降至2.0mmol/L(8mg/dl)以下,病情严重者降至1.25~1.5mmol/L(5~6mg/dl),血磷含量升高至1.94mmoL/L(6mg/dl)以上。

B.治疗与预防:治疗方法是口服葡萄糖酸酸酸钙2~4g,3次/d,维生素D 5万U,3次/d,以维持血钙在2.0mmol/L(8mg/dl)以上。维生素D除有助于肠道吸收钙,还有类似甲状旁腺激素的作用。搐搦发作时应立即经静脉注射10%氯化钙溶液10~20ml。由于氯化钙溶液中钙呈离子状态,作用迅速,故在紧急状态下优于葡萄糖酸酸酸钙。甲状旁腺激素的治疗效果为期较短,约数周后即无效,可能是由于患者体内产生抗体的缘故。对症状出现晚且较缓和者,维生素D和钙剂治疗收效良好。上述治疗疗效欠佳时,可试用双氢速变固醇(dihydrotachysterol,AT10)口服,有使肾排磷增加,骨骼脱钙致血钙上升的作用,口服后2~3天才发生作用,一般可维持6~7天,开始剂量较大,3~10ml(2.5~15mg)/d,连服3~4天后,测定血钙含量;血钙含量一经恢复,即应减至每周1~2次,每次1~7ml(1.25~5.5mg)。剂量过大,血钙过高可发生钙在肾小管和心肌中沉积,引起严重的损害。因此,服用二氢速变固醇时,必须重复测定血钙,以决定剂量大小。如临床上出现食欲减退、恶心、腹泻等症状,血钙超过2.74mmol/L(11mg/dl)时,应减少口服剂量。经3~6个月治疗停药而症状复发者,为永久性甲状旁腺功能减退,需长期服药治疗或试行同种甲状旁腺移植术。术中妥善保护甲状旁腺是预防永久性功能低下的最好方法。术者必须熟悉甲状旁腺的形状、颜色和解剖变异。行甲状腺大部切除术固然可保留腺体背部,但行全甲状腺切除术时,除了仔细认真保护外,别无捷径。切下的甲状腺组织必须常规仔细观看,如发现甲状旁腺,应立即取下移植到胸锁乳突肌中。

18.3.5.4 甲状腺危象

是甲状腺功能亢进症状加重,危及生命的严重表现。诱发原因是手术(术前准备不足)、感染、精神创伤、骤停碘剂或抗甲状腺药物等。危象的发生率约占甲状腺功能亢进患者的4.2%(黄仲娴)。经手术后发生危象者占2%~4%,其中大多数为早期报道的病例。危象的病死率很高,为20%~50%,死亡原因主要是心力衰竭和休克。自从采用抗甲状腺药物和碘剂作术前准备,术后危象发生率已大为降低,晚近采用普萘洛尔做术前准备或用以治疗危象,疗效亦颇满意。

A.发病机制:迄今无定论,已知的学说有:

a.手术过度地挤压了甲状腺组织,使大量甲状腺素进入血液循环

b.手术引起的应激情况下,肾上腺髓质释放大量肾上腺素进入血液循环,而循环系统对肾上腺素又特别敏感。

c.手术切除大部甲状腺,血循中甲状腺素含量(蛋白结合碘)突然降低,打破了术前已获得的平衡状态,因而发生危象。

d.肾上腺皮质功能不良,在手术或严重感染的影响下,皮质不能分泌足量激素而引起危象。

e.由于手术的创伤,血循中儿茶酚胺与甲状腺原氨酸的比例发生改变,机体对甲状腺原氨酸的耐受力耗尽,因而发生危象。

B.临床表现:完全是甲状腺功能亢进的加剧表现。患者体温迅速上升,可高达42℃。脉率超过140~160次/min,表情淡漠、乏力、多汗,心动过速,心率可达120~160次/min,房颤,甚至心力衰竭、嗜睡,严重者烦躁、失眠、谵妄,甚至昏迷。反射亢进,四肢颤抖加重,常伴有呕吐、腹泻频数,导致低血压。如不积极处理,可迅速死亡。因手术引起的危象多发生于术后8~36h。

C.治疗:给抗甲状腺药物以阻断新的甲状腺激素合成,首剂丙硫氧嘧嘧啶600mg或甲巯咪唑60mg,口服或鼻饲,以后甲巯咪唑20~30mg或丙硫氧嘧嘧啶250mg,1次/6h,服上述药物后1h,经静脉注射碘化钠0.5~1g,1次/6h。由于常伴有肾上腺皮质功能不足,可经静脉注射氢化可的松100~300mg(或地塞米松),1次/6~8h。可减少甲状腺激素合成,抑制外周T4转化为T3,并有退热、抗休克等作用。给以氧气吸入,以减轻组织缺氧。退热可用冰袋、乙醇擦浴,情况许可时用冬眠药物降温、镇静,对兴奋、激动、反射亢进、颤抖、心动过速等症状可用普萘洛尔进行治疗,用量40mg,1次/8h,症状可于给药后0.5~1h内开始控制。疗效颇为满意,不能口服者可由静脉谨慎缓慢给药1~5mg(图16),在中心静脉压监测下静脉补充足量的体液,每日补液量不少于2000~3000ml,给予充足的葡萄糖溶液及大量维生素,如有腹泻需补以大量电解质溶液。如合并感染给予大量有效抗生素。经上述处理后,症状可于3~5天内得到控制,然后削减抗甲状腺药物和氢化可的松等药物的剂量。

目前由于对甲状腺功能亢进症的早期诊断、有效治疗和术前充分准备,故术后危象的发生率已显著下降,即使发生危象,症状多较轻微。

18.3.5.5 甲状腺功能减退

手术切除过多甲状腺组织,服用131I或抗甲状腺药物过量,是发生甲状腺功能减退的重要因素。原因不明或因甲状腺炎症继发甲状腺萎缩,甲状腺组织被肿瘤广泛破坏,以及垂体功能低下均可引起甲状腺功能减退。症状严重者称为黏液性水肿。

A.临床表现:手术后甲状腺功能减退的发生率与残留甲状腺的多少和腺体中有无慢性淋巴性甲状腺炎的病理变化有关。据文献报道,经长期随访的病例,其发病率为0.6%~28%,其中多数于1~5年内出现症状。一般先有皮肤干燥、苍白、脱屑,面部及四肢逐渐出现程度不同的无凹陷性黏液性水肿,毛发稀疏。患者易疲劳、精神淡漠、动作迟钝、畏寒、肌肉关节酸痛、胃纳差、大便秘结。其他症状有语声低沉、行动缓慢、表情淡漠、脉搏缓慢、体温低下等。

诊断甲状腺功能减退的关键,在于术后的定期复查,如血清蛋白结合碘在O.27μmol/L(3.5μg/dl)以下,血清胆固醇含量显著升高,基础代谢率在-20%以下,甲状腺摄碘率低下而尿排碘量大增,应警惕有该并发症的出现,对可疑病例可行血中促甲状腺激素的测定。

B.预防:掌握手术切除甲状腺组织的多少,对血中甲状腺自身抗体效价增高者避免采用手术治疗。

C.治疗:甲状腺制剂作为替代疗法,以维持机体的正常代谢,效果良好。常用干甲状腺片开始剂量宜小,从10~20mg/d开始,逐渐增加剂量,1~2个月增至80~120mg/d,治疗期间可复查基础代谢和血清蛋白结合碘以调整用药剂量。如停药后症状复发,则功能减退属永久性,必须终身服用维持剂量。干甲状腺片系从动物(猪)甲状腺提制而成,其甲状腺素的含量和比例可因生产厂家及动物本身等诸多因素而异,且其在肠道吸收不恒定,致疗效常不稳定,在国外已不使用,而为人工合成的三碘甲状腺原氨酸钠(L-T3)和1-甲状腺素钠(L-T4)所替代。

L-T4作用缓慢而持久,1个月左右疗效始明显。一般起始剂量为25~50μg/d,空腹1次口服,每2~4周增加25~50μg/d,直至甲减症状消失,一般维持量为100~200μg/d。

L-T3作用快,维持时间短。起始剂量为5~10μg/d,每1~2周增加10μg/d,直至甲减症状消失,维持量为25~100μg/d。

18.3.5.6 术后功能亢进复发

常出现于术后6~10年间,属晚期并发症,复发率为1.2%~11.4%。而用131I治疗则无此缺点。关键在于对每个患者,应根据其年龄、发病治疗经过、性格习惯、甲状腺肿的病理、大小、功能亢进程度等具体情况,选择最恰当的治疗方法。

A.预防:采用手术治疗时,术者应根据甲状腺肿的性质、大小、功能亢进程度、甲状腺下动脉能否结扎而决定残留腺体的多少。除青年因生理发育上的需要和老年因细胞活力逐渐减退而多留一部分腺体外,一般均主张宁可多切除,而不愿功能亢进复发。如亢进程度较轻而甲状腺肿较大,则每单位体积(或重量)腺组织的分泌功能较低,保留的残余腺组织应相对的多一些。亢进程度较重,而甲状腺肿却比较小,则切除的腺体应当多些,残余部分应尽量少些。因此,根据具体情况每侧残余腺体的重量为1~3g不等。据文献报道以往复发率高达27.9%,由于注意病例的选择和切除腺体的多少积累了不少临床经验,晚近复发率已下降到2.2%,平均为5%左右。复发者的年龄均在45岁以下,多见于弥漫性毒性甲状腺肿,甚至见于结节性毒性甲状腺肿。多发生在术后1~4年。

B.治疗方法:根据复发症状的轻重和甲状腺肿大程度而定。一般以药物治疗为主,轻者服用复方碘溶液,10滴/d左右已足,或用抗甲状腺药物治疗。甲状腺肿胀略大者,可用131I治疗。对甲状腺肿颇大或两侧不对称者(个别有发生癌肿的报道),应考虑再次手术治疗。鉴于再次手术的困难较多,颇易误伤喉返神经和甲状旁腺,手术时应慎重、细致。

18.3.5.7 术后恶性突眼加重

甲状腺功能亢进伴发恶性突眼的发病率不到3%。其中部分患者经手术或131I治疗后,突眼症状反而加重,如不经处理可因角膜溃疡或视神经萎缩而失明

治疗以往多采用甲状腺制剂,肾上腺皮质激素,眼球后注射玻璃酸酶等。如突眼继续恶化,可经眶外侧或经鼻窦去除眼眶骨质以减压。

最近提出采用全甲状腺切除或甲状腺大部切除术后,加用131I治疗恶性突眼症,患者血中长效甲状腺刺激素(LATS)均增高。在一组18例甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术后突眼症状加重,除1例外均于服131I后好转,另一组70例甲状腺功能亢进伴恶性突眼症均行全甲状腺切除术,术后66例突眼有不同程度的好转。但也有报道仅40%~50%好转,25%加重。由于文献中所报道的治疗效果并不一致,甲状腺全切除术对恶性突眼的治疗价值仍尚待证实。

18.3.5.8 其他并发症

A.手术中不慎可损伤气管或食管,应及时予以缝合,术后加用抗生素。

B.切口上下皮瓣术后充血水肿,呈急性炎症反应,一般为无菌性创伤性炎症,数日后多自行消散,如为细菌感染,需加用抗生素治疗,化脓后行切开引流。

C.皮下或深部血浆积聚,形成浆脓肿,可予抽吸或切开引流。

D.胸骨后甲状腺肿切除时可损伤胸膜,术中及术后应详细检查,已发生气胸者,应进行抽吸,严重者放置闭式引流管

18.4 介入栓塞疗法

目前,传统的治疗方法各有利弊,当病人对硫脲类药物过敏,或药物治疗后,病情反复而又无手术或131I治疗指征,或甲状腺的肿大很严重,术前准备困难,或手术切除困难时,传统疗法的使用受到限制。近年肖海鹏等开展的介入栓塞疗法,为治疗Graves病开辟了新途径。

甲状腺上动脉供应70%以上的甲状腺血流,栓塞治疗时向甲状腺上动脉注入暂时性栓塞剂(吸收性明胶海绵),或永久性栓塞剂(PVA或聚乙烯醇)。甲状腺较大时,还应同时栓塞甲状腺下动脉。栓塞后,病人的甲亢症状明显缓解、血清T3、T4恢复正常,甲状腺逐渐缩小。栓塞后,巨大甲状腺的体积缩小,也有利于手术切除。

18.4.1 (1)适应证

介入栓塞疗法适用于下列情况:①长期应用抗甲状腺药物而仍无法控制症状或仅能控制一段时间,后又复发者;②药物引起白细胞急速下降,而不能继续用药者;③巨大的甲状腺肿,手术治疗难度大且危险性高,栓塞后腺体缩小便于控制症状和使术中出血量减少;④育龄妇女,Ⅱ度甲状腺肿大的Graves病无手术指征者。

18.4.2 (2)不良反应

栓塞治疗后一般多无不适,少数病人可发生不良反应,包括:①体温升高,但在38℃以下,可在5天内恢复正常;②局部、或咽喉疼痛,但不妨碍吞咽,不影响呼吸;③反应性下颌淋巴结炎。

18.5 毒性弥漫性甲状腺肿的并发症治疗

18.5.1 (1)突眼治疗

对恶性突眼的治疗应采用全身和局部相结合的综合治疗方法,防止角膜穿孔、视神经萎缩等严重并发症的发生。

18.5.1.1 ①抗甲状腺药物

伴有甲状腺肿大及甲亢者,可用小剂量抗甲状腺药物缓慢地控制甲亢,密切观察眼部体征的变化,防止突眼恶化。症状控制后应根据血清甲状腺激素水平调整用药量,防止甲减情况出现。

18.5.1.2 ②甲状腺干制剂或合成甲状腺激素

多与抗甲状腺药物协同应用,甲状腺片30~60mg/d,或用L-T4片100μg,1次/d,根据病情可维持用药1~3年。

18.5.1.3 ③免疫抑制剂

常用的有糖皮质激素环磷酰胺甲氨蝶呤等。泼尼松强的松常用量30~40mg/d,持续应用到有效,如用药1个月无效可短期增加至60~120mg/d。从有效期开始治疗3个月逐渐减量,减至5~20mg/d,维持用药至病情完全缓解。环磷酰胺200mg/d,静脉注射,可与泼尼松联合应用,2~3周后,改用口服制剂,50~100mg/d,维持治疗,用药期间,每周查血象1次,若白细胞总数低于3.0×109/L时应暂停药。近年国内外均有应环孢素治疗恶性突眼的报道,对重症病人有一定疗效,与泼尼松联合应用效果更明显。用药方法为,初始剂量200mg,1次/12h,以后根据血药浓度调节用药量,其最低有效浓度为150μg/L。

18.5.1.4 ④中药治疗

对应用免疫抑制剂治疗效果不佳或用药有禁忌的病例可采用活血化淤的中草药

18.5.1.5 ⑤局部治疗

注意对眼睛的保护,平时可戴黑色或茶色眼镜,减轻强光对眼的刺激;睡觉时使用抗生素眼膏并戴眼罩,以保护角膜。应用单侧眼罩可减轻复视。眶内肌肉圆锥内注射甲泼尼龙甲基强的松龙)可能有效。对突眼严重、结膜高度水肿甚至膨出者可行眼睑侧面缝合术,能防止角膜溃疡形成,待突眼好转后再拆除缝线。突眼严重,大剂量免疫抑制剂治疗无效时可试用球后放射治疗,对缓解症状有一定作用。对一些严重病例可施行眶内减压术,能防止视神经过度受压而萎缩。

18.5.1.6 ⑥全甲状腺切除术

国外有部分学者报道对伴有重度恶性突眼的甲亢患者行全甲状腺切除后,多数病人突眼症状可缓解。但是有些学者不同意这一观点和作法,至今未被广泛采用。

18.5.2 (2)局限性黏液性水肿治疗

可局部涂擦含肾上腺皮质激素的软膏或霜剂。如有继发感染应全身应用抗生素,局部湿敷。较严重的病人可试用免疫抑制剂治疗,维持0.5~1年。

18.5.3 (3)急性甲亢性肌病的治疗

亦称甲亢伴急性延髓麻痹也可同时合并甲状腺危象。本病治疗较困难,需行气管切开,严密监护,必要时应用呼吸机辅助呼吸

18.5.4 (4)甲亢伴周期性瘫痪治疗

关键是治疗甲亢、降低血清甲状腺激素。甲亢的治疗过程中,多进食富含钾离子的水果,如橙等,也可口服含钾盐药物,预防周期性瘫痪的发生。症状轻时可口服含钾药物,如10%氯化钾等。有软瘫或呼吸困难的重病人,用钾盐3~5g/d加入5%葡萄糖溶液1000~1500ml中静脉滴入,并口服含钾药物,伴有低镁血症时应补充镁剂。

18.5.5 (5)甲亢伴重症肌无力治疗

应针对甲亢和肌无力分别用药。后者应用新斯的明、依酚氯铵等乙酰胆碱脂酶抑制剂效果良好。

18.5.6 (6)甲状腺功能亢进症伴糖尿病的治疗

分别针对甲亢和糖尿病进行治疗,因二者均系消耗性疾病,应注意加强支持治疗,多进食高热量、高蛋白和富含维生素的食物。在甲亢症状控制之前,胰岛素的用量应比一般糖尿病病人多。

19 预后

甲亢的手术治愈率在90%左右,复发率通常在5%以下,复发多数在术后3~5年发生,少数可在术后1~2年内发生,甲亢手术复发后尽可能采用131I治疗,除非131I治疗有禁忌。复发病例还可选用药物治疗。

20 毒性弥漫性甲状腺肿的预防

预防甲亢术后复发的关键是在手术中不要保留过多的甲状腺组织。

21 相关药品

促甲状腺激素、干扰素、氧、甲巯咪唑、新斯的明、葡萄糖、维生素D3丙硫氧嘧啶、卡比马唑、普萘洛尔、碘化钾、葡萄糖酸钙、氯化钙、肾上腺素、氢化可的松、可的松、地塞米松、甲状腺片、复方碘溶液、玻璃酸酶、吸收性明胶海绵、聚乙烯醇、环磷酰胺、甲氨蝶呤、泼尼松、环孢素、甲泼尼龙、氯化钾、依酚氯铵

22 相关检查

促甲状腺激素、促甲状腺激素受体抗体、干扰素、甲状腺球蛋白、儿茶酚胺、血小板寿命、血浆皮质醇、浆细胞、胰岛素、抗甲状腺球蛋白抗体、总甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素释放激素、甲状旁腺激素、维生素D、尿钙、羟脯氨酸、脯氨酸、血清蛋白结合碘、血清胆固醇

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  • 评论总管
    2018/2/21 22:42:22 | #0
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